Posibles complicaciones después del parto.

Los médicos dicen que las exacerbaciones de la esclerosis múltiple ocurren poco después del nacimiento de un niño.. La mayoría de las veces ocurren en los primeros 3 meses después del nacimiento.

En este momento, los niveles hormonales vuelven a sus niveles originales. El sistema inmunológico se activa. La vaina de mielina de las fibras nerviosas está gravemente dañada. Los ataques se vuelven más severos que antes del período gestacional.

Tratamiento de la enfermedad si el niño está amamantado.

Para pacientes con esclerosis múltiple, se recomienda la lactancia hasta por 3 meses, con menos frecuencia hasta seis meses.. Para no provocar nuevos ataques, a las madres se les prescribe PMTRS y se transfiere al bebé a alimentación artificial.

Las mujeres con EM deben recordar que la lactancia materna prolongada no previene las tasas de recaída. Por eso es necesario incluir medicamentos.

Los médicos modernos no prohíben a las pacientes con esclerosis múltiple quedar embarazadas y dar a luz.. Al contrario, les aconsejan concebir un hijo para que su cuerpo pueda descansar durante el periodo gestacional. Durante el embarazo, la enfermedad cesa. Si no hay indicaciones médicas, el parto se produce de forma natural.

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune crónica que daña la vaina de mielina de las fibras nerviosas del cerebro y la médula espinal. La enfermedad suele aparecer a una edad temprana, incluso entre mujeres embarazadas y aquellas que recién planean concebir un hijo. ¿Cómo afecta la esclerosis múltiple al embarazo y al desarrollo fetal?

Razones

Se desconocen las causas exactas de la esclerosis múltiple. Actualmente, los expertos se inclinan a creer que la enfermedad está asociada con una reacción agresiva del sistema inmunológico hacia sus propias células. En esta situación, se produce una gran cantidad de autoanticuerpos peligrosos que destruyen las membranas de las fibras nerviosas. Se produce dimielinización: la degradación de la mielina (el componente principal de la vaina nerviosa) y se desarrollan todos los síntomas característicos de la esclerosis múltiple.

La esclerosis múltiple no tiene nada que ver con la esclerosis senil, los trastornos de la memoria y la atención. En este caso, estamos hablando de la formación de múltiples focos de destrucción de la vaina de mielina de diversas fibras neurales del cerebro y la médula espinal. La enfermedad se presenta predominantemente en jóvenes de entre 20 y 40 años. Las mujeres se enferman con más frecuencia que los hombres. La enfermedad es común principalmente entre los caucásicos.

La esclerosis múltiple es una enfermedad de progresión lenta. Una vez que ocurre, la enfermedad inevitablemente se desarrollará, provocando un deterioro gradual del bienestar y el estado general. La terapia farmacológica competente y la observación por parte de un especialista experimentado pueden ralentizar un poco el proceso y mejorar la calidad de vida del paciente.

Existe una cierta predisposición genética a desarrollar esclerosis múltiple. Si la enfermedad está presente en el padre, la madre o la familia inmediata, la probabilidad de que ocurra es muy alta y es de al menos el 20%.

Otros factores de riesgo para desarrollar esclerosis múltiple:

• infecciones virales y bacterianas;
• exposición radiactiva;
• estrés;
• lesiones;
• falta de luz solar (la esclerosis múltiple ocurre con mayor frecuencia en personas que viven lejos del ecuador en regiones con pocos días de sol al año).

En los últimos años se ha hablado mucho de la relación entre la vacunación contra la hepatitis B y el desarrollo de la esclerosis múltiple. Existen varios artículos científicos que mencionan la vacunación como un factor de riesgo para la enfermedad. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud no apoya esta teoría y afirma que actualmente no hay pruebas de que la vacuna contra la hepatitis B realmente aumente el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple en los jóvenes.

Síntomas

Las manifestaciones de la esclerosis múltiple están asociadas con daños en varias partes del cerebro y la médula espinal. Las áreas de desmielinización de las fibras nerviosas pueden ocurrir en una variedad de lugares. Dependiendo de la ubicación del proceso patológico, pueden desarrollarse uno o más síntomas:

• inconsistencia del movimiento de diferentes grupos de músculos;
• temblor;
• fortalecimiento de los reflejos;
• debilidad muscular (generalmente extremidades inferiores);
• parálisis y paresia;
• dificultad para hablar;
• mareo;
• estrabismo;
• nistagmo;
• disminución de la sensibilidad de la piel;
• entumecimiento, hormigueo o ardor en los dedos de manos y pies;
• dificultad para tragar;
• micción y defecación espontáneas, retención de heces y orina;
• disminución de la inteligencia;
• cambio de comportamiento.

En la esclerosis múltiple, a menudo se desarrollan afecciones similares a las neurosis. Algunas mujeres experimentan síndrome astenovegetativo (debilidad, apatía, fatiga). Puede desarrollarse depresión o euforia. Son muy típicos los estados histéricos asociados tanto con cambios orgánicos en el cerebro como con la reacción mental individual al diagnóstico. El 80% de las mujeres experimentan cambios bruscos de humor durante el día.

Existen varias variantes del curso de la enfermedad:

• remitente-recurrente. La variante clínica más común. A los períodos de exacerbación les siguen momentos de remisión completa sin ningún síntoma. El estado de la mujer no empeora de un ataque a otro.
• primaria progresiva. Desde los primeros días de la enfermedad se produce un aumento continuo de los síntomas neurológicos y un deterioro del estado de la mujer. Los períodos de remisión no son típicos.
• Secundaria progresiva. Ocurre entre 5 y 10 años después del inicio de la enfermedad. Los períodos de remisión desaparecen, la enfermedad pasa a una forma progresiva con un deterioro gradual del estado general y un aumento de los síntomas negativos.

El curso de la enfermedad es individual para cada mujer. No hay dos pacientes iguales, con síntomas idénticos o el mismo ritmo de progresión de la enfermedad. Es casi imposible predecir de antemano la tasa de desarrollo de la esclerosis múltiple.

