Posibile complicații după naștere

Medicii spun că exacerbările sclerozei multiple apar la scurt timp după nașterea unui copil.. Cel mai adesea apar în primele 3 luni după naștere.

În acest moment, nivelurile hormonale revin la nivelurile inițiale. Sistemul imunitar este activat. Învelișul de mielină a fibrelor nervoase este grav deteriorat. Atacurile devin mai severe decât înainte de perioada de gestație.

Tratamentul bolii dacă copilul alăptează

Pentru pacienții cu scleroză multiplă, alăptarea este recomandată până la 3 luni, mai rar până la șase luni. Pentru a nu provoca noi atacuri, mamei i se prescrie PMTRS, iar copilul este transferat la hrănire artificială.

Femeile cu SM ar trebui să-și amintească că alăptarea prelungită nu previne ratele de recidivă. De aceea este necesar să se includă medicamente.

Medicii moderni nu interzic pacientelor cu scleroză multiplă să rămână însărcinate și să nască. Dimpotrivă, le sfătuiesc să conceapă un copil pentru ca corpul lor să se odihnească în perioada gestațională. În timpul sarcinii, boala încetează. Daca nu exista indicatii medicale, nasterea are loc natural.

Scleroza multiplă este o boală autoimună cronică care dăunează învelișului de mielină a fibrelor nervoase din creier și măduva spinării. Boala apare adesea la o vârstă fragedă, inclusiv în rândul femeilor însărcinate și a celor care doar plănuiesc să conceapă un copil. Cum afectează scleroza multiplă sarcina și dezvoltarea fătului?

Motive

Cauzele exacte ale sclerozei multiple nu sunt cunoscute. În prezent, experții sunt înclinați să creadă că boala este asociată cu o reacție agresivă a sistemului imunitar la propriile celule. În această situație, se produc un număr mare de autoanticorpi periculoși care distrug membranele fibrelor nervoase. Are loc dimielinizarea - descompunerea mielinei (componenta principală a tecii nervoase) și se dezvoltă toate simptomele caracteristice ale sclerozei multiple.

Scleroza multiplă nu are nimic de-a face cu scleroza senilă, tulburările de memorie și atenție. În acest caz, vorbim despre formarea de focare multiple de distrugere a tecii de mielină a diferitelor fibre neuronale ale creierului și măduvei spinării. Boala apare în principal la tinerii cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații. Boala este comună în principal printre caucazieni.

Scleroza multiplă este o boală cu evoluție lent. Odată ce apare, boala se va dezvolta inevitabil, ducând la o deteriorare treptată a bunăstării și a stării generale. Terapia medicamentoasă competentă și observarea de către un specialist cu experiență pot încetini oarecum procesul și pot îmbunătăți calitatea vieții pacientului.

Există o anumită predispoziție genetică la dezvoltarea sclerozei multiple. Dacă boala este prezentă la tată, mamă sau familia apropiată, probabilitatea de apariție a acesteia este foarte mare și este de cel puțin 20%.

Alți factori de risc pentru dezvoltarea sclerozei multiple:

• infecții virale și bacteriene;
• expunerea radioactivă;
• stres;
• leziuni;
• lipsa luminii solare (scleroza multiplă apare cel mai adesea la persoanele care trăiesc departe de ecuator în regiuni cu zile însorite insuficiente pe an).

În ultimii ani, s-a vorbit mult despre legătura dintre vaccinarea împotriva hepatitei B și dezvoltarea sclerozei multiple. Există mai multe lucrări științifice care menționează vaccinarea ca factor de risc pentru boală. Cu toate acestea, Organizația Mondială a Sănătății nu susține această teorie și spune că în prezent nu există dovezi că vaccinul împotriva hepatitei B crește de fapt riscul de a dezvolta scleroză multiplă la tineri.

Simptome

Manifestările sclerozei multiple sunt asociate cu afectarea diferitelor părți ale creierului și ale măduvei spinării. Zonele de demielinizare ale fibrelor nervoase pot apărea într-o varietate de locuri. În funcție de localizarea procesului patologic, se pot dezvolta unul sau mai multe simptome:

• inconsecvența mișcării diferitelor grupe musculare;
• tremor;
• întărirea reflexelor;
• slăbiciune musculară (de obicei extremități inferioare);
• paralizie și pareză;
• vorbire neclară;
• ameţeală;
• strabism;
• nistagmus;
• scăderea sensibilității pielii;
• amorțeală, furnicături sau arsuri ale degetelor de la mâini și de la picioare;
• dificultate la înghițire;
• urinare spontană și defecare, reținere de scaun și urină;
• scăderea inteligenței;
• schimbare de comportament.

Cu scleroza multiplă, se dezvoltă adesea condiții asemănătoare nevrozei. Unele femei se confruntă cu sindromul astenovegetativ (slăbiciune, apatie, oboseală). Se poate dezvolta depresie sau euforie. Sunt foarte tipice stările isterice asociate atât cu modificări organice ale creierului, cât și cu reacția mentală individuală la diagnostic. 80% dintre femei experimentează schimbări bruște de dispoziție pe parcursul zilei.

Există mai multe variante ale cursului bolii:

• Remitere-recidivante. Cea mai frecventă variantă clinică. Perioadele de exacerbare sunt urmate de momente de remisie completă cu absența oricăror simptome. Starea femeii nu se înrăutățește de la atac la atac.
• Progresiv primar. Încă din primele zile ale bolii, există o creștere continuă a simptomelor neurologice și o deteriorare a stării femeii. Perioadele de remisie nu sunt tipice.
• progresiv secundar. Apare la 5-10 ani de la debutul bolii. Perioadele de remisie dispar, boala trece într-o formă progresivă cu o deteriorare treptată a stării generale și o creștere a simptomelor negative.

Cursul bolii este individual pentru fiecare femeie. Nu există doi pacienți la fel, cu simptome identice sau cu aceeași rată de progresie a bolii. Este aproape imposibil să se prezică în avans rata de dezvoltare a sclerozei multiple.

Influența sarcinii asupra evoluției sclerozei multiple

Ca și în cazul altor boli autoimune, sarcina are un efect pozitiv asupra evoluției sclerozei multiple. În așteptarea unui copil, se dezvoltă imunosupresia naturală. Suprimarea imunității duce la scăderea sau dispariția completă a simptomelor bolii pe toată durata sarcinii. Exacerbarea sclerozei multiple în timpul sarcinii apare doar la 5-10% din toate femeile și apare în principal în primul trimestru.

