Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Mycobacterium tuberculosis и др. близкородственными видами. Инфицирование возможно как у людей из групп риска (в т.ч. ВИЧ-положительных), так и у других категорий населения.

Одним из самых опасных случаев признается обнаружение болезни после зачатия ребенка, т.к. диагностика и лечение туберкулеза у беременных затруднены вследствие токсичности или неподтвержденной безопасности многих противотуберкулезных препаратов для плода.

Влияние беременности на заболеваемость, диагностику и течение туберкулеза

Примечательный факт: сочетание «туберкулез и беременность» всего два столетия назад еще считалось крайне благоприятным, т.к. бытовало убеждение, что развитие плода приостанавливает прогрессирование болезни.

В настоящее время, по результатам многочисленных исследований, сделан вывод, что беременность не только не оказывает статического воздействия на первичный (впервые обнаруженный) туберкулез, но и является одним из факторов риска для реактивирования вторичного.

Специалисты отмечают, что признаки болезни и нормальная симптоматика беременности во многом схожи:

Потеря веса, типичная для картины заражения палочками Коха, компенсируется набором веса при беременности.

Диагностика при туберкулезе затрудняется также подавленной чувствительностью к туберкулину пробы и запретом на проведение обязательной проверки (рентгенографии) из-за негативного влияния на плод.

Факторы, повышающие риск инфицирования и развития болезни у беременных:

На последнем пункте следует остановиться отдельно. При обнаружении болезни у мужа или другого близкого родственника следует пройти диагностику с помощью пробы туберкулином (реакция Манту). Проба полностью безопасна для плода и позволяет определить наличие заболевания (Табл. 1).

Таблица 1 – Тубпроба и беременность

Профилактический курс рекомендуется также беременным женщинам, у которых положительный результат туберкулиновой пробы наблюдался в течение последних двух лет (при предыдущих отрицательных), т.к. у них повышен риск развития открытой формы заболевания. Однако, учитывая частоту проведения анализа Манту у взрослых, такое показание встречается нечасто.

Если у мужа или другого близкого родственника беременной была обнаружена открытая форма болезни, характеризующаяся выделением микобактерий, то контакты с ним необходимо ограничить до полного исчезновения возбудителей из мокроты. После рождения ребенка ему рекомендуется введение вакцины для щадящей иммунизации (БЦЖ-М) вместо традиционно используемой.

Риски заражения при разных формах патологии

Широко распространено мнение, что противотуберкулезные препараты крайне токсичны, поэтому последствия лечения беременных женщин опаснее, чем развитие болезни, особенно учитывая тот факт, что риск внутриутробного заражения плода маловероятен.

Однако данные фтизиатров свидетельствуют о сравнительной безопасности лечения: при ранней диагностике, щадящем медикаментозном курсе и тщательном мониторинге течения заболевания токсический эффект препаратов минимален. При этом резко снижается вероятность развития таких осложнений, как:

Прерывание беременности необходимо при таких формах туберкулеза:

• инфильтративной;
• выделительной системы (с хронической почечной недостаточностью – несовместимы с беременностью из-за высокой нагрузки на почки);
• диссеминированной хронического типа;
• у больных сахарным диабетом и иными тяжелыми хроническими болезнями;
• сердечная и легочная недостаточность;
• с образованием каверн;
• любая открытая форма со множественной резистентностью возбудителей к антибактериальной терапии.

Аборт обычно назначается до 12 недели. В период нескольких недель до и после операции дозы противотуберкулезных препаратов повышаются. Повторная беременность после туберкулеза указанных форм и прерывания рекомендуется не ранее, чем через пару лет после окончания курса лечения.

Кроме абсолютных показаний к прерыванию беременности, существуют и противопоказания к этой операции, несмотря на инфекционную нагрузку на организм будущей матери:

Запрет аборта беременным с такими формами заболевания связан с тем, что туберкулез начинает бурно прогрессировать после операции. В крайних случаях возможно прерывание до трехмесячного срока, но не раньше, чем процесс начнет поддаваться воздействию препаратов, а воспаление будет уменьшено. Особенно опасен аборт при таких формах болезни на поздних сроках беременности.

Вместо прерывания развития плода беременных рекомендовано лечить высокоэффективными препаратами с мониторингом в лечебном учреждении.