La influencia del embarazo en el curso de la esclerosis múltiple

Como ocurre con otras enfermedades autoinmunes, el embarazo tiene un efecto positivo en el curso de la esclerosis múltiple. Mientras se espera un bebé, se desarrolla una inmunosupresión natural. La supresión de la inmunidad conduce a una disminución o desaparición completa de los síntomas de la enfermedad durante todo el embarazo. La exacerbación de la esclerosis múltiple durante el embarazo ocurre solo en el 5-10% de todas las mujeres y ocurre principalmente en el primer trimestre.

Se ha observado que, en la mayoría de los casos, la exacerbación de la esclerosis múltiple ocurre poco después del nacimiento del niño (85% de los casos, en los primeros tres meses). En este momento, los niveles hormonales vuelven a su estado original y aumenta la actividad del sistema inmunológico. En este caso, los ataques son más graves que antes del embarazo. Hay una activación del proceso patológico y una desmielinización pronunciada de las fibras nerviosas según el examen instrumental (MRI). Además, el riesgo de exacerbación de la enfermedad después de un aborto es el mismo que después de un embarazo completado con éxito.

Al mismo tiempo, existen estudios que muestran una reducción del riesgo de morbilidad en mujeres con hijos. Después del nacimiento de un segundo hijo, la probabilidad de desarrollar la enfermedad se reduce 2,5 veces. También se ha observado que la esclerosis múltiple es más leve y es menos probable que provoque discapacidad en las mujeres que han dado a luz.

Complicaciones del embarazo

La esclerosis múltiple prácticamente no tiene ningún efecto sobre el curso del embarazo. La frecuencia de abortos espontáneos, gestosis y otras complicaciones de la gestación con esta patología no es mayor que con otras enfermedades extragenitales. La esclerosis múltiple no es una indicación para la interrupción del embarazo. El parto con esta patología suele tener lugar a tiempo (en ausencia de otras complicaciones del embarazo y del estado satisfactorio del feto).

Consecuencias para el feto

La esclerosis múltiple no es una enfermedad genética. A pesar de ello, existe una alta probabilidad de transmitir al niño una predisposición al desarrollo de esta patología. Se conocen casos familiares de esclerosis múltiple. La probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta significativamente si en la familia había personas que padecían esta enfermedad entre parientes cercanos.

La esclerosis múltiple en sí no afecta el desarrollo intrauterino del feto. Incluso con exacerbaciones de la enfermedad, la condición del bebé no empeora. Las mujeres que padecen esclerosis múltiple, en la mayoría de los casos, dan a luz a niños sanos durante el embarazo a término (en ausencia de otras enfermedades extragenitales y complicaciones gestacionales).

Principios de tratamiento y manejo del embarazo.

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica. No es posible deshacerse de él por completo. Todo lo que puede hacer un médico es detener la progresión de la enfermedad y reducir sus manifestaciones. Para ello se utilizan fármacos hormonales e inmunosupresores. El uso de estos medicamentos permite ralentizar el desarrollo del proceso patológico en las fibras nerviosas del cerebro y la médula espinal.

Durante el embarazo está contraindicado el uso de inmunosupresores y otros fármacos similares. Estos medicamentos tienen un efecto negativo sobre el curso de la gestación y el desarrollo fetal. Si la futura madre toma citostáticos, inmunosupresores o medicamentos hormonales, debe suspenderlos una vez que se produzca el embarazo. Debe consultar a su médico sobre la posibilidad de utilizar otros remedios alternativos.

Dado que la mayoría de las mujeres experimentan la remisión de la enfermedad durante el embarazo, la necesidad de tomar medicamentos potentes desaparece por sí sola. En algunos casos, se recetan interferones y otros medicamentos que afectan el sistema inmunológico. La selección de medicamentos se realiza individualmente, teniendo en cuenta la duración del embarazo y el curso de la enfermedad.

Después del nacimiento del niño, la terapia para la esclerosis múltiple se lleva a cabo de acuerdo con el régimen estándar. Si se desarrolla una exacerbación, la mujer debe consultar a un terapeuta o reumatólogo.

Descripción general de la esclerosis múltiple

Esclerosis múltiple– una enfermedad autoinmune crónica del sistema nervioso. ¿Qué quiere decir esto? El sistema inmunológico de las personas sanas trabaja para proteger al cuerpo de "invitados no invitados": virus, bacterias, hongos, protozoos, etc. Sin embargo, a veces, debido a una determinada combinación de factores, este mecanismo falla y la agresión del sistema inmunológico se vuelve contra los tejidos del propio cuerpo.

El curso de la esclerosis múltiple puede demostrarse muy claramente comparándolo con el cableado eléctrico. Las fibras nerviosas, al igual que los cables eléctricos, tienen una “trenza” en el exterior. Para las fibras nerviosas, la mielina sirve como aislamiento. Esta vaina ayuda a demarcar los nervios al mismo tiempo que ayuda a guiar los impulsos hacia donde estaban destinados. Cuando el sistema inmunológico falla, la mielina se destruye muy rápidamente, lo que provoca un "cortocircuito" en el sistema nervioso: los impulsos se debilitan o no alcanzan su "destino".

Lamentablemente, la esclerosis múltiple afecta con mayor frecuencia a jóvenes de entre 18 y 25 años. Además, si consideramos el componente de género, según las estadísticas, las mujeres se enferman con más frecuencia que los hombres; las estadísticas mundiales indican una proporción de 3:1.

Si hablamos de promedios para diferentes países, en Rusia cada 40 de cada 100 mil padecen esclerosis múltiple. En Noruega, esta cifra es mucho mayor: ya hay 180 personas por el mismo número.