S-a remarcat că, în cele mai multe cazuri, exacerbarea sclerozei multiple apare imediat după nașterea unui copil (85% din cazuri - în primele trei luni). În acest moment, nivelurile hormonale revin la starea inițială, iar activitatea sistemului imunitar crește. În acest caz, atacurile sunt mai severe decât înainte de sarcină. Există o activare a procesului patologic și o demielinizare pronunțată a fibrelor nervoase conform examenului instrumental (RMN). Mai mult, riscul de exacerbare a bolii după un avort este același ca după o sarcină finalizată cu succes.

În același timp, există studii care arată o reducere a riscului de morbiditate la femeile cu copii. După nașterea celui de-al doilea copil, probabilitatea de a dezvolta boala scade de 2,5 ori. S-a remarcat, de asemenea, că scleroza multiplă este mai ușoară și mai puțin probabil să ducă la dizabilități la femeile care au născut.

Complicațiile sarcinii

Scleroza multiplă nu are practic niciun efect asupra cursului sarcinii. Frecvența avorturilor spontane, a gestozei și a altor complicații ale gestației cu această patologie nu este mai mare decât în ​​cazul altor boli extragenitale. Scleroza multiplă nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii. Nașterea cu această patologie are loc de obicei la timp (în absența altor complicații ale sarcinii și a stării satisfăcătoare a fătului).

Consecințe pentru făt

Scleroza multiplă nu este o boală genetică. În ciuda acestui fapt, există o probabilitate mare de a transmite copilului o predispoziție la dezvoltarea acestei patologii. Sunt cunoscute cazuri familiale de scleroză multiplă. Probabilitatea de a dezvolta boala crește semnificativ dacă au existat persoane care suferă de această boală printre rudele apropiate din familie.

Scleroza multiplă în sine nu afectează dezvoltarea intrauterină a fătului. Chiar și cu exacerbări ale bolii, starea copilului nu se înrăutățește. Femeile care suferă de scleroză multiplă, în cele mai multe cazuri, nasc copii sănătoși în timpul sarcinii la termen (în absența altor boli extragenitale și a complicațiilor gestaționale).

Principii de tratament și management al sarcinii

Scleroza multiplă este o boală cronică. Nu este posibil să scapi complet de el. Tot ce poate face un medic este să oprească progresia bolii și să reducă manifestările acesteia. În acest scop, se folosesc medicamente hormonale și imunosupresoare. Utilizarea acestor medicamente face posibilă încetinirea dezvoltării procesului patologic în fibrele nervoase ale creierului și măduvei spinării.

În timpul sarcinii, utilizarea imunosupresoarelor și a altor medicamente similare este contraindicată. Aceste medicamente au un efect negativ asupra cursului gestației și dezvoltării fetale. Dacă viitoarea mamă ia citostatice, imunosupresoare sau medicamente hormonale, ar trebui să înceteze să le mai folosească odată ce apare sarcina. Ar trebui să vă consultați medicul cu privire la posibilitatea de a utiliza alte remedii alternative.

Deoarece majoritatea femeilor suferă de remisie a bolii în timpul sarcinii, nevoia de a lua medicamente puternice dispare de la sine. În unele cazuri, se prescriu interferoni și alte medicamente care afectează sistemul imunitar. Selecția medicamentelor se efectuează individual, ținând cont de durata sarcinii și de cursul bolii.

După nașterea copilului, terapia pentru scleroza multiplă se efectuează conform regimului standard. Dacă se dezvoltă o exacerbare, o femeie ar trebui să consulte un terapeut sau un reumatolog.

Prezentare generală a sclerozei multiple

Scleroza multiplă– o boală cronică autoimună a sistemului nervos. Ce înseamnă acest lucru? Sistemul imunitar al oamenilor sănătoși lucrează pentru a proteja organismul de „oaspeții nepoftiti” - viruși, bacterii, ciuperci, protozoare etc. Cu toate acestea, uneori, din cauza unei anumite combinații de factori, acest mecanism eșuează și agresiunea sistemului imunitar. se întoarce împotriva țesuturilor proprii ale corpului.

Evoluția sclerozei multiple poate fi demonstrată foarte clar prin comparație cu cablurile electrice. Fibrele nervoase, precum firele electrice, au o „împletitură” la exterior. Pentru fibrele nervoase, mielina servește ca izolație. Această teacă ajută la demarcarea nervilor, în timp ce ajută la ghidarea impulsurilor către locul în care au fost destinate. Când sistemul imunitar eșuează, mielina este distrusă foarte rapid, provocând un „scurtcircuit” în sistemul nervos - impulsurile slăbesc sau nu ajung la „destinația lor”.

Din păcate, scleroza multiplă afectează cel mai adesea tinerii din grupa de vârstă 18-25 de ani. Mai mult, dacă luăm în considerare componenta de gen, atunci conform statisticilor, femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații statisticile mondiale indică un indicator de 3:1;

Dacă vorbim despre medii pentru diferite țări, atunci în Rusia fiecare 40 din 100 de mii suferă de scleroză multiplă. În Norvegia, această cifră este mult mai mare - deja 180 de persoane pentru același număr.

De bază simptomele sclerozei multiple, mai ales în stadiile incipiente - întunecarea bruscă a ochilor, vederea dublă, alte probleme de vedere, tulburări de vorbire pe termen scurt sau coordonarea mișcărilor. Pacientul se poate simți slăbit și obosit la nivelul membrelor. Cu toate acestea, aceste simptome sunt prea generale, iar în stadiile incipiente pot fi foarte uşoare, ceea ce uneori face diagnosticul foarte dificil. După cum spune doctorul în științe medicale, profesorul neurolog Serghei Kotov, nu este neobișnuit ca o boală să rămână „nedetectată” câțiva ani din cauza severității ușoare a simptomelor.

Regimul de tratament pentru scleroza multiplă este aproximativ după cum urmează:

Pacienților li se prescriu DMT, medicamente care modifică cursul sclerozei multiple. În timpul exacerbărilor, pacienții sunt tratați cu terapie hormonală. Hormonii sintetici au ca scop suprimarea focarelor de inflamație, care se formează întotdeauna în timpul procesului acut de demielizare.

Pentru a preveni reexacerbarea, se prescriu imunomodulatoare: beta-interferoni.

