ҮХГҮЙ ТӨРӨЛТ(син. амьгүй төрөлт) - жирэмсний 28 долоо хоногоос эхлэн эхийн биеэс ураг төрөх эсвэл зайлуулах. ба түүнээс дээш, өөрөөр хэлбэл 35 см ба түүнээс дээш өндөртэй, 1000 г ба түүнээс дээш жинтэй, эхийн биеэс салсны дараа нэг ч амьсгал аваагүй ураг. Статистик үзүүлэлт M.-ийг дараах байдлаар тооцоолно.

([амьгүй төрсөн хүүхдийн тоо] / [нийт төрсөн хүүхдийн тоо (амьд ба нас барсан)]) x 1000

Энэ тохиолдолд ураг төрөх үед умайн гаднах уушигны бие даасан амьсгал байхгүй, зүрхний цохилт, амьдралын бусад шинж тэмдгүүдээс үл хамааран хиймэл аргаар сэхээн амьдруулах нь амжилтгүй бол түүнийг амьгүй төрсөн гэж үзнэ.

Бүрэн болон дутуу төрсөн нярайн амьгүй төрөлтийн хувь хэмжээг (бүх бүтэн болон дутуу төрсөн хүүхдийн тоонд) ижил төстэй байдлаар тооцдог. Г.Ф.Церковный (1976)-ийн мэдээлснээр төрөхийн өмнөх нас барсан ураг нь бүх амьгүй төрсөн хүүхдийн 40 орчим хувийг эзэлдэг; дутуу төрсөн нярай хүүхдийн амьгүй төрөх магадлал бүтэн нярай хүүхэдтэй харьцуулахад 7-8 дахин их байдаг. V.I.Grishchenko, A.F.Yakovtsov (1978)-ийн үзэж байгаагаар M. үзүүлэлтийн түвшин тус тусдаа улс орнуудад 5-аас 20 ppm хооронд хэлбэлздэг, үүнд өндөр хөгжилтэй орнуудад M. үзүүлэлтүүд хамгийн бага байна.

Төрөхтэй холбоотой нас баралтын хугацаанаас хамааран М.-ийг жирэмсний болон төрөхийн өмнөх гэж хуваадаг. 28 долоо хоногийн дотор ургийн үхэл тохиолдсон тохиолдолд М. мөн хүүхэд төрөхөөс өмнө; ургийн жирэмсний нас баралтыг шаантаг (төрөлөлт эхлэхээс өмнө зүрхний цохилт, ургийн хөдөлгөөнийг зогсоох) ба ренгенол, шинж тэмдгүүдийн үндсэн дээр тогтоодог. M. хүүхэд төрөх үед нас барсан тохиолдолд intranatal гэж тооцогддог; Зүрхний цохилттой төрсөн, гэхдээ сэхээн амьдруулах арга хэмжээ авсны дараа амьсгалж эхлээгүй нярай хүүхдийг төрсний дотор нас баралтад хамруулах ёстой.

Амьгүй төрөлтийн шалтгаанууд

Амьгүй төрөлтийн шалтгаанууд нь янз бүр бөгөөд бүрэн судлагдаагүй байдаг: патол, эхийн бие дэх үйл явц, ураг өөрөө болон гэгддэг. бордсон өндөг. Ургийн эмгэг, ихэсийн өөрчлөлт нь эхийн өмнөх болон хавсарсан өвчлөл, жирэмслэлт, төрөх үеийн хүндрэлээс ихээхэн хамаардаг. Төрөхийн өмнөх ба доторх амьгүй төрөлтийн шалтгааныг үндсэн ба шууд гэж хувааж болно. М.-ийн гол шалтгаанууд нь: жирэмсний хүндрэл (хожуу токсикоз, цус алдалт гэх мэт), хөдөлмөрийн гажиг, ургийн байрлал ба ихэсийн өмнөх үеийн эмгэг, хүйн ​​ба ихэсийн эмгэг, жирэмслэлттэй холбоогүй эхийн өвчин: зүрхний гажиг, цусны даралт ихсэх. , нефропати, чихрийн шижин, цочмог ба архаг. inf. өвчин, цочмог хордлого, иммунол, эх, ураг хоорондын үл нийцэх байдал гэх мэт. Төрөхийн өмнөх ургийн үхлийн шууд шалтгаан нь асфикси, цус задралын өвчин, умайн доторх халдвар, төрөлхийн гажиг, удамшлын өвчин байж болно. Интранатурын үед ураг төрөх үед (гавлын дотоод төрөлт гэмтэл, ургийн асфикси, эхийн эклампси, ихэсийн өмнөх үе гэх мэт) эмгэгийн улмаас үхэж болно.

Эмгэг судлалын шинжилгээ нь ургийн үхлийн шалтгааныг тогтоох зорилготой: ургийн амьсгал боогдох, төрөлхийн гэмтэл, ураг амьдрах чадвартай эсэх, эсвэл амьдралд үл нийцэх гажиг, умай доторх өвчин байсан эсэх. Асфикси буюу ургийн төрөлт гэмтлийн тодорхой тохиолдол бүрт эдгээр нөхцөл байдал нь нас баралтын гол шалтгаан эсвэл ургийн өмнөх умайн доторх өвчний хүндрэл болох Фетопати байсан эсэхийг тогтоох шаардлагатай (үзнэ үү). Төрөхийн өмнөх нас барсан ургийн макроскопийн шинж тэмдгүүд нь дүрмээр бол арьсны хүчтэй мацераци, дотоод эрхтнүүдийн автолиз, ходоодонд агаар дутагдах, уушгины бүрэн анхдагч ателектаз юм. Мацерацийн үр дүнд ургийн эпидерми нь саарал-цагаан хальс хэлбэрээр давхаргаар унаж, чийгтэй хөхөвтөр-улаан дермис илэрдэг; дотоод эрхтнүүд нь бүдгэрч, зүсэх үед тархсан, биеийн хөндийд их бага хэмжээгээр тунгалаг цуст шингэн байдаг. Дотоод эрхтнүүдийн автолиз нь микроскопийн шинжилгээнд хүндрэл учруулдаг. Уушиг нь бусад эрхтнүүдээс илүү удаан хадгалагддаг бөгөөд энэ нь үргэлж бичил харуурын шинжилгээнд хамрагдах ёстой. Үхсэн ураг умайд удаан байх тусам арьсны мацераци, дотоод эрхтнүүдийн автолиз илүү тод илэрдэг; хэрэв жимсийг хурдан гаргаж авсан бол мацераци, автолиз үүсэхгүй.

