Kljub dokaj visoki sodobni stopnji razvoja porodništva in porodniške nege so ženske z več rojstvi še vedno visoko ogrožene. Vodenje večplodne nosečnosti in sam porod se bistveno razlikujeta od normalna nosečnost en sadež. Zahtevajo od medicinsko osebje izkušnje in globoko poznavanje tega stanja.

Relevantnost teme

Značilnosti večplodne nosečnosti določajo pomembnost problema za porodništvo na splošno in zlasti za porodništvo. perinatalno obdobje(od 22 tednov intrauterini razvoj do 28 tednov po porodu). Te značilnosti so visoka stopnja zapletov, prezgodaj rojstvo in tveganje prezgodnji porod, huda oblika fetoplacentalne insuficience, fetalna hipotrofija in intrauterina hipoksija, možnost resnih malformacij itd.

Perinatalna umrljivost pri večplodnih nosečnostih je v primerjavi z enoplodnimi nosečnostmi približno 10 % in pri v veliki meri povezana s telesno težo ploda. Malformacije so registrirane 2-krat pogosteje, intrauterina smrtnost je 3-4-krat večja, v zadnjih 30 letih pa se praktično ni zmanjšala. Incidenca cerebralne paralize pri otroku dvojčkov je 3-7 krat pogostejša, trojčkov 10-krat pogostejša, število zapletov pri materi v celotnem obdobju nosečnosti pa 2-krat ali večkrat (do 10).

Vzroki večplodne nosečnosti

Razvoj dveh ali več plodov v telesu ženske imenujemo večplodna nosečnost. V zadnjih 20 letih se je podvojilo, večplodne ženske med vsemi nosečnicami pa so znašale 0,7-1,5%, rojstvo dvojčkov glede na število vseh rojstev - 1: 87, trojčkov - 1: 6400, četverčkov. - 1: 51.000.

Opaženih je veliko vzrokov za večplodno nosečnost, kar kaže na to, da je to vprašanje še vedno premalo raziskano. Verjetnost večplodne nosečnosti v veliki meri določajo naslednji dejavniki:

1. Dednost, to je, če zakonca ali eden od njiju izhaja iz večplodne nosečnosti ali v njihovih družinah, zlasti ženska linija, bili so podobni primeri.
2. Povečana raven folikle stimulirajočega hormona v ženski krvi, ki spodbuja razvoj in zorenje dveh ali več jajčec hkrati. To je lahko posledica dednosti, jemanja zdravil, ki spodbujajo ovulacijo med zdravljenjem neplodnosti, nosečnosti takoj po prekinitvi ok (), zlasti v ozadju uporabe sredstev za stimulacijo ovulacije.
3. Izvajanje in vitro oploditve (), katerega program vključuje hiperstimulacijo jajčnikov z zdravili za pridobitev velikega števila zrelih jajčec. Večplodna nosečnost z IVF je tudi posledica implantacije več oplojenih jajčec v maternično votlino, možnosti implantacije in razvoja več kot enega.
4. Število rojstev: s ponavljajočo se nosečnostjo in porodom se poveča verjetnost večplodnosti.
5. Ženska, starejša od 35 let. Domneva se, da je to posledica zmanjšane plodnosti v tej starosti zaradi pomanjkanja mesečne ovulacije. Posledično pride do kopičenja hormonov in njihovega učinka v obliki ovulacije dveh ali več jajčec.
6. Anomalije v razvoju notranjih spolnih organov.

Številni razlogi za večplodno nosečnost, glavni so navedeni zgoraj, kažejo, da je to vprašanje še vedno premalo raziskano.

Razvrstitev večplodnosti

Pri odločanju o taktiki vodenja takšne nosečnosti in poroda so zelo pomembni zigotnost, horionost in število amnijskih votlin. Zigota je celica, ki nastane iz zlitja jajčeca s semenčico in vsebuje dvojni komplet kromosomov. Horion je ena od treh (zunanjih) plodovih membran. Amnijska votlina je votlina, omejena z vodno membrano (amnion) in napolnjena z amnijsko tekočino.

Monozigot

Glede na število plodov nosečnosti ločimo na dvojčke, trojčke itd. Približno 30 % dvojčkov nastane iz enega oplojenega jajčeca. Kasneje se zaradi njegove delitve razvijeta dve podobni strukturi, ki imata možnost, da se razvijata neodvisno, posamično. To vrsto dvojčkov imenujemo enojajčni ali enojajčni, otroke pa imenujemo dvojčki. Imajo enak spol, barvo oči in las, vzorec kože prstov, krvno skupino, lokacijo in obliko zob.

Bizigot

Hkratno zorenje in sproščanje dveh ali več jajčec se lahko zgodi v enem jajčniku ali v obeh v enem menstrualnem ciklusu. Dvozigotni ali dizigotni zarodki se razvijejo iz dveh oplojenih jajčec in predstavljajo povprečno 70 %. Otroci se imenujejo "dvojčki". Lahko so tako istospolni kot raznospolni, z isto ali različno krvno skupino in so v isti genetski povezavi. Pri večjem številu (trojčki, četverčki itd.) je možna tako enojajčnost kot dvojajčnost v različnih kombinacijah.

Vsak od dizigotnih zarodkov ima svojo horionsko/placentalno in amnijsko membrano. Vsak zarodek ima svojo posteljico. Tako se med obema zarodkoma oblikuje štirislojni septum, sestavljen iz delov dveh horionskih/placentalnih membran in dveh amnijskih membran. Zato se takšni zarodki v klasifikaciji imenujejo di- (ali bi-)-horionski, diamniotski dizigotični dvojčki.