Básico síntomas de la esclerosis múltiple, especialmente en las primeras etapas: oscurecimiento repentino de los ojos, visión doble, otros problemas de visión, trastornos breves del habla o coordinación de movimientos. El paciente puede sentir debilidad y cansancio en las extremidades. Sin embargo, estos síntomas son demasiado generales y en las primeras etapas pueden ser muy leves, lo que en ocasiones dificulta mucho el diagnóstico. Como dice el doctor en ciencias médicas, profesor y neurólogo Sergei Kotov, no es raro que una enfermedad pase "sin detectar" durante varios años debido a la leve gravedad de los síntomas.

El régimen de tratamiento para la esclerosis múltiple es aproximadamente el siguiente:

A los pacientes se les prescriben DMT, medicamentos que modifican el curso de la esclerosis múltiple. Durante las exacerbaciones, los pacientes reciben tratamiento con terapia hormonal. Las hormonas sintéticas tienen como objetivo suprimir los focos de inflamación, que siempre se forman durante el proceso agudo de desmielización.

Para evitar una nueva exacerbación, se prescriben inmunomoduladores: interferones beta.

Hace relativamente poco tiempo, se registraron oficialmente en Rusia medicamentos que ayudan a bloquear las células inmunitarias agresivas. Estos son anticuerpos monoclonales que se adhieren a las células inmunes destructivas, ayudando así a las células sanas a neutralizarlas.

Embarazo y esclerosis múltiple:
algunos aspectos psicologicos

Si nos fijamos nuevamente en las estadísticas, queda claro que la mayor parte de los pacientes son mujeres en edad reproductiva. Entonces la pregunta es si es posible embarazo con esclerosis múltiple, es bastante nítido.

En los años 50 y 60 del siglo pasado, la esclerosis múltiple era casi en un cien por cien una indicación para el aborto con medicamentos. En la etapa actual, después de realizar varios estudios, los científicos médicos afirman que el embarazo con esclerosis múltiple no sólo es posible, sino en algunos casos incluso deseable.

Por supuesto, antes de planificar un embarazo o tomar la decisión de continuarlo, una mujer con esclerosis múltiple debe someterse a un examen completo y consultar con especialistas. Pero algunos aspectos psicológicos de esta cuestión juegan un papel igualmente importante.

En primer lugar, hay que estar preparado para el hecho de que algunos médicos, especialmente los de mayor edad o los de ciudades pequeñas, no tienen información completa sobre la investigación moderna. Debe aprender a lidiar con calma con los comentarios incorrectos y, a veces, críticos. Vale la pena recordar de una vez por todas que una contraindicación para tener y dar a luz a un bebé es solo una forma muy grave de esclerosis múltiple, en la que la mujer prácticamente no puede moverse con normalidad. Afortunadamente, esta gravedad de la enfermedad ocurre con poca frecuencia.

Muchos obstetras, psicólogos y neurólogos sostienen que la angustia mental de una mujer a menudo tiene un efecto mucho peor en el curso de la enfermedad que el embarazo y el parto. Cuando una mujer sueña con tener un bebé, pero debido a la presión de la opinión pública y sus miedos internos se niega a tener un hijo, esto deprime su psique y su sistema nervioso, lo que afecta negativamente su condición. Y si consideramos la situación del aborto con medicamentos, a los aspectos psicológicos se suman graves cambios hormonales que empeoran significativamente la condición de la paciente.

Muchas mujeres embarazadas temen que sus bebés corran un alto riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Estos temores son comprensibles, pero injustificados. Como muestran diversos estudios, incluidos los genéticos, los riesgos de que un niño, uno de cuyos padres padece esclerosis múltiple, padezca esta enfermedad en el futuro no superan el 3-5%. Y esto, como ve, es un pequeño porcentaje. Así, los médicos aseguran oficialmente que la esclerosis múltiple no es una enfermedad hereditaria.

Embarazo con esclerosis múltiple

No existe evidencia verificada de que la esclerosis múltiple pueda afectar la función reproductiva del cuerpo femenino. Estas mujeres pueden quedar embarazadas fácilmente al igual que las mujeres sanas. Además, ninguno de los estudios realizados ha establecido un mayor riesgo de abortos espontáneos, embarazos perdidos, patologías fetales, etc. La frecuencia de tales desviaciones no supera el promedio estadístico.

Por supuesto, esta enfermedad trae sus propios ajustes, y para que el embarazo se desarrolle sin problemas y el bebé se desarrolle saludablemente, la futura madre debe ser monitoreada constantemente por especialistas.

Si damos una imagen general del estado de las mujeres embarazadas con esclerosis múltiple, será así: en el primer trimestre la frecuencia de exacerbaciones es bastante alta y alcanza el 65%. Sin embargo, como muestra el grupo de estudio PRIMS, estas exacerbaciones son típicas de aquellas pacientes que las padecían con alta frecuencia antes del embarazo. Como consuelo, se podría decir. que durante el embarazo las exacerbaciones son mucho más leves y se caracterizan por un período de recuperación bastante corto.

Cuando el primer trimestre llega a su fin, muchas pacientes dicen que nunca antes se habían sentido tan bien. Esto es cierto. Los procesos bioquímicos únicos que ocurren en el cuerpo de una mujer embarazada tienen un efecto beneficioso sobre su condición. Por tanto, muchos compuestos producidos por el niño son esencialmente extraños al cuerpo de la madre. Para que no haya conflicto, para que no haya rechazo de una nueva vida, la naturaleza previó el proceso de una ligera disminución de la inmunidad, lo que en cierto sentido es bueno para una madre con esclerosis múltiple. Además, con un aumento en el nivel de estrógeno (hormona sexual femenina), se observa la supresión de los procesos inflamatorios. Además de las hormonas, también se produce la forma activa de vitamina D; su nivel en el cuerpo es inversamente proporcional a la actividad de la esclerosis múltiple.

Por tanto, durante el embarazo no existe ningún motivo serio para preocuparse por el curso de la enfermedad. Se debe esperar una nueva exacerbación en los primeros tres meses después del parto, cuando comienzan nuevamente cambios significativos en el cuerpo de la madre. Las exacerbaciones posparto ocurren en aproximadamente el 30% de los casos. Sin embargo, en este momento ya es posible retomar la toma de aquellos medicamentos que se suspendieron durante el embarazo.