Relativ recent, medicamentele care ajută la blocarea celulelor imunitare agresive au fost înregistrate oficial în Rusia. Aceștia sunt anticorpi monoclonali care se atașează de celulele imune distructive, ajutând astfel celulele sănătoase să le neutralizeze.

Sarcina și scleroza multiplă:
unele aspecte psihologice

Dacă te uiți din nou la statistici, devine clar că cea mai mare parte a pacienților sunt femei de vârstă reproductivă. Deci întrebarea este dacă este posibil sarcina cu scleroză multiplă, este destul de ascuțit.

În anii 50-60 ai secolului trecut, scleroza multiplă era o indicație de aproape sută la sută pentru avortul medical. În stadiul actual, după efectuarea diferitelor studii, oamenii de știință din domeniul medical susțin că sarcina cu scleroză multiplă nu este doar posibilă, ci în unele cazuri chiar dezirabilă.

Desigur, înainte de a planifica o sarcină sau de a lua decizia de a o continua, o femeie cu scleroză multiplă trebuie să fie supusă unei examinări complete și să se consulte cu specialiști. Dar unele aspecte psihologice ale acestei probleme joacă un rol la fel de important.

În primul rând, trebuie să fii pregătit pentru faptul că unii medici, în special generația mai în vârstă, sau din orașe mici, nu au informații complete despre cercetarea modernă. Trebuie să înveți să faci față cu calm comentarii incorecte și uneori critice. Merită să ne amintim o dată pentru totdeauna că o contraindicație a nașterii și a nașterii unui copil este doar o formă foarte severă de scleroză multiplă, în care o femeie nu se poate mișca în mod normal. Din fericire, această severitate a bolii apare rar.

Mulți obstetricieni, psihologi și neurologi susțin că angoasa mentală a unei femei are adesea un efect mult mai rău asupra evoluției bolii decât sarcina și nașterea. Când o femeie visează să aibă un copil, dar din cauza presiunii opiniei publice și a fricilor ei interioare refuză să aibă un copil, acest lucru îi deprimă psihicul și sistemul nervos, ceea ce îi afectează negativ starea. Și dacă luăm în considerare situația unui avort medical, la aspectele psihologice se adaugă modificări hormonale grave, care agravează semnificativ starea pacientului.

Multe viitoare mame se tem că bebelușii lor vor fi expuși unui risc crescut de a dezvolta scleroză multiplă. Aceste temeri sunt de înțeles, dar sunt nejustificate. După cum arată diverse studii, inclusiv cele genetice, riscurile ca un copil, ai cărui părinți suferă de scleroză multiplă, să sufere în viitor de această boală nu depășesc 3-5%. Și acesta, vedeți, este un procent mic. Astfel, medicii asigură oficial că scleroza multiplă nu este o boală ereditară.

Sarcina cu scleroză multiplă

Nu există dovezi verificate că scleroza multiplă poate afecta funcția reproductivă a corpului feminin. Astfel de femei pot rămâne însărcinate cu ușurință, la fel ca și femeile sănătoase. În plus, niciunul dintre studiile efectuate nu a stabilit un risc crescut de avorturi spontane, sarcini ratate, patologii fetale etc. Frecvența unor astfel de abateri nu depășește media statistică.

Desigur, o astfel de boală aduce propriile ajustări, iar pentru ca sarcina să se desfășoare fără probleme și copilul să se dezvolte sănătos, viitoarea mamă trebuie monitorizată constant de specialiști.

Dacă dăm o imagine generală a stării gravidelor cu scleroză multiplă, va fi așa: în primul trimestru, frecvența exacerbărilor este destul de mare și ajunge la 65%. Cu toate acestea, după cum arată Grupul de studiu PRIMS, astfel de exacerbări sunt tipice pentru acele paciente care le-au avut cu frecvență mare înainte de sarcină. Ca o consolare, s-ar putea spune. că în timpul sarcinii exacerbările sunt mult mai ușoare, se caracterizează printr-o perioadă de recuperare destul de scurtă.

Pe măsură ce primul trimestru se apropie de sfârșit, mulți pacienți spun că nu s-au simțit niciodată atât de bine înainte. Asta este adevărat. Procesele biochimice unice care au loc în corpul unei femei care poartă un copil au un efect benefic asupra stării sale. Astfel, mulți compuși produși de copil sunt în esență străini de corpul mamei. Pentru a se asigura că nu a existat niciun conflict, astfel încât să nu existe respingere a unei noi vieți, natura a prevăzut procesul de scădere ușoară a imunității, ceea ce este într-un sens bun pentru o mamă cu scleroză multiplă. În plus, odată cu creșterea nivelului de estrogen (hormon sexual feminin), se observă suprimarea proceselor inflamatorii. Pe lângă hormoni, se produce și forma activă a vitaminei D, nivelul acesteia în organism este invers proporțional cu activitatea sclerozei multiple.

Astfel, în timpul sarcinii nu există niciun motiv serios de îngrijorare cu privire la evoluția bolii. O nouă exacerbare ar trebui să fie așteptată în primele trei luni după naștere, când încep din nou schimbări semnificative în corpul mamei. Exacerbările postpartum apar în aproximativ 30% din cazuri. Cu toate acestea, în acest moment este deja posibil să se reia administrarea acelor medicamente care au fost întrerupte în timpul sarcinii.

Nașterea cu scleroză multiplă

Nici neurologii, nici obstetricienii nu văd obstacole în calea unei femei care suferă de scleroză multiplă să poată naște în mod natural. Cezariana pentru scleroza multipla se efectuează nu mai des decât în ​​alte cazuri.

Pacienta ar trebui să meargă puțin mai devreme la maternitate pentru a discuta situația ei cu medicii.

Specialistii trebuie sa stie ca in timpul nasterii, o mama cu acest diagnostic oboseste mai mult decat o femeie obisnuita, asa ca trebuie sa o ajute sa nasca cat mai repede. Pentru a face acest lucru, ea trebuie să împingă corect și să nu „pierde” o singură contracție în timpul împingerii. Tehnica de respirație într-o astfel de situație este foarte importantă.

Întrebare despre anestezie epidurala pentru scleroza multipla, practic încă deschis. Există unii oameni de știință care nu recomandă o astfel de anestezie. Ei susțin acest lucru prin perioada lungă de recuperare a „mesajului” nervos. Cu toate acestea, majoritatea oamenilor de știință moderni nu interzic o astfel de procedură.