Ургийн цусны эргэлтийг зогсоож, эхийн цусны эргэлтийг хадгалснаас болж ихэс нь цусны судаснууд дарагдсаны үр дүнд цус багадалт үүсдэг.

Амьгүй төрсөн хүүхдийн ходоод нь агааргүй, унасан; уушиг нь үндэс рүү дарагдсан, цээжний хөндийгөөр дүүрдэггүй, махлаг, хөхөвтөр улаан өнгөтэй, дарахад зүссэн гадаргуу дээр хар шингэн цус гарч ирдэг. Гидростатик амин чухал тестүүд (харна уу) сөрөг. Сэхээн амьдруулах үед хиймэл амьсгал хийснээс уушгинд агаарын халаас байгаа эсэхийг анхаарч үзэх хэрэгтэй; Микроскопоор хиймэл агаарын хэсгүүд нь уушгины байгалийн тэлэлтээс ялгаатай нь цулцангийн таславчийн хагархай (Зураг 1), ателектазын хэсгүүдтэй огтлолцсон том агаарын хөндийгөөр ялгаатай байдаг (үзнэ үү).

Мацераци ба автолиз байхгүй эсвэл өчүүхэн төдийлөн хүндэрсэн тохиолдолд ямар ч этиологийн фетопати шинж чанартай эрхтнүүдийн ургийн өвчний шинж тэмдгийг тодорхойлох боломжтой. Үүнд ургийн нийт жин настай нь тохирохгүй нэмэгдэж, буурах, паренхимийн эрхтнүүдэд дистрофийн болон голомтот үхжил өөрчлөлтүүд, гепато-, дэлүү булчирхайн томрол бүхий миелоэритропоэзийн том голомтуудтай тохирохгүй байх зэрэг орно. хэмжээ) ургийн нас хүртэл, элэг, нойр булчирхай, бамбай булчирхай дахь эозинофилик миелоцитүүдээс голчлон завсрын нэвчдэс, бамбай булчирхайн массын бууралтаар санамсаргүй гэмтэл, эд эсийн дутуу, гажиг, жишээлбэл, бөөрний цистик дисплази (Зураг 2). Эдгээр ерөнхий шинж тэмдгүүдээс гадна ургийн изоиммун цус задралын өвчин, төрөлхийн листериоз, тэмбүү, токсоплазмоз, цитомегали, микоплазмоз, улаанууд, салхин цэцэг, ийлдэс гепатит, чихрийн шижин, тиротоксикоз, зарим төрлийн төрөлхийн эмгэгийн шинж чанартай өөрчлөлтүүд ажиглагдаж байна. өвчин.

Амьгүй төрсөн ургийн олон өвчнийг макроскопоор хүлээн зөвшөөрдөггүй тул микроскоп, бактери, цитогенетик, иммунофлуоресцент, биохимийн шинжилгээг цогцоор нь хийх шаардлагатай байна. эрхтэн, ихэсийг судлах арга.

Рентген туяаны оношлогоо

Рентген туяаны оношлогооны хэрэгцээ нь эмгэг судлал, шүүх эмнэлгийн өмнө үүсч болно. ургийн цогцост задлан шинжилгээ хийх, түүнчлэн шаантаг үүссэн тохиолдолд ургийн доторх үхлийн шинж тэмдэг илэрдэг. Рентгенол, судалгааны шалтгаан нь хэсэгчилсэн судалгааны явцад амьд төрөлт ба үхсэн төрөлтийг ялгахад тодорхой бэрхшээл гарч болзошгүй, гидростатик амин чухал шинжилгээний үр дүнг ренгенолын үр дүнтэй харьцуулах хэрэгцээ, судалгаа, түүнчлэн үхсэн ясны задралын тохиолдол байж болно.

Гэж нэрлэдэг Рентген шинжилгээгээр шарилын хоол боловсруулах замд хий ялгарах шинж тэмдэг илэрсэн Диллоны шинжилгээг (эрдэмтдийн үзэж байгаагаар энэ нь амьд төрөлтийг илтгэнэ) найдвартай үзүүлэлт гэж үзэж болохгүй. Олон судлаачдын үзэж байгаагаар ренгенолын ийм судалгаа нь 48 цагийн дараа оношлогооны үнэ цэнээ алддаг. ходоод гэдэсний замд ялзрах процесс үүссэний улмаас нас барсны дараа. зам болон хиймэл амьсгал хийх тохиолдолд.

Рентген туяатай Судалгааны явцад цогцсыг бүхэлд нь, шаардлагатай бол бие даасан эрхтнүүдийн зургийг авах ёстой. Рентген зураг нь урд болон хажуугийн, заримдаа нэмэлт зорилтот төсөөлөлд хийгддэг.

Үндсэн ренгенол, амьгүй хүүхдийн шинж тэмдэг: 1) уушиг, ходоод, гэдэс дотор хий бүрэн байхгүй (Зураг 3, а); 2) уушгинд хий байхгүй, гэхдээ хоол боловсруулах замд хий үүсэх боломжтой, гэхдээ арван хоёр нугаснаас цаашгүй (Зураг 3, б); 3) ходоод, гэдэс дотор хий бүрэн байхгүй тохиолдолд уушиг бага зэрэг тэлэх боломжтой; 4) зүрхний хөндий ба том судаснуудад хий байгаа эсэх (Зураг 3, б). Эдгээр шинж тэмдгүүд нь амьд төрөлтийг үгүйсгэдэг.

Дээр дурдсан ренгенолын шинж тэмдгүүдтэй тодорхой ижил төстэй байдал нь уушгины тэлэлт байхгүй, гэдэс дотор хий үүсэхтэй хамт амьд төрсөн хүүхдэд ажиглагдаж болно; Гэсэн хэдий ч хий нь нарийн гэдсийг их хэмжээгээр эзэлдэг - арван хоёр нугасны цаана байдаг бөгөөд энэ нь уушиг нь бүрэн агааргүй байсан ч гэсэн хүүхэд амьд төрсөн болохыг харуулж байна. Уушиг нь бүрэн тэлэхгүй байх нярайн хэдэн цагийн турш амьдрах боломжийг хий нь хий агуулсан байдагтай холбон тайлбарладаг. зам нь тодорхой хэмжээний хүчилтөрөгчийг тараадаг. А.Ильиний судалгаагаар нярайн амрах үед амьдрахад шаардлагатай хүчилтөрөгчийн 5% нь ч гэсэн түр зуурын амьдралыг тэтгэдэг болохыг харуулсан.

