შესაძლო გართულებები მშობიარობის შემდეგ

ექიმები ამბობენ, რომ გაფანტული სკლეროზის გამწვავება ბავშვის დაბადებიდან მალევე ხდება.. ყველაზე ხშირად ისინი ჩნდება დაბადებიდან პირველი 3 თვის განმავლობაში.

ამ დროს ჰორმონალური დონე უბრუნდება თავდაპირველ დონეს. იმუნური სისტემა გააქტიურებულია. ნერვული ბოჭკოების მიელინის გარსი ძლიერ დაზიანებულია. შეტევები უფრო მძიმე ხდება, ვიდრე გესტაციურ პერიოდამდე.

დაავადების მკურნალობა, თუ ბავშვი ძუძუთია

გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტებისთვის ლაქტაცია რეკომენდებულია 3 თვემდე, ნაკლებად ხშირად ექვს თვემდე. ახალი შეტევების პროვოცირების მიზნით, დედას უნიშნავენ PMTRS, ბავშვს კი ხელოვნურ კვებაზე გადაჰყავთ.

MS-ის მქონე ქალებმა უნდა გახსოვდეთ, რომ ხანგრძლივი ძუძუთი კვება ხელს არ უშლის რეციდივის სიხშირეს. სწორედ ამიტომ აუცილებელია მედიკამენტების ჩართვა.

თანამედროვე ექიმები არ უკრძალავენ გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტებს დაორსულებას და მშობიარობას. პირიქით, ურჩევენ ბავშვის დაორსულებას, რათა გესტაციურ პერიოდში ორგანიზმმა დაისვენოს. ორსულობის დროს დაავადება ჩერდება. თუ სამედიცინო ჩვენებები არ არის, მშობიარობა ბუნებრივად მიმდინარეობს.

გაფანტული სკლეროზი არის ქრონიკული აუტოიმუნური დაავადება, რომელიც აზიანებს ტვინისა და ზურგის ტვინის ნერვული ბოჭკოების მიელინის გარსს. დაავადება ხშირად გვხვდება ახალგაზრდა ასაკში, მათ შორის ორსულებში და მათ შორის, ვინც ახლახან გეგმავს ბავშვის დაორსულებას. როგორ მოქმედებს გაფანტული სკლეროზი ორსულობასა და ნაყოფის განვითარებაზე?

მიზეზები

გაფანტული სკლეროზის ზუსტი მიზეზები ცნობილი არ არის. ამჟამად ექსპერტები მიდრეკილნი არიან იფიქრონ, რომ დაავადება დაკავშირებულია იმუნური სისტემის აგრესიულ რეაქციასთან საკუთარ უჯრედებზე. ამ სიტუაციაში წარმოიქმნება დიდი რაოდენობით საშიში აუტოანტისხეულები, რომლებიც ანადგურებენ ნერვული ბოჭკოების გარსებს. ხდება დიმიელინაცია - მიელინის (ნერვის გარსის მთავარი კომპონენტის) დაშლა და გაფანტული სკლეროზის ყველა დამახასიათებელი სიმპტომი ვითარდება.

გაფანტულ სკლეროზს არანაირი კავშირი არ აქვს ხანდაზმულ სკლეროზთან, მეხსიერების და ყურადღების დარღვევებთან. ამ შემთხვევაში, ჩვენ ვსაუბრობთ ტვინისა და ზურგის ტვინის სხვადასხვა ნერვული ბოჭკოების მიელინის გარსის განადგურების მრავლობითი კერების წარმოქმნაზე. დაავადება უპირატესად 20-დან 40 წლამდე ახალგაზრდებში გვხვდება. ქალები უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე მამაკაცები. დაავადება ძირითადად გავრცელებულია კავკასიელებში.

გაფანტული სკლეროზი ნელა პროგრესირებადი დაავადებაა. როგორც კი ეს მოხდება, დაავადება აუცილებლად განვითარდება, რაც გამოიწვევს კეთილდღეობისა და ზოგადი მდგომარეობის თანდათანობით გაუარესებას. კომპეტენტურმა მედიკამენტოზურმა თერაპიამ და გამოცდილი სპეციალისტის დაკვირვებამ შეიძლება რამდენადმე შეანელოს პროცესი და გააუმჯობესოს პაციენტის ცხოვრების ხარისხი.

გაფანტული სკლეროზის განვითარების გარკვეული გენეტიკური მიდრეკილება არსებობს. თუ დაავადება გვხვდება მამაში, დედაში ან უახლოეს ოჯახში, მისი გაჩენის ალბათობა ძალიან მაღალია და არის მინიმუმ 20%.

გაფანტული სკლეროზის განვითარების სხვა რისკ ფაქტორები:

• ვირუსული და ბაქტერიული ინფექციები;
• რადიოაქტიური ზემოქმედება;
• სტრესი;
• დაზიანებები;
• მზის შუქის ნაკლებობა (გაფანტული სკლეროზი ყველაზე ხშირად გვხვდება ეკვატორიდან შორს მცხოვრებ ადამიანებში წელიწადში არასაკმარისი მზიანი დღეების მქონე რეგიონებში).

ბოლო წლებში ბევრს საუბრობენ B ჰეპატიტის ვაქცინაციასა და გაფანტული სკლეროზის განვითარებას შორის კავშირზე. არსებობს რამდენიმე სამეცნიერო ნაშრომი, სადაც აღნიშნულია ვაქცინაცია, როგორც დაავადების რისკის ფაქტორი. თუმცა, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია მხარს არ უჭერს ამ თეორიას და ამბობს, რომ ამჟამად არ არსებობს არანაირი მტკიცებულება, რომ B ჰეპატიტის ვაქცინა რეალურად ზრდის ახალგაზრდებში გაფანტული სკლეროზის განვითარების რისკს.

სიმპტომები

გაფანტული სკლეროზის გამოვლინებები დაკავშირებულია ტვინისა და ზურგის ტვინის სხვადასხვა ნაწილის დაზიანებასთან. ნერვული ბოჭკოების დემიელინაციის არეები შეიძლება მოხდეს სხვადასხვა ადგილას. პათოლოგიური პროცესის ადგილმდებარეობის მიხედვით შეიძლება განვითარდეს ერთი ან მეტი სიმპტომი:

• კუნთების სხვადასხვა ჯგუფის მოძრაობის შეუსაბამობა;
• ტრემორი;
• რეფლექსების გაძლიერება;
• კუნთების სისუსტე (ჩვეულებრივ ქვედა კიდურები);
• დამბლა და პარეზი;
• ბუნდოვანი მეტყველება;
• თავბრუსხვევა;
• სტრაბიზმი;
• ნისტაგმი;
• კანის მგრძნობელობის დაქვეითება;
• თითების და ფეხის თითების დაბუჟება, ჩხვლეტა ან წვა;
• ყლაპვის გაძნელება;
• სპონტანური შარდვა და დეფეკაცია, განავლის და შარდის შეკავება;
• დაქვეითებული ინტელექტი;
• ქცევის შეცვლა.

გაფანტული სკლეროზის დროს ხშირად ვითარდება ნევროზის მსგავსი პირობები. ზოგიერთ ქალს აღენიშნება ასთენოვეგეტატიური სინდრომი (სისუსტე, აპათია, დაღლილობა). შეიძლება განვითარდეს დეპრესია ან ეიფორია. ძალიან ტიპიურია ისტერიული მდგომარეობები, რომლებიც დაკავშირებულია როგორც თავის ტვინში ორგანულ ცვლილებებთან, ასევე ინდივიდუალურ ფსიქიკურ რეაქციასთან დიაგნოზზე. ყველა ქალის 80% განიცდის განწყობის უეცარ ცვალებადობას დღის განმავლობაში.

დაავადების მიმდინარეობის რამდენიმე ვარიანტი არსებობს:

• განმკურნებელი-რეციდივი. ყველაზე გავრცელებული კლინიკური ვარიანტი. გამწვავების პერიოდებს მოჰყვება სრული რემისიის მომენტები რაიმე სიმპტომების არარსებობით. შეტევიდან თავდასხმამდე ქალის მდგომარეობა არ უარესდება.
• პირველადი პროგრესული. დაავადების პირველივე დღეებიდან აღინიშნება ნევროლოგიური სიმპტომების უწყვეტი ზრდა და ქალის მდგომარეობის გაუარესება. რემისიის პერიოდები არ არის ტიპიური.
• მეორადი პროგრესული. ჩნდება დაავადების დაწყებიდან 5-10 წლის შემდეგ. რემისიის პერიოდები ქრება, დაავადება გადადის პროგრესირებად ფორმაში ზოგადი მდგომარეობის თანდათანობითი გაუარესებით და უარყოფითი სიმპტომების მატებით.

დაავადების კურსი თითოეული ქალისთვის ინდივიდუალურია. არ არსებობს ორი ერთნაირი პაციენტი, იდენტური სიმპტომებით ან დაავადების პროგრესირების იგივე სიჩქარით. გაფანტული სკლეროზის განვითარების სიჩქარის წინასწარ პროგნოზირება თითქმის შეუძლებელია.

ორსულობის გავლენა გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობაზე

ისევე როგორც სხვა აუტოიმუნური დაავადებები, ორსულობა დადებითად მოქმედებს გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობაზე. ბავშვის მოლოდინში ვითარდება ბუნებრივი იმუნოსუპრესია. იმუნიტეტის დათრგუნვა იწვევს დაავადების სიმპტომების შემცირებას ან სრულ გაქრობას ორსულობის მთელი პერიოდის განმავლობაში. ორსულობის დროს გაფანტული სკლეროზის გამწვავება ხდება ყველა ქალის მხოლოდ 5-10%-ში და ძირითადად ხდება პირველ ტრიმესტრში.

