Myslíte si, že ste našli svoje pravé povolanie alebo len pracujete pre výplatu? Naozaj miluješ prácu, ktorú robíš? Veď podľa štatistík strávi človek v práci viac ako 25 rokov, teda väčšinu najlepších.
Ako chápete, že ste možno hviezda svetového formátu, no v skutočnosti vaše výtvory počujú len karaoke steny a blízki priatelia? Alebo možno ste geniálny učiteľ, ale ste nútený pracovať ako manažér v banke, pretože je vyšší plat a existuje sociálny balíček?

V čínskej metafyzike je možnosť nájsť svoje povolanie jedným z pilierov šťastia, ďalšie dva sú zdravie a rodina, pretože človek, ktorý robí to, čo miluje, je šťastný človek. A je tu veľmi podrobná, efektívna forma analýzy - Bazi, čiže 4 piliere osudu, založené na 5 elementoch, ktoré vám môžu pomôcť nájsť to pravé povolanie, nestrácať čas hľadaním a okamžite určiť svoje skutočné schopnosti.
Na seminári 26. júla na príklade Natalskej tabuľky niekoľkých ľudí – Gennadija Golovkina, Gohara Avetisjana, Yany Rudkovskej a Dimaša Kudaibergenova, Nastya Kamenského budem hovoriť o schopnostiach každého z 5 prvkov. Koniec koncov, ak je človek pôvodne z vplyvnej rodiny s dobrým vzdelaním, potom má a priori viac príležitostí na otvorenie podniku alebo dosiahnutie vysokej pozície, ale keď človek z vnútrozemia bez prístupu k drahým vedomostiam dosiahne úspech, každý si myslí - možno to dokážem aj ja? Na to, čoho je každý z nás schopný, sa pozrieme podrobne na seminári. Je potrebné sa vopred prihlásiť, počet miest je obmedzený!

Program seminára:
5 prvkov - ich schopnosti a sklony
Známky pôsobenia prvkov – niekedy ani nie je potrebné pozerať sa na mapu, vzhľad, hlasové správanie – to všetko naznačuje prítomnosť toho či onoho prvku.
Ako rozveseliť pohodového Soil človeka a uvoľniť napätého Metalistu? Veľmi užitočná príručka pre šéfov a rodičov.
Známky toho, že vaša aktivita zjavne nie je pre vás vhodná.
Opravy a odporúčania pre všetky prvky
Výhodné termíny v auguste, prečo to bude výnimočné a prečo by ste si tento mesiac mali dávať obzvlášť pozor.
Aktivácia Qi Men Dun Jia v auguste.

Seminár vedie Elena Li, odborná konzultantka Feng Shui, čínskej metafyziky a geomantie, rezidentka Čínskej akadémie Feng Shui a metafyziky, tvorkyňa a majiteľka spoločnosti Solar Feng Shui.

Program seminára, trvanie - 1 hodina. Začína o 19:30. Je potrebné sa vopred prihlásiť, počet miest je obmedzený!
Pre všetkých účastníkov seminára:
Všetky svoje otázky môžete položiť majsterke Feng Shui Elene Li
Nápoje a jedlo pre každého
20% zľava na všetky amulety Feng Shui len v deň seminára.
Darčeky za vynikajúce Feng Shui pre každého účastníka seminára.
Cena 3988 tenge
Predbežná registrácia telefonicky +7 707 111 86 18, +7 707 111 86 18
Adresa: Almaty, ulica Karasai Batyr 61, roh Abylai Khan

Život nestojí na mieste a čoraz viac ľudí si začína klásť otázku, aký je zmysel ich života, čo je hybnou silou sveta, v ktorom žijeme a ako môžeme tieto poznatky využiť v prospech seba aj iných.

V mnohých našich materiáloch sa spoliehame zákony vesmíru, povieme vám, ako ovplyvňujú naše životy, pri dôležitých rozhodnutiach a voľbách.

Tento materiál predstavuje voľný výklad prvých 7 kozmických zákonov, ktoré odovzdala Michelle Eloff v januári 2010.

Nech každý človek v živote nevedome uplatňuje aspoň jeden z týchto zákonov.

Navrhujem, aby ste zistili, ako sú vo vašom živote prepojené a ako sa s ich pomocou môžete stať úspešnými, šťastnými a naplnenými harmóniou.

Aktivácia bezpodmienečnej lásky čakrami

Tieto krátke meditácie vám pomôžu aktivovať bezpodmienečnú sebalásku v každej čakre vášho fyzického tela.

7 zákonov vesmíru

Náš vesmír sa riadi určitými zákonmi.

S ich správnym poznaním a aplikáciou dosiahnete úspech v akejkoľvek oblasti – či už chcete rozdeliť atóm, vybudovať impérium, písať zabijácku reklamu alebo len šťastne žiť.

Prečo som si tým istý?

Pretože Vesmíru nezáleží na tom, či ste dobrý alebo zlý človek. Dážď padá na oboch rovnako.

Vesmír dáva silu tým, ktorí rozumie a koná správne jeho zákonov.

Sami to pochopíte, len čo začnete vo svojom živote využívať zákony vesmíru.

Aké sú tieto zákony, ktoré riadia osudy ľudí?

Zákon o výmene energie

Všetko je vyrobené z energie. Energia je vždy v pohybe.

Človek si neustále vymieňa energiu s inými ľuďmi. Niečo odošle a niečo dostane späť.

1. Prvá zásada tohto zákona— Vo všetkom musí byť rovnováha.

Ak niečo niekde odišlo, znamená to, že niekde prišlo. Energia nikde nezmizne.

Ak ste niečo poslali von, niečo sa vám vráti.

Ak vysielate negatívne myšlienky a často sa sťažujete na život, vrátia sa vám v podobe nepríjemných udalostí, ktoré potvrdia vaše slová, že je pre vás všetko zlé.

