Смятате ли, че сте намерили истинското си призвание или просто работите срещу заплата? Наистина ли обичате работата, която вършите? В края на краищата, според статистиката, човек прекарва повече от 25 години на работа, тоест по-голямата част от своя разцвет.
Как разбирате, че всъщност може да сте звезда от световна величина, но в действителност само стените на караоке и близки приятели чуват вашите творения? Или може би сте брилянтен учител, но сте принудени да работите като мениджър в банка, защото заплатата е по-висока и има социален пакет?

В китайската метафизика възможността да намериш призванието си е един от стълбовете на късмета, другите два са здравето и семейството, защото човек, който прави това, което обича, е щастлив човек. И има много подробна, ефективна форма на анализ - Bazi, или 4 стълба на съдбата, базирани на 5 елемента, които могат да ви помогнат да намерите истинското си призвание, да не губите време в търсене и веднага да определите истинските си способности.
На семинара на 26 юли, използвайки примера на Наталната карта на няколко души - Генадий Головкин, Гохар Аветисян, Яна Рудковская и Димаш Кудайбергенов, Настя Каменски, ще говоря за възможностите на всеки от 5-те елемента. В крайна сметка, ако първоначално човек е от влиятелно семейство, с добро образование, тогава той априори има повече възможности да отвори бизнес или да постигне висока позиция, но когато човек от пустошта, без достъп до скъпи знания, постига успех, всеки си мисли - може би и аз мога да направя това? На семинара ще разгледаме подробно на какво е способен всеки от нас. Необходима е предварителна регистрация, местата са ограничени!

Програма на семинара:
5 елемента - техните възможности и наклонности
Признаци за действието на елементите - понякога дори не е необходимо да се гледа карта, външен вид, гласово поведение - всичко това показва наличието на един или друг елемент.
Как да развеселим спокоен Soil човек и да отпуснем напрегнат Metal човек? Много полезно ръководство за началници и родители.
Признаци, че вашата дейност очевидно не е подходяща за вас.
Корекции и препоръки за всички елементи
Благоприятни дати през август, защо ще е специален и защо трябва да сте особено внимателни през този месец.
Активиране на Qi Men Dun Jia през август.

Семинарът се води от Елена Ли, професионален консултант по фън шуй, китайска метафизика и геомантия, резидент на Китайската академия по фън шуй и метафизика, създател и собственик на компанията Solar Feng Shui.

Програма на семинара, продължителност - 1 час. Началото е 19:30 часа. Необходима е предварителна регистрация, местата са ограничени!
За всички участници в семинара:
Всички ваши въпроси можете да зададете на майстора по Фън Шуй Елена Ли
Напитки и храна за всички
20% отстъпка на всички Фън Шуй амулети само в деня на семинара.
Подаръци за отличен Фън Шуй за всеки участник в семинара.
Цена 3988 тенге
Предварително записване на тел. +7 707 111 86 18, +7 707 111 86 18
Адрес: Алмати, улица Karasai Batyr 61, ъгъл на Abylai Khan

Животът не стои на едно място и все повече хора започват да се чудят какъв е смисълът на живота им, коя е движещата сила в света, в който живеем и как можем да използваме това знание, за да бъдем полезни на себе си и на другите.

В много от нашите материали разчитаме законите на Вселената, ние ви разказваме как те влияят на живота ни, върху вземането на важни решения и избори.

Този материал представя свободна интерпретация на първите 7 космически закона, предадени чрез Мишел Елоф през януари 2010 г.

Нека всеки човек несъзнателно прилага поне един от тези закони в живота.

Предлагам ви да разберете как те се преплитат в живота ви и как с тяхна помощ можете да станете успешни, щастливи и изпълнени с хармония.

Активиране на безусловната любов чрез чакри

Тези кратки медитации ще ви помогнат да активирате безусловната любов към себе си във всяка чакра на вашето физическо тяло.

7 Закона на Вселената

Нашата Вселена се управлява от определени закони.

Познавайки и прилагайки ги правилно, ще постигнете успех във всяка област - независимо дали искате да разделите атома, да изградите империя, да пишете убийствени реклами или просто да живеете щастливо.

Защо съм сигурен в това?

Защото Вселената не се интересува дали си добър или лош човек. Дъждът вали по равно и на двамата.

Вселената дава сила на тези, които разбира и изпълнява правилнонеговите закони.

Вие сами ще разберете това веднага щом започнете да използвате законите на Вселената в живота си.

Какви са тези Закони, които управляват съдбите на хората?

Закон за енергийния обмен

Всичко е направено от енергия. Енергията винаги е в движение.

Човек постоянно обменя енергия с други хора. Изпраща нещо и получава нещо обратно.

1. Първият принцип на този закон– Трябва да има баланс във всичко.

Ако нещо е заминало някъде, значи някъде е пристигнало. Енергията не изчезва никъде.

Ако сте изпратили нещо навън, тогава нещо ще ви бъде върнато.

Ако изпращате негативни мисли и често се оплаквате от живота, те ще се върнат под формата на неприятни събития, които ще потвърдят думите ви, че всичко е лошо за вас.