აღინიშნა, რომ უმეტეს შემთხვევაში გაფანტული სკლეროზის გამწვავება ხდება ბავშვის დაბადებიდან მალევე (შემთხვევების 85% - პირველ სამ თვეში). ამ დროს ჰორმონების დონე უბრუნდება პირვანდელ მდგომარეობას და იზრდება იმუნური სისტემის აქტივობა. ამ შემთხვევაში, შეტევები უფრო მძიმეა, ვიდრე ორსულობამდე. ინსტრუმენტული გამოკვლევის (MRI) მიხედვით ხდება პათოლოგიური პროცესის გააქტიურება და ნერვული ბოჭკოების გამოხატული დემიელინაცია. უფრო მეტიც, აბორტის შემდეგ დაავადების გამწვავების რისკი იგივეა, რაც წარმატებით დასრულებული ორსულობის შემდეგ.

ამავდროულად, არსებობს კვლევები, რომლებიც აჩვენებს ავადობის რისკის შემცირებას ბავშვებთან ერთად ქალებში. მეორე ბავშვის გაჩენის შემდეგ დაავადების განვითარების ალბათობა 2,5-ჯერ მცირდება. ასევე აღინიშნა, რომ გაფანტული სკლეროზი უფრო მსუბუქია და ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გამოიწვიოს ინვალიდობა მშობიარობის ქალებში.

ორსულობის გართულებები

გაფანტული სკლეროზი პრაქტიკულად არ მოქმედებს ორსულობის მიმდინარეობაზე. ამ პათოლოგიით სპონტანური აბორტების, გესტოზისა და გესტაციის სხვა გართულებების სიხშირე არ არის უფრო მაღალი, ვიდრე სხვა ექსტრაგენიტალური დაავადებებით. გაფანტული სკლეროზი არ არის ორსულობის შეწყვეტის ჩვენება. ამ პათოლოგიით მშობიარობა ჩვეულებრივ ხდება დროულად (ორსულობის სხვა გართულებებისა და ნაყოფის დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობის არარსებობის შემთხვევაში).

შედეგები ნაყოფზე

გაფანტული სკლეროზი არ არის გენეტიკური დაავადება. ამის მიუხედავად, დიდია ალბათობა ბავშვისთვის ამ პათოლოგიის განვითარებისადმი მიდრეკილების გადაცემის. ცნობილია გაფანტული სკლეროზის ოჯახური შემთხვევები. დაავადების განვითარების ალბათობა მნიშვნელოვნად იზრდება, თუ ოჯახში ამ დაავადებით დაავადებული ადამიანები იყვნენ ახლო ნათესავებში.

თავად გაფანტული სკლეროზი არ მოქმედებს ნაყოფის საშვილოსნოსშიდა განვითარებაზე. დაავადების გამწვავების შემთხვევაშიც კი, ბავშვის მდგომარეობა არ გაუარესდება. გაფანტული სკლეროზით დაავადებული ქალები, უმეტეს შემთხვევაში, აჩენენ ჯანმრთელ ბავშვებს სრულფასოვანი ორსულობის დროს (სხვა ექსტრაგენიტალური დაავადებების და გესტაციური გართულებების არარსებობის შემთხვევაში).

ორსულობის მკურნალობისა და მართვის პრინციპები

გაფანტული სკლეროზი ქრონიკული დაავადებაა. მისი სრულად მოშორება შეუძლებელია. მხოლოდ ექიმს შეუძლია შეაჩეროს დაავადების პროგრესირება და შეამციროს მისი გამოვლინებები. ამ მიზნით გამოიყენება ჰორმონალური და იმუნოსუპრესიული პრეპარატები. ამ პრეპარატების გამოყენება შესაძლებელს ხდის თავის ტვინისა და ზურგის ტვინის ნერვულ ბოჭკოებში პათოლოგიური პროცესის განვითარების შენელებას.

ორსულობის დროს იმუნოსუპრესანტების და სხვა მსგავსი პრეპარატების გამოყენება უკუნაჩვენებია. ეს მედიკამენტები უარყოფითად მოქმედებს ორსულობის მიმდინარეობასა და ნაყოფის განვითარებაზე. თუ მომავალი დედა იღებს ციტოსტატიკებს, იმუნოსუპრესანტებს ან ჰორმონალურ პრეპარატებს, მან უნდა შეწყვიტოს მათი გამოყენება ორსულობის დადგომისთანავე. უნდა მიმართოთ ექიმს სხვა ალტერნატიული საშუალებების გამოყენების შესაძლებლობის შესახებ.

ვინაიდან ქალების უმეტესობა ორსულობის დროს განიცდის დაავადების რემისიას, ძლიერი წამლების მიღების აუცილებლობა თავისთავად ქრება. ზოგიერთ შემთხვევაში ინიშნება ინტერფერონები და სხვა პრეპარატები, რომლებიც გავლენას ახდენენ იმუნურ სისტემაზე. მედიკამენტების შერჩევა ხდება ინდივიდუალურად, ორსულობის ხანგრძლივობისა და დაავადების მიმდინარეობის გათვალისწინებით.

ბავშვის დაბადების შემდეგ გაფანტული სკლეროზის თერაპია ტარდება სტანდარტული რეჟიმით. თუ გამწვავება განვითარდა, ქალმა უნდა მიმართოს თერაპევტს ან რევმატოლოგს.

გაფანტული სკლეროზის მიმოხილვა

გაფანტული სკლეროზი- ნერვული სისტემის ქრონიკული აუტოიმუნური დაავადება. რას ნიშნავს ეს? ჯანსაღი ადამიანების იმუნური სისტემა მუშაობს იმისთვის, რომ დაიცვას ორგანიზმი „დაუპატიჟებელი სტუმრებისგან“ - ვირუსები, ბაქტერიები, სოკოები, პროტოზოები და ა.შ. უხვევს საკუთარი სხეულის ქსოვილებს.

გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობა შეიძლება ძალიან ნათლად იყოს ნაჩვენები ელექტრო გაყვანილობასთან შედარებით. ნერვულ ბოჭკოებს, ისევე როგორც ელექტრო მავთულს, გარედან აქვს "ჩოლკა". ნერვული ბოჭკოებისთვის, მიელინი ემსახურება როგორც იზოლაციას. ეს გარსი ხელს უწყობს ნერვების დემარკირებას, იმავდროულად ეხმარება იმპულსების წარმართვას იქამდე, სადაც ისინი იყო განკუთვნილი. როდესაც იმუნური სისტემა ფუნქციონირებს, მიელინი ძალიან სწრაფად ნადგურდება, რაც იწვევს ნერვულ სისტემაში „მოკლე ჩართვას“ - იმპულსები სუსტდება ან არ აღწევს თავის „დანიშნულების ადგილს“.

სამწუხაროდ, გაფანტული სკლეროზი ყველაზე ხშირად 18-25 წლის ახალგაზრდებს ემართებათ. უფრო მეტიც, თუ გავითვალისწინებთ გენდერულ კომპონენტს, სტატისტიკის მიხედვით, ქალები უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე მამაკაცები.

თუ ვსაუბრობთ სხვადასხვა ქვეყნის საშუალო მაჩვენებლებზე, მაშინ რუსეთში 100 ათასიდან ყოველი 40 დაავადებულია გაფანტული სკლეროზით. ნორვეგიაში ეს მაჩვენებელი გაცილებით მაღალია - უკვე 180 ადამიანი იმავე რაოდენობით.

ძირითადი გაფანტული სკლეროზის სიმპტომები, განსაკუთრებით ადრეულ სტადიებზე - თვალების უეცარი დაბნელება, გაორებული მხედველობა, მხედველობის სხვა პრობლემები, მეტყველების ხანმოკლე დარღვევები ან მოძრაობების კოორდინაცია. პაციენტმა შეიძლება იგრძნოს სისუსტე და დაღლილობა კიდურებში. თუმცა ეს სიმპტომები ზედმეტად ზოგადია და ადრეულ სტადიაზე შეიძლება იყოს ძალიან მსუბუქი, რაც ზოგჯერ დიაგნოზს ძალიან ართულებს. როგორც მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, ნევროლოგი სერგეი კოტოვი ამბობს, იშვიათია, რომ დაავადება რამდენიმე წლის განმავლობაში „გამოუვლენელი“ რჩება სიმპტომების მსუბუქი სიმძიმის გამო.

გაფანტული სკლეროზის მკურნალობის რეჟიმი დაახლოებით შემდეგია:

პაციენტებს ენიშნებათ DMT-ები, მედიკამენტები, რომლებიც ცვლიან გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობას. გამწვავების დროს პაციენტებს მკურნალობენ ჰორმონალური თერაპიით. სინთეზური ჰორმონები მიზნად ისახავს ანთების კერების ჩახშობას, რომლებიც ყოველთვის წარმოიქმნება დემიელიზაციის მწვავე პროცესის დროს.

ხელახალი გამწვავების თავიდან ასაცილებლად ინიშნება იმუნომოდულატორები: ბეტა-ინტერფერონები.

