La pelvis ósea consta de una pelvis grande y una pequeña. El límite entre ellos: detrás está el promontorio sacro; a los lados - líneas innominadas, al frente - la parte superior de la sínfisis púbica.

La base ósea de la pelvis está formada por dos huesos pélvicos: el sacro y el cóccix.

La pelvis femenina es diferente a la pelvis masculina.

Una pelvis grande no es importante en la práctica obstétrica, pero está disponible para medirla. La forma y el tamaño de la pelvis pequeña se juzgan por su tamaño. Se utiliza un pelvisómetro obstétrico para medir la pelvis grande.

Básico tamaños de pelvis femenina:

En la práctica obstétrica un papel fundamental lo juega la pelvis pequeña, que consta de 4 planos:

1. El plano de entrada a la pelvis.
2. El plano de la parte ancha de la pelvis pequeña.
3. El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica.
4. El plano de salida de la pelvis.

Plano de entrada a la pelvis.

Fronteras: detrás - el promontorio sacro, al frente - el borde superior de la sínfisis púbica, a los lados - las líneas innominadas.

El tamaño directo es la distancia desde el promontorio sacro hasta el borde superior de la falsa articulación 11 cm. El tamaño principal en obstetricia es la coniugata vera.

El tamaño transversal es de 13 cm, la distancia entre los puntos más distantes de las líneas sin nombre.

Las dimensiones oblicuas son la distancia desde la articulación sacroilíaca de la izquierda hasta la falsa protuberancia de la derecha y viceversa: 12 cm.

El plano de la parte ancha de la pelvis.

Fronteras: al frente, la mitad de la falsa articulación, detrás, la unión de la segunda y tercera vértebra sacra, a los lados, la mitad del acetábulo.

Tiene 2 tamaños: recto y transversal, que son iguales entre sí - 12,5 cm.

El tamaño recto es la distancia entre el área gris de la sínfisis púbica y la unión de la segunda y tercera vértebra sacra.

La dimensión transversal es la distancia entre los centros del acetábulo.

El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica.

Fronteras: al frente, el borde inferior de la sínfisis púbica, detrás, la articulación sacrococcígea, a los lados, las espinas isquiáticas.

El tamaño directo es la distancia entre el borde inferior de la articulación púbica y la articulación sacrococcígea: 11 cm.

La dimensión transversal es la distancia entre las espinas isquiáticas: 10,5 cm.

Plano de salida de la pelvis.

Bordes: al frente, el borde inferior de la sínfisis del pubis, detrás, el vértice del cóccix, a los lados, la superficie interna de las tuberosidades isquiáticas.

El tamaño directo es la distancia entre el borde inferior de la sínfisis y la punta del cóccix. Durante el parto, la cabeza del feto desvía el cóccix entre 1,5 y 2 cm, aumentando el tamaño a 11,5 cm.

Tamaño transversal - la distancia entre las tuberosidades isquiáticas - 11 cm.

El ángulo de inclinación de la pelvis es el ángulo que se forma entre el plano horizontal y el plano de entrada a la pelvis, y es de 55 a 60 grados.

El eje de alambre de la pelvis es una línea que conecta los vértices de todas las dimensiones rectas de los 4 planos. No tiene forma de línea recta, sino cóncava y abierta en la parte delantera. Esta es la línea por la que pasa el feto cuando nace por el canal del parto.

conjugados pélvicos

Conjugado externo: 20 cm medido con un medidor pélvico durante un examen obstétrico externo.

Conjugado diagonal – 13 cm Medido a mano durante el examen obstétrico interno. Esta es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis (superficie interna) hasta el promontorio sacro.

El verdadero conjugado mide 11 cm. Esta es la distancia desde el borde superior de la sínfisis hasta el promontorio sacro. No medible. Se calcula por el tamaño del conjugado exterior y diagonal.

Según el conjugado externo:

9 es un número constante.

20 – conjugado externo.

A lo largo de la diagonal conjugada:

1,5-2 cm es el índice de Solovyov.

El grosor del hueso se determina alrededor de la circunferencia de la articulación de la muñeca. Si mide 14-16 cm, se restan 1,5 cm.

Si son 17-18 cm, se restan 2 cm.