Ако благодарите на Вселената за това, което имате в момента, ще получите още повече блага, ще почувствате прилив на енергия, радост, спокойствие, сигурност.

Ако искате да постигнете баланс във всичко, научи се да даваш и получавашпо равно.

Както показва животът, това не винаги е възможно и не всеки успява. Някои хора дават много, но получават малко обратно, защото не знаят как да получават.

Други вземат много и дават малко. Тогава се появява дисбаланс.

В живота възникват ситуации, които показват, че този баланс не се поддържа.

Ако идентифицирате причините и се справите с проблема, тогава хармонията ще бъде възстановена.

За 5 дни ще опознаете тъмните и светлосенчести аспекти на вашата личност, зад които се крият скрити таланти и ще разкриете вътрешните си източници на енергия.

Закон на еволюцията

Физическото тяло има ограничен живот. Но на каква възраст идва истинската старост зависи от вас, от желанието ви постоянно да се развивате.

Щом човек спре да се развива, той започва да старее. Тази истина е известна на всички, доказана е от учените.

Можеш да станеш старец на 30 години. Ако човек е свикнал да се движи по утъпкани пътеки и престане да се интересува от това, което се случва около него, той започва да остарява.

Със сигурност сте срещали 80-годишни активни, пълни с живот хора, които се наслаждават на всеки момент.

Те също така казват за такива хора: "Втора младост дойде при него."

Те не са спрели, интересът им към живота не е угаснал, те продължават да се развиват и постоянно да намират нещо ново за себе си.

Ако не искате да „заседнете“ и да остареете преди време, опитайте се да потърсите нови области на дейност, нова среда, нестандартни подходи за решаване на рутинни проблеми и разгърнете творческия си потенциал.

Закон на разума

Това, което имате в момента, е резултат от вашите минали избори и действия.

Всяко събитие има причина - действие, което сте извършили по-рано.

Ако не искате в бъдеще да имате това, което имате днес, решавате да поемете по различен път.

Поемете отговорност за всичко, което се случва в живота ви. Спомнете си кои избори ви доведоха до този резултат и започнете да действате по различен начин.

Ако сте доволни от живота си, вие сте успешни, постигнали сте това, което сте си поставили за цел, превъртете назад събитията от живота си и проследете какви стъпки са ви довели до успеха.

Вие ще определите за себе си индивидуален алгоритъм за постигане на целта и ще можете да го използвате съзнателно в бъдеще.

Закон за дискриминацията

Този закон е свързан с изразявайки вашата истина. Хората често го нарушават, така че възникват всякакви инциденти и конфликти.

Всеки човек има своя собствена истина, свое собствено виждане за света.

Когато започнете да живеете според този закон, вие приемате като основа, че имате своя собствена истина, а другите имат своя. Чуждата истина не е по-лоша от твоята.

Ако приемете това като аксиома, конфликтите, сблъсъците и споровете ще изчезнат, защото ще спрете да налагате своята гледна точка и картина на света на другите.

Нека формулираме принципа на този закон:

Всеки човек има право да изрази своята истина.

Научете се да не криете истината си. Когато човек мълчи за това, което му е на душата, от приличие, защото не иска да обиди другия, той блокира енергията.

Това може да доведе до различни заболявания на гърлото.

Но не изпадайте в крайности. Научете се да изразявате своята истина нежно и уверено и намирайте точните думи.

Важно е да поддържате баланс, така че вашите граници да не бъдат нарушени и човекът да не бъде обиден.

Този закон ви налага определени отговорности.

Ако решите да споделите истината си, осъзнайте, че другите имат право да изразят мнението си за вас, което може да ви е неприятно.

Важно е с какво послание казваш своята истина. Ако целта ви е да унижите и обидите човек, тогава ще получите обратна реакция.

Ако с любов изразите своята гледна точка, дори неприятната истина, е напълно възможно човек да ви изслуша, дори и да не е за първи път.

Как да спрем да се страхуваме да изразим истината си? ще ви помогне да се освободите от енергията, емоциите, вярванията, ограниченията, които ви пречат да бъдете себе си, и да излъчвате своята истина с любов.

Гледайте обучителен семинар с подробно описание на 7-те закона на Вселената. Ще получите подробни препоръки как да използвате всеки от тях в живота си.

Очакват ви много практически упражнения. Приятно гледане!

Както забелязахте, всички закони са преплетени.

Невъзможно е да се тегли граница там, където започва действието на един закон и завършва проявата на друг.

Надявам се, че прилагането на тези основни закони ще ви помогне да промените възгледите си за живота, а впоследствие и самия живот.

Август - Скриптове в медицината: защо са необходими и как да ги използваме в работата?

Автор: Лариса Бердникова, създател и собственик на четири успешни бизнеса, бизнес треньор с десетгодишен опит, автор на повече от 55 обучителни програми и над 10 учебни наръчника, специалист по човешки ресурси и подобряване на бизнес ефективността, вкл. медицински

Отношението на клиентите (пациентите) към здравната организация, желанието да използват нейните услуги за първи път и да дойдат отново се формира въз основа на техния опит от взаимодействие с персонала на организацията. Един от ефективните инструменти за създаване на положително преживяване за клиента и избор в полза на вашата организация е скриптът. За това ще говорим с руския бизнес треньор и консултант Лариса Берникова*.