Do nastanka enojajčnih dvojčkov pride, ko zgodnje faze razvoj, delitev in preoblikovanje oplojenega jajčeca in je odvisno od časa teh procesov:

1. Če pride do delitve jajčeca v prvih 72 urah, šteto od trenutka oploditve, to je pred nastankom notranje celične plasti in spremembo celic zunanje plasti jajčeca, potem dva koriona in dva razvijejo se amnijske votline. Posledično nastanejo dihorionski, diamniotski monozigotni dvojčki, pri katerih je možna ena posteljica, ki nastane iz zlitja dveh posteljic ali dveh ločenih posteljic.
2. Če pride do delitve jajčeca v intervalu 4-8 dni po njegovi oploditvi, ko je tvorba notranjega celičnega sloja že končana in je horion nastal iz zunanje plasti, vendar amnijske membrane še niso položene. , potem se bo vsak zarodek razvil v ločeni amnijski votlini. Tako bodo zarodki s posameznimi vodnimi vrečkami obdani z enim skupnim horionom, kar ima za posledico razvoj diamniotskih, monohorionskih monozigotnih dvojčkov.
3. Če je do ločitve oplojenega jajčeca že prišlo do polaganja amnijske membrane, kar se običajno zgodi 8. dan po zlitju jajčeca s semenčico, bo to vodilo v razvoj zarodkov s skupnim vodnim mešičkom in en horion - monoamnijski, monohorionski monozigotni dvojčki.
4. Delitev oplojenega jajčeca pozneje (po 13 dneh), ko je embrionalni disk že oblikovan, bo le delna. To bo vodilo do razvoja sijamskih dvojčkov.

Ali ste monozigot ali dizigot, boste najlažje ugotovili tako, da vas po rojstvu otrok pregleda porodničar. Septum med dvojčki je sestavljen iz dveh vodnih (amnijskih) membran, med "dvojčki" pa iz štirih: dveh amnijskih in dveh horionskih.

Značilnosti poteka večplodne nosečnosti

Možni zapleti pri materi

Nosečnost z dvema ali več plodovi, zlasti kadar različne skupine krvi, v primerjavi z enoplodnim, postavlja višje zahteve za žensko telo. Poleg tega je potek dihorionskega tipa hujši kot pri monohorionskem. Povprečna gestacijska doba za dvojčke je približno 37 tednov, za trojčke - 35 tednov.

V telesu nosečnice se poveča volumen krvi v obtoku (za 50-60%), kar ustvarja dodatno obremenitev srčne funkcije, pri enem plodu pa ta številka ne presega 40-50%. Zaradi hemodilucije (redčenja krvi) pogosto opazimo anemijo in povečano potrebo po vitaminih, makro- in mikroelementih, zlasti folni kislini in železu.

Ženske pogosteje poročajo o kratkem dihanju, utrujenosti, boleči zgagi, težavah z uriniranjem in zaprtju. Ti pojavi jih še posebej skrbijo zadnji datumi. Poleg tega so toksikoze pri njih pogostejše, se razvijejo prej in njihov potek je hujši. Velike velikosti maternica doseže ne le zaradi večplodne nosečnosti, ampak tudi kot posledica primerov pogost razvoj polihidramnij, ki lahko povzroči ledvično disfunkcijo. Število prezgodnjih porodov je neposredno odvisno od števila plodov in se giblje od 25 do 50 %.

Zelo pogosta težava je istmično-cervikalna insuficienca (ICI) med večplodno nosečnostjo. Razvija se veliko pogosteje kot pri enoplodnem, zlasti v prisotnosti trojčkov ali več, kar je povezano z vplivom mehanskega dejavnika (povečan pritisk v maternični votlini in njeno raztezanje). ICI se običajno začne razvijati po 22. tednu in je značilno hitro napredovanje. Če z dvojčki kirurško zdravljenje je učinkovit pri krepitvi materničnega vratu, potem ko trojčki rastejo itd., uporabljeni šivi pogosto ne prenesejo obremenitve in se prerežejo. Zato v nekaterih primerih pomaga dodatna uporaba posebnega pesarja.

Pri večplodni nosečnosti se pogosteje razvijejo, poslabšajo in poslabšajo tudi kronične somatske bolezni. Zahteva posebno pozornost in strog stalni dinamični nadzor večplodna nosečnost po carskem rezu, zaradi velikega števila tveganj tako za plod kot za žensko. Glavna tveganja z veliko pogostnostjo vključujejo:

• motnje placentni obtok zaradi motenj materničnega ožilja po operaciji, kar povzroči intrauterini zastoj rasti in/ali intrauterino asfiksijo;
• placenta previa;
• grožnja spontanega splava;
• nepravilen položaj plodov;
• odpoved brazgotine na maternici in njen razpad, kar je najbolj nevarno.

V nekaterih primerih je možna večplodna nosečnost, kot pri enoplodni nosečnosti, 8. dan opazovanje iz nožnice, ki traja približno 4 dni - to je praviloma manjša implantacijska krvavitev, ki spremlja vnos (implantacijo) oplojenega jajčeca v maternično sluznico. Če pa se vgnezdita dve ali več takih jajčec, je lahko daljši, pogostejši in obilnejši ter povzroči spontani splav. V teh primerih je potrebno izvesti diferencialna diagnoza in zdravljenje v bolnišničnem okolju, kjer je zagotovljena pomoč v obliki hemostatske terapije, počitka, predpisovanja antispazmodikov itd.

Tveganja za plod(e)

V primerjavi z enoplodno nosečnostjo je razvojni zaostanek enega ploda v večplodni nosečnosti 10-krat pogostejši in znaša 20 % pri dihorionskih dvojčkih, 30 % pri monohorionskih dvojčkih, razvojni zaostanek pri dvojčkih kot celoti pa je 1,7 % oziroma 7,5 %. .

Bistvenega pomena pri odkrivanju prirojenih malformacij pri enem od plodov je določitev zigotnosti v prenatalnem obdobju, saj je v primeru dizigotnih dvojčkov lahko drugi plod brez patologije, v primeru monozigotnih dvojčkov pa je verjetnost napak v enem od njih je precej visoka. Verjetnost razvoja strukturnih nepravilnosti ploda je pri enoplodni nosečnosti in dvojajčnih dvojčkih enaka, pri monozigotnih dvojčkih pa 2-3 krat večja.

Za ugotavljanje fetalne trisomije, kamor spadajo Downova bolezen, Edwardsov in Patauov sindrom, se opravi neinvazivni test. prenatalni test s pomembno zanesljivostjo. Njegovo bistvo je v genetski študiji delcev fetalne DNK v venski krvi ženske v 9–24 tednih. V primeru pozitivnega rezultata se izvedejo dodatne, a že invazivne genetske študije. Če so rezultati potrjeni, taktika nadaljnjega vodenja nosečnosti vključuje umetno prekinitev.