შედარებით ცოტა ხნის წინ, რუსეთში ოფიციალურად დარეგისტრირდა მედიკამენტები, რომლებიც ხელს უწყობენ აგრესიული იმუნური უჯრედების ბლოკირებას. ეს არის მონოკლონური ანტისხეულები, რომლებიც ერთვის დესტრუქციულ იმუნურ უჯრედებს, რითაც ეხმარება ჯანმრთელ უჯრედებს მათ განეიტრალებაში.

ორსულობა და გაფანტული სკლეროზი:
ზოგიერთი ფსიქოლოგიური ასპექტი

თუ კიდევ ერთხელ გადავხედავთ სტატისტიკას, ცხადი ხდება, რომ პაციენტების უმეტესობა რეპროდუქციული ასაკის ქალები არიან. ასე რომ, საკითხავია, შესაძლებელია თუ არა ორსულობა გაფანტული სკლეროზით, საკმაოდ მკვეთრია.

გასული საუკუნის 50-60-იან წლებში გაფანტული სკლეროზი სამედიცინო აბორტის თითქმის ასპროცენტიანი მაჩვენებელი იყო. ამ ეტაპზე, სხვადასხვა კვლევების ჩატარების შემდეგ, მედიცინის მეცნიერები ამტკიცებენ, რომ გაფანტული სკლეროზით ორსულობა არა მხოლოდ შესაძლებელია, არამედ ზოგიერთ შემთხვევაში სასურველიც კი.

რა თქმა უნდა, ორსულობის დაგეგმვამდე, ან მისი გაგრძელების გადაწყვეტილების მიღებამდე გაფანტული სკლეროზის მქონე ქალმა უნდა გაიაროს სრული გამოკვლევა და გაიაროს კონსულტაცია სპეციალისტებთან. მაგრამ ამ საკითხის ზოგიერთი ფსიქოლოგიური ასპექტი თანაბრად მნიშვნელოვან როლს თამაშობს.

უპირველეს ყოვლისა, მზად უნდა იყოთ იმისთვის, რომ ზოგიერთ ექიმს, განსაკუთრებით უფროს თაობას, ან პატარა ქალაქებს, არ აქვს სრული ინფორმაცია თანამედროვე კვლევების შესახებ. თქვენ უნდა ისწავლოთ მშვიდად გაუმკლავდეთ არასწორ და ზოგჯერ განსჯის კომენტარებს. ერთხელ და სამუდამოდ უნდა გვახსოვდეს, რომ ბავშვის გაჩენისა და გაჩენის უკუჩვენება გაფანტული სკლეროზის მხოლოდ ძალიან მძიმე ფორმაა, რომლის დროსაც ქალს პრაქტიკულად არ შეუძლია ნორმალურად მოძრაობა. საბედნიეროდ, დაავადების ეს სიმძიმე იშვიათად ხდება.

ბევრი მეანობა, ფსიქოლოგი და ნევროლოგი ამტკიცებს, რომ ქალის ფსიქიკური ტანჯვა ხშირად ბევრად უარეს გავლენას ახდენს დაავადების მიმდინარეობაზე, ვიდრე ორსულობა და მშობიარობა. როდესაც ქალი ოცნებობს ბავშვის გაჩენაზე, მაგრამ საზოგადოებრივი აზრის ზეწოლისა და მისი შინაგანი შიშის გამო უარს ამბობს შვილის გაჩენაზე, ეს თრგუნავს მის ფსიქიკასა და ნერვულ სისტემას, რაც უარყოფითად მოქმედებს მის მდგომარეობაზე. და თუ გავითვალისწინებთ სამედიცინო აბორტის მდგომარეობას, მაშინ ფსიქოლოგიურ ასპექტებს ემატება სერიოზული ჰორმონალური ცვლილებები, რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს პაციენტის მდგომარეობას.

ბევრ მომავალ დედას ეშინია, რომ მათი ჩვილი გაფანტული სკლეროზის განვითარების მაღალი რისკის ქვეშ იქნება. ეს შიშები გასაგებია, მაგრამ გაუმართლებელია. როგორც სხვადასხვა, მათ შორის გენეტიკური კვლევები აჩვენებს, რისკი იმისა, რომ ბავშვს, რომლის ერთ-ერთ მშობელს აქვს გაფანტული სკლეროზი, მომავალში ამ დაავადებით დაემართება, 3-5%-ს არ აღემატება. და ეს, ხედავთ, მცირე პროცენტია. ამრიგად, ექიმები ოფიციალურად ირწმუნებიან, რომ გაფანტული სკლეროზი არ არის მემკვიდრეობითი დაავადება.

ორსულობა გაფანტული სკლეროზით

არ არსებობს დადასტურებული მტკიცებულება, რომ გაფანტული სკლეროზი შეიძლება გავლენა იქონიოს ქალის სხეულის რეპროდუქციულ ფუნქციაზე. ასეთი ქალები ადვილად დაორსულდებიან ისევე, როგორც ჯანმრთელი ქალები. გარდა ამისა, არცერთ ჩატარებულ კვლევაში არ არის დადგენილი სპონტანური აბორტების, გამოტოვებული ორსულობის, ნაყოფის პათოლოგიების და ა.შ. გაზრდილი რისკი. ასეთი გადახრების სიხშირე არ აღემატება სტატისტიკურ საშუალოს.

რა თქმა უნდა, ასეთ დაავადებას მოაქვს საკუთარი კორექტირება და იმისათვის, რომ ორსულობა შეუფერხებლად წარიმართოს და ბავშვი ჯანმრთელად განვითარდეს, მომავალი დედა მუდმივად უნდა იყოს სპეციალისტების მეთვალყურეობის ქვეშ.

თუ გაფანტული სკლეროზის მქონე ორსული ქალების მდგომარეობის ზოგად სურათს მივცემთ, ასე იქნება: პირველ ტრიმესტრში გამწვავების სიხშირე საკმაოდ მაღალია და 65%-ს აღწევს. თუმცა, როგორც PRIMS კვლევის ჯგუფი აჩვენებს, ასეთი გამწვავებები დამახასიათებელია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ორსულობამდე ჰქონდათ მაღალი სიხშირით. ნუგეშად შეიძლება ითქვას. რომ ორსულობის დროს გამწვავებები გაცილებით მსუბუქია, მათ საკმაოდ ხანმოკლე გამოჯანმრთელების პერიოდი ახასიათებთ.

როდესაც პირველი ტრიმესტრი მთავრდება, ბევრი პაციენტი ამბობს, რომ არასდროს უგრძვნია თავი ასე კარგად. ეს მართალია. ბავშვის მატარებელი ქალის ორგანიზმში მიმდინარე უნიკალური ბიოქიმიური პროცესები დადებითად მოქმედებს მის მდგომარეობაზე. ამრიგად, ბავშვის მიერ წარმოებული მრავალი ნაერთი არსებითად უცხოა დედის ორგანიზმისთვის. იმის უზრუნველსაყოფად, რომ არ მომხდარიყო კონფლიქტი, რათა არ ყოფილიყო უარი ახალ ცხოვრებაზე, ბუნებამ უზრუნველყო იმუნიტეტის უმნიშვნელო დაქვეითების პროცესი, რაც გარკვეული თვალსაზრისით კარგია გაფანტული სკლეროზის მქონე დედისთვის. გარდა ამისა, ესტროგენის (ქალის სასქესო ჰორმონის) დონის მატებასთან ერთად აღინიშნება ანთებითი პროცესების ჩახშობა. გარდა ჰორმონებისა, D ვიტამინის აქტიური ფორმაც იწარმოება ორგანიზმში მისი დონე გაფანტული სკლეროზის აქტივობის უკუპროპორციულია.

ამრიგად, ორსულობის დროს არ არსებობს სერიოზული მიზეზი, რომ შეშფოთდეს დაავადების მიმდინარეობაზე. ახალი გამწვავება უნდა იყოს მოსალოდნელი მშობიარობიდან პირველ სამ თვეში, როდესაც დედის ორგანიზმში კვლავ იწყება მნიშვნელოვანი ცვლილებები. მშობიარობის შემდგომი გამწვავება ხდება შემთხვევების დაახლოებით 30%-ში. თუმცა, ამ დროისთვის უკვე შესაძლებელია იმ მედიკამენტების მიღების განახლება, რომლებიც ორსულობისას შეწყდა.

მშობიარობა გაფანტული სკლეროზით

ვერც ნევროლოგები და ვერც მეან-ექიმები ვერ ხედავენ რაიმე დაბრკოლებას, რომ გაფანტული სკლეროზით დაავადებულმა ქალმა შეძლოს ბუნებრივად მშობიარობა. საკეისრო კვეთა გაფანტული სკლეროზის დროსტარდება არა უფრო ხშირად, ვიდრე სხვა შემთხვევებში.

პაციენტი ცოტა ადრე უნდა წავიდეს სამშობიაროში, რათა ექიმებთან განიხილოს თავისი მდგომარეობა.

სპეციალისტებმა უნდა იცოდნენ, რომ მშობიარობის დროს ამ დიაგნოზის მქონე დედა უფრო იღლება, ვიდრე ჩვეულებრივი ქალი, ამიტომ უნდა დაეხმარონ მას ბავშვის დაბადებაში რაც შეიძლება სწრაფად. ამისათვის მან სწორად უნდა დააჭიროს და ბიძგის დროს არც ერთი შეკუმშვა არ "გამოტოვოს". ასეთ სიტუაციაში სუნთქვის ტექნიკა ძალიან მნიშვნელოვანია.