Рентгенолын харьцангуй оношлогооны үнэ цэнийг үл харгалзан судалгаа нь бусад аргуудтай хослуулан шүүх эмнэлгийн хувьд эргэлзээгүй ач холбогдолтой юм. шалгалт.

Шүүх эмнэлгийн хэллэгээр амьгүй төрөлт

Амьгүй төрсөн тухай баримтыг тогтоох нь анагаах ухаанаас гадуур хүүхэд төрүүлэх үед нярайг хөнөөсөн (харна уу) гэмт хэргийн мөрдөн байцаалтын явцад чухал ач холбогдолтой юм. байгууллагууд.

Цогцсыг шалгахдаа уушигны амьсгалын гадаад шинж тэмдгүүд байгаа эсэхийг анхаарч үздэг: амьгүй төрсөн хүүхдийн цээжний хэлбэр нь амьд төрсөн хүүхдийнхээс бага гүдгэр, амьгүй төрсөн хүүхдийн диафрагмын бөмбөрцгийн түвшин IV, амьд төрсөн хүүхдэд - VI хавирга хүртэл (гэхдээ эдгээр шинж тэмдгүүд нь үл нийцэх, найдваргүй байдаг). Уушигны хэмжээ, өнгө нь оношлогооны чухал ач холбогдолтой: амьгүй төрсөн хүүхдийн уушиг нь өргөсөөгүй, уналтанд ороогүй, дүрмээр бол цээжний хөндийн арын хэсэгт байрладаг; Тэдний өнгө нь улаан хүрэн эсвэл хүрэн улаан, уушиг нь нягт, хүрэлцэхэд уян хатан байдаг. Амьгүй төрөлтийг тодорхойлох. эсвэл амьд төрсөн бол уушиг, ходоод гэдэсний замд агаар байгаа эсэхийг тодорхойлох үндсэн дээр хоёр чухал гидростатик (усанд сэлэх) шинжилгээ хийх шаардлагатай - уушигны болон ходоод гэдэсний замын. зам (Амь чухал сорилуудыг үзнэ үү).

Цогцосны уушгийг судалдаг Гистол нь оношлогооны чухал ач холбогдолтой юм. Амьгүй төрсөн нярайд: шулуун цулцангийн болон гуурсан хоолой, цулцангийн хучуур эд нь шоо хэлбэртэй, цулцангийн завсрын таславч зузаан, бага зузаан боодолтой мушгирсан уян утас, нимгэн мушгирсан аргирофиль утаснуудаар тодорхойлогддог. Цогцосны бусад эрхтэн, эд эсийг, тухайлбал, хүйн ​​цагираг, хүйн ​​зэргийг шалгадаг.

Амьгүй төрөлт ба амьд төрөлтийг ялган оношлохын тулд I. K. Esipova, O. Ya Kaufman (1968) амьсгалын замын гуурсан хоолойн түвшинд артерийн микрометрийн шинжилгээ, жингийн харьцааг хослуулан нас барсны дараах рентген васографийн аргыг боловсруулсан. зүрхний хэсгүүд, хүйн ​​судас ба артерийн (боталийн) сувгийн байдал. Нас барсан нярайд рентген зураг нь тодосгогч бодис бүхий судаснуудын дүүргэлтийг янз бүрийн хэмжээгээр илрүүлдэг. Амьсгалын замын гуурсан хоолойн түвшний артерийн люмен нь 0.2±0.54 мкм байна. Амьд төрөлтөд уушгины дотоод артериуд нь маш нягт сүлжээ үүсгэж, зарим газарт нийлдэг. Амьдралын хоёр дахь өдөр амьд төрсөн хүүхдийн амьсгалын замын гуурсан хоолойн түвшний артерийн хөндийн хэмжээ 18-20 микрон байна. Гэсэн хэдий ч тодосгогч бодисыг уушигны их бие эсвэл цогцосны аорт руу оруулах нь усанд сэлэх туршилтыг хийх боломжгүй болгодог.

Хүйн судсаар, дараа нь артериозоор дамжин цусны урсгал зогссонтой холбогдуулан хүйн ​​судаснуудад цусны бүлэгнэл үүсч, артерийн сувгийн эндотелийн давхаргад эсийн үржлийн зохион байгуулалт эхэлж байгаа нь оношлогооны ач холбогдолтой юм. Эдгээр үйл явцын хөгжил нь нэлээд эрт эхэлдэг бөгөөд амьд байдлын нотолгоо болдог.

Шинжээчдийн практикт нярайн цогцсыг зөвхөн нас барсны дараа төдийгүй янз бүрийн хугацаанд ялзарч, хатах үед шалгаж үзэх шаардлагатай байдаг. Эдгээр тохиолдолд дээр дурдсан туршилтын үр дүнг үнэлэхдээ болгоомжтой хандах хэрэгтэй. Амьгүй төрсөн хүүхдийг шалгахдаа, ялангуяа цогцос нь ялзарсан эсвэл хатсан тохиолдолд уушиг, элэг, цус, миокарди, ихэсийн ялгарлын спектрийн шинжилгээний аргыг ашигладаг (Спектрийн шинжилгээг үзнэ үү). Спектрографийн судалгаанд коэффициентийн утгыг тодорхой макро ба микроэлементүүдийн харьцаанд ашигладаг. Лабораторийн цогцолборыг ашиглах нь зүйтэй. аргууд, энэ нь шинжээчийн алдааны тоог бууруулдаг.