Правила успешной беременности при заболевании

Туберкулез во время беременности – не приговор для ребенка и матери. Вся подготовка к родам и лечение туберкулеза реализуются в соответствии с такими принципами:

После выписки из медучреждения мать и новорожденный должны находиться под совместным наблюдением специалистов из противотуберкулезного диспансера, педиатра и женской консультации, сдавать анализы на туберкулез. Периодически требуется проверять не только пациентку, но и ее ближайшее окружение (в первую очередь, мужа, если семья живет совместно) на наличие микобактерий и очагов инфекции.

Проведение комплексного обследования – обязательная процедура для беременных, ведь таким образом удается выявить ряд заболеваний, опасных для будущего ребенка. Анализы крови помогут оценить общее состояние беременной, а результаты флюорографического обследования мужа или родных дадут возможность определить входит ли будущая мать в группу риска по развитию туберкулеза или нет. Проведение таких мероприятий направлено в первую очередь на профилактику туберкулеза.Туберкулез является очень опасным заболеванием, которое может развиться у любого человека, вне зависимости от его рода деятельности и социального статуса. Многие люди могут быть носителями недуга, без каких-либо симптомов инфицирования, анализы крови при этом не укажут на присутствие в организме возбудителей опасной болезни.

Инфекция может пребывать в организме годами в спящем состоянии, активизация произойдет только при снижении иммунной защиты. У беременных физиологически снижен иммунитет, поэтому они более подвержены воздействию вирусов и бактерий.

Важно помнить: туберкулез и беременность являются состояниями, которые существенно отягощают течение друг друга. На фоне заболевания может произойти выкидыш или возникнуть серьезные осложнения или развиться иные патологии. Риск передачи болезни от матери ребенку минимальный, но полностью его исключить невозможно. В большинстве случаев заражение новорожденных происходит от матери или родных, которые являются носителями заболевания.

Симптомы

Туберкулез легких, который возник в период первых трех месяцев беременности, не характеризуется особой клинической картиной. Ряд признаков туберкулезной интоксикации (общее недомогание, ухудшение аппетита, вялость, снижение массы тела) можно легко спутать с токсикозом беременных, что существенно затрудняет диагностику болезни.

Туберкулез в период второго триместра беременности довольно часто не вызывает каких-либо изменений в состоянии женщин (видимые симптомы не наблюдаются), несмотря на активно протекающий инфильтративный или казеозно-деструктивный процесс (анализы крови его не показывают).

Предположить развитие болезни у беременных можно лишь во время обследования при жалобах пациентки на патологии органов дыхания.

Диагностика

Проведение флюорографии и рентгенологические обследования в период беременности нежелательны. Но в
редких случаях врачом могут назначаться такие процедуры, чтобы проверить состояние органов дыхательной системы.

Благодаря своевременной диагностике можно выявить туберкулез активной формы на начальном этапе развития, что будет залогом успешного лечения.

При подозрении на туберкулез можно провести рентгенологическое исследование, не зависимо от того, какой срок беременности. Конечно же, существуют определенные риски для здоровья плода, но они вполне оправданы. Поздняя диагностика заболевания у беременных лишь усугубит ситуацию и вызовет ряд серьезных осложнений. Будущим мамам рекомендуется использовать специальные средства защиты, которые будут оберегать плод от негативного воздействия рентгеновского излучения.

Общий анализ крови не поможет определить наличие возбудителей опасного недуга в организме беременных. Повышенный показатель СОЭ и клеток-лейкоцитов, сниженный гемоглобин, что характерно для данного недуга, вызваны физиологическими особенностями организма в период беременности. Вот почему данный анализ не является в этом случае показательным.

Трудности во время диагностики вызывает скрытое течение туберкулеза почек, ведь это заболевание можно спутать с пиелонефритом. Поэтому так важно провести дополнительное исследование мочевыводящих путей. Далее врач проводит анализ полученных данных и назначает соответствующее лечение.

Лечение

При туберкулезе легких необходимо начать лечение как можно раньше. Зачастую назначается прием противомикробных препаратов, которые разрешены в период гестации. Стрептомицин не назначается при туберкулезе легких данной группе пациентов, так как он оказывает тератогенное действие на плод, вызывая нарушения слуха. Другие препараты этого же ряда можно принимать, они не провоцируют развитие патологий у ребенка.