*Прочетете и интервюто с Лариса Бердникова „Защо да преподаваме продажби на медицински специалисти и администратори?“ в бр. 4 (2016), с. 15.

ред.:В Русия днес е много популярен в много организации, вкл. здравни организации (предимно частни), използват скриптове при комуникация с клиенти. Според моите данни тази практика не е широко разпространена в Беларус и ефективността на скриптовете оставя много да се желае. Лариса Владимировна, моля, обяснете какъв е сценарият.

Л.В.:Скриптовете са сценарии на разговор с клиент или пациент в различни ситуации. Те се наричат ​​още „говорни модули“ или „чатове“ като правило, тези думи означават едно и също нещо. По същество създаването на скриптове се основава на идеята за технологизиране на изкуството на общуване с клиенти и намаляване на влиянието на човешкия фактор. И в резултат на това повишаване на ефективността и ефективността на всеки контакт, намаляване на времето и други разходи.

ред.:По-късно ще говорим за примерни скриптове и как да ги използваме. Мисля, че нашите читатели ще се интересуват да разберат какво получава една здравна организация от използването на скриптове?

Л.В.:Първо, използването на скриптове в работата води до увеличаване на продажбите, вкл. скъпо лечение и курс на процедури. В скриптовете по правило се обръща голямо внимание на техниката и алгоритъма на продажбите, вкл. комплексно лечение или курс на процедури. Като използвам моя медицински център като пример, мога да кажа, че през първия месец от използването на скриптовете продажбите на услуги се подобриха, а средната сметка се увеличи с 30%, а впоследствие с 60%.

Второ, това е увеличение на регистрациите на клиенти за услуги. Когато комуникирате с клиенти по телефона, особено при записване за услуги, администраторите често допускат грешки. Например, когато потенциален пациент се обади и попита колко струва определена услуга, администраторът направо казва цената, пациентът отговаря „Благодаря“, администраторът казва „Няма за какво“ и пациентът се сбогува. И тук е първата грешка: потенциалният пациент си тръгва, което означава, че рекламата, която го е довела, е била платена напразно. Следователно основната задача на администратора е да запише обаждащия се. Администраторът не е гише за информация или хотелски рецепционист, при който идват клиенти, които вече са направили своя избор. На първо място, трябва да разберете какво е объркало пациента и да обясните защо такава цена. Най-често пациентът не се записва, защото не разбира за какво плаща. Освен това пациентът може да не хареса начина, по който администраторът говори с него: той не се представи, отговаряше безразлично на въпроси, не вдигаше телефона дълго време, беше груб и в същото време разговаряше с някой друг време. За държавните институции това също е важно, защото първото впечатление определя как пациентът ще взаимодейства с лекаря и неговата удовлетвореност от резултатите от лечението, което означава, че това ще се отрази на имиджа на институцията. За да избегнете грешки, можете и трябва да използвате скриптове. Използването им в нашия медицински център и в други клиники, които съветвам, дава отлични резултати. Например, рекордните проценти на клиенти на мрежа от клиники се увеличиха от 37% на 76% един месец след използване на скриптове.

И накрая, използването на скриптове повишава лоялността на клиентите. Скриптовете използват стандартни фрази, описват ситуации за разрешаване на конфликти при комуникация с клиент и алгоритъм за работа с нов и редовен клиент. Разбира се, това не са всички предимства на използването на скриптове. Те са наистина ценен и ефективен инструмент. Но за да могат скриптовете да дават резултати, те трябва не само да бъдат съставени компетентно, но и правилно приложени.

ред.:Лариса Владимировна, кажете на нашите читатели тайната как правилно да организирате работата по създаване и използване на скриптове?

Л.В.:Всъщност тук няма голяма тайна. Идеята не е да се създаде скрипт като такъв, а да се създаде ефективен скрипт.

Организацията може да напише скриптове сама или да закупи готови.

Когато сами съставяте скриптове, трябва да изчислите „пътя“ на пациента в клиниката от първото обаждане и посещение до решението за закупуване на лечение и плащане. Обърнете внимание на възможните конфликтни ситуации с клиенти. Не забравяйте да включите измамни листове за комуникация на услугата във вашите скриптове - фрази, които могат и не могат да бъдат използвани. За да могат скриптовете да увеличат записите, пренаписването на клиента и средния чек, използвайте техники за продажба и фрази при създаването на скриптове за разговори, които насърчават клиента да вземе решение за покупка. В готовите скриптове тези и много други точки вече са взети предвид.

Що се отнася до готовите скриптове, важно е да запомните, че скриптът е шаблон или стандартна проба, която трябва да бъде адаптирана към вашата организация. Добавете информация за вашите услуги към скриптовете. Направете формулировката на скриптовете ясна и естествена за вас и вашия персонал. Можете също така да включите някаква специална промоция в сценария, за да върнете „спящ“ клиент или да интервюирате клиент, който не се е записал веднага след първата процедура или първото посещение за услугата във вашата клиника.