Pri monohorionski posteljici, veliko redkeje pri bihorionski posteljici, so pogosti primeri nastanka arterio-arterijske ali arterio-venske anastomoze (povezava med dvema arterijama ali med arterijo in veno). Druga vrsta je najbolj neugodna, saj v tem primeru pride do odtoka krvi iz arterije enega ploda v veno drugega. V teh primerih, če je tlak v placentnem vaskularnem sistemu simetričen, se razvoj ploda pojavi pod enakimi pogoji. Toda pri monozigotnih dvojčkih so ti pogoji lahko moteni zaradi asimetričnega krvnega obtoka v posteljici, zaradi česar se zmanjša oskrba z arterijsko krvjo enega od plodov, ne prejme zadostne prehrane in njegov razvoj je zakasnjen.

Znatno neravnovesje v placentnem vaskularnem sistemu je razlog, da skoraj ves krvni obtok gre v enega od dvojčkov - možen je razvoj feto-fetalnega transfuzijskega sindroma (FFTS), kar je opaziti zlasti v primerih monohorionske večplodne nosečnosti (od 5. do 25%), hipertenzija, povečanje srca itd. pri enem od plodov. Pri drugem se lahko razvije deformacija, prenehanje delovanja srca ali postopoma umre in se mumificira (spontano zmanjšanje ploda). Ta proces je lahko zapleten zaradi razvoja DIC sindroma (diseminirane intravaskularne koagulacije) pri ženski, ki ogroža njeno življenje.

Zmanjšanje ploda med večplodno nosečnostjo

V nekaterih primerih se zmanjšanje ploda izvaja umetno. Potreba po tem se pogosto pojavi po IVF. Umetno zmanjšanje je povezano z določenimi tveganji in zapleti, zato se izvaja le, če obstajajo stroge indikacije:

1. Potreba po zmanjšanju števila plodov, implantiranih po IVF.
2. Imajo patološke spremembe.
3. Nevarnost spontanega splava.
4. Prisotnost kontraindikacij za večplodno nosečnost ženske.

Postopek umetnega zmanjšanja se običajno izvede ne prej kot 7 in ne kasneje kot 13 tednov. Vključuje zaustavitev srca neobetavnega ploda (ali plodov) z vbrizgavanjem posebnega zdravila ali zraka v njegovo/njihovo srce. Da bi to naredili, se po lokalni anesteziji z iglo pod nadzorom ultrazvočne naprave izvede transvaginalno (pri 7-8 tednih) ali transabdominalno (pri 8-13 tednih) punkcija maternične votline. Nato se fetalno tkivo ponovno absorbira.

Kako spati med večplodno nosečnostjo?

Tako imenovani sindrom spodnje vene cave, ki se v tretjem trimesečju pojavi pri skoraj polovici žensk z enim plodom, lahko oteži potek nosečnosti. Pri večplodni nosečnosti nastopi prej in je lahko veliko hujša.

Vsa venska kri iz spodnje polovice trupa in trebušne votline se zbere v veni, nato pride v desni atrij itd. Vzrok tega sindroma je visok krvni tlak v trebušni votlini zaradi povečane maternice. Ko ženska leži vodoravno na hrbtu ali na desni strani, pride do stiskanja spodnje votle vene med maternico in hrbtenico.

V ozadju povečanega volumna krvi v obtoku in povečane potrebe ženske po oskrbi možganov in srca s krvjo se oskrba s potrebno količino krvi, ko se stisne spodnja vena cava, močno zmanjša zaradi zmanjšanja vračanje arterijske krvi, trpi pa tudi prekrvitev ploda. Pri večini to ostane neopaženo, vendar se pri približno 10 % pojavijo simptomi, kot so močno znižanje krvnega tlaka, omotica, bledica, slabost, bruhanje in hudi primeri možna je izguba zavesti in kolaps, pojav konvulzij.

Krvni obtok se hitro obnovi, ko se maternica premakne z roko v levo ali zaradi obračanja ženske na levi bok, kar pomaga razbremeniti spodnjo veno cavo pred stiskanjem. Zato morate v vodoravnem položaju ležati na levi strani.

Znaki večplodne nosečnosti in njeno vodenje

Zgodnja večplodna nosečnost

Diagnostika

Široka uporaba v klinični praksi porodništva in ginekologije je omogočila diagnosticiranje večplodnih porodov pri zgodnje faze. Pred ultrazvokom se je ta diagnoza pogosto izkazala za težavno. V bistvu je bila bolj ali manj zanesljiva v kasnejših obdobjih, včasih pa šele med porodom.

V kateri fazi je določena večplodna nosečnost?

V zgodnjih fazah je mogoče domnevati o prisotnosti dveh ali več plodov na podlagi niza znakov:

• anamneza, da je par ali njuna ožja družina eden izmed dvojčkov ali »dvojčkov«;
• razpoložljivost podatkov o hiperstimulaciji ovulacije in IVF;
• zgodnji razvoj in hujši potek inducirane hipertenzije, simptomi toksikoze (bruhanje, slabost), otekanje mlečnih žlez;
• neskladje v prvem trimesečju velikosti maternice s trajanjem nosečnosti, kar se pojavi tudi pri hidatiformnem molu.

V poznejših fazah, pri postavitvi domnevne diagnoze, so pomembni podatki, kot so:

• zgodnje gibanje med večplodno nosečnostjo, ki jo lahko ženska občuti od 15. tedna, medtem ko v prvi enoplodni - od 20., v naslednjih - od 18. tedna;
• velikost obsega trebuha in višina materničnega dna, ki presegata pričakovano trajanje enoplodne nosečnosti;
• palpacija skozi sprednjo trebušno steno v drugi polovici nosečnosti lebdečih velikih delov ploda (glave in medenice) v različnih delih trebuha;
• palpacija velikega števila majhnih delov;
• prisotnost depresije v srednjih delih fundusa maternice, ki nastane zaradi izstopanja njegovih vogalov z velikimi deli ploda (v primeru dvojčkov);
• avskultatorno določanje dveh točk srčnega utripa, še posebej, če med njima obstaja območje odsotnosti tonov (območje "tišine");
• drugačen (razlika 10 utripov) srčni utrip v različne točke, kar je mogoče določiti tudi s srčnimi monitorji.