Ak poďakujete vesmíru za to, čo momentálne máte, získate ešte viac výhod, pocítite nával energie, radosti, pokoja, bezpečia.

Ak chcete dosiahnuť rovnováhu vo všetkom, naučiť sa dávať a prijímať rovnako.

Ako ukazuje život, nie vždy je to možné a nie každému sa to podarí. Niektorí ľudia veľa dávajú, ale málo dostávajú späť, pretože nevedia, ako prijímať.

Iní veľa berú a málo dávajú. Potom sa objaví nerovnováha.

V živote nastávajú situácie, ktoré ukazujú, že táto rovnováha nie je zachovaná.

Ak zistíte dôvody a vyriešite problém, obnoví sa harmónia.

Za 5 dní spoznáte tmavé a svetlé tieňové aspekty svojej osobnosti, za ktorými sa skrývajú skryté talenty a odhalíte svoje vnútorné zdroje energie.

Zákon evolúcie

Fyzické telo má obmedzenú životnosť. Ale v akom veku príde skutočná staroba, závisí od vás, od vašej túžby neustále sa rozvíjať.

Len čo sa človek prestane vyvíjať, začne starnúť. Táto pravda je známa každému, bola dokázaná vedcami.

Môžete sa stať starým mužom vo veku 30 rokov. Ak je človek zvyknutý pohybovať sa po vychodených cestách a prestane sa zaujímať o to, čo sa okolo neho deje, začne starnúť.

Určite ste už stretli 80-ročných aktívnych, plných života, ľudí, ktorí si užívajú každú chvíľu.

O takýchto ľuďoch tiež hovoria: „Prišiel k nemu druhý mladík.

Nezastavili sa, ich záujem o život nevyprchal, naďalej sa rozvíjajú a neustále nachádzajú niečo nové pre seba.

Ak sa nechcete „zaseknúť“ a predčasne zostarnúť, skúste hľadať nové oblasti činnosti, nové prostredie, neštandardné prístupy k riešeniu rutinných problémov a uvoľnite svoj tvorivý potenciál.

Zákon rozumu

To, čo momentálne máte, je výsledok vašich minulých rozhodnutí a činov.

Každá udalosť má príčinu – činnosť, ktorú ste vykonali skôr.

Ak nechcete mať v budúcnosti to, čo máte dnes, rozhodnete sa ísť inou cestou.

Prevezmite zodpovednosť za všetko, čo sa deje vo vašom živote. Pamätajte si, ktoré voľby vás viedli k tomuto výsledku a začnite konať inak.

Ak ste so svojím životom spokojní, ste úspešní, dosiahli ste, čo ste si predsavzali, pretočte si udalosti svojho života a sledujte, aké kroky vás viedli k úspechu.

Sami si určíte individuálny algoritmus na dosiahnutie cieľa a budete ho môcť v budúcnosti vedome používať.

Zákon o diskriminácii

Tento zákon súvisí s vyjadrujúci svoju pravdu. Ľudia ho často porušujú, a tak dochádza k najrôznejším incidentom a konfliktom.

Každý človek má svoju pravdu, svoj pohľad na svet.

Keď začnete žiť podľa tohto zákona, prijmete ako základ, že vy máte svoju vlastnú pravdu a ostatní majú svoju. Pravda iných nie je o nič horšia ako tá vaša.

Ak to prijmete ako axiómu, konflikty, strety a spory zmiznú, pretože prestanete ostatným vnucovať svoj pohľad a obraz sveta.

Sformulujme princíp tohto zákona:

Každý človek má právo vyjadriť svoju pravdu.

Naučte sa neskrývať svoju pravdu. Keď človek mlčí o tom, čo je v jeho duši, zo slušnosti, pretože nechce uraziť druhého, blokuje energiu.

To môže mať za následok rôzne ochorenia hrdla.

Nezachádzajte však do extrémov. Naučte sa vyjadrovať svoju pravdu jemne a sebaisto a nájdite tie správne slová.

Je dôležité zachovať rovnováhu, aby sa nepoškodili vaše hranice a človek nebol urazený.

Tento zákon vám ukladá určité povinnosti.

Ak sa rozhodnete podeliť sa o svoju pravdu, uvedomte si, že ostatní majú právo vyjadrovať o vás svoj názor, ktorý vám môže byť nepríjemný.

Je dôležité, akým posolstvom hovoríte svoju pravdu. Ak je vaším cieľom ponížiť a uraziť človeka, dostanete spätnú reakciu.

Ak láskyplne vyjadríte svoj názor, dokonca aj nepríjemnú pravdu, je dosť možné, že vás človek vypočuje, aj keď nie prvýkrát.

Ako sa prestať báť vyjadriť svoju pravdu? vám pomôže oslobodiť sa od energie, emócií, presvedčení, obmedzení, ktoré vám bránia byť sám sebou, a s láskou vysielať svoju pravdu.

Pozrite si tréningový seminár s podrobným popisom 7 zákonov vesmíru. Dostanete podrobné odporúčania, ako použiť každý z nich vo svojom živote.

Čaká na vás množstvo praktických cvičení. Príjemné sledovanie!

Ako ste si všimli, všetky zákony sú vzájomne prepojené.

Nie je možné nakresliť čiaru, kde začína pôsobenie jedného zákona a končí prejav iného.

Dúfam, že uplatňovanie týchto základných zákonov vám pomôže zmeniť váš pohľad na život a následne na život samotný.

August - Skriptá v medicíne: prečo sú potrebné a ako ich používať v práci?