Выделяют группу лекарственных средств, которые могут назначать беременным при туберкулезе легких:

• Изониазид
• Рифампицин.

Приведенный выше перечень препаратов являются наиболее безопасными при лечении туберкулеза легких у будущих мам. Во время терапии Изониазидом для больных обычно назначают прием вит. В6.

Врачом подбирается определенная схема лечения в период беременности, которая учитывает общее состояние, полученные анализы исследований крови, а также характер течения болезни. Прием лекарственных препаратов должен осуществляться под бдительным контролем фтизиатра и участкового гинеколога.

Беременных, у которых выявлен туберкулез, зачастую планового госпитализируют три раза на протяжении всего срока вынашивания ребенка. Требуется тщательный контроль состояния таких больных. Сдавать анализы крови и проходить комплексное обследование в этот период является необходимостью.

Прерывание беременности

Совсем недавно туберкулез являлся абсолютным показанием к прерыванию беременности. Сейчас ситуация изменилась, благодаря индивидуальному подходу к пациенту. Решение о последующем ведении беременности должно приниматься врачом-гинекологом и фтизиатром, но окончательное решение за женщиной.

Необходимо взять во внимание следующие моменты:

• Прерывание беременности должно проводиться до 12 недели
• Аборт на поздних сроках чреват серьезными осложнениями в течении заболевания
• Последующая беременность после туберкулеза возможна по прошествии 2-3 лет.

Роды при диагнозе «туберкулез»

Роды при протекании активной формы туберкулеза могут протекать намного сложнее, чем у здоровых. При интоксикации родовая деятельность ослабевает, возможны серьезные кровопотери. Сами роды проходят стремительно.

При туберкулезе показано естественное родоразрешение. Проведение кесарево сечения и процедура наложения шприцов рекомендуется исключительно по акушерским показаниям. Родовой процесс должен протекать в особых условиях, лучше в специализированном роддоме.

Во время родов женщины должны выполнять специальную дыхательную гимнастику, что облегчит дыхательный процесс во время схваток и потуг. Возможно применение препаратов-спазмолитиков и обезболивающих лекарственных средств.

Своевременно сданные анализы крови и лечение под контролем специалиста в период вынашивания малыша снизит риск возникновения осложнений во время родов.

Беременность после болезни

Уделять особое внимание своему здоровью должна женщина, планирующая беременность после туберкулеза. Само заболевание является серьезным препятствием к успешному вынашиванию ребенка, так как существует большая вероятность внутриутробного развития пороков у ребенка.

Вот почему очень важно пройти консультацию с врачом-гинекологом и фтизиатром, перед тем как забеременеть. Планировать зачатие можно не ранее чем через 2 года после проведения курса лечения. Это объясняется необходимостью восстановления организма после перенесенной болезни.

Если есть желание сохранить беременность, важна консультация специалиста. Во время осмотра и обследования специалист сможет оценить состояние беременной и плода, сделать прогноз. Стоит учитывать, что каждый случай является уникальным, вопрос о вынашивании и родах решается индивидуально.

При позитивном прогнозе после полного излечения беременность зачастую протекает без каких-либо осложнений, последствия болезни не отражаются на здоровье новорожденного. Вот почему важно вовремя сдавать анализы и проходить полное обследование и лечение.

Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза с преимущественным поражением легочной ткани. Как протекают беременность и роды на фоне туберкулеза?

Причины

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии (Mycobacterium tuberculosis). Микроорганизм широко распространен в почве и воде, циркулирует среди людей и животных. Заболевание передается от человека к человеку воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Известны случаи заражения через продукты питания.

Факторы риска развития туберкулеза:

• врожденный иммунодефицит;
• приобретенный иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция);
• низкий социально-экономический уровень жизни;
• плохое питание;
• вредные привычки (пристрастие к алкоголю, курение);
• возраст до 14 лет.

Туберкулез – это медленно развивающаяся бактериальная инфекция. Более трети населения всего земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза. Это означает, что в настоящий момент эти люди не больны, но могут заболеть в любой момент. Активация скрытой инфекции происходит на фоне значительного снижения иммунитета, в стрессовой ситуации и при ухудшении общего качества жизни.