Astfel, medicii moderni susțin clar că o femeie cu scleroză multiplă nu trebuie să se priveze de bucuria maternității. Ei nu văd motive critice pentru asta. Desigur, această problemă va trebui abordată în mod foarte responsabil, poate chiar și după o anumită pregătire psihologică, dar toate aceste dificultăți pot fi rezolvate, iar fericirea mare rareori este ușoară.

Toate drepturile rezervate, copierea este posibilă doar cu indicarea obligatorie a sursei - site-ul web

Pentru cotatie: Kotov S.V., Yakushina T.I. Scleroza multipla si sarcina. Caracteristici ale cursului sarcinii, nașterii și perioadei postpartum la femeile care suferă de scleroză multiplă. Rezultatele observațiilor pacienților din acest grup din regiunea Moscova // RMZh. 2015. Nr. 12. p. 720

Introducere

Scleroza multiplă (SM) este o boală cronică progresivă a sistemului nervos central, care afectează în principal tinerii de vârstă activă și care duce la dezvoltarea treptată a dizabilității permanente. Boala se caracterizează printr-o varietate de manifestări clinice. Lipsa unei înțelegeri complete a etiologiei și patogenezei bolii, dificultățile de tratament, precum și costurile economice semnificative ale acordării de îngrijiri unor astfel de pacienți fac ca problema tratamentului SM să fie relevantă în toate țările lumii. Studii epidemiologice recente au arătat că Rusia se află în zona de risc mediu în ceea ce privește prevalența acestei boli și, conform diverșilor autori, frecvența SM variază de la 15,4 la 54,4 la 100 de mii de locuitori. Femeile suferă mai des de această boală (raport bărbați/femei 1:1,99). Se observă că la 70% dintre pacienți, SM debutează între 20 și 40 de ani.

În ultimii ani s-au observat următoarele tendințe: o creștere a prevalenței acesteia, o creștere a numărului de cazuri de SM la grupele de vârstă „atipice”, adică, cu debut sub 18 ani și peste 45 de ani, numărul de pacienţii a crescut în special în rândul copiilor şi adolescenţilor. Creșterea numărului total de pacienți cu SM este asociată atât cu o adevărată creștere a incidenței și a speranței de viață a pacienților, cât și cu un diagnostic îmbunătățit al bolii.

Diagnosticul de SM se face pe baza urmăririi clinice a pacienților și a datelor imagistice prin rezonanță magnetică (IRM) cu contrast. MS este considerată confirmată dacă procesul este larg răspândit în spațiu și timp (criteriile McDonald 2005 și 2010). Boala apare în valuri cu exacerbări și remisiuni sau are o evoluție progresivă primară sau secundară.

Terapia imunomodulatoare patogenetică pentru SM are ca scop tratarea exacerbărilor, prevenirea acestora și creșterea perioadei de remisiune. Exacerbările bolii sunt controlate prin cursuri scurte de terapie hormonală (terapie cu puls cu metilprednisolon) și/sau plasmafereză. Pentru a preveni exacerbările, sunt prescrise medicamente care modifică cursul SM (abreviat MTMS), care sunt împărțite în medicamente de prima generație (interferoni beta, acetat de glatiramer) și medicamente de generația a doua (noi) (natalizumab, fingolimod), imunoglobuline. . În plus, pacienții au nevoie de tratament simptomatic pentru a elimina acele simptome ale bolii care interferează cu viața de zi cu zi. De asemenea, este necesară adaptarea socială, permițându-le să se adapteze la manifestările existente ale bolii și să-și maximizeze calitatea vieții.

Datorită prevalenței pe scară largă a SM în rândul femeilor de vârstă reproductivă, un neurolog trebuie adesea să acționeze ca un expert în planificarea și gestionarea sarcinii. Mai presus de toate, pacienții sunt interesați de întrebări cu privire la probabilitatea de a moșteni SM, riscurile asociate cu sarcina, nașterea și necesitatea de a întrerupe medicamentele care modifică cursul SM (DMT), posibilitatea alăptării și prognozele pentru continuarea cursului boala. Până în anii 90. secolul trecut, au fost exprimate opinii contradictorii cu privire la efectul sarcinii asupra evoluției SM. În ultimii 20 de ani, a avut loc o inversare globală a opiniilor asupra acestei probleme, din mai multe motive: apariția DMT, care a îmbunătățit semnificativ calitatea vieții pacienților și a încetinit progresia bolii; publicarea rezultatelor observațiilor internaționale ale cursului sarcinii la pacienții cu SM (PRIMS); S-au făcut unele progrese în studiul patogenezei bolii. O serie de studii au arătat că frecvența complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii la pacienții cu SM corespunde cu cea din populația generală, iar sarcina în sine are un efect pozitiv, stabilizator, asupra evoluției bolii. În ciuda unui număr mare de studii, problema sarcinii în SM rămâne complet nerezolvată.

Să ne uităm la cele mai frecvente întrebări cu care se confruntă în mod inevitabil pacienții și practicienii.

Întrebarea 1: Este MS o boală ereditară? Care este riscul de a avea un copil potențial bolnav? Care este probabilitatea ca boala să se manifeste în generațiile următoare?

SM nu este o boală genetică care se manifestă în familii, dar există o predispoziție genetică la dezvoltarea acesteia. Un studiu folosind metoda gemenilor a arătat că probabilitatea de a dezvolta SM la al doilea geamăn monozigot este de 30%, în timp ce la geamănul heterozigot este de doar 4%. Predispoziția ereditară este confirmată și de faptul că în perechi, 14% dintre gemenii monozigoți clinic sănătoși cu SM prezintă modificări tipice pentru SM la RMN.

Pentru populație în ansamblu, riscul de a dezvolta boala nu este atât de mare: este de 0,2%; în familiile bolnavilor de SM, riscul de a dezvolta boala crește la 20%. Cu toate acestea, recent a existat un număr tot mai mare de descrieri ale cazurilor familiale de SM, caracterizate printr-un debut mai devreme și unele caracteristici ale evoluției bolii.

Întrebarea 2. Sarcina, nașterea și avortul afectează frecvența exacerbărilor? Nașterea sau avortul? Care are efectul cel mai negativ asupra evoluției bolii?