Kako zanesljiveje določiti večplodno nosečnost v zgodnjih fazah?

Pri postavitvi takšne diagnoze se lahko v določeni meri osredotočimo na koncentracijo hCG (človeški horionski gonadotropin) in placentnega laktogena v krvi. To laboratorijsko biokemično testiranje ni popolnoma zanesljivo, je pa relativno informativno. Tako raven hCG med večplodno nosečnostjo v vsaki fazi gestacijskega obdobja presega normo za eno nosečnost.

Enako pomembno je določanje vsebnosti progesterona v krvi. Povečan progesteron med večplodno nosečnostjo , v primerjavi z normami, določenimi za enoplodnega otroka, bo v vsakem ustreznem trimesečju.

Glavna metoda zgodnje diagnoze in sredstvo za preprečevanje številnih zapletov večplodne nosečnosti je ultrazvok. Natančnost te diagnostične metode, vključno z najzgodnejšimi fazami, je več kot 99%. Temelji na vizualna definicija več oplojenih jajčec ali zarodkov od 5. do 6. tedna.

Poleg tega ehografija omogoča v drugem in tretjem trimesečju določiti naravo razvoja ploda in obrise plodov, kar pomaga prepoznati sijamske dvojčke, FFTS, lokacijo in število placent in amnijskih (vodnih) votlin, prepoznati prirojene malformacije. , predporodna smrt itd. Glede na ehometrično biometrijo ločimo naslednjih pet vrst razvoja dvojčkov:

1. Fiziološki - obeh plodov.
2. Znaki podhranjenosti z neenakomernim (disociiranim) razvojem.
3. Neenakomeren razvoj obeh plodov z razliko 10% od telesne teže večjega.
4. Razpoložljivost prirojena patologija razvoj.
5. Intrauterina smrt enega ploda.

Variante predstavitve ploda

Ultrazvok vam omogoča tudi določitev predstavitev plodov in njihov položaj, kar je še posebej pomembno pred začetkom poroda.

Poleg nekaterih zgoraj navedenih točk (zmanjšanje, preprečevanje kompresijskega sindroma spodnje vene cave itd.) Zagotavlja preprečevanje gestoze, njihovo zgodnje odkrivanje in zdravljenje v bolnišničnem okolju, nadzor krvnega koagulacijskega sistema, delovanje srčno-žilnega sistema in delovanje ledvic.

Podana so tudi priporočila o pravilni uravnoteženi in dovolj visokokalorični prehrani ženske, predpisani so vnos folne kisline 0,001 grama na dan in dodatki železa (do 100 mg). Poleg tega je za preprečitev prezgodnjega poroda priporočljivo omejiti telesna aktivnost- ostati v postelji čez dan 3-krat po 1-2 uri, jemati tokolitike in počitek v postelji v primeru nevarnosti prezgodnjega poroda.

Eden od načinov za napovedovanje razrešitve nosečnosti je uporaba neobremenitvenega testiranja stanja delovanja srca ploda kot odziva na njihovo gibanje. Test je treba opraviti vsak teden po 30 tednih. Če je možno, se opravi študija krvnega pretoka tudi pri vsakem plodu posebej.

V primeru nezapletene nosečnosti je potrebna hospitalizacija v porodnišnici pred pričakovanim rokom poroda 2-3 tedne v primeru dvojčkov in mesec dni pred pričakovanim datumom poroda pri trojčkih. V odsotnosti poroda pri 37 tednih je priporočljivo izvesti porodno stimulacijo, v nekaterih primerih pa načrtovani carski rez pri 37-38 tednih. Prisotnost brazgotine na maternici med večplodno nosečnostjo je neposredna indikacija za carski rez.

Optimalen način poroda v primeru monohorionskih in monoamnijskih dvojčkov je Carski rez pri 33-34 tednih (zaradi visoko tveganje torzija popkovine) in med nosečnostjo s 3 ali več plodovi - pri 34 tednih.

Porod in njegovo vodenje

normalno delovni tečaj pogosto spremljajo zapleti. V prvem porodnem obdobju povprečno 30 % porodnic doživi prezgodnji ali zgodnejši izliv plodovnice. Poleg tega ga pogosto spremlja izguba majhnih delov - zank popkovine, nog ali rok.

Zaradi preraztegnjene maternice se razvije šibkost porodne sile, razširitev materničnega vratu pa se znatno upočasni. Trajanje obdobja izgona prvega ploda se pogosto poveča. Predstoječi del drugega se ponavadi vstavi v medenico hkrati s prvim, kar traja dolgo časa. Mišice sprednje trebušne stene so oslabljene in prenapete, zaradi česar se obdobje potiska podaljša ali postane nemogoče. Vse to vodi do dolgotrajnega poroda, ki ogroža okužbo maternične votline in razvoj hipoksije (kisikovega stradanja) ploda.

V obdobju izgona nedonošenčkov obstaja nevarnost hitrega poroda in razpoka presredka. Preprečevanje tega zapleta zahteva pravočasno pudendalno (perinealno) anestezijo in disekcijo perineuma.

Resen zaplet v obdobju izgona - prezgodnji odmik placente, zlasti po rojstvu prvega otroka, kar je povezano z močnim zmanjšanjem tlaka v maternici in zmanjšanjem njene prostornine. Ta zaplet ogroža močno krvavitev in razvoj hipoksije pri drugem otroku. Da bi ga preprečili, porodničar nujno odpre drugo plodovnico.

Zelo redek, a hud zaplet je sprijemanje glavic med seboj, zaradi česar te hkrati težijo k vhodu v malo medenico.

Vodenje poroda med večplodno nosečnostjo

Sestoji iz skrbnega spremljanja srčne aktivnosti plodov s srčnimi monitorji in stanja porodnice. Priporočljivo jih je izvajati v prvem obdobju na levi strani, da preprečimo sindrom spodnje vene cave. Z razvojem oslabelosti delovne sile se stimulacija slednjih izvaja z intravenskim kapalnim dajanjem raztopine glukoze z oksitocinom, anestezijo z uporabo metode epiduralne analgezije.