Трябва да се отбележи, че готовите скриптове вече са голяма помощ за една организация, особено ако са адаптирани към здравна организация и ако организацията не ги е използвала преди.

Овладявайте постепенно скриптове заедно с вашите администратори и специалисти: действайте като клиент (пациент) и работете през всеки скрипт с тях. Периодично проверявайте дали използват скриптове в работата си и ги коригирайте.

ред.:Нека сега дадем пример за скрипт, за да могат нашите читатели да разберат как изглежда.

Л.В.:Глоба.

Телефонно обаждане, администраторът вдига:

Администратор: „Медицинска клиника „___________“ (Име на клиниката), администратор Светлана, добър ден/вечер!“

Пациент: „Здравейте! Колко струва ___________ (Име на процедурата)?“

Администратор: „Ще се радвам да отговоря на въпроса ви. Кажете ми, как мога да се свържа с вас?

Пациент: „Защо ви трябва моето име?“

Администратор: „При нас е обичайно да се обръщаме към пациентите по име.“

Пациент: “___________” (казва името си).

Администратор: „___________ (Име на пациента), цените в нашия център са средни в града, имаме различна ценова политика.

Цените за лечение (протезиране и др.) започват от ___________ рубли. Но първо бих посъветвал да се консултирате с лекар, за да бъдете по-конкретни относно цената на процедурата, особено след като в нашата клиника консултацията ___________ (докторска позиция) е безплатна. Кога мога да ви запиша за консултация?“

Пациент: „Дори не знам, просто се обадих, за да разбера цената.“

Администратор: „___________ (Име на пациента), още повече, че има основателна причина да дойдете в нашата клиника. За тези, които идват при нас за първи път, имаме специално предложение и...
подаръци: ___________ (Приказка за подаръци). Бих препоръчал ___________” (Име на специалист; обосновете защо).

Пациент: "Добре."

Администратор: „Кога ви е по-удобно да дойдете, днес или утре? / Кога ви е по-удобно да дойдете, понеделник или вторник?“

Пациент: „Да отидем в понеделник.“

Администратор: „___________ (Име на пациента), вашият лекар свободен ли е в 12.00, 16.00 и 18.30 часа, кога е по-удобно за вас?“

Пациент: "Хайде да отидем в четири."

Администратор: „Добре! Тогава, ___________ (името на пациента), записвам час за понеделник, 30 май, в 16.00 часа. Моля, кажете ми вашето фамилно име и телефонен номер. Записах го! __________ (Име на пациента), знаете ли как да стигнете до нас?

Администратор: „Прекрасно! ___________ (Име на пациента), ако нещо внезапно се промени за вас, моля, уведомете ни предварително. Във всеки случай ние ще ви се обадим и ще ви напомним за вашето посещение. Всичко най-хубаво! Довиждане!".

Пациент: „Добре. Довиждане!".

ред.:В Беларус има голям брой стоматологични кабинети и организации, предоставящи стоматологични услуги. Можете ли да дадете пример за сценарий и за тях?

Л.В.:Глоба.

Администратор: „Стоматологична клиника „___________“ (Име на клиниката), администратор Светлана, добър ден/вечер!“

Пациент: „Здравейте! Имате ли ортодонт?

Администратор: „Да, разбира се!“

Пациент: „Колко струват скобите?“

Администратор: „Сега ще ти кажа всичко, как се казваш? / Как мога да се свържа с вас? / Моля, вашето име.

Пациент: “__________” (казва името си).

Администратор: „Много хубаво, ___________ (името на пациента), цената на скобите зависи от много фактори. Цените започват от ____ рубли / от ____ до ____ рубли. Имаме отлични ортодонти, които ще се погрижат за вас и ще изберат точно това, от което имате нужда. И никога преди не си бил при нас, правилно ли разбрах?“

Пациент: "Да."

Администратор: „Тогава, ___________ (името на пациента), има още повече причина да дойдете, защото имаме специални оферти за пациенти, които идват при нас за първи път, както и безплатна консултация с ортодонт. Кога ви е по-удобно да дойдете, днес или утре? / Кога ви е по-удобно да дойдете, понеделник или вторник?“

Пациент: „Днес вероятно.“

Администратор: „Страхотно! (Запишете се за определен час). Ще Ви чакаме!
_________ (Име на пациента), Знаете ли как да стигнете до нас?

Пациент: "Да." (Ако не, тогава обяснете как да стигнете до там).

Администратор: „Прекрасно! Ще се видим!".

ред.:Лариса Владимировна, доколкото знам, скриптовете се появиха като инструмент за продажби и се използват главно в бизнес сферата.

Л.В.:Абсолютно прав.

ред.:Ако се въведат скриптове на държавно ниво, смятам, че това ще има положителен ефект върху дейността на здравните институции, като се има предвид, че платените медицински услуги се предоставят от същите лекари, които предоставят безплатни консултации в рамките на държавните социални стандарти . Възможно е задължението за познаване и използване на скриптове да се предвиди в договор със служител или в длъжностна характеристика и в зависимост от използването на скриптове в работата да се въведат бонуси за служителите. Би било възможно да се започне преподаване на скриптове на здравни работници още от медицински колеж или университет. Какво мислиш за това?