Туберкулез распространен повсеместно. Максимум заболевших встречается в странах Юго-Восточной Азии. Риск инфицирования для каждого отдельного человека составляет около 10% в течение жизни. Беременные женщины в связи с физиологическим снижением иммунитета находятся в группе высокого риска по развитию этой патологии. Нередко это заболевание сочетается с другими инфекциями (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

Туберкулез легких

Различают туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Каждая из форм заболевания имеет свои отличительные особенности.

Легочный туберкулез может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулез возникает при проникновении микобактерий в дыхательные пути. Обычно инфицирование происходит в детском и подростковом возрасте. Из легких микобактерии попадают в кровь и лимфу и разносятся во внутренние органы. Во многих случаях организм успешно справляется с этой инфекцией самостоятельно. Заболевание не развивается, а человек приобретает специфический иммунитет против микобактерий туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких возникает при попадании возбудителя из других органов. Распространение микобактерий идет преимущественно по лимфатическим сосудам. Такая форма патологии чаще встречается у взрослых людей.

Симптомы туберкулеза легких:

• признаки общей интоксикации организма: слабость, вялость, апатия, упадок сил;
• умеренное повышение температуры тела;
• потеря веса;
• снижение аппетита;
• сухой, а затем влажный кашель с прожилками зеленоватой или желтой мокроты;
• появление в мокроте примесей крови;
• боль в груди во время глубокого вдоха;
• одышка;
• ночная потливость.

Выраженность симптомов зависит от общей реактивности организма. У части женщин туберкулез протекает без каких-либо значимых проявлений. Зачастую болезнь обнаруживает себя только на поздних стадиях при развитии осложнений.

Формы туберкулеза легких:

• диссеминированный туберкулез (образование множества очагов в легочной ткани);
• острый милиарный туберкулез (распространение очагов заболевания гематогенным путем из легких в другие органы);
• очаговый туберкулез (образование очагов в одном или двух сегментах легких);
• инфильтративный туберкулез (появление в легких воспалительных очагов с участками некроза, подверженными распаду);
• туберкулома легких (инкапсулированное образование в легких);
• кавернозная пневмония (острое воспаление легочной ткани с ее быстрым распадом);
• кавернозный туберкулез (образование каверны – полости распада легочной ткани);
• цирротический туберкулез (разрастание в легких соединительной ткани и потеря функции органа).

Внелегочный туберкулез

Среди внелегочных форм особого внимания в акушерстве заслуживает генитальный туберкулез. Такая форма заболевания является вторичной и возникает при попадании микобактерий в половые органы из первичного очага. Распространению инфекции способствует снижение иммунитета на фоне обострения хронических заболеваний, стресса, плохого питания или иных факторов.

Симптомы генитального туберкулеза неспецифичны. Болезнь долгое время может никак не заявлять о себе. Нередко единственным проявлением туберкулеза становится бесплодие. У части женщин происходит нарушение менструальной функции:

• аменорея (полное отсутствие менструаций);
• олигоменорея (редкие менструации);
• нерегулярный цикл;
• болезненные менструации;
• кровотечения из половых путей.

При длительном течении генитального туберкулеза в полости малого таза образуются спайки. Возникают хронические боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Все симптомы появляются на фоне общей слабости и других неспецифических признаков интоксикации организма.

Течение туберкулеза при беременности

Туберкулез у будущих мам имеет свои отличительные особенности:

1. У большинства женщин происходит одностороннее поражение легких.
2. Инфильтративная форма туберкулеза преобладает над всеми остальными.
3. У пятой части беременных женщин туберкулез обнаруживается в стадии распада.
4. Более половины беременных женщин становятся активными выделителями микобактерий и потенциальным источником инфекции для окружающих людей.
5. Внелегочные формы туберкулеза во время беременности встречаются редко.
6. Туберкулез у беременных часто сочетается с другими инфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция).

Клинически значимым является массивное поражение легочной ткани у беременных женщин. На этом фоне быстро развиваются признаки дыхательной недостаточности, происходит нарушение работы других внутренних органов. Сохранить беременность при тяжелой форме туберкулеза достаточно сложно.