El rombo de Michaelis es una formación en forma de diamante ubicada en la espalda.

Tiene dimensiones: vertical – 11 cm y horizontal – 9 cm en total (20 cm), dando el tamaño del conjugado externo. Normalmente, el tamaño vertical corresponde al tamaño del conjugado verdadero. La forma del diamante y su tamaño se utilizan para juzgar el estado de la pelvis pequeña.

La medición pélvica es obligatoria para todas las mujeres embarazadas. Se trata de un procedimiento rápido, indoloro y absolutamente inofensivo, cuya realización es condición indispensable para obtener una tarjeta de mujer embarazada cuando una mujer acude por primera vez a un ginecólogo. En base a esto, se puede planificar el manejo del parto: natural o quirúrgico (cesárea). La elección oportuna de tácticas le permite evitar muchas complicaciones que representan una amenaza para la vida de una mujer y su bebé. Un parto adecuadamente planificado es garantía de que el nacimiento de un niño será fácil y seguro.

El verdadero conjugado es la distancia más corta entre el promontorio y el punto más sobresaliente de la cavidad pélvica en la superficie interna de la sínfisis. Normalmente esta distancia es de 11 cm.

Qué ha pasado

La pelvis como formación anatómica está representada por dos huesos pélvicos y la columna distal (sacro y cóccix). En obstetricia, solo es importante esa parte que se llama pelvis pequeña. Este es el espacio limitado por las secciones inferiores del sacro y el cóccix. Contiene los siguientes órganos: vejiga, útero y recto. Hay cuatro planos principales en su estructura. Cada uno de ellos tiene varios tamaños que son importantes en la práctica obstétrica.

Parámetros de entrada a la pelvis.

1. La talla es recta. Este indicador tiene otros nombres: conjugado obstétrico y conjugado verdadero. Igual a 110 mm.
2. Tamaño transversal. Igual a 130-135 mm.
3. Las dimensiones son oblicuas. Igual a 120-125 mm.
4. Conjugado diagonal. Igual a 130 mm.

Parámetros de la parte ancha de la pelvis.

1. La talla es recta. Igual a 125 mm.
2. Tamaño transversal. Igual a 125 mm.

Parámetros de la parte estrecha de la pelvis pequeña.

Parámetros de salida pélvica

1. La talla es recta. Durante el parto, puede aumentar, ya que la cabeza del feto, que se mueve a lo largo del canal del parto, dobla el coxis hacia atrás. Mide 95-115 mm.
2. Tamaño transversal. Igual a 110 mm.

Medir la pelvis embarazada

Los indicadores anteriores son anatómicos, es decir, se pueden determinar directamente a partir de los huesos de la pelvis. No es posible medirlos en una persona viva. Por tanto, en la práctica obstétrica los parámetros más importantes son:

1. La distancia entre las aristas ubicadas en el borde anterior de la cresta.
2. La distancia entre los puntos de las crestas ilíacas que están separados entre sí por la distancia máxima.
3. La distancia entre las protuberancias de los fémures en el área donde su parte superior pasa al cuello.
4. (distancia desde la cavidad lumbosacra).

Así, las dimensiones normales de la pelvis son 250-260, 280-290, 300-320 y 200-210 milímetros, respectivamente.

La aclaración de estos parámetros es obligatoria al registrar a una mujer embarazada. La medición se realiza con un instrumento especial (medidor pélvico), que, por cierto, también se puede utilizar para medir la cabeza de un bebé recién nacido.

Es importante comprender que el volumen de tejido blando no afecta el resultado del estudio. Los parámetros de la pelvis se evalúan mediante protuberancias óseas y no se desplazan a ninguna parte al perder peso o, por el contrario, al ganar peso. El tamaño de la pelvis permanece sin cambios después de que la mujer alcanza la edad en que se detiene el crecimiento óseo.

Para diagnosticar el estrechamiento pélvico, son importantes dos conjugados más: verdadero (obstétrico) y diagonal. Sin embargo, no es posible medirlos directamente; su tamaño sólo puede juzgarse indirectamente. El conjugado diagonal en obstetricia generalmente no se mide en absoluto. Se presta más atención al conjugado obstétrico.