Л.В.:Абсолютно съм съгласен с теб. Но, за съжаление, нашата постсъветска здравна система обръща малко внимание на междуличностното взаимодействие. Но връзката между лекаря, медицинския персонал, администраторите и пациента играе голяма роля за резултата от лечението. Помислете за това: кого обичат пациентите? Любезни, внимателни лекари, медицински сестри, готови да помогнат; Те ценят грижата при лечението. Сценариите са голяма помощ, защото тяхната структура и съдържание са предназначени да накарат пациента да се почувства важен.

ред.:Благодаря ви, Лариса Владимировна, за интересното интервю. Какво бихте пожелали на нашите читатели?

Л.В.:Използвайте скриптове и ще видите промени към по-добро в работата на вашата клиника и вашите служители!

По материали от III Национален конгрес по астма
Майсторският клас с интригуващо заглавие „Как правилно да интерпретираме резултатите от клиничните изследвания при обструктивни белодробни заболявания” предизвика голям интерес сред участниците в III Национален конгрес по астма, проведен на 6-7 октомври 2009 г. в Киев. То беше проведено от ръководителя на отдела по клинична физиология и клинични изследвания на Федералната държавна институция Изследователски институт по пулмология на Федералната медико-биологична агенция на Русия, доктор на медицинските науки, професор Заурбек Ромазанович Айсанов.

З.Р. Айсанов

По правило лекарите с доста дълъг трудов стаж имат ясно формирано мнение относно ефективността на дадено лекарство. Но не трябва да забравяме, че индивидуалната практика на повечето лекари е ограничена до сравнително малък брой пациенти с определена патология, което не позволява безпристрастна оценка на ефективността и безопасността на използваните лекарства и други методи на лечение. Понастоящем няма друг начин да се направи обективно заключение за ефективността на определен режим на лечение, освен да се анализират резултатите от широкомащабни клинични изпитвания.
В клинични проучвания, изследващи ефективността на терапията за хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), скоростта на намаляване на белодробната функция се използва за определяне на скоростта на прогресиране на болестния процес. По отношение на патогенезата и хода на ХОББ, както и по отношение на сърдечно-съдовата патология, е приложим терминът "континуум" (непрекъсната последователност от събития). Имаме ли възможност да повлияем на тази непрекъсната последователност от събития и в какъв стадий на заболяването терапията ще бъде най-ефективна? Резултатите от големи клинични проучвания могат да дадат отговор на тези въпроси. Много е важно адекватно да се оцени клиничното значение на получените данни и да се интерпретират правилно.

Проучване ФАКЕЛ(Към революция в здравето на ХОББ) е първото широкомащабно международно проспективно проучване в историята на изследването на ХОББ, което включва 444 центъра от 42 страни и повече от 6 хиляди пациенти. Проучването включва пациенти с умерена до тежка ХОББ, бивши или настоящи пушачи (със стаж от най-малко 10 пачки години), на възраст от 40 до 80 години, с форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1) под 60 % от очакваната стойност и нейното увеличение след инхалация на 400 mcg салбутамол е по-малко от 10%, като съотношението FEV1 към форсирания витален капацитет преди употребата на бронходилататор е не повече от 0,70. Първичната крайна точка за това проучване е смъртността по каквато и да е причина. Също така, критериите за ефективност на терапията (вторични крайни точки) са: смъртност от ХОББ, честота на екзацербациите на ХОББ, качество на живот (според респираторния въпросник на болница "Свети Георги"), скорост на намаляване на белодробната функция. Пациентите са рандомизирани в 4 групи (приблизително 1,5 хиляди души): комбинирана терапия със салметерол 50 mcg два пъти дневно и флутиказон пропионат 500 mcg два пъти дневно (Seretide), монотерапия със салметерол, монотерапия с флутиказон и плацебо. Периодът на наблюдение на пациентите е 3 години. Нулевата хипотеза на проучването TORCH е, че комбинацията не превъзхожда плацебо.
Резултатите от проучването показват тенденция към намаляване на смъртността в групата на комбинирана терапия salmeterol/fluticasone (със 17,5% в сравнение с групата на плацебо; p = 0,052). Някои съмнения относно ефективността на терапията по отношение на намаляването на смъртността могат да бъдат причинени от коефициент на надеждност от 0,052 (p = 0,05 се счита за гранична стойност). Научни организации като Европейското респираторно дружество (ERS) и Американското торакално дружество (ATS) препоръчват определяне на гранична стойност за коефициента на статистическа значимост за всяка крайна точка. В този случай намаление от 17,5% трябва да се счита за клинично значима разлика, т.е. Seretide значително намалява смъртността при пациенти с ХОББ. Нека да разгледаме причините, поради които намаляването на смъртността в групата на комбинирана терапия не е дори по-голямо.
Едно възможно обяснение за факта, че разликата в нивата на смъртност между комбинираната терапия и плацебо не е достигнала статистическа значимост е