კითხვა შესახებ ეპიდურული ანესთეზია გაფანტული სკლეროზის დროს, ძირითადად ჯერ კიდევ ღიაა. არიან მეცნიერები, რომლებიც ასეთ ანესთეზიას არ გირჩევენ. ისინი ამას ამტკიცებენ ნერვის "მესიჯის" აღდგენის ხანგრძლივი პერიოდით. თუმცა, თანამედროვე მეცნიერთა უმეტესობა არ კრძალავს ასეთ პროცედურას.

ამრიგად, თანამედროვე ექიმები აშკარად ემხრობიან, რომ გაფანტული სკლეროზით დაავადებულმა ქალმა დედობის ხალისი არ უნდა მოაკლოს. ისინი ამას ვერ ხედავენ კრიტიკულ მიზეზებს. რა თქმა უნდა, ამ საკითხს ძალიან პასუხისმგებლობით უნდა მივუდგეთ, შესაძლოა, გარკვეული ფსიქოლოგიური მომზადების გავლის შემდეგაც კი, მაგრამ ყველა ამ სირთულის მოგვარება შესაძლებელია და დიდი ბედნიერება იშვიათად მოდის მარტივად.

ყველა უფლება დაცულია, კოპირება შესაძლებელია მხოლოდ წყაროს - ვებგვერდის სავალდებულო მითითებით

ციტატისთვის: Kotov S.V., Yakushina T.I. გაფანტული სკლეროზი და ორსულობა. ორსულობის, მშობიარობის და მშობიარობის შემდგომი პერიოდის თავისებურებები გაფანტული სკლეროზით დაავადებულ ქალებში. მოსკოვის რეგიონში ამ ჯგუფის პაციენტებზე დაკვირვების შედეგები // RMZh. 2015. No12. გვ. 720

შესავალი

გაფანტული სკლეროზი (MS) არის ცენტრალური ნერვული სისტემის ქრონიკული პროგრესირებადი დაავადება, რომელიც გავლენას ახდენს ძირითადად სამუშაო ასაკის ახალგაზრდებზე და იწვევს მუდმივი ინვალიდობის ეტაპობრივ განვითარებას. დაავადებას ახასიათებს სხვადასხვა კლინიკური გამოვლინებები. დაავადების ეტიოლოგიისა და პათოგენეზის სრული გაგების არარსებობა, მკურნალობის სირთულეები, ისევე როგორც ასეთი პაციენტების მოვლის მნიშვნელოვანი ეკონომიკური ხარჯები MS მკურნალობის პრობლემას აქტუალურს ხდის მსოფლიოს ყველა ქვეყანაში. ბოლო ეპიდემიოლოგიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ რუსეთი ამ დაავადების გავრცელების მხრივ საშუალო რისკის ზონაშია და, სხვადასხვა ავტორის აზრით, MS-ის სიხშირე 100 ათას მოსახლეზე 15,4-დან 54,4-მდე მერყეობს. ქალები უფრო ხშირად იტანჯებიან ამ დაავადებით (მამაკაცებისა და ქალების თანაფარდობა 1:1,99). აღნიშნულია, რომ პაციენტების 70%-ში MS იწყება 20-დან 40 წლამდე.

ბოლო წლებში შეიმჩნევა შემდეგი ტენდენციები: მისი გავრცელების მატება, MS-ის შემთხვევების ზრდა „ატიპიურ“ ასაკობრივ ჯგუფებში, ანუ 18 წლამდე და 45 წელზე უფროსი ასაკის დაწყებით, პაციენტები განსაკუთრებით გაიზარდა ბავშვებსა და მოზარდებში. MS პაციენტთა საერთო რაოდენობის ზრდა დაკავშირებულია როგორც პაციენტების სიხშირის და სიცოცხლის ხანგრძლივობის ნამდვილ ზრდასთან, ასევე დაავადების გაუმჯობესებულ დიაგნოზთან.

MS-ის დიაგნოზი კეთდება პაციენტების კლინიკური დაკვირვებისა და კონტრასტით გაძლიერებული მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის (MRI) მონაცემების საფუძველზე. MS ითვლება დადასტურებულად, თუ პროცესი ფართოდ არის გავრცელებული სივრცეში და დროში (მაკდონალდის კრიტერიუმები 2005 და 2010). დაავადება ვლინდება ტალღებად, გამწვავებით და რემისიებით, ან აქვს პირველადი ან მეორადი პროგრესირებადი მიმდინარეობა.

MS-ის პათოგენეტიკური იმუნომოდულატორული თერაპია მიზნად ისახავს გამწვავებების მკურნალობას, მათ პრევენციას და რემისიის პერიოდის გაზრდას. დაავადების გამწვავება კონტროლდება ჰორმონალური თერაპიის მოკლე კურსებით (პულსური თერაპია მეთილპრედნიზოლონით) და/ან პლაზმაფერეზით. გამწვავების თავიდან ასაცილებლად ინიშნება წამლები, რომლებიც ცვლის MS-ის მიმდინარეობას (შემოკლებით MTMS), რომლებიც იყოფა პირველი თაობის წამლებად (ინტერფერონ ბეტა, გლატირამერაცეტატი) და მეორე (ახალი) (ნატალიზუმაბი, ფინგოლიმოდი) თაობის წამლებად, იმუნოგლობულინები. . გარდა ამისა, პაციენტებს სჭირდებათ სიმპტომური მკურნალობა დაავადების იმ სიმპტომების აღმოსაფხვრელად, რომლებიც ხელს უშლიან ყოველდღიურ ცხოვრებას. ასევე აუცილებელია სოციალური ადაპტაცია, რაც მათ საშუალებას აძლევს შეეგუონ დაავადების არსებულ გამოვლინებებს და მაქსიმალურად გაზარდონ მათი ცხოვრების ხარისხი.

რეპროდუქციული ასაკის ქალებში MS-ის გავრცელებული გავრცელების გამო, ნევროლოგს ხშირად უწევს ორსულობის დაგეგმვისა და მართვის ექსპერტის როლი. უპირველეს ყოვლისა, პაციენტებს აინტერესებთ კითხვები MS-ის მემკვიდრეობით მიღების ალბათობასთან, ორსულობასთან, მშობიარობასთან დაკავშირებულ რისკებთან და წამლების შეწყვეტის აუცილებლობაზე, რომლებიც ცვლის MS-ის მიმდინარეობას (DMT), ძუძუთი კვების შესაძლებლობებს და შემდგომი კურსის პროგნოზს. დაავადება. 90-იან წლებამდე. გასულ საუკუნეში გამოითქვა ურთიერთგამომრიცხავი მოსაზრებები MS-ის მიმდინარეობაზე ორსულობის გავლენის შესახებ. ბოლო 20 წლის განმავლობაში, ამ პრობლემაზე გლობალური შებრუნება მოხდა, მრავალი მიზეზის გამო: DMT-ების გაჩენა, რამაც მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა პაციენტების ცხოვრების ხარისხი და შეანელა დაავადების პროგრესირება; MS-ის მქონე პაციენტებში ორსულობის მიმდინარეობაზე საერთაშორისო დაკვირვების შედეგების გამოქვეყნება (PRIMS); გარკვეული პროგრესი მიღწეულია დაავადების პათოგენეზის შესწავლაში. არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ MS-ის მქონე პაციენტებში ორსულობისა და მშობიარობის დროს გართულებების სიხშირე შეესაბამება ზოგად პოპულაციაში არსებულ გართულებებს და თავად ორსულობა დადებით, სტაბილიზირებულ გავლენას ახდენს დაავადების მიმდინარეობაზე. მიუხედავად დიდი რაოდენობის კვლევებისა, MS-ში ორსულობის პრობლემა ბოლომდე გადაუჭრელი რჩება.

მოდით შევხედოთ ყველაზე გავრცელებულ კითხვებს, რომლებსაც პაციენტები და პრაქტიკოსები აუცილებლად აწყდებიან.

კითხვა 1: არის თუ არა MS მემკვიდრეობითი დაავადება? რა არის პოტენციურად ავადმყოფი ბავშვის გაჩენის რისკი? რა არის ალბათობა იმისა, რომ დაავადება გამოვლინდეს შემდგომ თაობებში?

MS არ არის გენეტიკური დაავადება, რომელიც გვხვდება ოჯახებში, მაგრამ არსებობს მისი განვითარების გენეტიკური მიდრეკილება. ტყუპის მეთოდის გამოყენებით ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მეორე მონოზიგოტურ ტყუპში MS-ის განვითარების ალბათობა 30%-ია, ხოლო ჰეტეროზიგოტურ ტყუპებში მხოლოდ 4%. მემკვიდრეობით მიდრეკილებას ადასტურებს ის ფაქტიც, რომ წყვილებში კლინიკურად ჯანმრთელი მონოზიგოტური ტყუპების 14% MS-ზე ავლენს ცვლილებებს MRI-ზე.

მთლიანად მოსახლეობისთვის დაავადების განვითარების რისკი არც ისე მაღალია: ის 0,2%-ს შეადგენს; MS პაციენტების ოჯახებში დაავადების განვითარების რისკი 20%-მდე იზრდება. თუმცა, ბოლო დროს გახშირდა MS-ის ოჯახური შემთხვევების აღწერილობები, რომლებიც ხასიათდება დაავადების ადრეული დაწყებით და ზოგიერთი თავისებურებებით.