Autor: Larisa Berdniková, tvorkyňa a majiteľka štyroch úspešných podnikov, biznis kouč s desaťročnou praxou, autorka viac ako 55 školiacich programov a viac ako 10 školiacich manuálov, špecialistka na ľudské zdroje a zlepšovanie efektivity podnikania, vr. lekárske

Postoj klientov (pacientov) k zdravotníckej organizácii, túžba po prvýkrát využiť jej služby a prísť znova sa formuje na základe ich skúseností z interakcie s pracovníkmi organizácie. Jedným z efektívnych nástrojov na vytvorenie pozitívnej skúsenosti pre klienta a výber v prospech vašej organizácie je skript. Porozprávame sa o tom s ruskou obchodnou koučkou a konzultantkou Larisou Bernikovou*.

*Prečítajte si aj rozhovor s Larisou Berdnikovou „Prečo učiť predaj lekárskych špecialistov a administrátorov?“ v č. 4 (2016), s. 15.

Ed.: V Rusku je dnes veľmi populárny v mnohých organizáciách, vrátane. zdravotnícke organizácie (predovšetkým súkromné), používajú pri komunikácii s klientmi skripty. Podľa mojich údajov nie je táto prax v Bielorusku rozšírená a efektivita skriptov nie je veľmi žiaduca. Larisa Vladimirovna, vysvetlite, prosím, o aký scenár ide.

L.V.: Skripty sú scenáre rozhovoru s klientom alebo pacientom v rôznych situáciách. Nazývajú sa tiež „rečové moduly“ alebo „hovory“, spravidla tieto slová znamenajú to isté. Tvorba scenárov je v podstate založená na myšlienke technologizovať umenie komunikácie s klientmi a znižovať vplyv ľudského faktora. A v dôsledku toho zvýšenie efektivity a efektivity každého kontaktu, zníženie času a iných nákladov.

Ed.: O vzorových skriptoch a ich použití si povieme neskôr. Teraz si myslím, že našich čitateľov bude zaujímať, čo zdravotná organizácia získa používaním skriptov?

L.V.: Po prvé, používanie skriptov v práci vedie k zvýšeniu predaja, vr. drahá liečba a priebeh procedúr. V skriptoch sa spravidla veľká pozornosť venuje technike a predajnému algoritmu, vrátane. komplexná liečba alebo priebeh procedúr. Na príklade môjho zdravotného strediska môžem povedať, že v prvom mesiaci používania skrípt sa predaj služieb zlepšil a priemerný účet vzrástol o 30 % a následne o 60 %.

Po druhé, ide o nárast registrácií zákazníkov pre služby. Pri telefonickej komunikácii s klientmi, najmä pri prihlasovaní sa do služieb, sa správcovia často dopúšťajú chýb. Napríklad, keď potenciálny pacient zavolá a spýta sa, koľko stojí konkrétna služba, administrátor bez okolkov uvedie cenu, pacient odpovie: „Ďakujem“, administrátor povie: „Nemáte zač“ a pacient sa rozlúči. A tu je prvá chyba: potenciálny pacient odchádza, čo znamená, že reklama, ktorá ho priniesla, bola márne zaplatená. Hlavnou úlohou administrátora je preto nahrávať volajúceho. Správcom nie je infopult ani recepčný hotela, za ktorým prichádzajú klienti, ktorí si už vybrali. V prvom rade treba zistiť, čo pacienta zmiatlo a vysvetliť, prečo taká cena. Najčastejšie sa pacient neprihlási, pretože nerozumie, za čo platí. Pacientovi sa tiež nemusí páčiť spôsob, akým s ním administrátor hovoril: nepredstavil sa, odpovedal na otázky ľahostajne, dlho nedvíhal telefón, bol hrubý a zároveň sa rozprával s niekým iným. čas. Pre štátne inštitúcie je to tiež dôležité, pretože prvý dojem určuje, ako bude pacient komunikovať s lekárom a jeho spokojnosť s výsledkami liečby, čo znamená, že to ovplyvní imidž inštitúcie. Aby ste sa vyhli chybám, môžete a mali by ste používať skripty. Ich použitie v našom lekárskom centre a na iných klinikách, ktoré radím, poskytuje vynikajúce výsledky. Napríklad počet záznamov klientov jednej siete kliník sa mesiac po použití skriptov zvýšil z 37 % na 76 %.

Napokon, používanie skriptov zvyšuje lojalitu zákazníkov. Skripty používajú štandardné frázy, popisujú situácie na riešenie konfliktov pri komunikácii s klientom a algoritmus pre prácu s novým a stálym klientom. To samozrejme nie sú všetky výhody používania skriptov. Sú skutočne cenným a efektívnym nástrojom. Aby však skripty prinášali výsledky, musia byť nielen kompetentne zostavené, ale aj správne aplikované.

Ed.: Larisa Vladimirovna, povedzte našim čitateľom tajomstvo, ako správne organizovať prácu pri vytváraní a používaní skriptov?

L.V.: V skutočnosti tu nie je žiadne veľké tajomstvo. Cieľom nie je vytvoriť scenár ako taký, ale vytvoriť efektívny scenár.

Organizácia môže písať skripty sama alebo si kúpiť hotové.

Keď si sami zostavujete skripty, mali by ste vypočítať „cestu“ pacienta na klinike od prvého hovoru a návštevy až po rozhodnutie o kúpe liečby a platbe. Venujte pozornosť možným konfliktným situáciám s klientmi. Uistite sa, že do svojich skriptov zahrniete cheaty na komunikáciu so službami – frázy, ktoré možno a nemožno použiť. Aby skripty zvýšili záznamy, prepisovanie zákazníkov a priemerný účet, použite techniky predaja a frázy pri vytváraní konverzačných skriptov, ktoré povzbudia klienta, aby urobil nákupné rozhodnutie. V hotových skriptoch sú tieto a mnohé ďalšie body už zohľadnené.

Čo sa týka hotových skriptov, je dôležité si uvedomiť, že skript je šablóna alebo štandardná vzorka, ktorú je potrebné prispôsobiť vašej organizácii. Pridajte do skriptov informácie o svojich službách. Urobte znenie scenárov jasné a prirodzené pre vás a vašich zamestnancov. Do scenára môžete zahrnúť aj nejakú špeciálnu propagáciu, aby ste priviedli späť „spiaceho“ klienta, alebo pohovorte s klientom, ktorý sa neprihlásil hneď po prvej procedúre alebo prvej návšteve ohľadom služby vo vašej ambulancii.