(плацебо). Тези пациенти са започнали със Seretide или друго ефективно лекарство, но техните резултати след 3 години са анализирани в плацебо групата (анализ на намерение за лечение). Това също може да е намалило разликата между проучваната група и групата на плацебо, тъй като Seretide всъщност е сравнен не само с плацебо, но и със самия Seretide.
След публикуването на основните резултати от проучването TORCH беше извършен пост-хок анализ на ефективността на лечението в зависимост от стадия на ХОББ. Смъртността от каквато и да е причина е била най-ниска в стадий II на заболяването и най-висока в стадий IV. Статистически значимо намаление на смъртността по време на комбинирана терапия със салметерол/флутиказон в сравнение с плацебо (с 30%) е постигнато в подгрупата пациенти с ХОББ в стадий II.

Ориз. Ефект на серетид върху многокомпонентно заболяване

Едно възможно обяснение за факта, че разликата в смъртността между комбинираната терапия и плацебо не е достигнала статистическа значимост, може да бъде изключването на пациенти с много тежка ХОББ от проучването. Преди участие в изследването пациентът подписва информирано съгласие, в което се уточнява, че може да получава плацебо за определено време и не може да премине към друга терапия. Следователно проучването TORCH изключва пациенти с много тежка ХОББ, които не са могли да получат само плацебо, което води до смъртност от всякаква причина от само 12%. В предишни проучвания тази цифра беше по-висока, например в ИЗОЛДА(Инхалаторни стероиди при обструктивна белодробна болест в Европа) - около 17%. Ако проучването TORCH беше включило по-малък брой пациенти с по-тежка ХОББ, разликата в смъртността между групите на комбинирана терапия и плацебо можеше да е по-голяма и статистически значима. Тоест можем да кажем, че в този случай мощността на изследването не е изчислена правилно.
Пациенти с умерена или тежка ХОББ, които при рандомизиране са поставени в групата на плацебо и след известно време отбелязват влошаване на състоянието си по време на терапията, често отказват да продължат да приемат лекарството
Получените резултати показват, че лечението на ХОББ с комбинация от инхалаторен кортикостероид и β2-агонист (Seretide) трябва да започне в ранните стадии на заболяването, което може значително да намали смъртността на пациентите.
Известно е, че увеличаването на честотата на екзацербациите допринася за по-бързото прогресиране на ХОББ и повишената смъртност. Комбинираната терапия със Seretide в проучването TORCH намалява броя на тежките и умерени екзацербации за 3 години с 25% в сравнение с групата на плацебо (p<0,001), а монотерапия сальметеролом и флютиказоном - только на 12 и 9% соответственно (р<0,001). На 43% в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (р<0,001) уменьшилась частота тяжелых обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
Поданализът показва, че честотата на умерените и тежки екзацербации в групата пациенти с FEV1<50% от должного была почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов, у которых этот показатель составлял >50% от дължимото. Разликата между средния брой екзацербации в групите на комбинирана терапия и плацебо групите е по-голяма, когато FEV1 е >50% прогнозиран. По този начин комбинираната терапия може да бъде най-ефективна за намаляване на екзацербациите в по-ранен стадий на заболяването, включително екзацербации, изискващи системни кортикостероиди.
В групата на Seretide беше отбелязано значително подобрение на качеството на живот и дори след 3 години наблюдение този показател не се върна към първоначалната стойност (т.е. качеството на живот не се влоши до нивото, което беше отбелязано преди включване в изследването). Трябва да се отбележи, че в групата на комбинирана терапия има клинично значимо подобрение на качеството на живот (промяна с повече от 4 точки по общата скала на респираторния въпросник на болницата St. George). Влошаването на качеството на живот настъпва по-бавно при пациенти с FEV1 >50% прогнозирано във всички групи на лечение в сравнение с пациенти с FEV1<50% от должного. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть необходимость применения комбинированной терапии уже на ранних стадиях ХОЗЛ .
Доскоро се смяташе, че никое от лекарствата на фармацевтичния пазар днес не може да забави намаляването на белодробната функция при ХОББ, дори при продължителна употреба (GOLD, 2007). Спирането на тютюнопушенето се счита за единствената ефективна интервенция (Scanlon et al., 2000). Проучването TORCH показа, че разликата в понижението на FEV1 след 3 години от началото на терапията в групите на Seretide и плацебо е 92 ml. В същото време средната скорост на спад на FEV1 в групата на плацебо е 55 ml/година, а в групата на Seretide - 39 ml/година. Въз основа на получените данни можем да заключим, че Seretide е в състояние да забави спада на FEV1 при ХОББ и следователно прогресията на заболяването.
Поданализът показа, че между 24-та и 48-та седмица от лечението със Seretide в групата пациенти с FEV1 >50% от прогнозирания се наблюдава фаза на плато в спада на FEV1 и връщането на този показател към първоначалната стойност се случва много по-често бавно в сравнение с пациенти с по-късни стадии на ХОББ. Добре известно е, че в по-ранните стадии на заболяването скоростта на намаляване на белодробната функция е по-висока, но терапията със Seretide при тази категория пациенти е по-ефективна за забавяне на спада на FEV1, отколкото в по-късните стадии.
По този начин комбинираната терапия със салметерол/флутиказон е високоефективна при ХОББ, включително в ранните стадии на заболяването. Какво може да ограничи широкото им използване в клиничната практика? На първо място, странични ефекти. Но проучването TORCH показа, че честотата на нежеланите реакции е сравнима във всички групи пациенти и не зависи от стадия на заболяването. Няма доказателства, че комбинираната терапия е по-опасна в ранните стадии на ХОББ.