კითხვა 2. მოქმედებს თუ არა ორსულობა, მშობიარობა და აბორტი გამწვავების სიხშირეზე? მშობიარობა თუ აბორტი? რა ახდენს ყველაზე უარყოფით გავლენას დაავადების მიმდინარეობაზე?

სულ რამდენიმე წლის წინ კატეგორიულად გადაწყდა MS-ით ორსულობის ვადამდე გადატანის საკითხი: MS-ით დაორსულება არ შეიძლება და თუ ორსულობა მოხდა, ის აუცილებლად უნდა შეწყდეს. ეს პოზიცია ეფუძნებოდა არგუმენტებს, რომ გამწვავების რისკი მშობიარობის შემდგომ პერიოდში მნიშვნელოვნად იზრდება. ეს საკითხი ახლა გადაიხედა. ორსულობა გაფანტული სკლეროზის დროს (PRIMS) კვლევის მიხედვით, ორსულობის დროს გამწვავებების სიხშირე მესამე ტრიმესტრში 70%-ით მცირდება და მშობიარობის შემდგომ პერიოდში 70%-ით იზრდება, გამწვავებების 30%-ში ხდება პირველ 3 თვეში. . მშობიარობის შემდგომ პერიოდში გამწვავებების მატება დაკავშირებულია როგორც დედის ჰორმონალური დონის ცვლილებასთან, ქალის სხეულზე მშობიარობის სტრესულ ზემოქმედებასთან, ასევე ბავშვის მოვლის შედეგად გამოწვეულ დატვირთვასთან.

გრძელვადიანი კვლევები აჩვენებს, რომ MS-ის არსებობა დედაში არ მოქმედებს ნაადრევი მშობიარობის სიხშირეზე, სიკვდილიანობაზე ან ახალშობილთა პათოლოგიაზე. ორსულობის ხელოვნური შეწყვეტა იწვევს ქალის ორგანიზმში ჰორმონალურ სტრესს და, პირიქით, იწვევს დაავადების უფრო მნიშვნელოვან გააქტიურებას, ვიდრე მის ბუნებრივ დასრულებას.

კითხვა 3. როგორ მოქმედებს ორსულობა MS-ის მიმდინარეობაზე? გაუარესდება თუ არა ქალის მდგომარეობა ორსულობისა და მშობიარობის შემდგომ პერიოდში?

თანამედროვე თვალსაზრისით, ორსულობა სასარგებლო გავლენას ახდენს მრავალი აუტოიმუნური დაავადების, მათ შორის MS-ის მიმდინარეობაზე. ამის მიზეზი ორსულობის დროს ქალის ორგანიზმში იმუნური რესტრუქტურიზაციაა, რასაც თან ახლავს იმუნოსუპრესია. ამ პერიოდში წარმოქმნილი ჰორმონალური ცვლილებები თან ახლავს ესტრიოლის, 17-ბეტა-ესტრადიოლის, პროგესტერონის და პროლაქტინის დონის მატებას. ესტროგენები და პროგესტერონი თრგუნავენ აზოტის ოქსიდს და აფერხებენ გარკვეული პროანთებითი ციტოკინების (სიმსივნური ნეკროზის ფაქტორი α) გამომუშავებას მიკროგლიური უჯრედების მიერ, რაც საბოლოოდ იწვევს იმუნური პროცესების ინჰიბირებას. იმუნოსუპრესიას ასევე ხელს უწყობს ორსულობის დროს კალციტრიოლის გაზრდილი გამომუშავება, პროტეინი, რომელიც აფერხებს ლიმფოციტების გამომუშავებას და პრო-ანთებითი ციტოკინების პროლიფერაციას. ორსულობის ეფექტი სხეულზე მრავალი თვალსაზრისით მსგავსია DMT-ების ეფექტს, რომლის თერაპიული ეფექტი რეალიზდება იმუნოსუპრესიის გზით.

მშობიარობის შემდეგ ამ ჰორმონების დონე თანდათან უბრუნდება ნორმალურ მდგომარეობას და იმუნური აქტივობა კვლავ იზრდება. თუმცა, განმეორებითი ორსულობის დროს, ამ ნივთიერებების კვალი კონცენტრაცია ქალების სისხლში რჩება უფრო მაღალ დონეზე, ვიდრე ნულიპარა ქალებში.

კითხვა 4: მოქმედებს თუ არა ორსულობა MS-ის პროგრესირებაზე? რა არის MS-ის პროგრესირების ალბათობა მშობიარობის შემდგომ პერიოდში?

გრძელვადიანი კვლევების მიხედვით, ნაჩვენებია, რომ მშობიარობის მქონე ქალების უმრავლესობაში დაავადება უფრო მსუბუქად მიმდინარეობს, მოგვიანებით იგი გადადის მეორადი პროგრესირების სტადიაში (ნულიპაროზულ პაციენტებთან შედარებით), ისინი რჩებიან უფრო დიდხანს მუშაობენ. და მოგვიანებით კარგავს სოციალურ ადაპტაციას. ამ შემთხვევაში, არსებობს შებრუნებული კორელაცია შობადობის რაოდენობასა და დაავადების პროგრესირების ხარისხს შორის. მოსკოვის გაფანტული სკლეროზის ცენტრის მონაცემებით, MS-ის მქონე ქალებში, რომლებსაც არ ჰქონიათ ორსულობა, დაავადების მეორად პროგრესირებად კურსზე გადასვლის რისკი 3,2-ჯერ მეტია, ვიდრე ქალებში, რომლებსაც ჰქონდათ ორსულობა. სრულფასოვანი ორსულობა ზრდის დროის ინტერვალს, სანამ EDSS ქულა 6.0 მიიღწევა 50%-ით.

კითხვა 5. რა იწვევს გამწვავებებს მშობიარობის შემდგომ პერიოდში? ახალშობილის მოვლასთან დაკავშირებული სტრესი ზრდის გამწვავების სიხშირეს? შეძლებს თუ არა ქალი ბავშვის მოვლას დამოუკიდებლად?

Confavreux-ის (1998) კვლევის მიხედვით, მშობიარობის შემდგომი პერიოდი ყველაზე საშიშია დაავადების გამწვავების თვალსაზრისით. საფრანგეთში ჩატარდა Ropartmus კვლევა, რომელშიც ორსული ქალები იღებდნენ 10 მგ პროგესტინს და იყენებდნენ 100 მკგ ესტრიოლის პლასტირს მთელი ორსულობისა და მშობიარობის შემდგომ პერიოდში. მიღებული მონაცემებით, ამ ჯგუფში მშობიარობის შემდგომი გამწვავებების რაოდენობა საგრძნობლად შემცირდა. გამწვავებები, რომლებიც ხდება მშობიარობის შემდეგ პირველ თვეებში, შეიძლება პროვოცირებული იყოს არა მხოლოდ ჰორმონალური ცვლილებებით, არამედ თავად მშობიარობის სტრესული გავლენით, ასევე ბავშვის მოვლასთან დაკავშირებული ფიზიკური აქტივობის მნიშვნელოვანი მატებით. მშობიარობის შემდეგ მომატებული დაღლილობა, ძილის ნაკლებობა, ძუძუთი კვება და დაავადების შესაძლო მშობიარობის შემდგომი გამწვავების საშიშროება იწვევს ორგანიზმის სწრაფ გამოფიტვას, შეუძლია ხელი შეუშალოს დედას ბავშვის სრულად ზრუნვაში და მოითხოვოს გადართვა ხელოვნურ კვებაზე. ამ პერიოდში საყვარელი ადამიანებისა და ახლობლების აქტიური დახმარებაა საჭირო. სტრესი და ორგანიზმში ჰორმონალური ცვლილებები შეიძლება გახდეს სტიმული დაავადების გამწვავების პროვოცირებაში.

კითხვა 6: როგორ მოქმედებს გაფანტული სკლეროზის მოდიფიკაციის წამლები (MDT) ორსულობასა და ნაყოფზე? შესაძლებელია თუ არა მათი გამოყენება ორსულობის დროს? წამლის მოხსნის ოპტიმალური დრო? რა მედიკამენტების გამოყენება შეიძლება ორსულობისა და ლაქტაციის პერიოდში? როგორ შევაჩეროთ გამწვავებები? უსაფრთხოა თუ არა ჰორმონოთერაპიის გამოყენება ორსულობისა და ძუძუთი კვების დროს? ალტერნატიული მკურნალობა?

ამჟამად, MS-ის მქონე პაციენტებს პრევენციული მიზნებისთვის უნიშნავენ კურსის მოდიფიკაციის წამლებს (MDTs). მშობიარობის ასაკის ყველა ქალი, რომელსაც აწუხებს MS, უნდა გააფრთხილოს მკურნალობის დროს კონტრაცეფციის გამოყენების აუცილებლობის შესახებ და ორსულობის დაგეგმვისას შეწყვიტოს იმუნომოდულატორული და იმუნოსუპრესიული თერაპია. თუ ორსულობა მოხდა, მკურნალობა უნდა შეწყდეს ბავშვის დაბადებამდე და განახლდეს მშობიარობის შემდეგ ან ძუძუთი კვების დასრულებისთანავე. ლიტერატურაში არის ფრაგმენტული აღწერილობები ორსულობის დროს ინტერფერონებით ბეტა და გლატირამერ აცეტატით მკურნალობის გაგრძელების შემთხვევების შემდგომი ჯანმრთელი ბავშვების დაბადებით. ევროპაში 28 ქალმა (37 ორსულობა) გააგრძელა გლატირამერაცეტატით თერაპია მთელი ორსულობის განმავლობაში. 28 ქალმა გააჩინა ჯანსაღი ბავშვი ვადაზე, 7-მა განაგრძო ორსულობა, 2 ორსულობა შეწყდა ნაყოფში ტრისომიის 21 წყვილი ქრომოსომის გამოვლენისას (არ იყო დაკავშირებული პრეპარატის გამოყენებასთან).