V primeru razvoja oslabelosti poroda in fetalne hipoksije med obdobjem izgona se izvajajo porodniški kirurški posegi v obliki uporabe porodniških klešč na glavo (za cefalično predstavitev) ali ekstrakcijo (za zadnica) na medeničnem koncu.

Ligacija popkovine se izvaja ne le na fetalnem, ampak tudi na materinem koncu, saj je po njegovi disekciji pri monohorionskih dvojčkih možna smrt drugega ploda zaradi krvavitve iz popkovine.

Rojstvo drugega otroka se mora zgoditi najpozneje 10-15 minut po prvem. V nasprotnem primeru se odpre porodničar amnijska vreča, A amnijska tekočina se počasi sproščajo, nato pa se porod izvede naravno(v vzdolžni legi).

V primeru prečni položaj ali nepravilna vstavitev glavice drugega ploda v malo medenico pod splošna anestezija Otrok se obrne na nogo in se odstrani. Pri nemogočem naravnem porodu (nezmožnost obračanja, velik otrok, krči materničnega vratu, znaki akutna hipoksija enega od plodov, izguba popkovine in majhnih delov, obstojna sekundarna porodna šibkost) porod poteka s carskim rezom. Optimalna možnost poroda za trojčke ali več, pa tudi v primeru fuzije dvojčkov, je carski rez.

Nasledstveno obdobje (pred ločitvijo posteljice - posteljica z ovoji) poteka enako kot pri enoplodni nosečnosti. Vendar pa je zaradi preraztegnjene maternice in zmanjšanja njenega tonusa pogostost zapoznele ločitve posteljice in s tem povezane močne krvavitve veliko večja in nevarnejša. Zato se ob koncu drugega obdobja intravensko daje metilergometrin, po rojstvu otrok pa 2 uri intravensko injiciramo oksitocin. Če ni učinka, se izvede ročna ločitev posteljice in kasnejša masaža maternice na pest.

Tudi pojavnost zapletov je v poporodnem obdobju bistveno večja. Kažejo se v pozni poporodni krvavitvi, zapoznelem povratnem razvoju maternice v prejšnje stanje (subinvolucija) in poporodni krvavitvi. Zato so po porodu predpisana protivnetna zdravila in krčenje maternice.

Torej, čeprav večplodna nosečnost ni patološko stanje, zahteva večjo pozornost in specifičen pristop do vsake ženske v vseh fazah od spočetja do poporodnega obdobja. Poleg tega so potrebna posebna opazovanja in nega novorojenčkov.

Hitra navigacija po straneh

Večplodna nosečnost je nosečnost, pri kateri ženska nosi več kot en plod. Pri naravni zanositvi se pojavi v razmerju 1 primer na 80 porodov. Pri uporabi reproduktivnih tehnologij, pa naj gre za stimulacijo superovulacije ali metodo IVF, se možnosti, da bodoča mati rodi dvojčke, trojčke ali četverčke, močno povečajo.

Zabeleženi rekord večplodnih nosečnosti je rojstvo desetih dvojčkov. Vendar niso vsi preživeli. Največje število rojenih in preživelih dvojčkov je osmercev. Vendar pa nošenje več plodov hkrati poveča tveganje za prezgodnji porod, zgodnjo izgubo nosečnosti in nevrološke težave pri otrocih po rojstvu.

Kako nastane večplodna nosečnost?

Fotografija večplodne nosečnosti (dvojčki)

Več otrok se lahko pojavi iz dveh razlogov: ali je imela mati več zrelih jajčec, oplojenih hkrati, ali pa se je zigota enega jajčeca ločila nekaj ur po oploditvi.

V prvem primeru se bodo dvojčki imenovali bratski, zarodki so implantirani v različnih segmentih telesa maternice. Normalno pri vseh menstrualni ciklus Eno jajce mora dozoreti. Ampak hormonsko neravnovesje ali stimulacija superovulacije lahko povzroči nastanek več dominantnih foliklov hkrati, ki se povečajo in proizvedejo več jajčec, pripravljenih za oploditev.

Mimogrede, v 1-2 mesecih po prenehanju jemanja peroralnih kontraceptivov se lahko pojavi povratni učinek, ko žensko telo proizvede tudi več jajčec v enem ciklu.

V drugem primeru, ko pride do delitve ene ženske celice, se bodo dvojčki imenovali enojajčni. Delitev zigote je lahko spontana (kar se zgodi zelo redko) ali dedna (kar se zgodi veliko pogosteje). Za enojajčne dvojčke je značilno, da ultrazvočni pregled pri takšni večplodni nosečnosti v zgodnji fazi morda ne pokaže, da je zarodkov več.

Imeti dvojčke ali trojčke ni izziv le za morala bodoče starše, ampak tudi za njih družinski proračun. Prej ko se torej ugotovi število zarodkov, več možnosti bo imel par, da se pripravi na nadaljnje odpadke. Poleg tega je pomembno spremljati znake večplodne nosečnosti v zgodnjih fazah po stimulaciji superovulacije, tako da je pri 10–12 tednih mogoče izvesti selektivno zmanjšanje, če je v maternici preveč zarodkov.

Med prvimi simptomi prisotnosti več zarodkov so naslednji:

1. Raven hCG v krvnem testu ne ustreza parametrom, opaženim v prisotnosti enega otroka - ravni tega hormona so veliko višje.
2. Toksikoza se začne prej, kot je nosečnost odkrita z ultrazvokom, to je pred 21 dnevi po spočetju.
3. Pri bimanualnem pregledu ginekolog ugotovi, da pride do povečanja maternice intenzivneje, velikost reproduktivni organ več kot med nosečnostjo z enim plodom naenkrat.

Ko se menstruacija poveča, lahko ultrazvok določi količino oplojena jajčeca, nato pa v drugem trimesečju število zarodkov v enem jajčecu (če sta dvojčka enojajčna).

Metode za natančno diagnosticiranje večplodne nosečnosti

Poleg simptomov obstajajo načini za natančno diagnosticiranje večplodne nosečnosti - to je ocena dinamike hCG in ocena rezultatov. ultrazvočni pregled. Poleg tega mora zdravnik upoštevati oba rezultata, še posebej, če je ženska opravila le test za določitev ravni nosečniškega hormona.

