Беременность – это динамический процесс, завершающийся родами. Течение беременности влияет на ход и тактику родоразрешения. Одним из важных параметров является положение ребенка в матке.

Положение плода – отношение оси его тела по длине к длинной оси матки. Предлежание – отношение части плода, направленной к выходу из полости матки. Положение и предлежание может быть правильным и неправильным.

От положения ребенка в утробе матери зависит возможность родов естественным путем. При неправильном положении малыша показано кесарево сечение.

Классификация положений и предлежаний:

• Правильное положение – продольное, косое, неустойчивое;
• Неправильное положение – поперечное;
• Правильное предлежание – головное;
• Неправильное предлежание –ягодичное, низкое, тазовое.

Данная классификация является обобщенной, так как существует еще несколько подвидов тазового и неправильного предлежания. Эти подвиды существенно не влияют на тактику ведения родов. Нестабильное положение является вариантом нормы, потому что ограничивается временным промежутком по срокам гестации.

Поперечное предлежание плода

Взаимоотношение продольной оси ребенка к продольной оси матки с образованием прямого угла называется поперечным положением. В данном случае малыш располагается поперек таза.

Если такая позиция наблюдается до самих родов, то последние возможны только оперативным путем. Беременность может протекать благоприятно, но есть вероятность преждевременных родов, которые представляют угрозу для жизни женщины и ребенка.

Довольно часто поперечное положение младенца в утробе называют поперечным предлежанием. Это не совсем верно. Предлежание бывает только головным и тазовым.

Причины поперечного предлежания (положения) плода

Данное явление может быть спровоцировано большим количеством факторов. Прежде всего к таковым относятся условия, при которых малыш может чрезмерно активно двигаться: гипотрофия малыша, слишком большое количество вод, слабость мускулатуры брюшной стенки (пр. при повторной беременности) и т. д.

С другой стороны, такое состояние может быть обусловлено и недостатком внутриутробной активности, например, при маловодии, крупном ребенке, повышенном тонусе мускулатуры матки, угрозе выкидыша, аномалиях строения матки (двурогая или седловидная), фиброме и пр.

Кроме того, головное или тазовое поперечное предлежание (положение) плода может возникнуть вследствие анатомических причины, которые препятствуют становлению его головки в малый таз матери. Например, при клинически узком тазе, расположении плаценты по передней брюшной стенке, опухолях костей таза или нижнего сегмента матки.

Помимо этого, причины могут скрываться в аномалиях развития малыша (пр. гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика патологии

Тазовое или головное поперечное предлежание плода можно установить посредством акушерского осмотра, пальпации живота и влагалищного обследования. В данном случае живот становится поперечно-растянутой (косо-растянутой) неправильной формы.

Матка имеет шарообразную форму, чего быть не должно. Норма окружности живота, как правило, превышает норму в соответствии со сроком, кроме того, высота дна матки является недостаточной.

В процессе пальпации врач не может определить предлежащую часть крохи: головка прощупывается в стороне от срединной оси тела женщины, а таз малыша – в боковых отделах матки. В таком случае сердцебиение ребенка прослушивается в зоне пупка.

Трудности с определением позы малыша могут возникнуть при многоплодии, многоводии, гипертонусе матки. Подтвердить или опровергнуть наличие патологического состояния можно с помощью акушерского УЗИ.

Стандартное гинекологическое исследование, которое проводят на протяжении всей беременности, а также в начальном периоде родов при сохранном плодном пузыре, является малоинформативным. Оно позволяет установить лишь то, то в малом тазу женщины отсутствует предлежащая часть. После того как воды отойдут и маточный зев раскроется на 4-5 пальцев при поперечном положении малыша может показаться его плечико, ребро, лопатка, подмышка, остистые отростки позвонков, локоть или кисть ручки.

Чем опасно для женщины и ребенка поперечное предлежание плода

Обычно беременность в таком случае протекает благоприятно. Часто происходит преждевременное излитие вод и, соответственно, преждевременные роды. Если ко всему этому имеется и предлежание плаценты, развивается обильное кровотечение.

В свою очередь внезапное отхождение вод резко ограничивает подвижность малыша в утробе матери, что может привести к вколачиванию плечика крохи в малый таз женщины, выпадению ручки или пуповины.

При выпадении частей тела ребенка может развиться хориоамнионит, разлитый перитонит, сепсис. Если безводный промежуток длится больше 12 часов, высока вероятность острой гипоксии и даже асфиксии ребенка. Запущенное поперечное положение при нарастающей родовой деятельности опасно тем, что может произойти разрыв матки.

Довольно редко, но случается, что в процессе родоразрешения происходит самопроизвольный разворот малыша в головную или тазовую позицию, либо рождение крохи сдвоенным туловищем. Подобный результат встречается очень редко и возможен при сильных схватках, глубокой недоношенности или мертвом плоде.