ნოვოსიბირსკში, DMT თერაპიის დროს ჩატარდა 40 ორსული ქალის დაკვირვება. 15 პაციენტმა დაგეგმა ორსულობა და გააუქმა DMT-ები წინასწარ, 25-მა ქალმა შეწყვიტა მედიკამენტების მიღება ორსულობის პირველ ტრიმესტრში. მიღებული მონაცემების მიხედვით, იმუნომოდულატორული პრეპარატებით გრძელვადიანი წინა თერაპია და ორსულობის პირველ ტრიმესტრში თერაპიის გაგრძელება ამცირებს მშობიარობის შემდგომ პერიოდში გამწვავების რისკს.

ზოგადად, დამაჯერებელი მონაცემები ორსულობის დროს DMT-ების გამოყენების შესაძლებლობის შესახებ ჯერ არ არის მიღებული. ამ ჯგუფის არცერთი პრეპარატი არ არის რეკომენდებული ორსულობის დროს, ამიტომ მათი გაუქმების საკითხი ამჟამად ცალსახად წყდება: თუ ორსულობა დადასტურდა, დმტ-ების მიღება უნდა შეწყდეს. მკურნალობა შეიძლება განახლდეს მხოლოდ ორსულობის ან ძუძუთი კვების დასრულების შემდეგ. MS-ის ეროვნული საზოგადოების რეკომენდაციების მიხედვით (აშშ), ქალმა უნდა შეწყვიტოს ინტერფერონებითა და გლატირამერ აცეტატით მკურნალობა ერთი სრული მენსტრუალური ციკლით ბავშვის დაორსულებამდე. ფინგოლიმოდით და ნატალიზუმაბით თერაპია უნდა შეწყდეს 2 თვის განმავლობაში. მოსალოდნელ ორსულობამდე. აუცილებელია ციტოსტატიკის შემდგომი ეფექტის გათვალისწინება: თუ პაციენტმა მიიღო მიტოქსანტრონი, ციკლოფოსფამიდი ან მეთოტრექსატი, მაშინ ორსულობა არასასურველია მათი შეწყვეტიდან ექვსი თვის განმავლობაში.

აშშ-ს ნარკოტიკების ფედერალური ადმინისტრაცია (FDA) და ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) ყველა წამალს ახარისხებენ სხვადასხვა კატეგორიებად, ნაყოფზე მათი გავლენის მიხედვით. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა გლატირამერ აცეტატის მინიმალური ტერატოგენული მოქმედება, რამაც გამოიწვია მისი კლასიფიკაცია აშშ-ს ნარკოტიკების ფედერალური ადმინისტრაციის მიერ B კატეგორიად (ნაყოფზე ეფექტი არ არის ან მინიმალურია).

ინტერფერონები ბეტა, ფინგოლიმოდი, მიტოქსანტრონი და ნატალიზუმაბი, მრავალი კვლევის შემდეგ, კლასიფიცირებულია როგორც C კატეგორია (ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა უარყოფითი გავლენა ნაყოფზე).

ციტოსტატიკებს ციკლოფოსფამიდს და მეთოტრექსატს აქვთ კიდევ უფრო გამოხატული ტერატოგენული ეფექტი და, შესაბამისად, ისინი კლასიფიცირდება როგორც D კატეგორია (ნაყოფისთვის აშკარა რისკი, ორსულობის დროს გამოყენება მკაცრად აკრძალულია).

თუ ორსულობის დროს გამწვავება მოხდა, შეიძლება დაინიშნოს კორტიკოსტეროიდების მოკლე ინტრავენური კურსები. უპირატესობა ენიჭება პრეპარატ მეთილპრედნიზოლონს, ვინაიდან ის, დექსამეტაზონისგან განსხვავებით, მეტაბოლიზდება ორგანიზმში პლაცენტური ბარიერის გავლის წინ. მისი გამოყენება უსაფრთხოა მეორე ტრიმესტრიდან. პრეპარატი შეიძლება დაინიშნოს გამონაკლის შემთხვევებში (ჯანმრთელობის მიზეზების გამო) და ორსულობის პირველ ტრიმესტრში. არსებობს ჰორმონალური თერაპიისა და პლაზმაფერეზის გამოყენების ცალკეული შემთხვევების აღწერა ორსულობის ადრეულ პერიოდში მძიმე გამწვავებების შესამსუბუქებლად ჯანმრთელი ბავშვების შემდგომი დაბადებით. თუმცა, ასეთი პაციენტები, გამწვავების შეწყვეტის შემდეგ, უნდა გაიგზავნოს სამედიცინო-გენეტიკურ და გინეკოლოგიურ გამოკვლევაზე, რათა გადაწყდეს ორსულობის გახანგრძლივების შესაძლებლობა.

ლაქტაციის პერიოდში, თუ საჭიროა გამწვავებების შემსუბუქება, მეთილპრედნიზოლონის მიღება ასევე არ არის უკუნაჩვენები.

ორსულობის დროს იმუნოგლობულინის თერაპიის გამოყენება უსაფრთხოდ ითვლება.

კითხვა 7. გამოკვლევის რომელი მეთოდებია უსაფრთხო ორსულობისა და ლაქტაციის პერიოდში? შესაძლებელია თუ არა MRI-ს გაკეთება? ორსულობის რომელ ეტაპებზეა MRI უსაფრთხო ნაყოფისთვის? შესაძლებელია თუ არა კონტრასტული აგენტის შეყვანა აქტიური დაზიანებების მოსაძებნად?

მთელი ორსულობის განმავლობაში აუცილებელია პაციენტის ნევროლოგიური მდგომარეობის დინამიური შესწავლა EDSS სკალაზე სავალდებულო შეფასებით, რათა დადგინდეს დაავადების შესაძლო გამწვავება და გააანალიზოს მდგომარეობა მშობიარობის შემდგომ პერიოდში.

თავის ტვინის და ზურგის ტვინის MRI კონტრასტის გაძლიერების გარეშე შესაძლებელია ორსულობის მეორე ტრიმესტრიდან. კონტრასტული საშუალების გამოყენება ორსულობის განმავლობაში არ არის ნაჩვენები.

გამწვავების შესამოწმებლად შესაძლებელია ლიმფოციტების მდგომარეობის შესწავლა, რომელთა აქტივობა იზრდება გამწვავების დროს (მაგნიტურ ველში მათი რხევების ამპლიტუდა და ლიმფოციტების ბირთვების მორფომეტრიული პარამეტრები იზრდება). ამ ტიპის კვლევა უსაფრთხოა ორსული ქალებისთვის, რადგან ის გულისხმობს პაციენტისგან ვენური სისხლის აღებას. კვლევის წინასწარი შედეგები მზად არის რამდენიმე საათში.

კითხვა 8. მშობიარობის დროს სამეანო მოვლისა და ტკივილის შემსუბუქების რა მეთოდებია მისაღები MS-სთვის? შესაძლებელია თუ არა დამოუკიდებლად მშობიარობა თუ აუცილებელია საკეისრო კვეთა? რა სახის ანესთეზია (ზოგადი, ეპიდურული, ადგილობრივი ინფილტრატი) არის მისაღები MS-სთვის?

არ არსებობს უკუჩვენება სპონტანურ მშობიარობაზე ბუნებრივად MS-ის მქონე პაციენტებში; მრავალი დაკვირვებით, პაციენტებში მშობიარობა სერიოზული გართულებების გარეშე მიმდინარეობს. მშობიარობის სხვა მეთოდებს ნიშნავენ მეან-გინეკოლოგები სამედიცინო მიზეზების გამო. მეანობის დროს შეიძლება გამოყენებულ იქნას ყველა სახის ანესთეზია (ზოგადი, ეპიდურული, ადგილობრივი ინფილტრატი). ეს საკითხები ინდივიდუალურად უნდა გადაწყდეს ანესთეზიოლოგმა და მეანმა.

კითხვა 9. მისაღებია თუ არა ძუძუთი კვება? შეიძლება თუ არა MS-ის დაავადების მოდიფიკაციის წამლების (MDTs) გამოყენება ძუძუთი კვების დროს? რა არის ოპტიმალური დრო DMT თერაპიის ხელახლა დასაწყებად? როგორია ძუძუთი კვების ოპტიმალური დრო MS-სთვის?

FDA-ს თანახმად, ლაქტაციის პერიოდში გამოყენებული ყველა პრეპარატი იყოფა უსაფრთხოების სხვადასხვა კატეგორიებად (L1-დან (პრეპარატი უსაფრთხოა) L5-მდე (პრეპარატი უკუნაჩვენებია)). წამლები: გლატირამერის აცეტატი, ინტერფერონები და ნატალიზუმაბი კლასიფიცირებულია როგორც L3 (გამოყენების ზომიერი უსაფრთხოება). ფინგოლიმოდი კლასიფიცირებულია როგორც L4 (მაღალი რისკი), მიტოქსანტრონი კლასიფიცირებულია როგორც L5 (უკუნაჩვენებია). თუმცა ამ პრობლემაზე ყოვლისმომცველი კვლევები არ ჩატარებულა, ამიტომ იმუნომოდულატორული პრეპარატებით მკურნალობა უნდა შეწყდეს ძუძუთი კვების პერიოდში. ყველაზე ოპტიმალურად ითვლება 3 თვემდე ძუძუთი კვება. (იშვიათ შემთხვევებში - 6 თვემდე), შემდეგ ბავშვი უნდა გადაიყვანონ ხელოვნურ კვებაზე, დედას კი კვლავ უნიშნავენ DMT.