Treba si uvedomiť, že už hotové skriptá sú pre organizáciu veľkou pomôckou, najmä ak sú prispôsobené pre zdravotnícku organizáciu a ak ich organizácia predtým nepoužívala.

Master skripty spolu s vašimi administrátormi a špecialistami postupne: vystupujte ako klient (pacient) a prepracujte s nimi každý skript. Pravidelne kontrolujte, či vo svojej práci používajú skripty a opravujte ich.

Ed.: Uveďme si teraz príklad skriptu, aby naši čitatelia pochopili, ako vyzerá.

L.V.: Dobre.

Telefonický hovor, správca zdvihne:

Administrátor: „Lekárska klinika “___________“ (Názov kliniky), administrátor Svetlana, dobrý deň/večer!

Pacient: „Dobrý deň! Koľko stojí ___________ (názov postupu)?”

Administrátor: „Rád odpoviem na vašu otázku. Povedz mi, ako ťa môžem kontaktovať?"

Pacient: "Prečo potrebujete moje meno?"

Administrátor: "Je pre nás zvykom oslovovať pacientov menom."

Pacient: „___________“ (hovorí svoje meno).

Administrátor: „___________ (meno pacienta), ceny v našom centre sú priemerné v meste, máme inú cenovú politiku.

Ceny za ošetrenie (protetika atď.) Začínajú od ___________ rubľov. Najprv by som však odporučil konzultáciu s lekárom, aby ste boli konkrétnejší o cene zákroku, najmä preto, že v našej ambulancii je konzultácia ___________ (pozícia lekára) bezplatná. Kedy ťa môžem prihlásiť na konzultáciu?"

Pacient: "Ani neviem, len som volal, aby som zistil cenu."

Administrátor: „___________ (meno pacienta), o to viac je dobrý dôvod prísť na našu kliniku. Pre tých, ktorí k nám prídu prvýkrát, máme špeciálnu ponuku a...
darčeky: ___________ (Rozprávka o darčekoch). Odporúčam ___________“ (meno odborníka; zdôvodnite prečo).

Pacient: "Dobre."

Administrátor: „Kedy je pre vás pohodlnejšie prísť, dnes alebo zajtra? / Kedy je vám vhodnejšie prísť, v pondelok alebo utorok?“

Pacient: "Poďme v pondelok."

Administrátor: „___________ (meno pacienta), má váš lekár voľno o 12:00, 16:00 a 18:30, kedy vám to viac vyhovuje?

Pacient: "Poďme o štvrtej."

Administrátor: „Dobre! Potom, ___________ (meno pacienta), si dohodnem stretnutie na pondelok 30. mája o 16:00. Povedzte mi svoje priezvisko a telefónne číslo. Napísal som to! __________ (meno pacienta), Viete, ako sa k nám dostanete?

Administrátor: „Úžasné! ___________ (meno pacienta), ak sa pre vás niečo náhle zmení, informujte nás o tom vopred. V každom prípade vám ešte zavoláme a pripomenieme vašu návštevu. Všetko najlepšie! Zbohom!".

Pacient: „Dobre. Zbohom!".

Ed.: V Bielorusku existuje veľké množstvo zubných ordinácií a organizácií poskytujúcich stomatologické služby. Mohli by ste uviesť príklad scenára aj pre nich?

L.V.: Dobre.

Administrátor: “Zubná ambulancia “___________” (Názov kliniky), administrátor Svetlana, dobrý deň/večer!

Pacient: „Dobrý deň! Máte ortodontistu?

Administrátor: "Áno, samozrejme!"

Pacient: "Koľko stoja rovnátka?"

Administrátor: „Teraz ti všetko poviem, ako sa voláš? / Ako vás môžem kontaktovať? / Prosím, vaše meno.“

Pacient: „__________“ (hovorí svoje meno).

Administrátor: „Veľmi pekné, ___________ (meno pacienta), cena strojčeka závisí od mnohých faktorov. Ceny začínajú od ____ rubľov / od ____ do ____ rubľov. Máme výborných čeľustných ortopédov, ktorí sa o vás postarajú a vyberú presne to, čo potrebujete. Nikdy predtým si nás nenavštívil, dobre som to pochopil?"

Pacient: "Áno."

Administrátor: „Potom, ___________ (meno pacienta), je dôvod prísť ešte viac, pretože pre pacientov, ktorí k nám prídu prvýkrát, máme špeciálne ponuky, ako aj bezplatnú konzultáciu s ortodontistom. Kedy je pre vás pohodlnejšie prísť, dnes alebo zajtra? / Kedy je vám vhodnejšie prísť, v pondelok alebo utorok?“

Pacient: "Pravdepodobne dnes."

Administrátor: „Skvelé! (Prihláste sa na konkrétny čas). Budeme na vás čakať!
_________ (meno pacienta), Viete, ako sa k nám dostanete?

Pacient: "Áno." (Ak nie, vysvetlite, ako sa tam dostať).

Administrátor: „Úžasné! Uvidíme sa!".

Ed.: Larisa Vladimirovna, pokiaľ viem, skripty sa objavili ako predajný nástroj a používajú sa hlavne v obchodnom sektore.

L.V.:Úplne správne.

Ed.: Ak by sa skriptá zaviedli na štátnej úrovni, myslím si, že by to malo pozitívny dopad na činnosť zdravotníckych zariadení, vzhľadom na skutočnosť, že platené zdravotné výkony poskytujú tí istí lekári, ktorí poskytujú bezplatné konzultácie v rámci štátnych sociálnych štandardov. . Povinnosť poznať a používať skriptá by bolo možné stanoviť v zmluve uzatvorenej so zamestnancom, prípadne v pracovnej náplni a v závislosti od používania skrípt v práci zaviesť odmeny pre zamestnancov. A bolo by možné začať učiť skriptá zdravotníkov už z lekárskej vysokej školy alebo univerzity. čo si o tom myslíš?