Осложнения беременности

При активном туберкулезном процессе характерно появление таких осложнений:

• анемия;
• токсикоз на ранних сроках беременности;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность;
• хроническая гипкосия плода;
• задержка развития плода;
• патология околоплодных вод.

Все эти осложнения неспецифичны и могут встречаться при самых различных инфекционных заболеваниях. У половины женщин беременность протекает без особых отклонений.

Туберкулез практически не оказывает влияния на течение родов. Преждевременное появление малыша на свет происходит не более чем в 5% случаев и обычно связано с тяжелым течением болезни, а также развитием сопутствующих осложнений. Послеродовый период обычно протекает без особенностей.

Последствия для плода

От женщин, страдающих туберкулезом, в 80% случаев рождаются практически здоровые дети. Из осложнений следует выделить такие состояния:

• дефицит массы тела;
• замедление роста;
• родовые травмы.

Дефицит массы тела и роста у новорожденных хорошо корригируется в течение первых месяцев жизни. В дальнейшем такие дети не слишком отличаются от своих сверстников и быстро догоняют их в развитии.

Врожденный туберкулез

Врожденный туберкулез встречается достаточно редко. Такая патология выявляется в первые месяцы жизни младенца. Заражение происходит через плаценту в процессе внутриутробного развития. Инфицирование ребенка также может произойти в родах, в том числе при наличии генитального туберкулеза у матери.

Случаи врожденного туберкулеза возникают при диссеминированных формах заболевания и распространении микобактерий за пределы легочной ткани. Заражение плода чаще всего происходит у женщин, не получивших прививку от туберкулеза в детском и подростковом возрасте.

Симптомы врожденного туберкулеза достаточно разнообразны. При инфицировании на ранних сроках беременности в большинстве случаев происходит выкидыш. На поздних сроках тяжелое поражение внутренних органов плода может привести к его гибели. Если беременность сохраняется, то дети часто рождаются раньше срока с выраженными признаками внутриутробной гипоксии.

Симптомы врожденного туберкулеза:

• повышение температуры тела;
• снижение аппетита, отказ от груди;
• низкие прибавки массы тела или потеря веса;
• апатия, сонливость;
• вялые рефлексы;
• бледность или желтушность кожных покровов;
• цианоз;
• одышка;
• увеличение всех групп лимфатических узлов;
• увеличение печени и селезенки.

При врожденном туберкулезе в легких формируются множественные очаги разных размеров, нередко сливающиеся между собой. Характерно двухстороннее поражение легочной ткани. На фоне легочного туберкулеза часто присоединяется поражение нервной системы и головного мозга с развитием очаговой симптоматики.

Диагностика

Всех женщин, встающих на учет по беременности, врач просит принести результат ФОГ (флюорографии легких). Во время беременности это обследование не проводится, поэтому будущей маме нужно найти и показать врачу самые последние результаты теста. С помощью ФОГ можно обнаружить туберкулез на разных стадиях его развития. Такое простое исследование позволяет вовремя выявить болезнь и принять меры по защите малыша от опасной инфекции.

Для прицельной диагностики туберкулеза при наличии влажного кашля берется анализ мокроты. Полученный материал высеивается на питательные среды. При выявлении микобактерий в мокроте обязательно проводится определение их чувствительности к антибиотикам.

Обнаружить микобактерии туберкулеза можно и при заборе мазка из ротовой полости. В данном случае микобактерии выявляются с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить ДНК возбудителя в собранном материале). Такой метод диагностики используется при отсутствии явных признаков туберкулеза.

Методы лечения

Лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Для терапии используются специфические препараты, прицельно воздействующие на микобактерии туберкулеза. Большинство известных средств безопасны для беременной женщины и плода. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, этамбутол и некоторые другие препараты, влияющие на развитие малыша в утробе матери. Прием любых лекарств при туберкулезе возможен только по согласованию с врачом.

Курс терапии длительный и проходит в два этапа. По возможности врачи стараются назначать противотуберкулезные средства после 14 недель беременности. Вопрос о проведении терапии на ранних сроках беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Прерывание беременности при туберкулезе показано в таких ситуациях:

• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• активная форма туберкулеза суставов и костей;
• двустороннее поражение почек при туберкулезе.