Роды при диагностированном поперечном предлежании плода

До 34-35 недели беременности косое или поперечное положение считается неустойчивым, так как может изменить на правильное. При выявлении подобной патологии необходимо тщательно обследовать беременную и определить причину аномалии, выбрать тактику ведения женщины и метод родоразрешения.

Обычно на сроке 30-34 неделя беременности назначается специальная гимнастика, которая поспособствует развороту малыша.

Противопоказания к корригирующей гимнастике:

• Угроза прерывания беременности;
• Рубец на матке;
• Миома;
• Декомпенсированные пороки сердца у будущей мамочки;
• Кровянистые выделения и пр.

Примерно за 4-5 недель до родов кроха занимает стабильное положение, поэтому при сохранении патологического состояния женщину госпитализируют для определения тактики родоразрешения.

Ранее прибегали к наружному повороту на головку, но сейчас этот редкость, так как данный метод является малоэффективным и может привести к отслойке плаценты, разрыву матки, гипоксии плода.

Оптимальный метод появления крохи на свет при таких обстоятельствах – кесарево сечение. Показанием к последнему является: предлежание плаценты, преждевременное излитие вод, рубец на матке, кислородная недостаточность у младенца, переношенная беременность. При выпадении частей тела плода недопустимо их вправление.

При раскрытии зева матки на 10 пальцев, живом и подвижном ребенке возможно проведение его поворота на ножку и дальнейшее извлечение. Однако подобные манипуляции и естественные роды могут осуществляться лишь при многоплодии, недоношенности.

Если был длительный безводный промежуток, а в дальнейшем к нему присоединилась инфекция, то после оперативного родоразрешения женщине делают экстирпацию матки, а также есть необходимость в дренировании брюшной полости.

Говоря о медицинской литературе, можно вспомнить множество примеров, когда роды заканчивались гибелью матери и ее не родившегося ребенка. Одной из причин высокого уровня смертности в родах в 17-19 веке были тяжелые роды, спровоцированные поперечным положением плода. Сегодня подобное осложнение беременности, хотя и сохраняет опасность для жизни ребенка и матери, но риск гибели обоих участников родов существенно снизился. Неправильное положение плода, включая поперечное, встречается в 1 случае на 200 случаев родов, в процентном соотношении это составляет 0,5-0,7%. Характерно, что ситуации с нарушением нормального положения плода в матке, чаще возникают у повторнородящих женщин (чаще в 10 раз), чем у женщин с первыми родами.

Немного терминологии

На основании данных о положения плода в матке определяют тактику ведения родов. Для понимания терминов нужно уяснить такие понятия:

ось матки – продольная линия, которая соединяет шейку и дно матки, или длинник матки;

ось плода – продольная линия, которая соединяет головку и ягодички малыша.

Положение плода – это отношение оси малыша к оси матки. Существует два типа положения плода: правильное и неправильное. Правильное положение – это продольное, когда ось матки и ось плода совпадают, другими словами, когда туловище будущей матери и туловище ребенка находятся на одном направлении (к примеру, когда беременная женщина стоит, то и ребенок находится в вертикальном положении). При этом тазовый конец или голова (крупные части) ребенка смотрят в направлении входа в малый таз, в то время противоположная часть плода упирается в дно матки.

Неправильным положением принято считать косое, или поперечное, положение плода. Однако нужно помнить, что на протяжении большей части периода гестации плод подвижен и изменяет свое положение. Стабилизация ребенка происходит к 34 неделе, поэтому говорить о неправильном положении плода до этого срока не совсем уместно.

Поперечное положение плода

При поперечном расположении плод располагается не вдоль, а поперек матки, другими словами, ось плода и ось матки расположены перепендикулярно друг к другу, под углом 90 градусов. Поскольку ребенок находится в положении поперек, отсутствует и предлежащая часть, при этом крупные части плода прощупываются по бокам матки слева и справа, и находятся над подвздошными гребнями.

Косое положение плода

Косое положение плода диагностируют в том случае, когда ось ребенка находится под углом в 45 градусов к оси матки. При этом ягодицы или головка находятся ниже гребня подвздошной кости. Можно также выделить и поперечно-косое положение, кода ось плода расположена под углом к длиннику матки, но этот угол не достигает 90 градусов, однако превышает 45 градусов.

Также нужно сказать и о так называемом неустойчивом положении плода. В случае интенсивной подвижности плод может периодически изменять положение, переходя от косого к поперечному или наоборот.

Предлежание плода

Положение плода, при котором его крупная часть (либо ягодички, либо головка) направлены ко входу в малый таз, называют предлежанием ребенка. Соответственно, различают тазовое предлежание (когда ягодицы, ножки находятся у входа в таз) и головное (у входа располагается головка плода).

Факторы, способствующие возникновению неправильного положения плода

Причины, по которым плод располагается поперек матки, могут быть обусловлены либо сниженной или повышенной двигательной активностью малыша, либо маточными факторами (наличие в матке препятствий):

Миома матки.