L.V.: absolútne s tebou súhlasím. Ale, bohužiaľ, náš postsovietsky zdravotnícky systém venuje málo pozornosti medziľudskej interakcii. Ale je to vzťah medzi lekárom, zdravotníckym personálom a administrátormi a pacientom, ktorý hrá veľkú úlohu vo výsledku liečby. Premýšľajte o tom: koho milujú pacienti? Milí, pozorní lekári, sestričky, ochotní pomôcť; Oceňujú starostlivosť pri liečbe. Skriptá sú skvelým pomocníkom, pretože ich štruktúra a obsah sú navrhnuté tak, aby sa pacient cítil dôležitý.

Ed.:Ďakujem, Larisa Vladimirovna, za zaujímavý rozhovor. Čo by ste chceli zaželať našim čitateľom?

L.V.: Použite skripty a uvidíte zmeny k lepšiemu v práci vašej kliniky a vašich zamestnancov!

Na základe materiálov z III. národného kongresu astmy
Master class so pútavým názvom „Ako správne interpretovať výsledky klinických štúdií obštrukčných pľúcnych chorôb“ vzbudil veľký záujem účastníkov III. národného kongresu o astme, ktorý sa konal 6. – 7. októbra 2009 v Kyjeve. Vykonal ho vedúci oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu Pneumologického výskumného ústavu federálnej štátnej inštitúcie Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, doktor lekárskych vied, profesor Zaurbek Romazanovič Aisanov.

Z.R. Aisanov

Lekári s pomerne dlhými pracovnými skúsenosťami majú spravidla jasne vytvorený názor na účinnosť konkrétneho lieku. Nesmieme však zabúdať, že individuálna prax väčšiny lekárov je obmedzená na relatívne malý počet pacientov s určitou patológiou, čo neumožňuje nestranne posúdiť účinnosť a bezpečnosť liekov a iných používaných metód terapie. V súčasnosti neexistuje iný spôsob, ako urobiť objektívny záver o účinnosti konkrétneho liečebného režimu, okrem analýzy výsledkov rozsiahlych klinických štúdií.
V klinických štúdiách skúmajúcich účinnosť terapie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) sa na určenie rýchlosti progresie chorobného procesu používa rýchlosť poklesu funkcie pľúc. Vo vzťahu k patogenéze a priebehu CHOCHP, ako aj vo vzťahu ku kardiovaskulárnej patológii, sa používa termín „kontinuum“ (nepretržitý sled udalostí). Máme možnosť ovplyvniť tento nepretržitý sled udalostí a v akom štádiu ochorenia bude terapia najúčinnejšia? Odpovede na tieto otázky môžu poskytnúť výsledky veľkých klinických štúdií. Je veľmi dôležité adekvátne posúdiť klinický význam získaných údajov a správne ich interpretovať.

Štúdium TORCH(Towards a Revolution in COPD Health) je prvou rozsiahlou medzinárodnou prospektívnou štúdiou v histórii štúdia CHOCHP, do ktorej bolo zaradených 444 centier zo 42 krajín a viac ako 6 tisíc pacientov. Štúdia zahŕňala pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP, bývalých alebo súčasných fajčiarov (s anamnézou fajčenia najmenej 10 rokov balenia), vo veku od 40 do 80 rokov, s objemom úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV1) menej ako 60 % očakávanej hodnoty a jej zvýšenie po inhalácii 400 mcg salbutamolu je menej ako 10 %, pričom pomer FEV1 k nútenej vitálnej kapacite pred užitím bronchodilatancia nie je väčší ako 0,70. Primárnym koncovým ukazovateľom pre túto štúdiu bola úmrtnosť z akejkoľvek príčiny. Kritériá účinnosti terapie (sekundárne cieľové ukazovatele) boli tiež: mortalita na CHOCHP, frekvencia exacerbácií CHOCHP, kvalita života (podľa respiračného dotazníka nemocnice St. George's Hospital) a miera poklesu pľúcnych funkcií. Pacienti boli randomizovaní do 4 skupín (približne 1,5 tisíc ľudí): kombinovaná liečba salmeterolom 50 mcg dvakrát denne a flutikazónpropionátom 500 mcg dvakrát denne (Seretide), monoterapia salmeterolom, monoterapia flutikazónom a placebo. Obdobie pozorovania pacientov bolo 3 roky. Nulová hypotéza štúdie TORCH je, že kombinácia nie je lepšia ako placebo.
Výsledky štúdie ukázali trend smerom k poklesu úmrtnosti v skupine kombinovanej liečby salmeterol/flutikazón (o 17,5 % v porovnaní so skupinou s placebom; p = 0,052). Určité pochybnosti o účinnosti terapie z hľadiska zníženia mortality môže vyvolať koeficient spoľahlivosti 0,052 (p = 0,05 sa považuje za hraničnú hodnotu). Vedecké organizácie ako European Respiratory Society (ERS) a American Thoracic Society (ATS) odporúčajú definovať hraničnú hodnotu pre koeficient štatistickej významnosti pre každý koncový bod. V tomto prípade sa zníženie o 17,5 % má považovať za klinicky významný rozdiel, to znamená, že Seretide významne znižuje mortalitu u pacientov s CHOCHP. Pozrime sa na dôvody, prečo zníženie úmrtnosti v skupine s kombinovanou liečbou nebolo ešte väčšie.
Jedným z možných vysvetlení skutočnosti, že rozdiel v miere úmrtnosti medzi kombinovanou liečbou a placebom nedosiahol štatistickú významnosť, je

(placebo). Títo pacienti začali užívať Seretide alebo iný účinný liek, ale ich výsledky po 3 rokoch boli analyzované v skupine s placebom (analýza podľa zámeru liečby). To tiež mohlo znížiť rozdiel medzi skupinou v štúdii a skupinou s placebom, pretože Seretide sa v skutočnosti porovnával nielen s placebom, ale aj so samotným Seretide.
Po zverejnení hlavných výsledkov štúdie TORCH bola vykonaná post-hoc analýza účinnosti liečby v závislosti od štádia CHOCHP. Úmrtnosť z akejkoľvek príčiny bola najnižšia v štádiu II ochorenia a najvyššia v štádiu IV. V podskupine pacientov s CHOCHP v štádiu II sa dosiahlo štatisticky významné zníženie mortality počas kombinovanej liečby salmeterolom/flutikazónom v porovnaní s placebom (o 30 %).