В остальных ситуациях возможно пролонгирование беременности и рождение ребенка в срок. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности остается за женщиной. Искусственный аборт проводится на сроке до 12 недель (до 22 недель – по решению экспертной комиссии).

Хирургическое лечение туберкулеза во время беременности не практикуется. Операция проводится только по жизненным показаниям. После хирургической коррекции назначается сохраняющая терапия, и принимаются все меры по продлению беременности до положенного срока.

Профилактика

Лучшей специфической профилактикой туберкулеза считается вакцинация. Вакцина БЦЖ вводится всем детям в родильном доме на 3-7 сутки после рождения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет детям, имеющим отрицательную реакцию при проведении пробы Манту.

При выявлении активной формы туберкулеза у роженицы новорожденного изолируют от матери сразу после его рождения. В случае неактивного туберкулеза малыш остается с матерью. Грудное вскармливание разрешается только в неактивную фазу болезни. После выписки женщина и ребенок попадают под наблюдение врача-фтизиатра.

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Фтизиатрии

реферат

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.

Красноярск, 2002

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

Клиническая картина.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса - эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком - всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.

Диагностика.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование - многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

Прерывание беременности.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Лечение.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности - в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

Ведение родов.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Прогноз.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Литература.

Русский Медицинский Журнал, Т8, №12, 2000 г.

«Туберкулез» М. И. Перельман, В.А. Корякин, Н.М. Протопопова М.: Медицина, 1990 г.

Лекции по фтизиатрии.

mailto:[email protected]

Туберкулёз - инфекционное заболевание бактериального происхождения. Возбудителем является так называемая палочка Коха. Как и любая инфекция, он особенно опасен для беременных женщин, поскольку может сказаться на развитии плода. При этом очень мала вероятность внутриутробного инфицирования, так как плацента выступает в роли защитного барьера, но прием сильнодействующих противотуберкулезных средств может сильно осложнить беременность. В группе риска находятся женщины со слабым иммунитетом, с неблагополучным социальным статусом и с уже протекающими инфекциями, которые могут способствовать развитию туберкулеза.

Диагностировать туберкулез во время беременности практически невозможно, поскольку беременным женщинам не проводится флюорография или рентгенологическое обследование из-за тератогенного действия рентгеновских лучей на плод. Но если диагностика все-таки осуществляется по жизненным показаниям, то в 78% случаев у будущих мам фиксируется односторонний туберкулёз, то есть палочка Коха поражает только одно лёгкое. При этом симптомы инфекции легко можно спутать с обычным токсикозом: потеря веса, утомляемость, потеря аппетита, кашель.

В более чем половине случаев заболевшая женщина сама выделяет микробы и способна инфицировать людей вокруг себя. При планировании материнства особенно важно учитывать риск возникновения этого заболевания, поскольку от состояния здоровья мамы зависит здоровье ребенка. Сейчас туберкулёз хорошо лечится, поэтому важно вовремя диагностировать инфекцию. Необходимо обращаться к специалистам, чтобы выявить болезнь на ранней стадии и купировать ее.

Осложнения беременности

Туберкулёз практически не сказывается на процессе родов. Осложнения наступают крайне редко. При хроническом туберкулёзе возможны такие последствия как гипоксия плода, токсикоз, плацентарная недостаточность, задержка развития и патология околоплодных вод. Важно находиться под наблюдением лечащего врача, чтобы вовремя принять соответствующие меры.

Последствия для плода

Туберкулёз влияет на развитие плода в очень редких случаях. С вероятностью в 80% никаких отклонений не будет. Даже гипоксия, анемия и патология околоплодных вод чаще развивается на фоне других инфекционных заболеваний матери: ВИЧ или сифилиса. В качестве последствия у ребёнка может развиться дефицит массы тела и замедление роста. Но это легко поправимо в условиях роддома или перинатального центра. После родов у малыша будет произведен забор крови и решен вопрос о целесообразности лечения либо профилактических мер.