La determinación del conjugado verdadero se realiza según la fórmula: el tamaño del conjugado exterior menos 9 centímetros.

¿Qué es una pelvis estrecha?

Antes de hablar sobre la definición de este término, cabe señalar que existen dos tipos de pelvis estrecha: anatómica y clínica. Estos conceptos, aunque no son idénticos, están estrechamente relacionados entre sí.

Debemos hablar de pelvis anatómicamente estrecha cuando al menos uno de los parámetros es menor que las dimensiones normales de la pelvis. Hay grados de estrechamiento cuando el conjugado verdadero es menor de lo normal:

• por 15-20 mm.
• 20-35 mm.
• 35-45 mm.
• más de 45 mm.

Los dos últimos grados indican la necesidad de una intervención quirúrgica. Un verdadero conjugado de primer y segundo grado permite la posibilidad de continuar con el parto de forma natural, siempre que no exista amenaza de una afección como una pelvis clínicamente estrecha.

Clínicamente, una pelvis estrecha es una situación en la que los parámetros de la cabeza fetal no se corresponden con los parámetros de la pelvis de la madre. Además, todas las dimensiones de este último pueden estar dentro de los límites normales (es decir, desde un punto de vista anatómico, esta pelvis no siempre es estrecha). También puede ocurrir la situación opuesta, cuando una pelvis anatómicamente estrecha corresponde completamente a la configuración de la cabeza fetal (por ejemplo, si el niño es pequeño), y en este caso no se trata de un diagnóstico de pelvis clínicamente estrecha.

Las principales razones de esta condición:

1. Del lado materno: pelvis anatómicamente pequeña, forma pélvica irregular (por ejemplo, deformación después de una lesión).
2. Del lado del feto: hidrocefalia, gran tamaño, inclinación de la cabeza cuando el feto entra en la pelvis.

Dependiendo de qué tan pronunciada sea la diferencia entre los parámetros de la pelvis materna y la cabeza fetal, se distinguen tres grados de pelvis clínicamente estrecha:

1. Disparidad relativa. En este caso, el parto espontáneo es posible, pero el médico debe estar preparado para tomar una decisión oportuna sobre la intervención quirúrgica.
2. Discrepancia significativa.
3. Absoluta discrepancia.

Parto con pelvis clínicamente estrecha.

El segundo y tercer grado son indicación de cirugía. El parto independiente en esta situación es imposible. El feto sólo puede nacer por cesárea.

Si hay una discrepancia relativa, el parto natural es aceptable. Sin embargo, conviene recordar el peligro de empeorar la situación. El médico debe considerar la gravedad de la discrepancia durante el período de las contracciones para poder decidir rápidamente otras tácticas. El retraso en el diagnóstico de afecciones en las que el parto debe resolverse únicamente quirúrgicamente puede provocar graves dificultades con la extirpación de la cabeza fetal. Si hay una discrepancia pronunciada, este último será impulsado hacia la cavidad pélvica por el útero en contracción, lo que provocará lesiones graves en la cabeza y la muerte. En casos avanzados, es imposible extraer el feto vivo de la cavidad pélvica incluso si se realiza una cesárea. En tales casos, el parto debe completarse con una operación de destrucción fetal.

resumámoslo

Es necesario conocer el tamaño de la pelvis. Esto es necesario para sospechar rápidamente condiciones patológicas como una pelvis anatómica y clínicamente estrecha. Una disminución del tamaño normal puede tener diversos grados de gravedad. En algunos casos, el parto espontáneo es incluso posible; en otras situaciones, se hace necesario realizar una cesárea.

La pelvis clínicamente estrecha es una condición muy insidiosa. No siempre se combina con el concepto de pelvis anatómicamente estrecha. Este último puede tener parámetros normales, pero aún existe la posibilidad de una discrepancia entre el tamaño de la cabeza y el tamaño de la pelvis. La aparición de tal situación durante el parto puede causar complicaciones peligrosas (en primer lugar, el feto sufrirá). Por eso es tan importante un diagnóstico oportuno y una rápida toma de decisiones sobre otras tácticas.