Ryža. Účinok seretidu na viaczložkové ochorenie

Jedným z možných vysvetlení skutočnosti, že rozdiel v mortalite medzi kombinovanou liečbou a placebom nedosiahol štatistickú významnosť, môže byť vylúčenie pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP zo štúdie. Pred účasťou na štúdii pacient podpíše informovaný súhlas, ktorý stanovuje, že určitý čas môže dostávať placebo a nemôže prejsť na inú terapiu. Štúdia TORCH preto vylúčila pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP, ktorí nemohli dostávať samotné placebo, čo viedlo k úmrtnosti zo všetkých príčin iba 12 %. V predchádzajúcich štúdiách bol tento údaj vyšší, napr ISOLDE(Inhalačné steroidy pri obštrukčnej chorobe pľúc v Európe) – asi 17 %. Ak by štúdia TORCH zahŕňala menší počet pacientov s ťažšou CHOCHP, rozdiel v mortalite medzi skupinami s kombinovanou liečbou a placebom by mohol byť väčší a štatisticky významný. To znamená, že môžeme povedať, že v tomto prípade nebola sila štúdie vypočítaná správne.
Pacienti so stredne ťažkou alebo ťažkou CHOCHP, ktorí sú po randomizácii zaradení do skupiny s placebom a po určitom čase zaznamenajú zhoršenie ich stavu počas liečby, často odmietajú pokračovať v užívaní lieku
Získané výsledky naznačujú, že liečba CHOCHP kombináciou inhalačného kortikosteroidu a β2-agonistu (Seretide) by sa mala začať v skorých štádiách ochorenia, čo môže významne znížiť úmrtnosť pacientov.
Je známe, že zvýšenie frekvencie exacerbácií prispieva k rýchlejšej progresii CHOCHP a zvýšenej úmrtnosti. Kombinovaná liečba so Seretide v štúdii TORCH znížila počet ťažkých a stredne ťažkých exacerbácií počas 3 rokov o 25 % v porovnaní so skupinou s placebom (p<0,001), а монотерапия сальметеролом и флютиказоном - только на 12 и 9% соответственно (р<0,001). На 43% в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (р<0,001) уменьшилась частота тяжелых обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
Subanalýza ukázala, že frekvencia stredne ťažkých a ťažkých exacerbácií v skupine pacientov s FEV1<50% от должного была почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов, у которых этот показатель составлял >50 % splatnej sumy. Rozdiel medzi priemerným počtom exacerbácií v skupinách s kombinovanou terapiou a placebom bol väčší, keď bolo predpovedané FEV1 > 50 %. Kombinovaná liečba teda môže byť najúčinnejšia pri znižovaní exacerbácií v skoršom štádiu ochorenia, vrátane exacerbácií vyžadujúcich systémové kortikosteroidy.
V skupine Seretide bolo zaznamenané výrazné zlepšenie kvality života a ani po 3 rokoch pozorovania sa tento ukazovateľ nevrátil na pôvodnú hodnotu (to znamená, že kvalita života sa nezhoršila na úroveň, ktorá bola zaznamenaná pred zaradením do štúdie). Treba poznamenať, že v skupine s kombinovanou terapiou došlo ku klinicky významnému zlepšeniu kvality života (zmena o viac ako 4 body na celkovej škále respiračného dotazníka Nemocnice sv. Juraja). Pokles kvality života sa vyskytol pomalšie u pacientov s FEV1 > 50 % predpokladaným vo všetkých liečebných skupinách v porovnaní s pacientmi s FEV1<50% от должного. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть необходимость применения комбинированной терапии уже на ранних стадиях ХОЗЛ .
Donedávna sa verilo, že žiadny z liekov na dnešnom farmaceutickom trhu nedokáže spomaliť pokles funkcie pľúc pri CHOCHP ani pri dlhodobom užívaní (GOLD, 2007). Odvykanie od fajčenia sa považovalo za jediný účinný zásah (Scanlon et al., 2000). Štúdia TORCH ukázala, že rozdiel v poklese FEV1 po 3 rokoch od začiatku liečby v skupine so Seretide a placebom bol 92 ml. Zároveň bola priemerná miera poklesu FEV1 v skupine s placebom 55 ml/rok a v skupine so Seretide - 39 ml/rok. Na základe získaných údajov môžeme konštatovať, že Seretide je schopný spomaliť pokles FEV1 pri CHOCHP a následne aj progresiu ochorenia.
Subanalýza ukázala, že medzi 24. a 48. týždňom liečby Seretide sa v skupine pacientov s FEV1 > 50 % predpokladanej hodnoty pozoruje fáza plateau v poklese FEV1 a návrat tohto ukazovateľa na pôvodnú hodnotu sa vyskytuje oveľa častejšie pomaly v porovnaní s pacientmi s neskoršími štádiami CHOCHP. Je dobre známe, že v skorších štádiách ochorenia je miera poklesu pľúcnych funkcií vyššia, ale liečba Seretide v tejto kategórii pacientov je účinnejšia v spomalení poklesu FEV1 ako v neskorších štádiách.
Kombinovaná liečba salmeterolom/flutikazónom je teda vysoko účinná pri CHOCHP, a to aj v skorých štádiách ochorenia. Čo môže obmedziť ich široké využitie v klinickej praxi? V prvom rade vedľajšie účinky. Ale štúdia TORCH ukázala, že frekvencia nežiaducich reakcií bola porovnateľná vo všetkých skupinách pacientov a nezávisela od štádia ochorenia. Neexistujú dôkazy o tom, že kombinovaná liečba je nebezpečnejšia v počiatočných štádiách CHOCHP.