În urmă cu doar câțiva ani, problema ducerii la termen a unei sarcini cu SM a fost rezolvată categoric: nu poți rămâne însărcinată cu SM, iar dacă apare sarcina, aceasta trebuie întreruptă. Această poziție s-a bazat pe argumente că riscul de exacerbări crește semnificativ în perioada postpartum. Această problemă a fost acum reconsiderată. Potrivit studiului Sarcina în scleroza multiplă (PRIMS), frecvența exacerbărilor în timpul sarcinii scade cu 70% până în al treilea trimestru și crește cu 70% în perioada postpartum, 30% dintre exacerbări survin în primele 3 luni. . Creșterea exacerbărilor în perioada postpartum este asociată atât cu modificările nivelului hormonal al mamei, cu efectul stresant al nașterii asupra corpului femeii, cât și cu povara crescută cauzată de îngrijirea copilului.

Studiile pe termen lung arată că prezența SM la mamă nu afectează incidența nașterii premature, a mortalității sau a patologiei nou-născuților. Întreruperea artificială a sarcinii provoacă stres hormonal în corpul unei femei și, dimpotrivă, provoacă o activare mai semnificativă a bolii decât finalizarea ei naturală.

Întrebarea 3. Cum afectează sarcina evoluția SM? Se va agrava starea unei femei în timpul sarcinii și în perioada postpartum?

Din punct de vedere modern, sarcina are un efect benefic asupra evoluției multor boli autoimune, inclusiv SM. Motivul pentru aceasta este restructurarea imunității în corpul unei femei în timpul sarcinii, care este însoțită de imunosupresie. Modificările hormonale care apar în această perioadă sunt însoțite de o creștere a nivelurilor de estriol, 17-beta-estradiol, progesteron și prolactină. Estrogenii și progesteronul inhibă oxidul nitric și inhibă producerea anumitor citokine proinflamatorii (factor de necroză tumorală α) de către celulele microgliale, ceea ce duce în cele din urmă la inhibarea proceselor imune. Imunosupresia este facilitată și de producția crescută de calcitriol în timpul sarcinii, o proteină care inhibă producția de limfocite și proliferarea citokinelor proinflamatorii. Efectul sarcinii asupra organismului este în multe privințe similar cu efectul DMT-urilor, al căror efect terapeutic se realizează prin imunosupresie.

După naștere, nivelul acestor hormoni revine treptat la normal și activitatea imunitară crește din nou. Cu toate acestea, în timpul sarcinilor repetate, urmele de concentrații ale acestor substanțe în sângele femeilor rămân la un nivel mai ridicat decât la femeile nulipare.

Întrebarea 4: Sarcina afectează progresia SM? Care este probabilitatea progresiei SM în perioada postpartum?

Conform studiilor de lungă durată, s-a demonstrat că la majoritatea femeilor care au născut, boala evoluează mai ușor, mai târziu intră în stadiul de progresie secundară (comparativ cu pacienții nulipare), acestea rămânând capabile să lucreze mai mult timp, iar mai târziu își pierd adaptarea socială. În acest caz, există o corelație inversă între numărul de nașteri și gradul de progresie a bolii. Potrivit Centrului pentru Scleroza Multiplă din Moscova, la femeile cu SM care nu au avut sarcini, riscul de trecere la o evoluție secundară progresivă a bolii este de 3,2 ori mai mare decât la femeile care au avut sarcini. Sarcina la termen mărește intervalul de timp până la atingerea unui scor EDSS de 6,0 cu 50%.

Întrebarea 5. Ce cauzează exacerbările în perioada postpartum? Stresul asociat cu îngrijirea unui nou-născut crește frecvența exacerbărilor? Va putea o femeie să aibă grijă de un copil singură?

Potrivit unui studiu al lui Confavreux (1998), perioada postpartum este cea mai periculoasă în ceea ce privește exacerbarea bolii. În Franța, a fost efectuat studiul Ropartmus în care femeile însărcinate au primit 10 mg de progesteron și au folosit un plasture de estriol de 100 mcg pe tot parcursul sarcinii și în perioada postpartum. Conform datelor obținute, numărul exacerbărilor postpartum din acest grup a scăzut semnificativ. Exacerbările care apar în primele luni după naștere pot fi provocate nu numai de schimbările hormonale, ci și de influența stresantă a nașterii în sine, precum și de o creștere semnificativă a activității fizice asociate cu îngrijirea unui copil. Oboseala crescută după naștere, lipsa somnului, alăptarea și pericolul unei posibile exacerbari postpartum a bolii duc la epuizarea rapidă a organismului, pot împiedica mama să aibă grijă pe deplin de copil și pot necesita trecerea la hrănirea artificială. În această perioadă, este necesar un ajutor activ din partea celor dragi și a rudelor. Stresul și modificările hormonale din organism pot servi ca un impuls pentru a provoca o exacerbare a bolii.

Întrebarea 6: Cum afectează medicamentele care modifică scleroza multiplă (MDT) sarcina și fătul? Pot fi folosite in timpul sarcinii? Momentul optim pentru retragerea medicamentelor? Ce medicamente pot fi utilizate în timpul sarcinii și alăptării? Cum să oprești exacerbările? Este sigur să utilizați terapia hormonală în timpul sarcinii și alăptării? Tratament alternativ?

În prezent, pacienților cu SM li se prescriu medicamente care modifică cursul (DMD) în scopuri preventive. Toate femeile de vârstă fertilă care suferă de SM trebuie avertizate cu privire la necesitatea utilizării contracepției în timpul tratamentului și să întrerupă terapia imunomodulatoare și imunosupresoare atunci când planifică o sarcină. Dacă apare sarcina, tratamentul trebuie întrerupt înainte de nașterea copilului și reluat imediat după naștere sau după încetarea alăptării. În literatură, există descrieri fragmentare ale cazurilor de continuare a tratamentului cu interferoni beta și acetat de glatiramer în timpul sarcinii cu nașterea ulterioară a copiilor sănătoși. În Europa, 28 de femei (37 de sarcini) au continuat tratamentul cu acetat de glatiramer pe tot parcursul sarcinii. 28 de femei au dat naștere la termen copii sănătoși, 7 au continuat să fie însărcinate, 2 sarcini au fost întrerupte când au fost detectate perechi de cromozomi trisomie 21 la făt (fără legătură cu utilizarea medicamentului).

În Novosibirsk, în timpul terapiei cu DMT a fost efectuat un studiu observațional pe 40 de femei însărcinate. 15 paciente au planificat sarcina și au anulat DMT în avans, 25 de femei au încetat să ia medicamente în primul trimestru de sarcină. Conform datelor obținute, terapia anterioară de lungă durată cu medicamente imunomodulatoare și continuarea terapiei în primul trimestru de sarcină au redus riscul de exacerbări în perioada postpartum.