კითხვა 10. უნდა შეწყდეს თუ არა DMT თერაპია MS-ის მქონე მამაკაცებს, რომლებიც გეგმავენ ბავშვის დაორსულებას?

წამლები, რომლებიც ცვლის MS (DMS), პირველი და მეორე თაობის კურსს, კერძოდ, ინტერფერონი ბეტა 1-ა და ბეტა 1-ბ, გლატირამერ აცეტატი, ფინგოლიმოდი, ნატალიზუმაბი, არ საჭიროებს შეწყვეტას. მამაკაცის მიერ გამოყენებული ეს პრეპარატები არ შეაღწევს ნაყოფის სისხლში და, შესაბამისად, არ აქვთ ტერატოგენული ეფექტი.

ციტოსტატიკები (მიტოქსანტრონი, ციკლოფოსფამიდი) – რეკომენდებულია მათი შეწყვეტა 6 თვით ადრე. დაგეგმილ ჩასახვამდე მათი შესაძლო გავლენის გამო სპერმატოგენეზზე.

კითხვა 11. როგორ მოქმედებს თავად დაავადება ორსულობის მიმდინარეობაზე და ნაყოფის განვითარებაზე? როგორია ჯანმრთელი ბავშვის გაჩენის შანსი? როგორია ჯანმრთელი ბავშვების დაბადებათა თანაფარდობა MS-ის მქონე პაციენტებსა და ჯანმრთელ ქალებში?

ამ კითხვაზე პასუხის გაცემა შესაძლებელია თქვენივე დაკვირვების საფუძველზე. 2004 წლიდან მოსკოვის რეგიონალური კვლევითი კლინიკური ინსტიტუტის ნევროლოგი ე.წ. მ.ფ. ვლადიმირსკი ატარებს მიზანმიმართულ კონსულტაციებს MS-ის მქონე პაციენტებთან და ატარებს MS-ის კლინიკურ და ეპიდემიოლოგიურ კვლევას მოსკოვის რეგიონში. ამჟამად მოსკოვის რეგიონში გამოვლენილია 2,5 ათასზე მეტი პაციენტი MS-ის საიმედო დიაგნოზით, რომელთაგან 33,5% მამაკაცია, ხოლო 66,5% ქალი. MS-ის საშუალო გავრცელება მოსკოვის რეგიონში დაკვირვების პერიოდში იყო 28,7, რაც საშუალებას გვაძლევს დავასახელოთ მოსკოვის რეგიონი, როგორც საშუალო რისკის ზონა MS-სთვის (10-დან 50 შემთხვევამდე 100 ათას მოსახლეზე, ლაუერ კ., 1994 წლის მიხედვით). . ყოველწლიურად იზრდება ამ დაავადებით დაავადებული პაციენტთა რიცხვი, როგორც შემთხვევების რეალური ზრდის გამო, ასევე დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარისხის გაუმჯობესების გამო.

ჩვენ გამოვიკვლიეთ MS-ით დაავადებული 81 ორსული ქალი. მათგან 77-ს ჰქონდა მორეციდივე-რემიტინგული კურსი, 4-ს კი დაავადების მეორადი პროგრესირებადი (SPT) კურსი. ქალების ასაკი მერყეობდა 20-დან 43 წლამდე (საშუალოდ 29,2 წელი). ორსულობის დროს დაავადების ხანგრძლივობა 0-დან 15 წლამდე მერყეობდა. ორსულობამდე ხანგრძლივი რემისია (2 წელზე მეტი) დაფიქსირდა 49 პაციენტში, 1 წელი – 14, 1 წელზე ნაკლები – 16 ადამიანში, ორსულობის დროს დაავადების დაწყება – 2 პაციენტში. 39 ქალისთვის ეს იყო პირველი ორსულობა, 24-ისთვის - მეორე, 9 ქალისთვის - მესამე, 4-ისთვის - მეოთხე და 5-ისთვის - მეხუთე. 42 პაციენტს ჰქონდა პირველი დაბადება, 24-ს - მეორე, 3-ს - მესამე და 4-ს - მეოთხე. 12 პაციენტში წინა ორსულობა ადრეულ სტადიაზე (გაყინული ორსულობა, ნაყოფის სიკვდილი) შეწყვეტით (სპონტანური აბორტი) დასრულდა. 48 ქალს ჰქონდა 1-დან 3-მდე სამედიცინო აბორტის ისტორია. ორსულობის შეწყვეტის შემდეგ გამწვავება დაფიქსირდა 7 პაციენტში.

45 ქალმა მიიღო DMT თერაპია, რომელთაგან მიიღო: გლატირამერის აცეტატი - 26 ადამიანი, ინტერფერონი ბეტა 1-b - 12 პაციენტი, ინტერფერონი ბეტა 1-a - 3 პაციენტი, კლადრიბინი (კლადრიბინის კვლევა, გაფანტული სკლეროზი, 2005-2007) - 2 ადამიანი , მიტოქსანტრონი – 2 პაციენტი. 36 ქალს არ მიუღია DMT თერაპია.

დაგეგმილი ორსულობა პრეპარატის ადრეული შეწყვეტით (3 თვიდან 2 წლამდე) დაფიქსირდა 12 შემთხვევაში, პრეპარატის შეწყვეტა პირველ ტრიმესტრში (ორსულობის გამო) - 29 შემთხვევაში. 4 შემთხვევაში სუბიექტური მიზეზების გამო დაფიქსირდა პრეპარატის დაგვიანებით მოხსნა ორსულობის დროს 3-5 თვის განმავლობაში: მათგან 3-მა მიიღო გლატირამერ აცეტატი, 1-მა მიიღო ინტერფერონი ბეტა 1-ბ.

IVF-ის დახმარებით ორსულობა დაფიქსირდა 2 შემთხვევაში. ერთ-ერთმა პაციენტმა, რომელმაც არ მიიღო იმუნომოდულატორული თერაპია, გააჩინა ჯანმრთელი შვილი. მეორე პაციენტმა გაიარა IVF მკურნალობა გლატირამერ აცეტატით თერაპიის მიღებისას. ორივე შემთხვევაში ჯანმრთელი ბავშვები დაიბადნენ.

დაკვირვების ჯგუფში 34 ქალს ჰქონდა ორსულობა გართულებების გარეშე, 46-ს ჰქონდა ტოქსიკოზი პირველ ტრიმესტრში, 5-ს კი ადრეულ სტადიებზე (8-დან 12 კვირამდე) მუცელი აბორტის საფრთხე ემუქრებოდა. მესამე ტრიმესტრში პათოლოგიური დარღვევები დაფიქსირდა 3 ქალში: 1-ს ჰქონდა ორსულობის ანემია, 1-ს ჰქონდა ტოქსიკოზი ნაადრევი მშობიარობის საფრთხის ქვეშ და 1 ქალს განუვითარდა შაქრიანი დიაბეტი.

ორსულობის დროს დაავადების გამწვავება დაფიქსირდა 7 ქალში: 2 პირველ ტრიმესტრში, 4 მეორეში და 1 მესამეში. ორსულობის შემდეგ გამწვავებები დაფიქსირდა 21 პაციენტში: 4-ში - 1-3 თვის შემდეგ. მშობიარობის შემდეგ, 10-ში - 3-6 თვის შემდეგ, 6-ში - 6-12 თვის შემდეგ. 1 ქალში გამწვავება მოხდა 18 თვის შემდეგ. მშობიარობის შემდეგ. ყველა პაციენტმა მიიღო პულსური თერაპია მეთილპრედნიზოლონით.

ვადაზე ადრე (38-41 კვირა) მშობიარობა მოხდა 46 ქალში. 19 პაციენტში დაბადება მოხდა 36-38 კვირაში, 4-ში 42 კვირაში.

სპონტანური მშობიარობა დაფიქსირდა 44 ადამიანში. 25 პაციენტს ჩაუტარდა საკეისრო კვეთა სამეანო ჩვენებით (წინა მშობიარობის დროს საკეისრო კვეთა, ნაყოფის ინფექციის საფრთხე, ნაყოფის არასწორი წარმოდგენა, შაქრიანი დიაბეტი, თეძოს სახსრის თანდაყოლილი დისლოკაცია დედაში, ცერებრალური დამბლა დედაში, მშობიარობის სისუსტე). 12 ქალი ამჟამად ორსულობის სხვადასხვა სტადიაზეა.