V štúdiu INŠPIROVAŤ(Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduce Exacerbations) skúmali účinok fixnej ​​kombinácie salmeterolu a flutikazónu (Seretide) a tiotropiumbromidu na výskyt exacerbácií u pacientov s ťažkou CHOCHP (primárny cieľový ukazovateľ). Sekundárne cieľové ukazovatele zahŕňali čas do prvej exacerbácie, trvanie exacerbácií, rýchlosť poklesu pľúcnych funkcií, kvalitu života a mortalitu z akejkoľvek príčiny. Toto je prvá a zatiaľ jediná štúdia priamo porovnávajúca Seretide a tiotropium, čo by malo pomôcť určiť miesto kombinovaných liekov a bronchodilatancií v algoritme liečby CHOCHP.
Štúdia zahŕňala 1323 pacientov s CHOCHP a FEV1 menej ako 39 % predpokladaných, z ktorých 658 užívalo kombináciu salmeterolu a flutikazónu (50/500 mcg 2-krát/deň), 665 užívalo tiotropiumbromid (18 mcg/deň). Doba pozorovania bola 2 roky.
Medzi liekmi nebol významný rozdiel v ich účinku na frekvenciu exacerbácií. Keď sa však pacienti rozdelili do skupín podľa typu exacerbácie (vyžadujúcich systémové kortikosteroidy alebo antibiotiká), zistili sa určité rozdiely. Seretide bol účinnejší pri znižovaní exacerbácií vyžadujúcich si systémové kortikosteroidy a tiotropium bolo účinnejšie pri prevencii exacerbácií vyžadujúcich antibakteriálne látky.
Z hľadiska vplyvu na kvalitu života bola identifikovaná výhoda kombinovanej liečby salmeterol/flutikazón (výrazne väčší počet pacientov s klinicky významným zlepšením kvality života - o 4 body na škále Nemocnice sv. Juraja). Respiračný dotazník). V skupine pacientov užívajúcich Seretide bola mortalita z akejkoľvek príčiny znížená o viac ako polovicu v porovnaní so skupinou s tiotropiom (p = 0,012). Opäť treba zdôrazniť, že do štúdie INSPIRE boli zaradení pacienti s ťažšou CHOCHP ako do štúdie TORCH. U takýchto pacientov sa liečba nemôže obmedziť na použitie bronchodilatancií. Miera predčasného ukončenia liečby bola o 29 % vyššia v skupine s tiotropiom ako v skupine so Seretide. Tento ukazovateľ odráža hodnotenie účinnosti liečby pacientmi. Pacienti zriedka odmietajú liečbu, ktorá sa považuje za účinnú.

Na rozdiel od predchádzajúcich štúdií (a najmä INŠPIROVAŤ) v štúdiu UPLIFT(Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) v študijnej aj kontrolnej skupine bolo povolené použitie akýchkoľvek liekov odporúčaných na liečbu CHOCHP, s výnimkou iných anticholinergík. Návrh tejto štúdie naznačil, že bronchodilatačná liečba môže spomaliť pokles funkcie pľúc. Táto hypotéza sa nepotvrdila – medzi tiotropiovou a kontrolnou skupinou nebol signifikantný rozdiel v rýchlosti poklesu FEV1.
Na rozdiel od iných štúdií, UPLIFT zistil pomerne nízku mieru poklesu FEV1 – asi 37 ml/rok v skupine s tiotropiom a 42 ml/rok v kontrolnej skupine po 3 rokoch sledovania. Možným vysvetlením môže byť, že štúdia UPLIFT zahŕňala malý počet fajčiarov (29 % z celkového počtu účastníkov, z ktorých ďalšia štvrtina prestala fajčiť v priebehu štúdie). Pre porovnanie: v štúdii EUROSCOP podiel fajčiarov bol 100%, v TORCH - 43%, v ISOLDE - 36-39%. Je známe, že odvykanie od fajčenia je najúčinnejším zásahom pri znižovaní rýchlosti poklesu pľúcnych funkcií. Okrem toho viac ako 60 % pacientov dostávalo pred zaradením do UPLIFT inhalačné kortikosteroidy a β2-agonisty a v priebehu štúdie viac ako 75 % účastníkov dostávalo kombináciu inhalačných kortikosteroidov a dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov. Samozrejme, tieto faktory prispeli k spomaleniu poklesu FEV1. Subanalýza výsledkov liečby v závislosti od použitia inhalácie
kortikosteroidy a β2-agonisty ukázali, že na pozadí kombinovanej terapie bola rýchlosť poklesu pľúcnych funkcií, a teda progresie ochorenia, výrazne nižšia. V podskupine pacientov užívajúcich inhalačné kortikosteroidy a β2-agonisty bola miera poklesu FEV1 pri placebe a tiotropiu porovnateľná.
Štúdia UPLIFT zahŕňala najväčšiu kohortu pacientov s CHOCHP štádia II (46,3 %). Je veľmi zaujímavé, že napriek chýbajúcim striktným odporúčaniam na použitie inhalačných kortikosteroidov a ich kombinácií v počiatočných štádiách ochorenia užívalo tieto lieky viac ako 60 % pacientov s CHOCHP II. štádia v štúdii UPLIFT, pričom približne 45 % užívajúcich fixné kombinácie.
Klasifikácia CHOCHP je založená na stupni poklesu FEV1, ktorý zase koreluje so závažnosťou zápalu v prieduškách. Vplyv liečby CHOCHP na zápalové markery je dôležitým kritériom jej účinnosti. V štúdii Barnes et al. (2006) študovali účinok liečby Seretide na zápalový proces u pacientov s CHOCHP štádia II a III. Na začiatku štúdie, aby sa minimalizoval vplyv predchádzajúcej terapie, sa použilo 4-týždňové vymývacie obdobie, počas ktorého pacienti nedostávali medikamentóznu liečbu. Počas nasledujúcich 13 týždňov. jedna skupina pacientov dostávala Seretide, druhá placebo. Počas tohto obdobia došlo v skupine s placebom k zvýšeniu počtu neutrofilov v indukovanom spúte z 80 na 84 %, zatiaľ čo v skupine so Seretide sa toto číslo znížilo na 76 %; rozdiel medzi skupinami na konci štúdie bol štatisticky významný (p = 0,037)., dlhodobo pôsobiaci β2-agonista. Je známe, že β2-agonisty zvyšujú jadrovú lokalizáciu glukokortikoidných receptorov, čím zosilňujú účinky kortikosteroidov. Na druhej strane kortikosteroidy zvyšujú citlivosť β2 receptorov, čo umožňuje zosilniť bronchodilatačnú odpoveď na β2 agonisty. Okrem bronchodilatačného a protizápalového účinku Seretide ovplyvňuje aj ďalšie časti patogenézy takého heterogénneho ochorenia, akým je CHOCHP (obr.).
Pripravila Natalya Miščenko