1. Distantia spinarum: la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores es de 25 a 26 cm.
2. Distantia cristarum: la distancia entre los puntos distantes de las crestas ilíacas es de 28 a 29 cm.
3. Distantia trochanterica: la distancia entre los trocánteres mayores de los fémures, normalmente de 30 a 31 cm.
4. Conjugata externa (conjugado externo, tamaño directo de la pelvis): la distancia desde la mitad del borde superior exterior de la sínfisis hasta la fosa suprasacra, ubicada entre la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar y el comienzo de la cresta sacra media. (coincide con el ángulo superior del rombo de Michaelis), mide 20-21 cm.

Dimensiones pélvicas

1. El plano de entrada a la pelvis está limitado por el borde superior de la sínfisis, el borde superior interno de los huesos púbicos (al frente), las líneas arqueadas de los huesos ilíacos (desde los lados) y el promontorio sacro. (por detrás). Este límite entre la pelvis grande y la pequeña se llama línea fronteriza (sin nombre).

• Conjugata vera (verdadero conjugado, tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña): la distancia desde la superficie interna de la sínfisis hasta el promontorio del sacro; para determinar el conjugado verdadero, reste 9 cm del tamaño del conjugado externo. Normalmente, el conjugado verdadero es de 11 cm.
• Conjugado anatómico: la distancia desde el promontorio hasta la mitad del borde interior superior de la sínfisis (11,5 cm).
• Tamaño transversal: la distancia entre los puntos más distantes de las líneas arqueadas (13-13,5 cm).
• Las dimensiones oblicuas son de 12 a 12,5 cm. La dimensión oblicua derecha es la distancia desde la articulación sacroilíaca derecha hasta la eminencia iliopúbica izquierda (eminentia iliopubica). Dimensión oblicua izquierda: la distancia desde la articulación sacroilíaca izquierda hasta la eminencia iliopúbica derecha (eminentia iliopubica).

2. El plano de la parte ancha de la cavidad pélvica está limitado por la mitad de la superficie interna de la sínfisis (al frente), la mitad del acetábulo (desde los lados) y la unión de las vértebras sacras II y III ( atrás).

• Tamaño directo: la distancia desde la unión de las vértebras sacras II y III hasta la mitad de la superficie interna de la sínfisis es de 12,5 cm.
• Tamaño transversal: la distancia entre los centros del acetábulo (12,5 cm).

3. El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica está limitado por el borde inferior de la sínfisis (delante), las espinas de los huesos isquiáticos (desde los lados) y la articulación sacrococcígea (desde atrás).

• Tamaño recto: la distancia desde la articulación sacrococcígea hasta el borde inferior de la sínfisis (11-11,5 cm).
• Tamaño transversal: la distancia entre las espinas de los huesos isquiáticos (10,5 cm).

4. El plano de salida de la pelvis está limitado por el borde inferior de la sínfisis (por delante), las tuberosidades isquiáticas (por los lados) y el vértice del cóccix (por detrás).

• Tamaño recto: desde la punta del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis (9,5 cm). Cuando el cóccix se mueve hacia atrás durante el parto: 11,5 cm.
• Tamaño transversal: la distancia entre las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas (11 cm).

rombo sacro

Al examinar la pelvis, preste atención al rombo sacro (rombo de Michaelis), una plataforma en la superficie posterior del sacro. Fronteras: ángulo superior: la depresión entre la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar y el comienzo de la cresta sacra media; ángulos laterales - espinas ilíacas posterosuperiores; inferior - vértice del sacro. El rombo está limitado arriba y afuera por las protuberancias de los músculos dorsales grandes, y abajo y afuera por las protuberancias de los músculos glúteos.