În general, încă nu au fost obținute date convingătoare cu privire la posibilitatea utilizării DMT-urilor în timpul sarcinii. Niciunul dintre medicamentele care aparțin acestui grup nu este recomandat în timpul sarcinii, așa că problema eliminării lor este în prezent decisă fără ambiguitate: dacă sarcina este confirmată, utilizarea DMT-urilor ar trebui întreruptă. Tratamentul poate fi reluat numai după încheierea sarcinii sau alăptării. Conform recomandărilor Societății Naționale de SM (SUA), o femeie ar trebui să oprească tratamentul cu interferoni și acetat de glatiramer un ciclu menstrual complet înainte de a încerca să conceapă un copil. Terapia cu fingolimod și natalizumab trebuie întreruptă în decurs de 2 luni. înainte de sarcina aşteptată. Este necesar să se țină cont de efectul citostaticelor: dacă pacientul a primit mitoxantronă, ciclofosfamidă sau metotrexat, atunci sarcina este nedorită timp de șase luni după întreruperea acestora.

Administrația Federală a Medicamentelor din SUA (FDA) și Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) clasifică toate medicamentele în diferite categorii, în funcție de efectul lor asupra fătului. Studiile la animale au evidențiat efecte teratogene minime ale acetatului de glatiramer, ceea ce a condus la clasificarea acestuia de către Administrația Federală a Medicamentelor din SUA în Categoria B (efect minim sau fără efect asupra fătului).

Interferonii beta, fingolimodul, mitoxantrona și natalizumab, după numeroase studii, sunt clasificați în categoria C (studiile pe animale au arătat un efect negativ asupra fătului).

Citostaticele ciclofosfamida și metotrexatul au un efect teratogen și mai pronunțat și, prin urmare, sunt clasificate în categoria D (risc clar pentru făt, utilizarea în timpul sarcinii este strict interzisă).

Dacă apare o exacerbare în timpul sarcinii, pot fi prescrise cure scurte intravenoase de corticosteroizi. Se preferă medicamentul metilprednisolon, deoarece acesta, spre deosebire de dexametazonă, este metabolizat în organism înainte de a trece de bariera placentară. Utilizarea sa este sigură începând cu al doilea trimestru. Medicamentul poate fi prescris în cazuri excepționale (din motive de sănătate) și în primul trimestru de sarcină. Există descrieri ale cazurilor individuale de utilizare a terapiei hormonale și a plasmaferezei pentru a ameliora exacerbările severe la începutul sarcinii cu nașterea ulterioară a copiilor sănătoși. Totuși, astfel de paciente, după încetarea exacerbării, trebuie îndrumate pentru un examen medico-genetic și ginecologic pentru a decide asupra posibilității prelungirii sarcinii.

În timpul alăptării, dacă este necesară ameliorarea exacerbărilor, nici administrarea de metilprednisolon nu este contraindicată.

Utilizarea terapiei cu imunoglobuline în timpul sarcinii este considerată sigură.

Întrebarea 7. Ce metode de examinare sunt sigure în timpul sarcinii și alăptării? Este posibil să se efectueze un RMN? În ce etape ale sarcinii RMN-ul este sigur pentru făt? Este posibil să se injecteze un agent de contrast pentru a căuta leziuni active?

Pe parcursul sarcinii, este necesar să se efectueze un studiu dinamic al stării neurologice a pacientului cu o evaluare obligatorie pe scara EDSS pentru a determina posibile exacerbări ale bolii și a analiza starea în perioada postpartum.

RMN-ul creierului și măduvei spinării fără îmbunătățirea contrastului este posibil începând cu al doilea trimestru de sarcină. Administrarea unui agent de contrast nu este indicată pe toată durata sarcinii.

Pentru a verifica o exacerbare, este posibil să se studieze starea limfocitelor, a căror activitate crește în timpul unei exacerbări (amplitudinea oscilațiilor lor în câmpul magnetic și parametrii morfometrici ai nucleilor limfocitelor cresc). Acest tip de studiu este sigur pentru femeile însărcinate, deoarece implică prelevarea de sânge venos de la pacient. Rezultatele preliminare ale studiului sunt gata în câteva ore.

Întrebarea 8. Ce metode de ajutor obstetrical și ameliorarea durerii în timpul nașterii sunt acceptabile pentru SM? Este posibil sa nasti pe cont propriu sau este necesara o operatie cezariana? Ce tipuri de anestezie (generală, epidurală, infiltrare locală) sunt acceptabile pentru SM?

Nu există contraindicații pentru nașterea spontană în mod natural la pacienții cu SM; Conform numeroaselor observații, nașterea la pacienți se desfășoară fără complicații grave. Alte metode de livrare sunt prescrise de obstetricieni-ginecologi din motive medicale. În obstetrică se pot folosi toate tipurile de anestezie (generală, epidurală, infiltrație locală). Aceste probleme ar trebui rezolvate de către anestezist și obstetrician în mod individual.

Întrebarea 9. Alăptarea este acceptabilă? Pot fi utilizate medicamentele care modifică boala SM (MDT) în timpul alăptării? Care este momentul optim pentru reluarea terapiei DMT? Care este momentul optim al alăptării pentru SM?

Potrivit FDA, toate medicamentele utilizate în timpul alăptării sunt împărțite în diferite categorii de siguranță (de la L1 (medicamentul este sigur) la L5 (medicamentul este contraindicat)). Medicamente: acetatul de glatiramer, interferonii și natalizumabul sunt clasificate ca L3 (siguranță moderată de utilizare). Fingolimod este clasificat ca L4 (risc ridicat), mitoxantrona este clasificat ca L5 (contraindicat). Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii cuprinzătoare pe această problemă, așa că tratamentul cu medicamente imunomodulatoare trebuie întrerupt în timpul alăptării. Alăptarea până la 3 luni este considerată cea mai optimă. (în cazuri rare - până la 6 luni), apoi copilul trebuie transferat la hrănire artificială, iar mamei i se prescrie din nou DMT.

Întrebarea 10. Ar trebui întreruptă terapia DMT pentru bărbații cu SM care intenționează să conceapă un copil?

Medicamentele care modifică evoluția SM (DMS), prima și a doua generație, și anume interferon beta 1-a și beta 1-b, acetat de glatiramer, fingolimod, natalizumab, nu trebuie întrerupte. Aceste medicamente, utilizate de un bărbat, nu pătrund în fluxul sanguin al fătului și, în consecință, nu au un efect teratogen.