HCG med večplodno nosečnostjo doseže 31.500 mU/ml po 4 tednih, 82.300 mU/ml po 6 tednih in 291.000 mU/ml po 11 tednih. To je nekajkrat več kot raven hormonov med nosečnostjo enega ploda. Če ženska nosi več kot dva zarodka, so lahko stopnje še višje.

Toda visoka raven hCG ni vedno prvi točen znak večplodne nosečnosti. Včasih lahko kaže na kromosomske nepravilnosti, ki jih ima plod. Zato je ženski predpisan pregled pri uzistu.

Ultrazvok, posebej izveden po 10 tednih bo lahko z veliko natančnostjo ugotovil, ali bodoča mamica nosi več zarodkov ali enega. Če sta dvojčka dvojčka, lahko to postane očitno že pri 5-6 tednih, ko je v maternični votlini mogoče razlikovati dve ali več oplojenih jajčec.

Če sta dvojčka enojajčna, je lahko diagnoza natančnejša v drugem in celo tretjem trimesečju. Zdravnik bo moral ugotoviti, ali ima vsak dojenček svojo posteljico ali sta si delili, pa tudi stopnjo razvoja otrok, saj so pogosto primeri, ko eden od dvojčkov prejme malo hrane in zaostaja za bratom ali sestro. .

Če zdravnik sumi na dvojčka, je ultrazvok edini natančen in na varen način kako ugotoviti večplodno nosečnost.

Dojenčki se razvijajo na povsem enak način, kot če bi bili sami v materinem trebuhu. Edina posebnost pri tem je morda ta, da morda ne pridobivajo na teži tako enakomerno in intenzivno kot pri enoplodni nosečnosti. Vendar je mogoče opaziti nekatere razlike v počutju matere in v odnosu zdravnika:

• Povečana utrujenost in izčrpanost. V zvezi s tem bo ginekolog priporočil pogostejše opazovanje polposteljnega počitka, še posebej, če je diagnosticiran povečan ton maternica.
• Med večplodno nosečnostjo ima lahko trebuh veliko večje količine - to je povezano s tveganjem za hude strije, ki jih bo nato težko odstraniti.
• Pozornost zdravnika bo bolj previdna, saj je pri nošenju dvojčkov in trojčkov tveganje za razvoj eklampsije in preeklampsije veliko večje kot pri nošenju enega otroka.

Značilnosti poroda med večplodno nosečnostjo

Glavna naloga ginekologa je podaljšati nosečnost do trenutka, ko so otroci sposobni preživeti in je verjetnost možganske krvavitve ob rojstvu minimalna. Rojstva med večplodno nosečnostjo pogosto postanejo prezgodnja, zlasti trojčkov in četverčkov.

Če zdravniki vsaj malo dvomijo, da naravni porod je lahko zapletena, je ženska običajno poslana na carski rez, da se zmanjšajo tveganja.

Dojenčki se rodijo s kratkim intervalom nekaj minut. Obstajajo primeri, ko se je drugi otrok rodil nekaj dni po prvem, vendar so takšne situacije redke in možne le pri dvojajčnih dvojčkih.

Glavni razlog za tako velik interval se šteje za tedensko zamudo pri razvoju enega od otrok v večplodni nosečnosti.

Večplodna nosečnost je veliko manj pogosta kot običajna nosečnost, ko ženska nosi samo enega otroka. Če pa ste v družini že imeli podobne primere ali iz kakšnega drugega razloga obstaja sum, da bo dodatek v družini večji od pričakovanega, morate vsekakor ugotoviti, ali je temu tako. Navsezadnje morajo biti ženske z večplodno nosečnostjo še bolj pozorne na svoje dobro počutje in zdravje svojih otrok ter pogosteje obiskovati zdravnika.

Toda kako ugotoviti, ali se razvija en plod ali dvojčka? Kakšni so zgodnji znaki večplodne nosečnosti? Kdaj se na ultrazvoku vidijo dvojčki?

Žensko dobro počutje

Nosečnost je obdobje, ko žensko telo potrebno je zagotoviti življenjsko podporo lastnemu telesu in plodu. Ko je ženska noseča z dvojčki, se obremenitev še poveča. To ima opazen učinek na stanje bodoča mati.

Če je ženska drugič noseča, bo najverjetneje lahko zlahka prepoznala večplodno nosečnost še pred ultrazvokom. Težje pa je to narediti prvorojencem, saj nimajo s čim primerjati svojega počutja.

Kljub temu obstaja nekaj znakov dvojne nosečnosti, ki jih je mogoče opaziti v zgodnjih fazah:

• Nenehno vas uspava.
• Huda zgodnja toksikoza.
• Gibanje ploda se čuti zgodaj.
• Ženske se pogosto intuitivno zavedajo, da nosijo več kot enega otroka.

Oglejmo si podrobneje, kako se pojavijo znaki dvojčkov v zgodnjih fazah in zakaj se to zgodi.

Stalna zaspanost

Večina žensk ugotavlja, da je ena od prvih sprememb, ki jih opazijo že po nekaj tednih, želja po spanju, ko je minilo relativno malo časa od prebujanja. Med večplodno nosečnostjo je zaspanost stalna.

Že od samega začetka želite spati zjutraj; delo, ki zahteva visoko koncentracijo pozornosti in hitrost reakcije, je težko.

Vendar je vredno razmisliti, da se to ne zgodi vsem. Poleg tega je lahko zaspanost znak pomanjkanja energije, ki je povezan s povsem drugimi razlogi, na primer podhranjenost, prekomerna telesna aktivnost ali stres, ki ga nosečnica prenaša težje kot drugi ljudje.

Slabost zjutraj

Znaki večplodne nosečnosti skoraj vedno vključujejo zgodnji začetek toksikoza. Poleg tega se pri ženskah, ki nosijo dvojčka, pojavlja pogosteje in se manifestira intenzivneje. To je posledica dejstva, da se s to vrsto nosečnosti spremeni hormonske ravni in drugi fizioloških procesov, ki se pojavijo v telesu v obdobju nošenja otroka, so bolj izrazite.