Амьгүй төрөлтөөс урьдчилан сэргийлэх

Амьгүй төрөлтөөс урьдчилан сэргийлэх нь эрүүл мэндийг сайжруулах цогц арга хэмжээ (гимнастик, алхах, жирэмсэн эмэгтэйн зөв хооллолт, ажлын амрах горимыг дагаж мөрдөх гэх мэт), ялангуяа эх барихын хүндрэлтэй (урьд нь ургийн үхэл) жирэмсэн үед ургийн үхэлд хүргэж болзошгүй эмэгтэйчүүдийн өвчин (чихрийн шижин, зүрхний гажиг, цусны даралт ихсэх, бэлэг эрхтний өвчин, токсоплазмоз гэх мэт), түүнчлэн жирэмсний үеийн эмгэг (үзнэ үү). Боломжтой бол эмнэлгийн генетикийн зөвлөгөө өгөх (үзнэ үү). Нэг буюу өөр эмгэг бүхий жирэмсэн эмэгтэйчүүдийг жирэмсэн эмэгтэй, ургийн нөхцөл байдлыг хянах, аяндаа үр хөндөлт эсвэл амьдрах чадвартай ургийн үхлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд зохих эмчилгээ хийлгэхийн тулд төрөлжсөн эмнэлэгт илгээдэг (Жирэмсний ургийн тусламжийг үзнэ үү).

Ном зүй:Буров С.А., Резников Б.Д. Шүүх эмнэлгийн радиологи, х. 206, Саратов, 1975; Грищенко В.И., Яковлева А.Д. Төрөхийн өмнөх ургийн үхэл, М., 1978, библиогр.; D and l-l about n Ya. X-ray vital test ба түүний үндэслэл, Vestn, rentgenol., t 23, No 2, p. 91, 1939; Поттер E. Ураг, нярай болон бага насны хүүхдийн эмгэг анатоми, транс. Англи хэлнээс, М., 1971, библиогр.; Tserkovny G. F., F r o l o v a O. G. and K o b o - z e v a N. V. Перинаталь үеийн статистикийн шалгууруудын тухай, Эх барих, эмэгтэйчүүдийн эмч., Jvft 3, х. 24, 1976; Элленбоген Л.С., Байер Х.а. G o t t 1 i e b M. Рентген ургийн цусны эргэлтийн систем дэх хий үүсэх, ургийн үхлийн үнэ цэнэтэй шинж тэмдэг, Радиологи, v. 67, х. 410, 1956; Gruber G. H. Ургийн үхлийн шинж тэмдэг болох хүйн ​​судсан дахь хий, мөн тэнд, v. 89, х. 881, 1967; Y 1 p o 6 A. Uber Magenatmung beirn Men-schen, Biochem. З., Бд 78, S. 273, 1917.

О.Г.Фролова; Т.Е.Ивановская (пат. ан.), Г.А.Пашинян, П.П.Ширинекий (шүүх), С.А.Свиридов (түрээслэх).

Амьд төрөлтЖирэмсний үргэлжлэх хугацаанаас үл хамааран эхийн биеэс үр хөврөлийн бүтээгдэхүүнийг бүрмөсөн зайлуулах буюу салгасны дараа амьсгалж, зүрхний цохилт, булчингийн агшилт, хүйн ​​судасны цохилт зэрэг амьдралын бусад шинж тэмдгүүд илэрдэг. зүсэгдсэн эсэхээс үл хамааран ихэс тасарсан. Ийм төрөлтийн бүтээгдэхүүн бүрийг амьд төрөлт гэж үздэг.

Ургийн үхэл (үхсэн ураг) нь жирэмслэлтийн хугацаанаас үл хамааран эхийн биеэс бүрэн гадагшлах, эсхүл гарахаас өмнө жирэмслэлтийн бүтээгдэхүүн үхэх явдал юм. Ийм салсны дараа ураг амьсгалахгүй, зүрхний цохилт, хүйн ​​судасны цохилт, булчингийн тодорхой хөдөлгөөн гэх мэт амьдралын бусад шинж тэмдгүүд илэрдэггүй нь үхлийн шинж тэмдэг юм.

Бүрэн хугацааны шинэ төрсөн- жирэмсний 37 долоо хоногоос 42 долоо хоног хүртэлх биеийн дундаж жинтэй төрсөн хүүхэд. Бүрэн төрсөн нярайд толгой нь биеийн 1/4 хувийг эзэлдэг. Төрөх үед толгойн хэлбэр, гавлын ясны тойргийг тодорхойлох нь чухал юм . Амьдралын эхний 2-3 хоногт хүүхэд гавлын ясны тохиргоог хадгалдаг, энэ нь эхийн төрөх сувгаар толгойг нь дамжсанаас үүсдэг. Нормативын хувилбарууд нь долихоцефалик, брахицефалик, цамхаг хэлбэрийн гавлын яс зэрэг гавлын яс юм. Бүтэн насны хүүхдийн толгойн тойрог нь 33-36 см, цээжний тойргийн хэмжээ 1-2 см-ээр ихэсдэг, том титэм нь ихэвчлэн 2.5-3 см-ээс ихгүй байдаг 0.5 см диаметртэй - бүтэн төрсөн нярайн 25-30% -д нээлттэй байж болно.

Дутуу төрсөн нярай- Жирэмсний 24-37 долоо хоногийн хооронд төрсөн хүүхэд.

Төрсний дараах шинэ төрсөн- жирэмсний 42 долоо хоног ба түүнээс дээш хугацаанд төрсөн хүүхэд.

Хүүхдийн бие бялдрын хөгжил, жирэмсний насны үзүүлэлтүүдийг харьцуулахдаа(жирэмсний нас) дараах бүлгүүдийг ялгадаг.

1. Биеийн жин ихтэй шинэ төрсөн хүүхэд.

2. Жирэмсний тодорхой хугацаанд бие бялдрын хөгжил хэвийн нярай.

3. Жирэмсний насны жин багатай нярай эсвэл умайн доторх өсөлтийн сааталтай нярай.

4. Умайн доторх (төрөлхийн) хоол тэжээлийн дутагдалтай нярай хүүхэд.

Амьгүй төрөлтөөс урьдчилан сэргийлэх нь гол төлөв эмэгтэй хүний ​​эрүүл мэнд, ялангуяа жирэмсэн үед (жирэмсний жирэмсний хяналтыг үзнэ үү), хэвийн болон эмгэг төрүүлэх үйл явцыг болгоомжтой зохицуулахаас бүрддэг.

35 см-ээс багагүй урттай, 1000 гр-аас багагүй жинтэй ургийн 28 долоо хоногийн дараа төрөхдөө нэг ч амьсгал аваагүй төрөлтийг амьгүй төрөлт гэнэ. Амьгүй төрсөн хүүхдүүдийг мөн зүрхний цохилттой төрсөн боловч сэргээх арга хэмжээ авсан ч нэг ч амьсгаа аваагүй хүүхдүүд гэж тооцогддог (асфикситэй төрсөн ураг).