Parto con esclerosis múltiple.

Ni los neurólogos ni los obstetras ven ningún obstáculo para que una mujer que padece esclerosis múltiple pueda dar a luz de forma natural. Cesárea para la esclerosis múltiple no se lleva a cabo con más frecuencia que en otros casos.

La paciente debe acudir al hospital de maternidad un poco antes para comentar su situación con los médicos.

Los especialistas deben saber que durante el parto una madre con este diagnóstico se cansa más que una mujer normal, por lo que es necesario ayudarla a dar a luz al bebé lo más rápido posible. Para ello, debe pujar correctamente y no “perder” ni una sola contracción durante el pujo. La técnica de respiración en tal situación es muy importante.

Pregunta sobre Anestesia epidural para la esclerosis múltiple., básicamente todavía abierto. Hay algunos científicos que no recomiendan este tipo de anestesia. Lo justifican por el largo período de recuperación del “mensaje” nervioso. Sin embargo, la mayoría de los científicos modernos no prohíben tal procedimiento.

Así, los médicos modernos defienden claramente que una mujer con esclerosis múltiple no debe privarse de la alegría de la maternidad. No ven razones críticas para ello. Por supuesto, habrá que abordar este tema con mucha responsabilidad, quizás incluso después de cierta preparación psicológica, pero todas estas dificultades se pueden resolver y la gran felicidad rara vez llega fácilmente.

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Para cotización: Kotov S.V., Yakushina T.I. Esclerosis múltiple y embarazo. Características del curso del embarazo, el parto y el puerperio en mujeres que padecen esclerosis múltiple. Resultados de las observaciones de pacientes de este grupo en la región de Moscú // RMZh. 2015. N° 12. pág.720

Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica progresiva del sistema nervioso central que afecta principalmente a jóvenes en edad laboral y conduce al desarrollo gradual de una discapacidad permanente. La enfermedad se caracteriza por una variedad de manifestaciones clínicas. La falta de una comprensión completa de la etiología y patogénesis de la enfermedad, las dificultades del tratamiento, así como los importantes costos económicos de brindar atención a estos pacientes, hacen que el problema del tratamiento de la EM sea relevante en todos los países del mundo. Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que Rusia se encuentra en la zona de riesgo medio en cuanto a la prevalencia de esta enfermedad y, según varios autores, la frecuencia de la EM varía de 15,4 a 54,4 por 100 mil habitantes. Las mujeres padecen esta enfermedad con mayor frecuencia (relación hombre:mujer 1:1,99). Se observa que en el 70% de los pacientes la EM comienza entre los 20 y los 40 años.

En los últimos años se han observado las siguientes tendencias: un aumento de su prevalencia, un aumento del número de casos de EM en grupos de edad “atípicos”, es decir, con inicio antes de los 18 años y mayores de 45 años, el número de pacientes ha aumentado especialmente entre niños y adolescentes. El aumento del número total de pacientes con EM se asocia tanto con un aumento real de la incidencia y la esperanza de vida de los pacientes como con un mejor diagnóstico de la enfermedad.

El diagnóstico de EM se realiza sobre la base del seguimiento clínico de los pacientes y de los datos de la resonancia magnética (MRI) con contraste. La EM se considera confirmada si el proceso está extendido en el espacio y el tiempo (criterios McDonald 2005 y 2010). La enfermedad se presenta en oleadas con exacerbaciones y remisiones o tiene un curso progresivo primario o secundario.

La terapia inmunomoduladora patogenética para la EM tiene como objetivo tratar las exacerbaciones, prevenirlas y aumentar el período de remisión. Las exacerbaciones de la enfermedad se controlan mediante ciclos cortos de terapia hormonal (terapia de pulso con metilprednisolona) y/o plasmaféresis. Para prevenir las exacerbaciones, se prescriben medicamentos que modifican el curso de la EM (abreviado como MTMS), que se dividen en medicamentos de primera generación (interferones beta, acetato de glatiramero) y medicamentos de segunda (nueva) (natalizumab, fingolimod), inmunoglobulinas. . Además, los pacientes necesitan un tratamiento sintomático para eliminar aquellos síntomas de la enfermedad que interfieren con la vida cotidiana. También es necesaria la adaptación social, que les permita adaptarse a las manifestaciones existentes de la enfermedad y maximizar su calidad de vida.

Debido a la prevalencia generalizada de EM entre las mujeres en edad reproductiva, un neurólogo a menudo tiene que actuar como un experto en la planificación y el manejo del embarazo. Sobre todo, los pacientes están interesados ​​en preguntas sobre la probabilidad de heredar la EM, los riesgos asociados con el embarazo, el parto y la necesidad de suspender los medicamentos que modifican el curso de la EM (DMT), la posibilidad de amamantar y los pronósticos para el curso posterior de la EM. la enfermedad. Hasta los años 90. En el siglo pasado se expresaron opiniones contradictorias sobre el efecto del embarazo en el curso de la EM. En los últimos 20 años, ha habido una inversión global de opiniones sobre este problema, debido a varias razones: la aparición de DMT, que mejoraron significativamente la calidad de vida de los pacientes y ralentizaron la progresión de la enfermedad; publicación de los resultados de las observaciones internacionales del curso del embarazo en pacientes con EM (PRIMS); Se han logrado algunos avances en el estudio de la patogénesis de la enfermedad. Varios estudios han demostrado que la frecuencia de complicaciones durante el embarazo y el parto en pacientes con EM corresponde a la de la población general, y el embarazo en sí tiene un efecto positivo y estabilizador en el curso de la enfermedad. A pesar de una gran cantidad de estudios, el problema del embarazo en la EM sigue sin resolverse.

Veamos las preguntas más comunes que inevitablemente enfrentan los pacientes y los médicos.