В проучването ВДЪХНОВЯВАНЕ(Изследване на нови стандарти за профилактика при намаляване на екзацербациите) изследва ефекта на фиксирана комбинация от салметерол и флутиказон (серетид) и тиотропиев бромид върху честотата на екзацербациите при пациенти с тежка ХОББ (първична крайна точка). Вторичните крайни точки включват време до първа екзацербация, продължителност на екзацербациите, степен на намаляване на белодробната функция, качество на живот и смъртност по каквато и да е причина. Това е първото и засега единствено проучване, което директно сравнява Seretide и tiotropium, което трябва да помогне да се определи мястото на комбинираните лекарства и бронходилататори в алгоритъма за лечение на ХОББ.
Проучването включва 1323 пациенти с ХОББ и FEV1 под 39% прогнозиран, от които 658 са приемали комбинация от салметерол и флутиказон (50/500 mcg 2 пъти/ден), 665 са приемали тиотропиев бромид (18 mcg/ден). Периодът на наблюдение е 2 години.
Няма значителна разлика между лекарствата в ефекта им върху честотата на екзацербациите. Въпреки това, когато пациентите бяха разделени на групи въз основа на вида на екзацербацията (изискващи системни кортикостероиди или антибиотици), бяха установени някои разлики. Seretide е по-ефективен при намаляване на екзацербациите, изискващи системни кортикостероиди, а tiotropium е по-ефективен при предотвратяване на екзацербации, изискващи антибактериални средства.
По отношение на ефекта върху качеството на живот се разкрива предимството на комбинираната терапия със салметерол/флутиказон (значително по-голям брой пациенти с клинично значимо подобрение на качеството на живот с 4 точки по скалата на респираторната болница „Св. Въпросник). В групата пациенти, получаващи Seretide, смъртността по каквато и да е причина е намалена с повече от половината в сравнение с групата на tiotropium (p = 0,012). Трябва отново да се подчертае, че проучването INSPIRE включва пациенти с по-тежка ХОББ, отколкото проучването TORCH. При такива пациенти лечението не може да се ограничи до употребата на бронходилататори. Степента на отпадане е с 29% по-висока в групата на тиотропиум, отколкото в групата на Seretide. Този показател отразява оценката на пациентите за ефективността на лечението. Пациентите рядко отказват терапия, която се счита за ефективна.

За разлика от предишни проучвания (и особено ВДЪХНОВЯВАНЕ) в проучването ПОВИШАВАНЕ(Разбиране на потенциалните дългосрочни въздействия върху функцията с тиотропиум) както в проучвателната група, така и в контролната група, беше разрешено използването на всякакви лекарства, препоръчани за лечение на ХОББ, с изключение на други антихолинергични лекарства. Дизайнът на това проучване предполага, че бронходилататорната терапия може да забави намаляването на белодробната функция. Тази хипотеза не е потвърдена - няма значителна разлика в скоростта на спад на FEV1 между тиотропиум и контролните групи.
За разлика от други проучвания, UPLIFT установи сравнително ниска скорост на спад на FEV1 - около 37 ml/година в групата с тиотропиум и 42 ml/година в контролната група след 3 години проследяване. Възможно обяснение може да бъде, че проучването UPLIFT включва малък брой пушачи (29% от общия брой участници, от които друга четвърт са отказали пушенето по време на проучването). За сравнение: в изследването ЕВРОСКОПделът на пушачите е 100%, в TORCH - 43%, в ISOLDE - 36-39%. Известно е, че спирането на тютюнопушенето е най-ефективната интервенция за намаляване на скоростта на намаляване на белодробната функция. В допълнение, повече от 60% от пациентите са получавали инхалаторни кортикостероиди и β2-агонисти преди включване в UPLIFT, а в хода на проучването повече от 75% от участниците са получавали комбинация от инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β2-агонисти . Разбира се, тези фактори допринесоха за забавянето на спада на FEV1. Поданализ на резултатите от лечението в зависимост от употребата на инхалатор
кортикостероиди и β2-агонисти показват, че на фона на комбинираната терапия, скоростта на намаляване на белодробната функция и следователно прогресията на заболяването е значително по-малка. В подгрупата от пациенти, приемащи инхалаторни кортикостероиди и β2-агонисти, скоростта на намаляване на FEV1 с плацебо и тиотропиум е сравнима.
Проучването UPLIFT включва най-голямата група пациенти с ХОББ в стадий II (46,3%). Много интересно е, че въпреки липсата на строги препоръки за употребата на инхалаторни кортикостероиди и техните комбинации в ранните стадии на заболяването, повече от 60% от пациентите с ХОББ в стадий II в проучването UPLIFT са приемали тези лекарства, като около 45 % вземане на фиксирани комбинации.
Класификацията на ХОББ се основава на степента на намаляване на FEV1, което от своя страна корелира с тежестта на възпалението в бронхите. Ефектът от терапията на ХОББ върху възпалителните маркери е важен критерий за нейната ефективност. В проучване на Barnes et al. (2006) изследват ефекта на терапията със Seretide върху възпалителния процес при пациенти с II и III стадий на ХОББ. В началото на проучването, за да се сведе до минимум влиянието на предишна терапия, е използван 4-седмичен период на измиване, през който пациентите не са получавали лекарствено лечение. През следващите 13 седмици. една група пациенти получава Seretide, а втората - плацебо. През този период в групата на плацебо се наблюдава увеличение на броя на неутрофилите в индуцираната храчка от 80 на 84%, докато в групата на Seretide тази цифра намалява до 76%; разликата между групите в края на проучването е статистически значима (p = 0,037)., дългодействащ β2-агонист. Известно е, че β2-агонистите увеличават ядрената локализация на глюкокортикоидните рецептори, засилвайки ефектите на кортикостероидите. От друга страна, кортикостероидите повишават чувствителността на β2 рецепторите, което прави възможно засилване на бронходилататорния отговор към β2 агонисти. В допълнение към бронходилататорния и противовъзпалителен ефект, Seretide засяга и други части на патогенезата на такова хетерогенно заболяване като ХОББ (фиг.).
Подготвен от Наталия Мищенко