Төрөхийн өмнөх болон төрөх үеийн ургийн үхлийг ялгаж үздэг. Төрөхийн өмнөх нас баралт нь төрөхөөс 28 долоо хоногийн өмнө умай доторх үхэлд хүрсэн ураг орно. Төрөх явцад тохиолддог ургийн үхлийг интранатал үхэл гэж үздэг.

Амьгүй төрөлтийн шалтгаан нь янз бүр бөгөөд хараахан бүрэн ойлгогдоогүй байна. Амьгүй төрөлт нь эхийн бие, ураг өөрөө болон бордсон өндгөн эсэд тохиолддог эмгэг процессын улмаас үүсдэг.

Ургийн эмгэг, ихэс дэх өөрчлөлтүүд нь эхийн өвчлөл, жирэмслэлт, төрөх үеийн хүндрэлээс ихээхэн хамаардаг.

Төрөхийн өмнөх ба доторх ургийн үхлийн эмгэг жамд гол үүрэг нь асфикси (харна уу) гүйцэтгэдэг бөгөөд энэ нь төрөл бүрийн шинж чанартай эхийн өвчин, жирэмслэлт, төрөх үеийн хүндрэлээс үүдэлтэй байж болно. Халдвар (цочмог - томуу, хижиг, уушгины хатгалгаа гэх мэт; архаг - хумхаа, тэмбүү), хордлого (цочмог хордлого, жирэмсний токсикоз), гипертерми зэрэг нь ургийн эмгэгийн үед тархины цусны эргэлтийн эмгэгүүд чухал байдаг мөн гавлын дотоод төрөлт гэж нэрлэгддэг гэмтэл.

Асфикси болон төрсний гэмтэл хосолсон нь ялангуяа аюултай.

Этиологи. Жирэмсний үед ураг эхийн халдварт (болон вируст) болон хүнд хэлбэрийн системийн өвчин (зүрхний гажиг, цусны даралт ихсэх, нефропати, чихрийн шижин гэх мэт), жирэмсний хоёрдугаар хагасын токсикоз, бие махбодийн хоорондын дархлааны үл нийцэл зэргээс болж үхэж болзошгүй. эх, ураг, түүнчлэн ураг, ихэс, хүйн ​​хэвийн бус хөгжлийн улмаас, ихэсийн түрүүлэлт, төрөхийн өмнөх үеийн усны хагарал болон бусад эмгэг процессууд (Умайн доторх үхлийг үзнэ үү).

Төрөхийн дотор ургийн үхлийн шалтгаануудын дунд нарийн аарцагтай төрөх үеийн хүндрэл, хөдөлмөрийн гажиг, буруу байрлал (хөндлөн, ташуу), хөдөлмөрийн хэвийн механизмаас янз бүрийн хазайлт (толгойг буруу оруулах, хөхний үе дэх хүүхэд төрүүлэх хүндрэл, зарим эмгэг процессууд). Төрөх үед ургийн үхэл нь ихэвчлэн ихэсийн өмнөх үе, умайн урагдал, эклампси гэх мэт тохиолддог.

Эмгэг судлалын оношлогоо. Төрөхийн өмнөх нас баралтын үед арьсны мацераци нь тохиолдлын 90% -д ажиглагддаг. Мацераци нь амьд төрсөн хүүхдэд ч тохиолддог (хэдийгээр маш ховор бөгөөд хязгаарлагдмал газар) тул зөвхөн хүнд хэлбэрийн мацераци нь амьгүй төрөлтийн шинж тэмдэг юм. Ургийн цусны эргэлтийг зогсоож, эхийн цусны эргэлтийг хадгалснаар ихэсийн судаснууд дарагдсаны үр дүнд ихэс цус багадалт үүсдэг.

Ургийн үхлийн хамгийн түгээмэл шалтгаанууд нь: ихэсийн эмгэг (дутуу таслагдах, гажиг, том шигдээс, цусны бүлэгнэл, гемангиома), хүйн ​​(жинхэнэ зангилаа, мушгирах, богиноссон) эмгэгээс үүдэлтэй intrauterine asphyxia; аноксеми дагалддаг эхийн өвчин; бага тохиолддог - ургийн халдварт өвчин (ухайн доторх уушгины хатгалгаа, листериоз, ус эрт ялгарах); шарлалтгүйгээр ургийн гажиг эсвэл цус задралын өвчин. Сөрөг гидростатик шинжилгээ нь оношлогооны ач холбогдолтой (Амьд төрөлтийг үзнэ үү). Ургийн уушиг нь ихэвчлэн махлаг бөгөөд үндэс рүү нь шахагдсан байдаг, гэхдээ тэдгээр нь бүрэн өргөжиж, агаар биш, харин амнион шингэн байдаг;

Төрсний дотор нас барах үед ургийн мацераци, ихэсийн ишеми ихэвчлэн байдаггүй. Гидростатик туршилтууд сөрөг байдаг боловч хиймэл амьсгал хийх үед эерэг байж болно. Нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаанууд нь: асфикси, гавлын ясны гэмтэл (шөрмөсний хугарал, falx, субдураль цус алдалт, ховор гавлын ясны хугарал), ургийн байрлал, дүр төрхийн гажиг, усны эрт урсах, зөрүү. ургийн толгой ба эхийн аарцагны хэмжээ хооронд; хурдан төрөлт. Нурууны төрөлхийн гэмтэл (эпи-, дотогшоо эсвэл субдураль эсвэл субарахноид цус алдалтаар сунах, гематомиелиа, хагарал багатай) бага, ихэвчлэн ураг аарцагны төгсгөлд татагдах үед ажиглагддаг. Хэвийн төрөлт үед дутуу төрсөн урагт гэмтэл учруулах боломжтой. Ургийн асфикси нь ихэсийн түрүү эсвэл тасалдсан, орооцолдох, зангилаа үүсэх, сунах, шахах, унжих, ус эрт хагарах, удаан хугацаагаар төрөх зэргээс үүсдэг.

Гиалин мембран байгаа нь дүрмээр бол үхсэн төрөлтийг үгүйсгэдэг.