Pregunta 1: ¿Es la EM una enfermedad hereditaria? ¿Cuál es el riesgo de tener un hijo potencialmente enfermo? ¿Cuál es la probabilidad de que la enfermedad se manifieste en generaciones posteriores?

La EM no es una enfermedad genética hereditaria, pero existe una predisposición genética a desarrollarla. Un estudio que utilizó el método de los gemelos demostró que la probabilidad de desarrollar EM en el segundo gemelo monocigótico es del 30%, mientras que en el gemelo heterocigótico es sólo del 4%. La predisposición hereditaria también se confirma por el hecho de que en parejas, el 14% de los gemelos monocigóticos clínicamente sanos con EM muestran cambios típicos de la EM en la resonancia magnética.

Para el conjunto de la población, el riesgo de desarrollar la enfermedad no es tan alto: es del 0,2%; en familias de pacientes con EM, el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta hasta el 20%. Sin embargo, recientemente ha habido un número cada vez mayor de descripciones de casos familiares de EM, caracterizados por un inicio más temprano y algunas características del curso de la enfermedad.

Pregunta 2. ¿El embarazo, el parto y el aborto afectan la frecuencia de las exacerbaciones? ¿Parto o aborto? ¿Qué tiene el efecto más adverso sobre el curso de la enfermedad?

Hace apenas unos años, la cuestión de llevar a término un embarazo con EM se resolvió categóricamente: no se puede quedar embarazada con EM y, si se produce el embarazo, hay que interrumpirlo. Esta posición se basó en el argumento de que el riesgo de exacerbaciones aumenta significativamente en el período posparto. Esta cuestión ahora ha sido reconsiderada. Según el estudio Embarazo en Esclerosis Múltiple (PRIMS), la frecuencia de las exacerbaciones durante el embarazo disminuye un 70% en el tercer trimestre y aumenta un 70% en el período posparto, ocurriendo un 30% de las exacerbaciones en los primeros 3 meses. . El aumento de las exacerbaciones en el posparto se asocia tanto con cambios en los niveles hormonales de la madre, el efecto estresante del parto en el cuerpo de la mujer y con el aumento de la carga que supone el cuidado del niño.

Los estudios a largo plazo muestran que la presencia de EM en una madre no afecta la incidencia de parto prematuro, la mortalidad o la patología de los recién nacidos. La interrupción artificial del embarazo provoca estrés hormonal en el cuerpo de la mujer y, por el contrario, provoca una activación más significativa de la enfermedad que su finalización natural.

Pregunta 3. ¿Cómo afecta el embarazo el curso de la EM? ¿La condición de una mujer empeorará durante el embarazo y el posparto?

Desde un punto de vista moderno, el embarazo tiene un efecto beneficioso sobre el curso de muchas enfermedades autoinmunes, incluida la EM. La razón de esto es la reestructuración inmune en el cuerpo de una mujer durante el embarazo, que va acompañada de inmunosupresión. Los cambios hormonales que se producen durante este período van acompañados de un aumento de los niveles de estriol, 17-beta-estradiol, progesterona y prolactina. Los estrógenos y la progesterona inhiben el óxido nítrico e inhiben la producción de determinadas citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral α) por parte de las células microgliales, lo que en última instancia conduce a la inhibición de los procesos inmunitarios. La inmunosupresión también se ve facilitada por el aumento de la producción de calcitriol durante el embarazo, una proteína que inhibe la producción de linfocitos y la proliferación de citocinas proinflamatorias. El efecto del embarazo en el cuerpo es en muchos aspectos similar al efecto de los DMT, cuyo efecto terapéutico se logra mediante la inmunosupresión.

Después del parto, el nivel de estas hormonas vuelve gradualmente a la normalidad y la actividad inmune vuelve a aumentar. Sin embargo, durante los embarazos repetidos, las concentraciones traza de estas sustancias en la sangre de las mujeres se mantienen en niveles más altos que en las mujeres nulíparas.

Pregunta 4: ¿El embarazo afecta la progresión de la EM? ¿Cuál es la probabilidad de que la EM progrese en el período posparto?

Según estudios a largo plazo, se ha demostrado que en la mayoría de las mujeres que han dado a luz, la enfermedad es más leve, luego entra en la etapa de progresión secundaria (en comparación con las pacientes nulíparas), pueden seguir trabajando durante más tiempo. y luego perder la adaptación social. En este caso, existe una correlación inversa entre el número de nacimientos y el grado de progresión de la enfermedad. Según el Centro de Esclerosis Múltiple de Moscú, en mujeres con EM que no han tenido embarazos, el riesgo de transición a un curso secundario progresivo de la enfermedad es 3,2 veces mayor que en mujeres que han tenido embarazos. El embarazo a término aumenta el intervalo de tiempo hasta alcanzar una puntuación EDSS de 6,0 en un 50%.

Pregunta 5. ¿Qué causa las exacerbaciones en el posparto? ¿El estrés asociado al cuidado de un recién nacido aumenta la frecuencia de las exacerbaciones? ¿Podrá una mujer cuidar sola de un niño?

Según un estudio de Confavreux (1998), el período posparto es el más peligroso en términos de exacerbación de la enfermedad. En Francia se realizó el estudio Ropatmus en el que las mujeres embarazadas recibieron 10 mg de progestina y utilizaron un parche de estriol de 100 mcg durante todo el embarazo y el posparto. Según los datos obtenidos, el número de exacerbaciones posparto en este grupo disminuyó significativamente. Las exacerbaciones que ocurren en los primeros meses después del parto pueden ser provocadas no solo por cambios hormonales, sino también por el efecto estresante del propio parto, así como por un aumento significativo de la actividad física asociada con el cuidado de un niño. El aumento de la fatiga después del parto, la falta de sueño, la lactancia materna y el peligro de una posible exacerbación posparto de la enfermedad conducen a un rápido agotamiento del cuerpo, pueden impedir que la madre cuide plenamente al niño y requerir un cambio a la alimentación artificial. Durante este período, es necesaria la ayuda activa de sus seres queridos y familiares. El estrés y los cambios hormonales en el cuerpo pueden servir como impulso para provocar una exacerbación de la enfermedad.