Ošetrenie viaczložkovými liečivými zmesami je spravidla účinnejšie ako jednotlivými rastlinami a musíte sa naučiť, ako ich správne kombinovať. Pri zostavovaní zbierky je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta a prítomnosť sprievodných ochorení. A samozrejme berte do úvahy indikácie a kontraindikácie rastlín pre rôzne choroby. Preto musí liečivá zbierka obsahovať ďalšie zložky. Pri zostavovaní zbierky musíte:

• poznať ukazovatele krvného tlaku a zohľadniť hlavný trend jeho zmien (napríklad pri zostavovaní zbierky pre pacienta s cholecystitídou s arteriálnou hypertenziou sú v zbierke rastliny nielen choleretické, ale aj s hypotenzným účinkom, inak môže liečba vyvolať hypertenzná kríza a zhoršenie celkového stavu);
• treba vziať do úvahy stav črevnej motility pacienta, sklon k zápche alebo hnačke a zaradiť suroviny s laxatívnym alebo adstringentným účinkom.
• niektoré rastliny pôsobia na svaly maternice a môžu byť nebezpečné pre tehotné ženy.

Niektoré rastlinné prípravky môžu v tele vyvolať alergickú reakciu. V týchto prípadoch treba začať s mikrozberom (2-3 zložky) a po 5-7 dňoch pridať do zbierky jednu rastlinu na identifikáciu alergénu. Bylinné prípravky majú mnohostranný účinok na ľudské telo, čo odôvodňuje použitie tých istých bylín na liečbu rôznych chorôb. Nežiaduce vedľajšie účinky liečivých rastlín môže predvídať iba lekár po komplexnom vyšetrení zdravotného stavu pacienta.

Kvantitatívne zloženie zložiek liečivých prípravkov je veľmi rôznorodé. Môžu obsahovať až niekoľko desiatok rastlín, no najčastejšie sa počet zložiek pohybuje od 3 do 7 rastlín. Je potrebné vziať do úvahy, že v dôsledku neustáleho prerušovania zásobovania lekární potrebnými rastlinnými surovinami a obtiažnosti samostatného obstarávania potrebných rastlín sú kolekcie, ktoré obsahujú malé množstvo prísad, cenovo dostupnejšie ako viaczložkové.

Existujú rôzne odporúčania na použitie liečivých prípravkov.

Pri chronických ochoreniach sa lieky zvyčajne užívajú jeden mesiac, po ktorom nasleduje 5-10 dňová prestávka, alebo 2-3 mesiace, po ktorých nasleduje dvojtýždňová alebo mesačná prestávka. Pri priebežnom odbere po dobu 2-3 mesiacov je vhodné mať 3-4 kolekcie rôznych rastlín s jednosmerným pôsobením a aby ste si na ne nezvykali, striedajte každú kolekciu každých 10-15 dní v uvedenom období, a potom si dajte pauzu.

Zvyčajne pri liečbe liečivými rastlinami dôjde k zlepšeniu v priebehu niekoľkých dní, ale trvalý účinok možno dosiahnuť iba dlhodobým (najmenej šesť mesiacov) a pravidelným používaním bylín. Neprítomnosť pozitívneho účinku do 2–3 týždňov je spravidla dôvodom na nahradenie zbierky. Priebeh liečby prípravkami a ich následné použitie by mal určiť ošetrujúci lekár s neustálym sledovaním postupu terapeutického alebo preventívneho procesu.

Moderná lekárska veda dokázala, že bylinná medicína má oproti používaniu syntetických chemoterapeutických liekov množstvo významných výhod. Liečivé rastliny sú pacientmi spravidla dobre znášané, nemajú nežiaduce vedľajšie účinky a môžu sa používať dlhodobo. Dobre sa kombinujú a môžu pôsobiť na rôzne orgány a systémy, čo umožňuje súčasne liečiť sprievodné ochorenia vnútorných orgánov (žalúdok, pečeň, obličky a iné). Ako už bolo spomenuté vyššie, liečivé byliny sa používajú vo forme nálevu, tinktúry, odvaru alebo rastlinnej šťavy, ktoré sa užívajú perorálne a vstrekujú sa do močovej trubice. Terapeutický účinok výrazne zvyšuje elektro-, fono- alebo magnetoforéza bylinného lieku.