Врождённый туберкулёз

Вероятность инфицирования плода выше, если женщина заболела незадолго до беременности, а не будучи беременной. Заражение происходит через кровь матери. Однако, эта болезнь у новорождённых встречается крайне редко. Проявления болезни наблюдаются в виде вялости ребёнка, отсутствии у него аппетита, лихорадки. В этом случае его берут под наблюдение и назначают лечение противотуберкулёзными препаратами. К терапии подключаются сразу несколько специалистов: фтизиолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, и невролог. При дыхательной недостаточности также назначается кислородная терапия. Лечение проводится в несколько этапов.

Диагностика

При беременности рентгенологическое исследование противопоказано, поэтому врач просит принести результаты последнего обследования, а также в обязательном порядке рентгеновские снимки будущего отца и родственников, живущих с беременной женщиной на одной территории. По снимкам определяют степень опасности возникновения туберкулеза, наличие очагов инфекции, принимают решение о ведении беременности. При наличии мокрого кашля, проверяется мокрота на наличие возбудителя. Также проводится забор крови на анализ.

Фтизиатрия в большинстве случаев выступает за сохранение беременности и специалист назначает пациентке специальный щадящий курс. В тоже время акушеры и педиатры являются противниками сохранения беременности при тяжелых формах туберкулеза, опасаясь повреждения скелета и головного мозга.

Методы лечения

При лечении используются препараты, нацеленные исключительно на Mycobacterium tuberculosis (возбудитель туберкулёза - палочки Коха). Практически ни одно из лекарств не наносит вред плоду. Исключениями являются стрептомицин, канамицин, этамбутол, так как они оказывают влияние на развитие ребёнка в материнской утробе и есть риск развития осложнений и побочных эффектов. Поэтому терапия должна постоянно регулироваться врачами-фтизиологами. Лечение длится довольно долгое время и проходит в два этапа во втором-третьем триместре.

Однако, прерывание беременности при этом совершенно необязательно. Назначают его только в трёх случаях: при фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких, активной форме костного и суставного туберкулёза и при двустороннем поражении почек, так как организм матери просто не справится с нагрузкой. В других же случаях вопрос решается в индивидуальном порядке, и врачи стараются сохранить беременность.

После рождения ребенка терапия становится интенсивнее. Назначаются большие дозы лекарства и препараты, от которых отказались ранее из-за риска развития врожденных патологий. Приказ о смене курса лечения дает только лечащий врач в специальном санатории, куда должна быть направлена молодая мама.

Роды и послеродовой период

При соблюдении мер предосторожности в процессе родов риск навредить матери и ребенку минимален. Рожать лучше в специальном перинатальном центре под наблюдением специалистов. Конечно же, заражённая женщина перенесет роды немного тяжелее, чем здоровая. Решение об использовании щипцов, других инструментов, а также операции кесарева сечения принимает врач, оценивая ситуацию непосредственно во время родов. Персонал госпиталя должен быть предупреждён о поступлении пациентки с туберкулезом. Начиная с приемного отделения женщина ведется по специальной программе, исключающей инфицирование врачей и пациентов.

После родов ребенка забирают на обследование и, если он здоров, возвращают матери. В противном случае его отдельно кладут на лечение, назначают и проводят терапию. Все исследования проводятся в перинатальном или специальном центре для больных туберкулезом, куда должны были направить мать.

Профилактика

Главным средством профилактики является вакцинация и ревакцинация. Выработка иммунитета - это самый надежный защитник от распространяющейся инфекции. Основной источник болезни - уже зараженные и выделяющие микробы люди. Обследование на предмет наличия инфекции тоже очень эффективный метод предупреждения заболевания. Государством разработана специальная программа по ведению и лечению беременных женщин, инфицированных палочкой Коха. Однако только ответственное отношение к себе, своему здоровью, здоровью ваших родных и близких способно стать лучшей профилактикой туберкулеза беременных.

Беременность после туберкулёза

После того, как женщина перенесла эту серьезную болезнь, ей необходимо находится под наблюдением врача. Когда туберкулез окончательно вылечен, нужно выждать два года и только после этого планировать беременность. Именно столько требуется организму, чтобы окончательно восстановиться и снова обрести возможность выносить и родить здорового малыша. Существует при этом вероятность рецидива болезни. По этой причине женщине стоит оберегать себя, проходить обследования и сдавать анализы.