Citostatice (mitoxantrona, ciclofosfamida) – se recomanda intreruperea acestora cu 6 luni inainte. înainte de concepția planificată datorită posibilului lor efect asupra spermatogenezei.

Întrebarea 11. Cum afectează boala însăși cursul sarcinii și dezvoltarea fătului? Care sunt șansele de a avea un copil sănătos? Care este raportul dintre nașterile de copii sănătoși la pacienții cu SM și femeile sănătoase?

La această întrebare se poate răspunde pe baza propriilor observații. Din 2004, neurologii Institutului Clinic Regional de Cercetare din Moscova au numit după. M.F. Vladimirsky conduce consultări direcționate cu pacienții cu SM și efectuează un studiu clinic și epidemiologic al SM în regiunea Moscovei. În prezent, în regiunea Moscovei au fost identificați peste 2,5 mii de pacienți cu un diagnostic fiabil de SM, dintre care 33,5% sunt bărbați și 66,5% sunt femei. Prevalența medie a SM în regiunea Moscovei în perioada de observație a fost de 28,7, ceea ce ne permite să clasificăm regiunea Moscovei ca zonă de risc mediu pentru SM (de la 10 la 50 de cazuri la 100 de mii de populație, conform Lauer K., 1994) . În fiecare an se înregistrează o creștere a numărului de pacienți care suferă de această boală, atât datorită unei adevărate creșteri a incidenței, cât și datorită îmbunătățirii calității diagnosticului și tratamentului.

Am examinat 81 de femei însărcinate care suferă de SM. Dintre aceștia, 77 au avut un curs recidivant-remisiv, iar 4 au avut un curs secundar progresiv (SPT) al bolii. Vârsta femeilor a variat între 20 și 43 de ani (în medie 29,2 ani). Durata bolii în momentul sarcinii a variat de la 0 la 15 ani. Remisiunea pe termen lung înainte de sarcină (mai mult de 2 ani) a fost observată la 49 de paciente, 1 an – la 14, mai puțin de 1 an – la 16 persoane, debutul bolii în timpul sarcinii – la 2 paciente. Pentru 39 de femei aceasta a fost prima sarcină, pentru 24 a fost a doua, pentru 9 femei a fost a treia, pentru 4 a fost a patra, iar pentru 5 a fost a cincea. 42 de paciente au avut prima naștere, 24 au avut a doua, 3 au avut a treia și 4 au avut a patra. La 12 paciente, sarcinile anterioare s-au încheiat cu întrerupere (avort spontan) în stadiile incipiente (sarcină înghețată, moarte fetală). 48 de femei au avut în antecedente 1 până la 3 avorturi medicale. Exacerbarea după întreruperea sarcinii a fost observată la 7 paciente.

45 de femei au primit terapie cu DMT, dintre care au luat: acetat de glatiramer – 26 persoane, interferon beta 1-b – 12 pacienți, interferon beta 1-a – 3 pacienți, cladribină (Studiul Cladribine, Scleroza multiplă, 2005–2007) – 2 oameni , mitoxantronă – 2 pacienţi. 36 de femei nu au primit terapie cu DMT.

Sarcina planificată cu întreruperea precoce a medicamentului (de la 3 luni la 2 ani) a fost înregistrată în 12 cazuri, întreruperea medicamentului în primul trimestru (din cauza sarcinii) - în 29 de cazuri. În 4 cazuri, retragerea tardivă a medicamentului a fost observată din motive subiective în timpul sarcinii de 3-5 luni: 3 dintre ele au primit acetat de glatiramer, 1 a primit interferon beta 1-b.

Cu ajutorul FIV, sarcina a avut loc în 2 cazuri. Una dintre pacientele care nu a primit terapie imunomodulatoare a născut un copil sănătos. Al doilea pacient a fost supus unui tratament FIV în timp ce a primit tratament cu acetat de glatiramer. În ambele cazuri s-au născut copii sănătoși.

În grupul de observație, 34 de femei au avut o sarcină fără complicații, 46 au avut toxicoză în primul trimestru și 5 au avut amenințarea de avort spontan în stadiile incipiente (de la 8 la 12 săptămâni). În al treilea trimestru, au fost observate anomalii patologice la 3 femei: 1 a avut anemie de sarcină, 1 a avut toxicoză cu amenințarea nașterii premature și 1 femeie a dezvoltat diabet zaharat.

Exacerbări ale bolii în timpul sarcinii au fost înregistrate la 7 femei: 2 în primul trimestru, 4 în al doilea și 1 în al treilea. Exacerbările după sarcină au apărut la 21 de paciente: la 4 – după 1-3 luni. după naștere, în 10 – după 3–6 luni, în 6 – după 6–12 luni. La 1 femeie, a apărut o exacerbare după 18 luni. dupa nastere. Toți pacienții au primit terapie cu puls cu metilprednisolon.

Nașterea la termen (38-41 săptămâni) a avut loc la 46 de femei. La 19 pacienți, nașterea a avut loc la 36-38 săptămâni, în 4 la 42 săptămâni.

Nașterea spontană a fost observată la 44 de persoane. 25 de paciente au fost supuse cezariană pentru indicații obstetricale (cezariană la nașteri anterioare, amenințare de infecție fetală, prezentarea necorespunzătoare a fătului, diabet zaharat, luxație congenitală a articulației șoldului la mamă, paralizie cerebrală la mamă, slăbiciune a travaliului). 12 femei se află în prezent în diferite etape ale sarcinii.

La pacienta M. (39 de ani), care a primit terapie cu cladribină cu 5 ani înainte de sarcina actuală, datele ecografice au evidențiat o întârziere de 6 săptămâni în dezvoltarea fătului, precum și malformații multiple. Din cauza tulburărilor identificate, un risc ridicat de moarte fetală intrauterină pentru o femeie la 37 de săptămâni. travaliul a fost stimulat. S-a născut un băiat cu o greutate de 1460 g cu diagnostic de întârziere a creșterii intrauterine, paralizie cerebrală (pareza brațului stâng), multiple defecte cardiace. Copilul a murit în perioada perinatală. A doua pacientă T. (39 de ani), care a participat și ea la studiul cladribină, a născut la termen, fără complicații. S-a născut un băiat sănătos cu o greutate de 3400 g. S-a observat o toxicoză ușoară în primul trimestru.