Нярайн задлан шинжилгээ хийх явцад амьгүй хүүхдийн рентген оношилгоо нь голчлон шүүх эмнэлгийн ач холбогдолтой байдаг. Өмнө нь үхсэн төрөлтийг хэсэгчлэн хүлээн зөвшөөрөх нь умайн гаднах амьсгалын шинж тэмдэг илрээгүй, тухайлбал уушгинд агаар байхгүй байх явдал юм. Ургийн үхсэн төрөлтийг зөвхөн түүний агааргүй уушгины рентген зурагнаас л дүгнэх боломжтой гэсэн судлаачдын анхны найдвар үндэслэлгүй байсан, учир нь шүүх эмнэлгийн практикт амьд төрсөн хүмүүсийн уушиг бүрэн агааргүй болох тохиолдол байдаг. хэдэн цагийн турш амьдарсан. Гэсэн хэдий ч нярайн цогцосны рентген шинжилгээ нь уушигны гидростатик (усанд сэлэх) шинжилгээний өгөгдлийг маш нарийвчлалтай баталж байгаа бөгөөд энэ талаар объектив хяналтын арга болох нь чухал юм. Гэхдээ амьсгалын замын төлөв байдлын рентген оношилгоо нь хүүхэд амьд эсвэл үхсэн уушиг нь бүрэн агааргүй болсон үед төрсөн эсэх асуултад хариулахад үргэлж хангалттай байдаггүй. Иймд амьгүй төрсөн нярай болон амьсгал боогдож нас барсан хүүхдүүдийн цогцсыг судлахдаа рентген туяаны оношлогоо нь цогцсыг бүхэлд нь судлахаас бүрдэх ёстой; Зүрх судасны тогтолцоонд онцгой анхаарал хандуулах хэрэгтэй. Амьгүй төрсөн олон хүүхдэд зүрхний хөндий болон том судаснуудад хий илэрдэг. Энэ тэмдэг нь ургийн үхсэн төрөлтийг хамгийн их итгэлтэйгээр батлах боломжтой болгодог. Хэсэглэх явцад эдгээр хийн хуримтлал нь ихэвчлэн нээгддэггүй. Хэрэв нярайн цогцсыг усан доорх задлан шинжилгээгээр зүрхэнд том хийн бөмбөлөг байгаа нь тодорхойлогддог бол (энэ нь ихэвчлэн хийгддэггүй, учир нь урьдчилсан шинж тэмдэг байхгүй) судаснуудад хий үүсэх боломжгүй юм. ийм байдлаар; гэрлийн шинжилгээгээр тэдгээрийг ямар ч хүндрэлгүйгээр илрүүлдэг (Зураг 1-4).

Амьгүй төрөлтийн рентген оношилгоо: 1 - амьгүй төрсөн ургийн хонх хэлбэртэй цээж; 2 - ходоодонд хий байгаа тохиолдолд амьгүй төрсөн урагт зүрх, судасны хөндийд хий (шууд төсөөлөл); 3 - хажуугийн төсөөлөлд ижил тохиолдол; 4 - төрснөөс хойш хоёр долоо хоногийн дараа амьгүй төрсөн хүүхдийн цогцос ялзарч ялзрах: уушгинд байхгүй тохиолдолд арьсан доорх эд, зүрх судасны системд ялзарч буй хий их хэмжээгээр хуримтлагдах; ходоодонд харьцангуй жижиг хийн бөмбөлөг байдаг.

Амьгүй төрөлтөөс урьдчилан сэргийлэх. Жирэмсэн эмэгтэйн нөхцөл байдал, жирэмсний үе шатанд тохирсон хоолны дэглэмийг тогтоодог. Жирэмсэн эмэгтэйг нарийн шинжилгээнд хамруулж, ийлдэс судлалын шинжилгээг хийдэг (Вассерманы урвал, Rh хүчин зүйлийг тодорхойлох, токсоплазмозыг илрүүлэх). Өвчин илэрсэн тохиолдолд эмчилгээний арга хэмжээг цаг тухайд нь хийх, ургийн хэвийн бус байрлал, хөхний үе, олон жирэмслэлт, полихидрамниоз, цусны сөрөг хүчин зүйл бүхий жирэмсэн эмэгтэйчүүдийг эрт эмнэлэгт хэвтүүлнэ.

ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам, ОХУ-ын Улсын статистикийн хороо

Заавар
амьд төрөлт, амьгүй төрөлт, перинаталь үеийн шалгуур үзүүлэлтийг тодорхойлох тухай

Перинатологийн салбарын дотоодын статистик мэдээг олон улсын хэмжээнд харьцуулах зорилгоор ДЭМБ-аас баталсан амьд төрөлт, амьгүй төрөлтийн шалгуурт шилжиж байгаатай холбогдуулан эрүүл мэндийн байгууллага, байгууллагууд амьд төрөлтийн дараах тодорхойлолт, ойлголтыг баримтална. , амьгүй төрөлт, перинаталь үе ба нярайн (ураг) бие бялдрын хөгжлийн үзүүлэлтүүд.

1. Амьд төрөлт

Амьд төрөлт гэдэг нь жирэмсний үргэлжлэх хугацаанаас үл хамааран эхийн биеэс үр хөврөлийн бүтээгдэхүүнийг бүрмөсөн зайлуулах буюу зайлуулах явдал бөгөөд ийм салсны дараа ураг амьсгалж, зүрхний цохилт, хүйн ​​лугшилт, зүрхний цохилт зэрэг амьдралын бусад шинж тэмдгүүд илэрдэг. хүйн тасарсан эсвэл ихэс тусгаарлагдсан эсэхээс үл хамааран булчингийн сайн дурын хөдөлгөөн. Ийм төрөлтийн бүтээгдэхүүн бүрийг амьд төрөлт гэж үздэг.

2. Амьгүй төрөлт

Амьгүй төрөлт гэдэг нь жирэмсний үргэлжлэх хугацаанаас үл хамааран жирэмслэлтийн бүтээгдэхүүн эхийн биеэс бүрэн гадагшлах, гадагшлахаас өмнө үхэхийг хэлнэ. Ийм салсны дараа урагт амьсгалахгүй байх эсвэл зүрхний цохилт, хүйн ​​лугшилт, булчингийн сайн дурын хөдөлгөөн гэх мэт амьдралын бусад шинж тэмдгүүд үхэхийг илтгэнэ.