Prve manifestacije zgodnja toksikoza se kažejo v slabem zdravju v prvi polovici dneva. To lahko vključuje slabost, omotico ali hudo izgubo moči. V primeru večplodne nosečnosti se takšni simptomi pojavijo v zelo zgodnjih fazah, ko se ženska morda še ne zaveda svojega položaja. Zato, če obstaja možnost, da je deklica zanosila in se zjutraj ne počuti dobro, je bolje, da takoj preverite njeno stanje, na primer opravite test, tudi če je časovni okvir prekratek.

Seveda niso vsi, ki so imeli večplodno nosečnost, sploh imeli toksikozo. Poleg tega je včasih zelo težka nosečnost tudi pri nošenju enega ploda. Zato se pri ugotavljanju, koliko otrok naj pričakujete, ne osredotočite samo na svoje dobro počutje.

Slutnja

Pogosto, ko zdravnik med ultrazvokom pove bodoči mamici, da pričakuje več otrok, to ne povzroči veliko presenečenja. Nekako ženske včasih to ugotovijo same.

To dejstvo se morda zdi čudno, vendar obstaja več točk, ki ga lahko pojasnijo:

• Pogosto ima ženska, ki bo imela dvojčka, že takšne primere v družini. Prenaša se genetsko in se običajno pojavi v eni generaciji.
• Pogosto pride do večplodne nosečnosti med in vitro oploditvijo ali ob zanositvi po dolgotrajni uporabi hormonski kontraceptivi. Običajno takšne ženske vedo, da je v njihovem primeru verjetnost večplodne nosečnosti zelo visoka.
• Ženske imajo zelo dobro in močno intuicijo čustvena povezanost z nerojenim otrokom. To je še posebej izrazito pri tistih, ki že imajo otroke in se temu primerno lahko primerjajo prava nosečnost od prejšnjega.

Če se iz nekega razloga pojavi takšna slutnja, je bolje, da obiščete zdravnika in se pregledate, ker če se potrdi, se boste morali prej prijaviti.

Zgodnja gibanja

Običajno začne bodoča mati čutiti gibanje ploda od 18. tedna med prvo nosečnostjo ali po 16 tednih med naslednjimi. Če sta otroka dva ali več, lahko brcanje in potiskanje začutimo nekaj tednov prej. Ko je otrok več, zavzamejo več prostora in se težje premikajo, ne da bi se dotikali drug drugega in sten maternice.

Poleg tega, da se gibi začnejo čutiti zelo zgodaj, jih je opazno več. Zgodi se, da obdobja sadne aktivnosti ne sovpadajo, potem se gibi čutijo skoraj nenehno. V poznejših fazah lahko celo čutite nekaj bolečine.

Pregled pri zdravniku

Če je nosečnost večplodna, bo izkušen zdravnik to ugotovil že na prvem pregledu. Običajno pridejo v 8-12 tednih. Če zdravnik ob pregledu dobi vtis, da ima ženska dvojčke ali trojčke, jo lahko napoti na ultrazvok, da ugotovi, ali je res tako.

Seveda, daljše kot je obdobje, več znakov lahko opazimo brez dodatnega pregleda. Toda spodaj so prvi znaki, ki lahko kažejo na potrebo po vodenju večplodne nosečnosti.

Vizualni pregled

Prva stvar, ki jo ženska, ki ugotovi, da je noseča, začne z ginekologom, je vizualni pregled. Zdravnik oceni stanje, obliko in velikost maternice.

Večplodna nosečnost, katere znake opazi zdravnik ob pregledu:

• Gestacijska starost je večja od dejanske gestacijske starosti. Ta indikator dobimo z merjenjem razdalje med vrhom pubisa in vrhom maternice. Seveda, ko otrok ni sam, bo trebuh rasel veliko hitreje. V zgodnjih fazah je to vizualno neopazno, vendar se bo zagotovo odrazilo v meritvah zdravnika.
• Na površini maternice je vzdolžna ali prečna depresija. To je kraj, kjer se en sadež dotakne drugega.
• Opazimo poglobitev materničnega fundusa. Ko je dojenček sam, se nahaja približno na sredini, če pa sta v želodcu dvojčka, sta bližje vogalom maternice, kar vodi do njihovega štrlenja.

Vsak od teh znakov je lahko posledica drugih razlogov. Če pa so vsi prisotni, lahko sklepamo, da je verjetnost več otrok precej velika.

Palpacija

Palpacija ne pomaga vedno ugotoviti, koliko otrok se oblikuje v maternici, če se izvaja v zelo zgodnjih fazah. Toda proti koncu prvega trimesečja ta metoda porodniškega pregleda že pomaga pridobiti veliko informacij.

Kaj se odkrije med palpacijo med večplodno nosečnostjo:

• Otipa se več kot dva velika dela. Običajno lahko potipate glavo in medenični del. Pri normalni nosečnosti najdemo oba dela. Kadar je v maternici več otrok, so ti lahko locirani tako, da je težko otipati vse dele hkrati, zato je s to metodo težko določiti natančno število dvojčkov.
• Velike dele je mogoče čutiti različne dele maternice, ki so preveč oddaljene druga od druge v primerjavi z normalno velikostjo ploda v pričakovanem obdobju.
• Premike čutimo hkrati na več območjih, ki se nahajajo relativno daleč drug od drugega.

Palpacija pomaga ugotoviti dejstvo večplodne nosečnosti, a da bi ugotovili, koliko otrok bo, morate narediti ultrazvok.

Indikatorji analize

Hormonske ravni ženske, ki je noseča z dvojčki ali trojčki, se zelo razlikujejo od običajnih ravni. To se vidi že v prvih tednih.

Rezultati testov, ki kažejo na večplodno nosečnost:

• Maščobne črte na testu nosečnosti. To je najpogostejša in dostopna metoda za določanje ravni hCG ( humani horionski gonadotropinčloveški) je hormon, ki se med nosečnostjo močno poveča. Pri dvojčkih bo linija zelo jasna že pri 10 dneh.
• Raven hCG v krvnih preiskavah je previsoka, tudi za kazalnike pri nosečnicah.
• Povečan rezultat analize AFP. Raven alfa-fetoproteina se poveča v prisotnosti razvojnih patologij pri plodu. Če pa je sadja več, bodo kazalniki zelo visoki tudi pri normalnem razvoju vsakega od njih. V zgodnjih fazah je ta analiza predpisana zelo redko.