Pregunta 6: ¿Cómo afectan los fármacos modificadores de la esclerosis múltiple (MDT) al embarazo y al feto? ¿Se pueden utilizar durante el embarazo? ¿El momento óptimo para la abstinencia de drogas? ¿Qué medicamentos se pueden utilizar durante el embarazo y la lactancia? ¿Cómo detener las exacerbaciones? ¿Es seguro utilizar la terapia hormonal durante el embarazo y la lactancia? ¿Tratamiento alternativo?

Actualmente, a los pacientes con EM se les recetan medicamentos modificadores del curso (MDT) con fines preventivos. Se debe advertir a todas las mujeres en edad fértil que padecen EM sobre la necesidad de utilizar anticonceptivos durante el tratamiento y suspender la terapia inmunomoduladora e inmunosupresora cuando planifiquen un embarazo. Si se produce un embarazo, el tratamiento debe interrumpirse antes de que nazca el bebé y reanudarse inmediatamente después del parto o después de finalizar la lactancia. En la literatura existen descripciones fragmentarias de casos de tratamiento continuo con interferón beta y acetato de glatiramero durante el embarazo con el posterior nacimiento de niños sanos. En Europa, 28 mujeres (37 embarazos) continuaron el tratamiento con acetato de glatiramero durante todo el embarazo. 28 mujeres dieron a luz a niños sanos a término, 7 continuaron embarazadas, 2 embarazos fueron interrumpidos cuando se detectó trisomía de 21 pares de cromosomas en el feto (no relacionada con el uso del medicamento).

En Novosibirsk se llevó a cabo un estudio observacional de 40 mujeres embarazadas durante el tratamiento con DMT. 15 pacientes planificaron el embarazo y cancelaron el DMT con antelación, 25 mujeres dejaron de tomar medicamentos en el primer trimestre del embarazo. Según los datos obtenidos, la terapia previa prolongada con fármacos inmunomoduladores y la continuación del tratamiento en el primer trimestre del embarazo redujeron el riesgo de exacerbaciones en el período posparto.

En general, todavía no se han obtenido datos convincentes sobre la posibilidad de utilizar DMT durante el embarazo. Ninguno de los medicamentos pertenecientes a este grupo se recomienda durante el embarazo, por lo que actualmente la cuestión de su abolición se está decidiendo de manera inequívoca: si se confirma el embarazo, se debe suspender el tratamiento con DMT. El tratamiento sólo se puede reanudar después del final del embarazo o la lactancia. Según las recomendaciones de la Sociedad Nacional de EM (EE. UU.), una mujer debe suspender el tratamiento con interferones y acetato de glatiramero un ciclo menstrual completo antes de intentar concebir un hijo. El tratamiento con fingolimod y natalizumab debe suspenderse en un plazo de 2 meses. antes del embarazo esperado. Es necesario tener en cuenta el efecto secundario de los citostáticos: si la paciente recibió mitoxantrona, ciclofosfamida o metotrexato, el embarazo no es deseable dentro de los seis meses posteriores a su interrupción.

La Administración Federal de Medicamentos de EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) clasifican todos los medicamentos en diferentes categorías según su efecto sobre el feto. Los estudios en animales han demostrado efectos teratogénicos mínimos del acetato de glatiramer, lo que llevó a su clasificación por parte de la Administración Federal de Medicamentos de EE. UU. como Categoría B (ningún efecto o efecto mínimo en el feto).

Los interferones beta, fingolimod, mitoxantrona y natalizumab, tras numerosos estudios, se clasifican en la categoría C (los estudios en animales han demostrado un efecto negativo en el feto).

Los citostáticos ciclofosfamida y metotrexato tienen un efecto teratogénico aún más pronunciado y, por lo tanto, se clasifican en la categoría D (claro riesgo para el feto, su uso durante el embarazo está estrictamente prohibido).

Si se produce una exacerbación durante el embarazo, se pueden prescribir ciclos cortos de corticosteroides por vía intravenosa. Se da preferencia al fármaco metilprednisolona, ​​ya que, a diferencia de la dexametasona, se metaboliza en el organismo antes de atravesar la barrera placentaria. Su uso es seguro a partir del segundo trimestre. El medicamento se puede recetar en casos excepcionales (por motivos de salud) y en el primer trimestre del embarazo. Hay descripciones de casos individuales del uso de terapia hormonal y plasmaféresis para aliviar las exacerbaciones graves al comienzo del embarazo con el posterior nacimiento de niños sanos. Sin embargo, estas pacientes, una vez cesada la exacerbación, deben ser remitidas a un examen médico-genético y ginecológico para decidir sobre la posibilidad de prolongar el embarazo.

Durante la lactancia, si es necesario aliviar las exacerbaciones, la administración de metilprednisolona tampoco está contraindicada.

El uso de terapia con inmunoglobulinas durante el embarazo se considera seguro.

Pregunta 7. ¿Qué métodos de examen son seguros durante el embarazo y la lactancia? ¿Es posible realizar una resonancia magnética? ¿En qué etapas del embarazo la resonancia magnética es segura para el feto? ¿Es posible inyectar un agente de contraste para buscar lesiones activas?

A lo largo del embarazo, es necesario realizar un estudio dinámico del estado neurológico de la paciente con una evaluación obligatoria en la escala EDSS para determinar posibles exacerbaciones de la enfermedad y analizar el estado en el posparto.

La resonancia magnética del cerebro y la médula espinal sin realce de contraste es posible a partir del segundo trimestre del embarazo. La administración de un agente de contraste no está indicada durante el embarazo.