El examen de la pelvis es importante en obstetricia porque su estructura y tamaño tienen una influencia decisiva en el curso y resultado del parto. Una pelvis normal es una de las principales condiciones para el correcto curso del parto. Las desviaciones en la estructura de la pelvis, especialmente una disminución de su tamaño, complican el curso del parto o le presentan obstáculos insuperables. La pelvis se examina mediante inspección, palpación y medición de su tamaño. Durante el examen se presta atención a toda la zona pélvica, pero se concede especial importancia al rombo lumbosacro (Rombo de Michaelis). El rombo de Michaelis es una forma en el área sacra que tiene los contornos de un área en forma de diamante. La esquina superior del rombo corresponde a la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar, la inferior, al vértice del sacro (el origen del músculo glúteo mayor), los ángulos laterales, a la columna superoposterior de los huesos ilíacos. A partir de la forma y tamaño del rombo se puede evaluar la estructura de la pelvis ósea y detectar su estrechamiento o deformación, lo cual es de gran importancia en el manejo del parto. En una pelvis normal, el rombo corresponde a la forma de un cuadrado. Sus dimensiones: la diagonal horizontal del rombo es de 10 a 11 cm, la diagonal vertical es de 11 cm. Con varios estrechamientos de la pelvis, las diagonales horizontal y vertical serán de diferentes tamaños, como resultado de lo cual la forma del rombo. será cambiado.

Durante un examen obstétrico externo, se toman medidas con una cinta centimétrica (circunferencia de la articulación de la muñeca, dimensiones del rombo de Michaelis, circunferencia abdominal y altura del fondo uterino por encima del útero) y una brújula obstétrica (medidor de pelvis) para determinar el tamaño de la pelvis y su forma.

Con una cinta de un centímetro, mida la circunferencia más grande del abdomen al nivel del ombligo (al final del embarazo es de 90 a 100 cm) y la altura del fondo uterino, la distancia entre el borde superior de la sínfisis púbica y el fondo del útero. Al final del embarazo, la altura del fondo uterino es de 32 a 34 cm. La medición del abdomen y la altura del fondo uterino por encima del útero permite al obstetra determinar la duración del embarazo, el peso esperado del feto e identificarlo. trastornos del metabolismo de las grasas, polihidramnios y partos múltiples. Con una circunferencia de Solovyov de 14 cm, es necesario restar 9 cm de 20 cm, y con 16 cm, restar 10 cm; el verdadero conjugado será igual a 9 y 10 cm, respectivamente. El tamaño del verdadero conjugado puede ser. juzgado por el tamaño vertical del rombo sacro y el tamaño de Frank. El conjugado verdadero se puede determinar con mayor precisión mediante el conjugado diagonal. La diagonal conjugada (conjugata diagonalis) es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis hasta el punto más prominente del promontorio sacro (13 cm). El conjugado diagonal se determina durante un examen vaginal de una mujer, que se realiza con una mano. El tamaño directo de la salida pélvica es la distancia entre la mitad del borde inferior de la sínfisis púbica y la punta del cóccix. Durante el examen, la mujer embarazada se acuesta boca arriba con las piernas separadas y medio dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla. La medición se realiza con un pelvismetro. Este tamaño, igual a 11 cm, es 1,5 cm más grande que el verdadero debido al grosor de los tejidos blandos. Por lo tanto, de la cifra resultante de 11 cm es necesario restar 1,5 cm, y obtenemos el tamaño directo de la salida de la cavidad pélvica, que es igual a 9,5 cm. El tamaño transversal de la salida pélvica es la distancia entre los Superficies internas de las tuberosidades isquiáticas. La medición se realiza con una pelvis especial o cinta métrica, que no se aplica directamente a las tuberosidades isquiáticas, sino a los tejidos que las recubren; por lo tanto, a las dimensiones resultantes de 9-9,5 cm, es necesario agregar 1,5-2 cm (espesor de los tejidos blandos). Normalmente, el tamaño transversal es de 11 cm y se determina en la posición de la mujer embarazada boca arriba, con las piernas lo más pegadas posible al estómago. Las dimensiones oblicuas de la pelvis deben medirse con pelvis oblicuas. Para identificar la asimetría pélvica se miden las siguientes dimensiones oblicuas: la distancia desde la columna anterosuperior de un lado hasta la columna posterosuperior del otro lado (21 cm); desde la mitad del borde superior de la sínfisis hasta las espinas posterosuperiores derecha e izquierda (17,5 cm) y desde la fosa supracruzada hasta las espinas anterosuperiores derecha e izquierda (18 cm). Las dimensiones oblicuas de un lado se comparan con las dimensiones oblicuas correspondientes del otro. Con una estructura pélvica normal, las dimensiones oblicuas pareadas son las mismas. Una diferencia superior a 1 cm indica asimetría pélvica. Las dimensiones laterales de la pelvis son la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior del mismo lado (14 cm), medida con un medidor pélvico. Las dimensiones laterales deben ser simétricas y de al menos 14 cm. Con un conjugado lateral de 12,5 cm, el parto es imposible. El ángulo de inclinación de la pelvis es el ángulo entre el plano de entrada a la pelvis y el plano horizontal. En la posición de pie de una mujer embarazada, es 45-50. Se determina mediante un dispositivo especial: un medidor del ángulo de la pelvis.