Лечението с многокомпонентни лекарствени смеси като правило е по-ефективно, отколкото с единични растения и трябва да се научите как да ги комбинирате правилно. При съставянето на колекцията е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. И разбира се, вземете предвид показанията и противопоказанията на растенията за различни заболявания. Следователно, лекарствената колекция трябва да съдържа допълнителни съставки. Когато съставяте колекция, трябва:

• познавайте показателите на кръвното налягане и вземете предвид основната тенденция на неговите промени (например, когато съставяте колекция за пациент с холецистит с артериална хипертония, колекцията включва растения не само холеретичен, но и с хипотензивен ефект, в противен случай лечението може да провокира хипертонична криза и влошаване на общото състояние);
• трябва да се вземе предвид състоянието на чревната подвижност на пациента, склонността към запек или диария и да се включат суровини с слабително или стягащо действие.
• някои растения действат върху мускулите на матката и могат да бъдат опасни за бременни жени.

Някои билкови препарати могат да предизвикат алергична реакция в организма. В тези случаи трябва да започнете с микроколекция (2-3 компонента) и след 5-7 дни да добавите едно растение към колекцията, за да идентифицирате алергена. Билковите препарати имат многостранен ефект върху човешкото тяло, което оправдава използването на едни и същи билки за лечение на различни заболявания. Само лекар може да предвиди нежеланите странични ефекти на лечебните растения след цялостен преглед на състоянието на тялото на пациента.

Количественият състав на съставките на лекарствените препарати е много разнообразен. Те могат да съдържат до няколко десетки растения, но най-често броят на съставките варира от 3 до 7 растения. Необходимо е да се има предвид, че поради постоянните прекъсвания в снабдяването на аптеките с необходимите растителни материали и трудността при самостоятелно закупуване на необходимите растения, колекциите, които включват малко количество съставки, са по-достъпни от многокомпонентните.

Има различни препоръки за употребата на лекарствени препарати.

При хронични заболявания лекарствата обикновено се приемат един месец, последван от 5-10 дни почивка или 2-3 месеца, последвани от двуседмична или месечна почивка. При прием на колекции непрекъснато в продължение на 2-3 месеца е препоръчително да имате 3-4 колекции от различни растения с еднопосочно действие и, за да избегнете привикване към тях, да редувате всяка колекция на всеки 10-15 дни през посочения период и след това направете почивка.

Обикновено при лечение с лечебни растения подобрението настъпва след няколко дни, но траен ефект може да се постигне само при продължителна (поне шест месеца) и редовна употреба на билки. Липсата на положителен ефект в рамките на 2-3 седмици като правило е основание за подмяна на колекцията. Курсът на лечение с препаратите и последващата им употреба трябва да се определят от лекуващия лекар при постоянно наблюдение на хода на терапевтичния или профилактичен процес.

Съвременната медицина е доказала, че билколечението има редица значителни предимства пред използването на синтетични химиотерапевтични лекарства. Лечебните растения като правило се понасят добре от пациентите, нямат нежелани странични ефекти и могат да се използват дълго време. Те се комбинират добре помежду си и могат да повлияят на различни органи и системи, което дава възможност за едновременно лечение на съпътстващи заболявания на вътрешните органи (стомах, черен дроб, бъбреци и други). Както бе споменато по-горе, лечебните билки се използват под формата на инфузия, тинктура, отвара или сок от растения, които се приемат през устата и се инжектират в уретрата. Терапевтичният ефект се повишава значително чрез електро-, фоно- или магнитофореза на билковото лекарство.