Para verificar una exacerbación, es posible estudiar el estado de los linfocitos, cuya actividad aumenta durante una exacerbación (aumentan la amplitud de sus oscilaciones en el campo magnético y los parámetros morfométricos de los núcleos de linfocitos). Este tipo de estudio es seguro para las mujeres embarazadas porque implica extraer sangre venosa del paciente. Los resultados preliminares del estudio estarán listos en unas horas.

Pregunta 8. ¿Qué métodos de atención obstétrica y alivio del dolor durante el parto son aceptables para la EM? ¿Es posible dar a luz sola o es necesaria una cesárea? ¿Qué tipos de anestesia (general, epidural, infiltración local) son aceptables para la EM?

No existen contraindicaciones para el parto espontáneo de forma natural en pacientes con EM; Según numerosas observaciones, el parto en pacientes se desarrolla sin complicaciones graves. Los obstetras y ginecólogos prescriben otros métodos de parto por motivos médicos. Durante la obstetricia se pueden utilizar todo tipo de anestesia (general, epidural, infiltración local). Estas cuestiones deben ser resueltas por el anestesiólogo y el obstetra de forma individual.

Pregunta 9. ¿Es aceptable la lactancia materna? ¿Se pueden utilizar medicamentos modificadores de la enfermedad (MDT) para la EM durante la lactancia? ¿Cuál es el momento óptimo para reiniciar la terapia con DMT? ¿Cuál es el momento óptimo de amamantar para la EM?

Según la FDA, todos los medicamentos utilizados durante la lactancia se dividen en varias categorías de seguridad (desde L1 (el medicamento es seguro) hasta L5 (el medicamento está contraindicado)). Medicamentos: el acetato de glatiramer, los interferones y el natalizumab se clasifican en L3 (seguridad de uso moderada). Fingolimod está clasificado como L4 (alto riesgo), mitoxantrona está clasificado como L5 (contraindicado). Sin embargo, no se han realizado estudios exhaustivos sobre este problema, por lo que se debe suspender el tratamiento con fármacos inmunomoduladores durante la lactancia. La lactancia materna hasta los 3 meses se considera la más óptima. (en casos raros, hasta 6 meses), luego el niño debe ser transferido a alimentación artificial y a la madre se le debe recetar DMT nuevamente.

Pregunta 10. ¿Se debe suspender la terapia con DMT en hombres con EM que planean concebir un hijo?

No es necesario suspender los medicamentos que modifican el curso de la EM (DMS), de primera y segunda generación, a saber, interferón beta 1-a y beta 1-b, acetato de glatiramer, fingolimod, natalizumab. Estos medicamentos utilizados por un hombre no penetran en el torrente sanguíneo del feto y, en consecuencia, no tienen un efecto teratogénico.

Citostáticos (mitoxantrona, ciclofosfamida): se recomienda suspenderlos con 6 meses de antelación. antes de la concepción planificada debido a su posible efecto sobre la espermatogénesis.

Pregunta 11. ¿Cómo afecta la enfermedad en sí misma al curso del embarazo y al desarrollo fetal? ¿Cuáles son las posibilidades de tener un bebé sano? ¿Cuál es la proporción de nacimientos de niños sanos en pacientes con EM y mujeres sanas?

Esta pregunta puede responderse basándose en sus propias observaciones. Desde 2004, los neurólogos del Instituto Clínico de Investigación Regional de Moscú llevan su nombre. M.F. Vladimirsky realiza consultas específicas con pacientes con EM y realiza un estudio clínico y epidemiológico de la EM en la región de Moscú. Actualmente, en la región de Moscú se han identificado más de 2,5 mil pacientes con un diagnóstico fiable de EM, de los cuales el 33,5% son hombres y el 66,5% mujeres. La prevalencia promedio de EM en la región de Moscú durante el período de observación fue de 28,7, lo que permite atribuir la región de Moscú a la zona de riesgo promedio de EM (de 10 a 50 casos por 100 mil habitantes, según Lauer K., 1994). . Cada año aumenta el número de pacientes que padecen esta enfermedad, tanto por un aumento real de la incidencia como por la mejora de la calidad del diagnóstico y el tratamiento.

Examinamos a 81 mujeres embarazadas que padecían EM. De estos, 77 tuvieron un curso remitente-recurrente y 4 tuvieron un curso secundario progresivo (SPT) de la enfermedad. La edad de las mujeres osciló entre 20 y 43 años (media 29,2 años). La duración de la enfermedad en el momento del embarazo osciló entre 0 y 15 años. La remisión prolongada antes del embarazo (más de 2 años) se observó en 49 pacientes, 1 año – en 14, menos de 1 año – en 16 personas, la aparición de la enfermedad durante el embarazo – en 2 pacientes. Para 39 mujeres este fue el primer embarazo, para 24 fue el segundo, para 9 mujeres fue el tercero, para 4 fue el cuarto y para 5 fue el quinto. 42 pacientes tuvieron su primer parto, 24 tuvieron su segundo, 3 tuvieron su tercero y 4 tuvieron su cuarto. En 12 pacientes, los embarazos anteriores terminaron en interrupción (aborto espontáneo) en las primeras etapas (embarazo congelado, muerte fetal). 48 mujeres tenían antecedentes de 1 a 3 abortos con medicamentos. Se observó exacerbación después de la interrupción del embarazo en 7 pacientes.

45 mujeres recibieron terapia DMT, de las cuales tomaron: acetato de glatiramero – 26 personas, interferón beta 1-b – 12 pacientes, interferón beta 1-a – 3 pacientes, cladribina (estudio de cladribina, esclerosis múltiple, 2005-2007) – 2 humanas , mitoxantrona – 2 pacientes. 36 mujeres no recibieron terapia con DMT.

En 12 casos se registró embarazo planificado con interrupción temprana del medicamento (de 3 meses a 2 años), y en 29 casos, interrupción del medicamento en el primer trimestre (debido al embarazo). En 4 casos se observó una retirada tardía del fármaco por motivos subjetivos durante el embarazo de 3 a 5 meses: 3 de ellos recibieron acetato de glatiramero y 1 interferón beta 1-b.