La capacidad pélvica suele evaluarse mediante el análisis de indicadores digitales obtenidos a partir de mediciones instrumentales. Para medir la pelvis se utiliza un instrumento especial: un medidor de pelvis (Fig. 12).

Arroz. 12. Tipos de contadores de cuenca.
a - con ramas que no se cruzan (modelo estándar); b - con ramas que se cruzan.


Arroz. 13. Medir las dimensiones transversales de la pelvis.
Arroz. 14. Medida del conjugado externo.

Se utiliza una brújula para medir la distancia entre ciertos puntos del cuerpo: las protuberancias de los huesos. Al medir la pelvis instrumentalmente, es necesario tener en cuenta el desarrollo de la capa de grasa subcutánea. La pelvis se mide con la mujer acostada, pero también se puede realizar de pie.

Con una brújula se miden tres dimensiones transversales:
1) la distancia entre las espinas anterosuperiores (distantia spinarum), igual a 25-26 cm;
2) la distancia entre las crestas de los huesos ilíacos (distantia cristarum), igual a 28-29 cm;
3) la distancia entre los trocánteres de los fémures (distantia trochanterica), igual a 30-31 cm.

Al medir la distancia entre las espinas, los extremos del compás se colocan en los puntos más externos de las espinas anterosuperiores, en el lugar de unión del tendón m. sartorio; al medir la distancia entre los peines, hasta los puntos más distantes a lo largo del borde exterior del ossis ilei y al medir la distancia entre los trocánteres, hasta los puntos más distantes en la superficie exterior de los trocánteres (Fig. 13).

Al medir el tamaño directo externo de la pelvis (conjugata externa), la mujer está en posición de costado; en este caso, una pierna (inferior) debe estar doblada a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla, y la otra pierna (superior) extendida. Una pata de la brújula se coloca en la superficie anterior de la sínfisis cerca de su borde superior y la otra en el hueco (en el ligamento) entre la última vértebra lumbar y la primera sacra (esquina superior) (Fig. 14). El tamaño directo externo, o conjugado externo, es de 20 a 21 cm. Medir el conjugado externo nos permite juzgar indirectamente el tamaño del conjugado verdadero (conjugado vera). Para determinar el tamaño de la conjugata verdadera, se recomienda restar entre 9,5 y 10 cm del tamaño directo externo. Sin embargo, esta definición de conjugata vera es inexacta y es sólo indicativa. El tamaño del recto interno (conjugata vera) es de 11 cm.

Otro tamaño externo, el llamado conjugado lateral (la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior del mismo lado), nos permite hacernos una cierta idea de las dimensiones internas de la pelvis. Con tamaños pélvicos normales, su tamaño oscila entre 14,5 y 15 cm; con pelvis plana es de 13,5 a 13 cm o menos. En los casos en que el tamaño del conjugado lateral en un lado es mayor o menor que en el otro, se puede suponer que existe una asimetría de la pelvis, un estrechamiento oblicuo de esta última.

Para determinar aproximadamente el tamaño transversal de la entrada a la pelvis, puede dividir la distancia entre las vieiras (29 cm) por la mitad o restarle 14-15 cm.

En los casos en que existan desviaciones de las dimensiones normales de la pelvis, sin mencionar la presencia de deformaciones obvias por parte del esqueleto óseo, es necesario realizar un examen y medición minuciosos de la pelvis mediante un examen vaginal, que se discutirá más a fondo. Si es necesario, también se mide la salida pélvica. En este caso, el sujeto está en posición horizontal, sus piernas están dobladas a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla, levantadas hasta el estómago y colocadas a un lado.