3. Төрөлтийн жин

Төрөлтийн жин нь төрсний дараа бүртгэгдсэн ураг эсвэл нярайн анхны жингийн үр дүн юм. Энэ жинг төрсний дараах үеийн жин хасахаас өмнө амьдралын эхний цагийн дотор тогтоох нь дээр. Нярайн (ураг) уртыг хэмжих нь хэвтээ стадиометр дээр сунгасан байрлалд байх ёстой.

2500 гр-аас бага жинтэй төрсөн нярай (ураг) бага жинтэй урагт тооцогддог; 1500 хүртэл - маш бага; 1000 гр хүртэл - маш бага.

4. Перинаталь үе

Перинаталь хугацаа нь жирэмсний 28 долоо хоногоос эхэлж, төрөх үеийг багтааж, нярайн амьдралын бүтэн 7 хоногийн дараа дуусдаг.

5. Эрүүл мэндийн байгууллагууд нь ЗХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны тушаалаар тогтоосон журмаар амьдралын шинж тэмдэг илэрсэн эсэхээс үл хамааран 500 гр ба түүнээс дээш жинтэй, амьд болон амьгүй төрсөн бүх хүмүүсийг эмнэлгийн баримт бичигт бүртгэдэг. 06/12/86 N 848 х.1, (Хавсралт 2 ба 3).

6. Иргэний бүртгэлийн байгууллагад дараахь зүйлийг бүртгүүлнэ.

1000 гр ба түүнээс дээш жинтэй амьд эсвэл үхсэн төрсөн (эсвэл төрсөн жин нь тодорхойгүй бол 35 см ба түүнээс дээш биеийн урт, 28 долоо хоног ба түүнээс дээш жирэмсний хугацаа), түүний дотор биеийн жин багатай нярай хүүхэд. 1000 гр-аас дээш - олон төрөлттэй тохиолдолд;

500-аас 999 грамм жинтэй төрсөн бүх нярай хүүхдийг төрснөөс хойш 168 цагаас дээш хугацаагаар (7 хоног) амьдарсан тохиолдолд иргэний бүртгэлийн байгууллагад бүртгүүлнэ.

Перинаталь хугацаанд нас барсан тохиолдол бүрт "Перинаталь нас баралтын гэрчилгээ" бөглөдөг. 500 грамм ба түүнээс дээш жинтэй төрсөн ураг эмгэг судлалын шинжилгээнд хамрагдана.

Перинаталь хугацаанд нас барсан нярайн нас баралтыг иргэний бүртгэлийн газарт бүртгэх ажлыг ЗХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны 1984 оны 11-р сарын 19-ний өдрийн 1300 тоот тушаалаар тогтоосон журмаар перинаталь нас баралтын гэрчилгээ олгодог байгууллагууд гүйцэтгэдэг.

7. Дотоодын статистикийг олон улсын хэмжээнд харьцуулах зорилгоор перинаталь эндэгдлийг тооцохдоо 1000 гр ба түүнээс дээш жинтэй (төрийн жин тодорхойгүй бол 35 см, биеийн урттай) ураг, нярайн тоог. түүнээс дээш буюу 28 долоо хоног ба түүнээс дээш жирэмсний хугацаа) хэрэглэнэ.

ДЭМБ-ын зөвлөмжийн дагуу перинаталь эндэгдлийн салбарын статистикт 500 гр ба түүнээс дээш жинтэй ураг, нярайн төрсөн бүх тохиолдлыг (эсвэл төрөлтийн жин тодорхойгүй бол 25 см ба түүнээс дээш урттай) багтаана. жирэмсний хугацаа 22 долоо хоног ба түүнээс дээш).

Амьд төрөлтийн шинж тэмдгүүд нь:

аяндаа амьсгалах

зүрхний цохилт

хүйн судасны цохилт

сайн дурын идэвхтэй хөдөлгөөнүүд

Хэрэв дор хаяж нэг шинж тэмдэг илэрвэл тэрээр сэхээн амьдруулах арга хэмжээ авах шаардлагатай.

Шинээр төрсөн хүүхдийн SP iri өвчин: нярайн идээт үрэвсэлт өвчин.

Весикулопустулоз - орон нутгийн халдварын хамгийн түгээмэл хэлбэрүүдийн нэг. Энэ нь амьдралын эхний саруудад нярайд эхэлдэг идээт өвчин юм.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

• арьсны байгалийн атираа, их бие, хуйх, мөчрүүдэд эхлээд тунгалаг, дараа нь үүлэрхэг идээт бодисоор дүүрсэн жижиг өнгөц цэврүү гарч ирдэг.

  бөмбөлөгүүд нээгдэж, элэгдэл үүсгэж, царцдас үүсдэг

  хүүхдийн ерөнхий байдал зовдоггүй.

Урьдчилан таамаглал: нэвчдэс, олон буглаа үүсэх замаар хүндрэлтэй байж болно.

Пемфигус - пиодермийн нэг төрөл юм. Төрсний дараа 3-5 хоногийн дараа тохиолддог.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

Гэнэт өөрчлөгдөөгүй арьсан дээр олон тооны дугуй, зууван цэврүү (хэдэн см хүртэл диаметртэй), нэг камертай, үүлэрхэг сероз шингэн гарч ирдэг. Хана нь нимгэн, амархан нээгдэж, элэгдэл үүсгэдэг.

Ихэнх тохиолдолд нуруу, хэвлий, суганы болон inguinal арьсны атираа дээр байрладаг

Тууралт нь тэсрэлттэй байдаг тул тууралт нь полиморф шинж чанартай байдаг.

Хүүхдийн биеийн байдал хүнд, хордлого нь хүнд, биеийн температур 39 хэм, унтамхай, хөхөөр хооллохоос татгалздаг, жин нь сайн нэмэгдэхгүй байна.

Урьдчилан таамаглал: эмчилгээг цаг тухайд нь хийвэл 2-3 долоо хоногт эдгэрдэг боловч хэрэв явц нь тааламжгүй бол өвчин нь сепсисээр төгсдөг.