პაციენტ M.-ში (39 წლის), რომელმაც მიიღო კლადრიბინით თერაპია მიმდინარე ორსულობამდე 5 წლით ადრე, ულტრაბგერითი მონაცემებით გამოვლინდა ნაყოფის განვითარების 6-კვირიანი შეფერხება, ასევე მრავლობითი მანკი. გამოვლენილი დარღვევების გამო, ნაყოფის ინტრაუტერიული სიკვდილის მაღალი რისკი ქალისთვის 37 კვირაში. მშობიარობის სტიმულირება მოხდა. დაიბადა ბიჭი 1460 გ წონით, საშვილოსნოსშიდა ზრდის შეფერხების, ცერებრალური დამბლის (მარცხენა მკლავის პარეზი), გულის მრავლობითი დეფექტის დიაგნოზით. ბავშვი პერინატალურ პერიოდში გარდაიცვალა. მეორე პაციენტმა თ. (39 წლის), რომელიც ასევე მონაწილეობდა კლადრიბინის კვლევაში, იმშობიარა ვადაზე, გართულების გარეშე. ჯანმრთელი ბიჭი დაიბადა 3400 გ წონით პირველ ტრიმესტრში დაფიქსირდა მსუბუქი ტოქსიკოზი.

ორ ქალს ჰქონდა მიტოქსანტრონით თერაპიის ისტორია. ორივეს პრეპარატი მოხსნილი იქნა ორსულობამდე 2 წელზე მეტი ხნის წინ. პაციენტს E. აქვს VPT დაავადება. EDSS მიწოდების დროს – 3.0 ქულა. ორსულობა იყო უპრობლემოდ, მშობიარობა იყო 38 კვირა. გოგონა დაიბადა 2920 გ წონით. EDSS მიწოდების დროს – 3,5 ქულა. ორსულობა 28 კვირაზე ნაადრევი მშობიარობის საფრთხის ქვეშ მიმდინარეობდა. მიწოდება 34 კვირაში დაიბადა 2140 გ წონით ბიჭი.

ქალებში, რომლებიც არ იღებდნენ DMT თერაპიას, ისევე როგორც ქალებში, რომლებიც იღებდნენ გლატირამერ აცეტატს და ინტერფერონებს, არ დაფიქსირებულა გადახრები ორსულობისა და მშობიარობის ნორმალური კურსიდან. სულ დაბადებული: 46 გოგონა და 25 ბიჭი. 2 შემთხვევაში პაციენტებმა ტყუპები გააჩინეს. ახალშობილთა წონა მერყეობდა 2800-დან 4000 გ-მდე სამი ბავშვი დაიბადა დიდი წონით - 4150-დან 4800 გ-მდე, 9 ახალშობილს ჰქონდა სხეულის წონის დეფიციტი 1460-დან 2770 გ-მდე.

ყველა ბავშვი ცოცხალი დაიბადა. თუმცა, პაციენტ B.-ში, 24 წლის, ბავშვი გარდაიცვალა მე-3 დღეს მშობიარობის დაზიანების შედეგად (მძიმე დაბადებისას ასფიქსია დვრილისებური პრეზენტაციისა და ჭიპლარის ჩახლართულობის გამო). პაციენტმა მ., 39 წლის, რომელმაც მიიღო კლადრიბინით თერაპია, შეეძინა ბიჭი ინტრაუტერიული ზრდის შეფერხებით, ცერებრალური დამბლით (მარცხენა მკლავის პარეზი) და გულის მრავლობითი მანკით. ბავშვი პერინატალურ პერიოდში გარდაიცვალა. პაციენტი იუ, 30 წლის, 6 თვის ასაკში გარდაიცვალა ბავშვისგან. მოხდა მძიმე მემკვიდრეობითი პათოლოგიის (ვერნიგ-ჰოფმანის დაავადება) შედეგად. ერთ ახალშობილს დაუსვეს კრანიოსტენოზი, სამს დაბადებისას უმწიფრობა, ორს კუნთოვანი ჰიპოტონია, ერთს კი სპაზმური ტორტიკოლისი.

69 ქალიდან, რომლებმაც გააჩინეს, ძუძუთი კვება გაგრძელდა 3 თვემდე 35, 6 თვემდე 14 და 1 წლამდე ან მეტი 12 ადამიანი. 8 პაციენტში არ იყო ლაქტაციის პერიოდი.

დასკვნა

MS არ არის გენეტიკური დაავადება, რომელიც გვხვდება ოჯახებში, მაგრამ არსებობს მისი განვითარების გენეტიკური მიდრეკილება.

MS და DMT პრეპარატებით მკურნალობა არ არის ორსულობისა და მშობიარობის უკუჩვენება.

იმუნომოდულატორული პრეპარატებით გრძელვადიანი წინა თერაპია მნიშვნელოვნად ამცირებს მშობიარობის შემდგომ პერიოდში გამწვავების რისკს.

ორსულობისა და მშობიარობის მენეჯმენტი MS-ის მქონე პაციენტებში არ განსხვავდება ზოგადი პოპულაციის მართვისგან. არ არსებობს უკუჩვენება სპონტანურ ფიზიოლოგიურ მშობიარობაზე MS-ის მქონე პაციენტებში.

ორსულობისა და ძუძუთი კვების დროს, DMT თერაპია უნდა შეწყდეს.

გამწვავების შემთხვევაში შესაძლებელია პულსური თერაპიის მოკლე კურსი მეთილპრედნიზოლონით.

იმუნომოდულატორებით წინა თერაპიის დროს ახალშობილებში გართულებებისა და პათოლოგიის რისკი არ აღემატება ზოგად პოპულაციაში. იმუნოსუპრესანტებით თერაპიის დროს იზრდება პათოლოგიის მქონე ბავშვების გაჩენის რისკი (მრავლობითი მანკი, მცირე წონა, ნაადრევი დღე).

ლიტერატურა

1. ბაბენკო ლ.ა., მალკოვა ნ.ა. გაფანტული სკლეროზი: ორსულობა და თერაპია მედიკამენტებით, რომლებიც ცვლის გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობას. ნევროლოგთა X სრულიად რუსული კონგრესის მასალები საერთაშორისო მონაწილეობით, 2012 წ. 200 გვ.
2. ბოიკო ა.ნ., გუსევი ე.ი. გაფანტული სკლეროზის მკურნალობის თანამედროვე მიდგომები. // ჟურნალი „ნევროლოგიური ბიულეტენი“ დასახელებული. ვ.მ. ბეხტერევი, ტ. XLII, No. 1. ყაზანი, 2010. გვ.156-157.
3. კორობკო დ.ს., მალკოვა ნ.ა., კუდრიავცევა ე.ა., ფილიპენკო მ.ლ. გაფანტული სკლეროზის ოჯახური შემთხვევების გენეტიკური ანალიზი. ნევროლოგთა X სრულიადრუსული კონგრესის მასალები საერთაშორისო მონაწილეობით, 2012 წ. 223 გვ.
4. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. PMTRS-ის ეფექტურობის შედარებითი ანალიზი მორეციდივე-რემიტინგული გაფანტული სკლეროზის დროს. XVIII სრულიადრუსული კონფერენციის მასალები „ნეიროიმუნოლოგია. გაფანტული სკლეროზი." პეტერბურგი T. IX, No3-4, 27-30 სექტემბერი, 2011. გვ 91.
5. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. წამლების ეფექტურობის გრძელვადიანი შედარებითი შესწავლა, რომლებიც ცვლის გაფანტული სკლეროზის მიმდინარეობას // კლინიკური მედიცინის ალმანახი. 2011. No 25. გვ 37-40.
6. პოპოვა ე.ვ., კუკელი თ.მ., მურავინი ა.ი. და სხვ. ორსულობისა და მშობიარობის კურსის რეტროსპექტული ანალიზი გაფანტული სკლეროზის მქონე ქალებში // ნევროლოგიისა და ფსიქიატრიის ჟურნალი. ს.ს. კორსაკოვი. 2013. T. 113, No 10. გვ 52-56.
7. პოპოვა T.E., Okoneshnikova L.T., Nikolaeva T.Ya. ოჯახური გაფანტული სკლეროზი. ნევროლოგთა X სრულიადრუსული კონგრესის მასალები საერთაშორისო მონაწილეობით, 2012 წ. 239 გვ.
8. Schmidt T.E., Yakhno N.N. გაფანტული სკლეროზი. სახელმძღვანელო ექიმებისთვის, მე-2 გამოცემა, 2010. გვ. 22-23, 233-237.
9. იაკუშინა T.I., Lizhvoy V.Yu. გაფანტული სკლეროზის მკურნალობის თანამედროვე მიდგომა. სატ. მოსკოვის ნევროლოგთა რეგიონალური ასოციაციის საქმის წარმოება. მ., 2008. გვ 183-186.
10. Damek D.M., Shuster E.A. ორსულობა და გაფანტული სკლეროზი // Mayo Clinic Proceed? 1997. ტ. 72. გვ 977-989 წ.
11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. ალ. იმუნური სისტემა და ჰორმონები: ორსულობისა და კონტრაცეფციის მიმოხილვა და შესაბამისობა MS-ის მქონე ქალებში // Int. MS J. 2003. ტ. 10, No 2. გვ 45-50.
12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. MS და ორსულობის ურთიერთქმედება: კრიტიკული მიმოხილვა // Int. MS J. 2003. ტ. 10, No 2. გვ 39-42.
13. Hutchinson M. ორსულობა MS-ში // Int. MS J. 1997. ტ. 3, No 3. გვ 81-84.
14. Voskuhl R. ჰორმონებზე დაფუძნებული თერაპია MS-ში // Int. MS J. 2003. ტ. 10, No 2. გვ 60-66.
15. ვებერი M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. გლატირამერ აცეტატის მოქმედების მექანიზმი გაფანტული სკლეროზის სამკურნალოდ // ნეიროთერაპიული საშუალებები. 2007. ტ. 4. გვ 647-653.