Două femei au avut un istoric de terapie cu mitoxantronă. Ambii au fost renunțați la droguri cu mai mult de 2 ani înainte de sarcină. Pacientul E. are boala VPT. EDSS la momentul nașterii – 3,0 puncte. Sarcina a fost fără evenimente, nașterea a fost la 38 de săptămâni. S-a născut o fată cu o greutate de 2.920 g. Pacienta L. are o evoluție remisivă a bolii cu exacerbări frecvente. EDSS la momentul livrării – 3,5 puncte. Sarcina a continuat cu amenințarea nașterii premature la 28 de săptămâni. Livrare la 34 de saptamani. S-a născut un băiat cu o greutate de 2140 g. Nu a fost detectată nicio patologie nou-născută.

La femeile care nu au primit terapie cu DMT, precum și la femeile care au luat acetat de glatiramer și interferoni, nu au fost observate abateri de la cursul normal al sarcinii și al nașterii. Total nașteri: 46 fete și 25 băieți. În 2 cazuri, pacientele au născut gemeni. Greutatea nou-născuților a variat de la 2800 la 4000 g Trei copii s-au născut cu greutăți mari - de la 4150 la 4800 g, 9 nou-născuți au avut o deficiență de greutate corporală de la 1460 la 2770 g.

Toți copiii s-au născut vii. Totuși, la pacienta B., în vârstă de 24 de ani, copilul a murit în a 3-a zi din cauza unei leziuni la naștere (asfixie severă la naștere din cauza prezentării podale și încâlcirii cordonului ombilical). Pacienta M., în vârstă de 39 de ani, care a primit terapie cu cladribină, a născut un băiețel cu retard de creștere intrauterină, paralizie cerebrală (pareza brațului stâng) și multiple defecte cardiace. Copilul a murit în perioada perinatală. Pacientul Yu., în vârstă de 30 de ani, a murit din cauza unui copil la vârsta de 6 luni. survenit ca urmare a unei patologii ereditare severe (boala Werdnig-Hoffmann). Un nou-născut a fost diagnosticat cu craniostenoză, trei au avut imaturitate la naștere, doi au avut hipotonie musculară și unul a fost diagnosticat cu torticolis spasmodic.

Dintre cele 69 de femei care au născut, 35 de femei au continuat să alăpteze până la 3 luni, 14 până la 6 luni și 12 până la 1 an sau mai mult. La 8 paciente nu a existat o perioadă de alăptare.

Concluzie

SM nu este o boală genetică care se manifestă în familii, dar există o predispoziție genetică la dezvoltarea acesteia.

MS și tratamentul cu medicamente DMT nu sunt contraindicații pentru sarcină și naștere.

Terapia anterioară pe termen lung cu medicamente imunomodulatoare reduce semnificativ riscul de exacerbări în perioada postpartum.

Managementul sarcinii și nașterii la pacienții cu SM nu diferă de cei din populația generală. Nu există contraindicații pentru nașterea fiziologică spontană la pacienții cu SM.

În timpul sarcinii și alăptării, terapia DMT trebuie suspendată.

În caz de exacerbare, este posibilă un curs scurt de terapie cu puls cu metilprednisolon.

Riscul de complicații și patologie la nou-născuți în timpul terapiei anterioare cu imunomodulatoare nu îl depășește pe cel din populația generală. In timpul terapiei cu imunosupresoare creste riscul de a avea copii cu patologie (malformatii multiple, greutate mica la nastere, prematuritate).

Literatură

1. Babenko L.A., Malkova N.A. Scleroza multipla: sarcina si terapia cu medicamente care modifica cursul sclerozei multiple. Materiale ale celui de-al X-lea Congres al Neurologilor din întreaga Rusie cu participare internațională, 2012. 200 p.
2. Boyko A.N., Gusev E.I. Abordări moderne în tratamentul sclerozei multiple. // Jurnalul „Buletinul Neurologic” numit după. V.M. Bekhterev, vol. XLII, nr. 1. Kazan, 2010. p. 156-157.
3. Korobko D.S., Malkova N.A., Kudryavtseva E.A., Filippenko M.L. Analiza genetică a cazurilor familiale de scleroză multiplă. Materiale ale celui de-al X-lea Congres al Neurologilor Ruși cu participare internațională, 2012. 223 p.
4. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Analiza comparativă a eficacității PMTRS în scleroza multiplă recidivantă-remisiva. Materiale ale Conferinței a XVIII-a rusă „Neuroimunologie. Scleroza multiplă.” SPb. T. IX, nr. 3-4, 27-30 septembrie 2011. P. 91.
5. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Studiu comparativ pe termen lung al eficacității medicamentelor care modifică cursul sclerozei multiple // Almanah of Clinical Medicine. 2011. Nr 25. P. 37-40.
6. Popova E.V., Kukel T.M., Muravin A.I. et al. Analiza retrospectivă a cursului sarcinii și nașterii la femeile cu scleroză multiplă // Journal of Neurology and Psychiatry numit după. S.S. Korsakov. 2013. T. 113, Nr. 10. P. 52-56.
7. Popova T.E., Okoneshnikova L.T., Nikolaeva T.Ya. Scleroza multiplă familială. Materiale ale celui de-al X-lea Congres al Neurologilor din întreaga Rusie cu participare internațională, 2012. 239 p.
8. Schmidt T.E., Yakhno N.N. Scleroza multiplă. Ghid pentru medici, ed. a II-a, 2010. pp. 22-23, 233-237.
9. Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Abordare modernă a tratamentului sclerozei multiple. sat. lucrările Asociației Regionale a Neurologilor din Moscova. M., 2008. p. 183-186.
10. Damek D.M., Shuster E.A. Sarcina și scleroza multiplă // Mayo Clinic Proceed? 1997. Vol. 72. P. 977-989.
11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. Sistemul imunitar și hormoni: revizuire și relevanță pentru sarcină și contracepție la femeile cu SM // Int. MS J. 2003. Voi. 10, nr 2. P. 45-50.
12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. Interacțiunea SM și sarcina: o revizuire critică // Int. MS J. 2003. Voi. 10, nr 2. P. 39-42.
13. Hutchinson M. Sarcina în SM // Int. MS J. 1997. Voi. 3, nr. 3. P. 81-84.
14. Voskuhl R. Terapii bazate pe hormoni în SM // Int. MS J. 2003. Voi. 10, nr 2. P. 60-66.
15. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mecanismul de acțiune al acetatului de glatiramer în tratamentul sclerozei multiple // Neuroterapeutice. 2007. Vol. 4. P. 647-653.