ГУУЖУУЛАХ дерматит - шинэ төрсөн хүүхдийн стафилококкийн арьсны гэмтлийн хамгийн хүнд хэлбэр.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

Хүйс эсвэл амны эргэн тойронд сарнисан гипереми үүсч, хэсэг хугацааны дараа эпидермис нь салж, элэгдэлд орсон том хэсгүүд илэрч, нөлөөлөлд өртсөн хэсэг аажмаар нэмэгдэж, 8-12 хоногийн дараа нярайн арьс түлэгдсэн мэт болдог.

Нөхцөл байдал хүнд, хордлогын шинж тэмдэг илэрч, өндөр халуурч, хүүхэд унтарч, хөхүүлэхээс татгалздаг.

Буглаа, флегмон нь ихэвчлэн холбоотой байдаг.

Псевдофурункулоз - хөлс булчирхайн үрэвсэл.

Өвчин нь өргөст халуун, весикулопустулозоор эхэлж болно. Хамгийн дуртай нутагшуулалт бол хуйх, хүзүүний арын хэсэг, нуруу, өгзөг, мөчний арьс юм.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

Хөлс булчирхайн ялгаруулах сувгийн оронд арьсан доорх улаан битүүмжлэл гарч, үрэвслийн голомтод идээт бодис гарч ирэх ба эдгэрсний дараа сорви үлддэг.

Хүүхдийн биеийн байдал муудаж, хордлогын шинж тэмдэг илэрч, биеийн температур үе үе нэмэгддэг

Бүс нутгийн лимфийн зангилаа томорсон

Өвчин нь удаан хугацааны туршид, долгионоор дамждаг.

Урьдчилан таамаглал: эмчилгээг цаг тухайд нь хийвэл 2-3 долоо хоногт эдгэрдэг;

Шинээр төрсөн хүүхдийн целлюлит - арьсан доорх өөхний эдүүдийн үрэвсэлт үйл явц бөгөөд дараа нь үхжил үүсдэг хамгийн хүнд идээт үрэвсэлт өвчний нэг юм.

Үрэвсэлт үйл явц нь ихэвчлэн цээж, хэвлий, sacro-gluteal бүсэд байршдаг.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

Нэгдүгээрт, арьсан дээр хязгаарлагдмал улайлт гарч ирдэг, хүрэхэд нягт, дараа нь хэмжээ нь хурдан нэмэгдэж, хавдар нэмэгдэж, тод ягаан өнгөтэй болдог.

Энэ нь аажмаар мэдээ алдуулалт болж, арьс нимгэрч, салж, түүнийг татгалзсаны дараа ирмэг нь суларсан, идээт халаас бүхий том согогууд үүсч, процесс нь гүн эдэд тархаж, өртсөн хэсгийн арьс хар өнгөтэй болдог.

Хүүхдийн биеийн байдал маш хүнд, хордлого, өндөр халуурах, бөөлжих, диспепси, нойрны хямрал, хоолны дуршил зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг.

Урьдчилан таамаглал: сепсис үүсэхэд хүргэдэг.

Идээт омфалит Хүйн цагираг орчмын эдэд үрэвсэлт үйл явц, хүнд хэлбэрийн хордлогын шинж тэмдэг илэрдэг.

Идээт омфалит нь catarrhal omphalitis-ийн шинж тэмдгээр эхэлж болно.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

Хүйсний эргэн тойрон дахь арьс нь гиперемик, хавантай, хэвлийн урд талын хананы венийн сүлжээ өргөсдөг.

Хүйн шарх нь дарагдсан үед идээт товруугаар хучигдсан шархлаа;

Аажмаар хүйн ​​хэсэг товойж эхэлдэг, гүн эдүүд оролцдог

Хүйн судаснууд үрэвсдэг

Хүүхдийн биеийн байдал хүнд, хордлогын шинж тэмдэг илэрч, унтамхай, хөхөх нь муу, температур өндөр, жин нэмэгдэхгүй байна.

Урьдчилан таамаглал: эмчилгээг цаг тухайд нь хийвэл 2-3 долоо хоногт эдгэрэх боловч сепсисээр хүндрэлтэй байж болно.

Сепсис Энэ нь бие махбодийн дархлаа буурах үед эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд болон тэдгээрийн хорт бодисууд цусанд нэвтэрсний үр дүнд үүсдэг үрэвсэлт үйл явцын ерөнхий явцаар тодорхойлогддог хүнд халдварт өвчин юм.

Сепсис хөгжүүлэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд:

халдварын масс, хоруу чанар

биеийн дархлал хомсдолын байдал

эмчилгээг хожуу эхлүүлж, идээт-септик халдварын орон нутгийн хэлбэрийн ариун цэврийн шаардлага хангаагүй байдал

хүүхэд асрах дүрмийг зөрчсөн

асептик ба антисепсисын дүрмийг зөрчих

эхийн халдварын архаг голомт

Сепсисийг үндсэн фокусын байршлаар нь ангилдаг.

хүйн

• уушигны

  гэдэс

  отоген

Сепсисын дараах эмнэлзүйн хэлбэрүүдийг ялгадаг.

Септицеми

Септикопиеми

Септицеми (септик шок) нь эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд цусны урсгал руу их хэмжээгээр орсны улмаас үүсдэг бөгөөд дутуу нярайд илүү их тохиолддог.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

хүнд хордлого

өндөр халуурах

хөхрөлттэй цайвар арьс

диспепсийн эмгэгүүд

SSS-ээс гарсан өөрчлөлтүүд

жин хасах

септик гепатит үүсдэг

Хүүхэд септик шокын улмаас нас бардаг.

Септикопиеми нь бие махбодид шинэ пиемик голомтыг байнга хөгжүүлдэг тул долгионтой төстэй явцаар тодорхойлогддог. Энэ хэлбэр нь бүрэн төрсөн хүүхдэд илүү түгээмэл байдаг.

Эмнэлзүйн илрэлүүд:

хүнд хордлого

амьсгалын дутагдлын шинж тэмдэг

CV дутагдлын шинж тэмдэг

шинэ идээт голомт үүсэх (остеоомиелит, менингит, Дунд чихний урэвсэл, парапроктит, идээт уушигны үрэвсэл)

Сепсис үргэлжлэх хугацаанаас хамааран дараахь зүйлүүд байдаг.

цочмог явц - 3-аас 6 долоо хоног хүртэл

цочмог явц - 1.5 сараас 3 сар хүртэл

уртасгасан курс - 3 сараас дээш.