Rezultate testa je treba oceniti le kot celoto. Le tako lahko ugotovimo, o čem točno govorijo: o motnjah v razvoju otroka, o težavah med nosečnostjo ali o tako nenavadnem pojavu, kot je nošenje dvojčkov.

Rezultati ankete

Med nosečnostjo mora vsaka ženska opraviti vrsto obveznih instrumentalnih pregledov. Glavni namen tega postopka je odkriti in odpraviti vse kršitve, ki bi lahko ogrozile porod zdravega otroka. Toda te iste metode lahko natančno določijo, koliko dojenčkov se razvija v želodcu.

Če osnovni pregledi potrdijo dejstvo večplodne nosečnosti, so običajno predpisani dodatni testi. Poleg tega jih bo treba narediti nekoliko pogosteje kot druge ženske.

Ultrazvok

Ultrazvok je najpogostejša osnovna preiskava, ki je predpisana absolutno vsem nosečnicam. Ponovi se vsaj trikrat. To pomaga pridobiti najbolj natančne informacije o stanju ploda na različnih stopnjah njegovega razvoja.

Z ultrazvokom je mogoče določiti število plodov tudi v zgodnjih fazah.

Seveda pri 4 ali 5 tednih skorajda ne bo mogoče karkoli reči zagotovo. Toda v obdobju 8–12 tednov med nosečnostjo z dvojčki bosta na ultrazvoku že jasno vidni dve majhni živi izboklini.

Pogosto so primeri, ko zelo zgodnji ultrazvok, na primer, pri 5 tednih sta bila opazna dva ploda, mesec dni kasneje pa je bil viden samo en otrok. To je zato, ker tudi če je oplojenih več jajčec, ni nenavadno, da preživi le en zarodek.

Poslušanje srčnega utripa

Poleg ultrazvoka je veliko obvezni pregledi in imenovani posebni primeri. Na podlagi rezultatov mnogih od njih je mogoče presoditi, koliko otrok bo.

Pogosto se na primer uporablja poslušanje srčnega utripa. S stetoskopom je to mogoče storiti šele proti koncu nosečnosti. Toda sodobna oprema vam omogoča štetje utripa od obdobja 4 tednov, takoj ko srce ploda začne premagati samostojno. Če otrok ni sam, bo slišati več srčnih utripov na različnih mestih.

Vsaka ženska, ki izve za svojo nosečnost, želi vedeti, koga in kdaj bo rodila. In če običajno ni posebnih težav, potem lahko spol določimo le z ultrazvokom, pa še to ni vedno pravilno. Toda kaj storiti v primeru, ko ženska pričakuje ne enega, ampak več otrok. Kako lahko sumite, da imate večplodno nosečnost? Znaki obstajajo, vendar se od dekleta do dekleta razlikujejo in niso vedno zanesljivi, a jih bomo vseeno poskušali opisati.

Večplodna nosečnost: znaki

Najpogosteje ženske, ki nosijo dva ali več otrok, opazijo zelo hitro utrujenost. To je razumljivo, saj telo doživlja težke obremenitve, zato veliko hitreje nastopi utrujenost. Obenem se zgodi, da ženska na to ni pozorna, saj meni, da se je postarala in ima več obveznosti kot med prvo nosečnostjo. Nekateri tega znaka sploh ne opazijo.

Kaj še lahko kaže na večplodno nosečnost? Toksikoza se manifestira veliko prej in hujše: pogosteje se lahko pojavi slabost, več težav in bruhanje. Če ste zelo zaskrbljeni zaradi toksikoze, se morate pritožiti svojemu zdravniku.

Hitro povečanje telesne mase, zlasti v prvem trimesečju, lahko pomeni, da ženska pričakuje več kot enega otroka. To se zgodi zaradi hitro povečanje maternice in volumna krvi. Res je, včasih tudi pri enoplodni nosečnosti ženske hitro pridobijo na teži, zlasti pri jemanju hormonska zdravila.

Druga razlika, ki lahko nosečnici pove, da ne bo imela enega otroka, ampak dva ali tri - velika velikost trebuh. Hkrati morate vedeti, da med nosečnostjo trebuh raste hitreje v primerjavi s prvo nosečnostjo in morda ne kaže vedno na večkratno rojstvo.

Treba je tudi povedati, da ženske začnejo čutiti gibanje ploda v želodcu prej, če nosijo dvojčka. Čeprav je to zelo individualno.

Kako ugotoviti večplodno nosečnost

Med pregledom pri ginekologu lahko ugotovi večplodno nosečnost zaradi neskladja med velikostjo maternice in pričakovano menstruacijo - ta bo večja. Toda zdravnik ne bo mogel zagotovo reči, saj je ista slika opažena pri materničnih fibroidih ali polihidramniju.

Potreben je pregled bodoče matere predporodna klinika, in če imata ona ali njen mož v svoji družini dvojčka, lahko to kaže na razvoj večplodne nosečnosti. Namig so lahko tudi informacije o ali stimulaciji ovulacije.

Na večplodno nosečnost kažejo tudi povišane ravni hormonov: ά-fetoproteina in humanega horionskega gonadotropina.

večina natančen način Potrdite, da imate večplodno nosečnost - ultrazvočna diagnostika. Ta metoda vam omogoča, da določite število zarodkov v zgodnjih fazah z natančnostjo 99,3%.

V drugi polovici večplodne nosečnosti so znaki jasnejši in njeno prisotnost je lažje ugotoviti. bistveno prekorači predpisano obdobje, je lahko obseg trebuha več kot 110 cm.

Maternica ima lahko specifično obliko - sedlasto, saj njeni vogali štrlijo zaradi položaja ploda. Na sprednji steni je vodoravni ali vzdolžni utor, odvisno od prečnega ali vzdolžnega.

Ob palpaciji jasno prepoznamo tri dele ploda: dve glavici in medenico ali dve medenici in glavico.

Pri poslušanju se razkrije prisotnost dveh točk srčnega utripa; razlika mora biti 10 utripov/minuto.

Izkazalo se je, da ima večplodna nosečnost znake in jih je mogoče določiti različni datumi z različnimi stopnjami zanesljivosti.