Con la ayuda de FIV, el embarazo se produjo en 2 casos. Una de las pacientes que no recibió terapia inmunomoduladora dio a luz a un niño sano. El segundo paciente se sometió a un tratamiento de FIV mientras recibía tratamiento con acetato de glatiramer. En ambos casos nacieron niños sanos.

En el grupo de observación, 34 mujeres tuvieron un embarazo sin complicaciones, 46 tuvieron toxicosis en el primer trimestre y 5 tuvieron amenaza de aborto espontáneo en las primeras etapas (de 8 a 12 semanas). En el tercer trimestre, se observaron anomalías patológicas en 3 mujeres: 1 tenía anemia durante el embarazo, 1 tenía toxicosis con amenaza de parto prematuro y 1 mujer desarrolló diabetes mellitus.

Se registraron exacerbaciones de la enfermedad durante el embarazo en 7 mujeres: 2 en el primer trimestre, 4 en el segundo y 1 en el tercero. Se produjeron exacerbaciones después del embarazo en 21 pacientes: en 4, después de 1 a 3 meses. después del parto, en 10 – después de 3 a 6 meses, en 6 – después de 6 a 12 meses. En 1 mujer se produjo una exacerbación después de 18 meses. después del parto. Todos los pacientes recibieron terapia de pulso con metilprednisolona.

El parto a término (38 a 41 semanas) se produjo en 46 mujeres. En 19 pacientes, el nacimiento se produjo entre las 36 y 38 semanas, y en 4, entre las 42 semanas.

Se observó parto espontáneo en 44 personas. 25 pacientes fueron sometidos a cesárea por indicaciones obstétricas (cesárea en partos anteriores, amenaza de infección fetal, mala presentación del feto, diabetes mellitus, dislocación congénita de la articulación de la cadera de la madre, parálisis cerebral de la madre, debilidad del parto). Actualmente 12 mujeres se encuentran en diferentes etapas del embarazo.

En la paciente M. (39 años), que recibió terapia con cladribina 5 años antes del embarazo actual, los datos ecográficos revelaron un retraso en el desarrollo fetal de 6 semanas, así como múltiples malformaciones. Debido a los trastornos identificados, existe un alto riesgo de muerte fetal intrauterina para una mujer a las 37 semanas. se estimuló el trabajo de parto. Nació un niño con un peso de 1460 g con diagnóstico de retraso del crecimiento intrauterino, parálisis cerebral (paresia del brazo izquierdo), múltiples defectos cardíacos. El niño murió en el período perinatal. La segunda paciente, T. (39 años), que también participó en el estudio con cladribina, dio a luz a término, sin complicaciones. Nació un niño sano que pesaba 3400 g. En el primer trimestre se observó una toxicosis leve.

Dos mujeres tenían antecedentes de tratamiento con mitoxantrona. A ambas se les retiró el medicamento más de 2 años antes del embarazo. El paciente E. tiene enfermedad VPT. EDSS en el momento de la entrega – 3,0 puntos. El embarazo transcurrió sin incidentes, el parto fue a las 38 semanas. Nació una niña con un peso de 2.920 g. La paciente L. tiene un curso remitente de la enfermedad con frecuentes exacerbaciones. EDSS en el momento de la entrega – 3,5 puntos. El embarazo transcurrió con amenaza de parto prematuro a las 28 semanas. Entrega a las 34 semanas. Nació un niño con un peso de 2140 g. No se detectó patología en el recién nacido.

En mujeres que no recibieron terapia con DMT, así como en mujeres que tomaron acetato de glatiramer e interferones, no se observaron desviaciones del curso normal del embarazo y el parto. Nacimientos totales: 46 niñas y 25 niños. En 2 casos, las pacientes dieron a luz a gemelos. El peso de los recién nacidos osciló entre 2800 y 4000 g. Tres niños nacieron con un peso elevado: entre 4150 y 4800 g, 9 recién nacidos tenían un peso reducido entre 1460 y 2770 g.

Todos los niños nacieron vivos. Sin embargo, en el paciente B., de 24 años, el niño falleció al tercer día a causa de una lesión al nacer (asfixia grave al nacer por presentación de nalgas y enredo del cordón umbilical). La paciente M., de 39 años, que recibió terapia con cladribina, dio a luz a un niño con retraso del crecimiento intrauterino, parálisis cerebral (paresia del brazo izquierdo) y múltiples defectos cardíacos. El niño murió en el período perinatal. El paciente Yu., de 30 años, murió de niño a la edad de 6 meses. ocurrió como resultado de una patología hereditaria grave (enfermedad de Werdnig-Hoffmann). Un recién nacido fue diagnosticado con craneoestenosis, tres tuvieron inmadurez al nacer, dos tuvieron hipotonía muscular y uno fue diagnosticado con tortícolis espasmódica.

De las 69 mujeres que dieron a luz, la lactancia continuó durante hasta 3 meses en 35, hasta 6 meses en 14 y hasta 1 año o más en 12 personas. En 8 pacientes no hubo periodo de lactancia.

Conclusión

La EM no es una enfermedad genética hereditaria, pero existe una predisposición genética a desarrollarla.

La EM y el tratamiento con medicamentos DMT no son contraindicaciones para el embarazo y el parto.

La terapia previa a largo plazo con fármacos inmunomoduladores reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones en el período posparto.

El manejo del embarazo y el parto en pacientes con EM no difiere del de la población general. No existen contraindicaciones para el parto fisiológico espontáneo en pacientes con EM.

Durante el embarazo y la lactancia se debe suspender el tratamiento con DMT.

En caso de exacerbación, es posible un tratamiento breve de pulsos con metilprednisolona.

El riesgo de complicaciones y patología en los recién nacidos durante la terapia previa con inmunomoduladores no supera al de la población general. Durante la terapia con inmunosupresores aumenta el riesgo de tener hijos con patología (múltiples malformaciones, bajo peso al nacer, prematuridad).

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