Риск неправильного расположения плода в полости матки возрастает в случае наличия в ней фиброзных/миоматозных узлов. Особенно высок риск при локализации миоматозных узлов в шейке матки, нижнем маточном сегменте или перешейке, или при наличии больших по размеру узлов, которые хоть и располагаются в других местах, но препятствуют плоду в занятии правильного положения. Не исключают также и рост новообразований во время беременности, которые приводят к деформации полости матки и вынужденном неправильном расположении плода.

Врожденные пороки развития матки.

Маточные аномалии по типу двурогой или седловидной матки или наличия в матке перегородки также вынуждают плод занимать поперечное положение.

Неправильное расположение плаценты.

Низкое расположение плаценты или низкая плацента (на 5 и более сантиметров ниже от внутреннего зева), ее предлежание (частичное или полное перекрытие плацентой зева матки) нередко является причиной неправильного расположения плода в матке.

Суженный таз.

В большинстве случаев сужение таза первой и второй степени не является препятствием для нормального развития, расположения и последующего рождения ребенка. Однако при более тяжелых степенях сужения и особенно при ассиметричных сужениях (искривление костными экзостозами, кососмещенный таз) вероятность косого, поперечного и смешанного расположения плода относительно оси матки возрастает.

Пороки развития плода.

Определенная часть пороков начинает проявлять себя еще при нахождении ребенка в утробе. К примеру, при гидроцефалии (водянка головного мозга, при которой головка у плода очень большая) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга) может наблюдаться косое/поперечное расположение плода.

Патология околоплодных вод.

Избыток амниотической жидкости провоцирует чрезмерное расширение полости матки, за счет чего повышается двигательная активность плода. Он перестает ощущать границы полости матки и начинает активно перемещаться, при этом занимая косое или поперечное положение. В случае недостатка амниотической жидкости ситуация кардинально противоположная. Теснота и недостаток околоплодных вод не позволяют ребенку совершать активные движения и занять необходимое положение.

Многоплодная беременность.

Когда в матке присутствует сразу несколько плодов, они испытывают тесноту, в результате чего один или все малыши занимают неправильное положение.

Крупный плод.

Значительный вес и размеры плода снижают его двигательные способности, что приводит к занятию неправильного положения в полости матки.

Повышенный тонус матки.

При наличии угрозы прерывания беременности, в особенности перманентной, матка практически все время находится в гипертонусе, ограничивая движения плода.

Дряблость мышц передней стенки живота.

Такая ситуация достаточно часто возникает у женщин, которые много рожали (4-5 родов в анамнезе). Постоянная растянутость передней стенки живота способствует более активным перемещениям плода внутри матки (мышцы пресса не способны сдерживать движения ребенка), он начинает кувыркаться и переворачиваться, как результат, располагается в полости матки неправильно (косо или поперек).

Гипотрофия плода.

Недостаточные размеры и вес ребенка также могут быть причиной его постоянного активного движения и переворотов в полости матки, поскольку ребенок маленький, а места в матке достаточно.

Диагностика поперечного положения плода в полости матки

Для определения поперечного положения ребенка необходимо выполнить комплексное обследование беременной женщины:

Осмотр живота.

В ходе осмотра живота беременной женщины определяется его неправильная форма. Живот имеет растяжение в поперечном размере, в случае поперечного положения плода в полости матки, или косо-растянутую форму, если ребенок располагается косо к оси матки. В таких случаях матка имеет форму шара, в то время как в норме должна иметь овоидно-удлиненную форму. В ходе измерения размеров живота обнаруживают, что его окружность значительно превышает норму, при этом высота дна матки не совпадает со сроками беременности (меньше срока).

Пальпация живота.

В ходе пальпации передней брюшной стенки не удается определить крупную часть плода при прощупывании области входа в костное кольцо малого таза. В области дна матки также не пальпируется тазовый или головной конец. Крупные части прощупываются по сторонам от средней линии матки. Позиция плода определяется по головке ребенка. Если головка располагается слева, то говорят о первой позиции, в случае расположения головки справа – вторая позиция. Сердцебиение плода прослушивается хорошо в области пупка, а не справа или слева, как при правильном положении. Возможны сложности с установлением положения плода при наличии гипертонуса матки и при избытке амниотической жидкости.

Акушерское УЗИ.

Акушерское ультразвуковое исследование позволяет со 100% гарантией определить точное положение плода независимо от срока беременности. Однако поперечное положение плода до срока 20 недель не должно являться поводом для паники, поскольку до срока родов ребенок может успеть занять необходимую позицию.

Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.

Особенности течения беременности и родов

Беременность при наличии поперечного положения плода обычно протекает без каких-либо особенностей. Однако отмечается, что практически в 30% случаев возникают преждевременные роды. К наиболее частым осложнениям такой патологии относят преждевременное излитие околоплодных вод, которое может произойти как в ходе беременности и спровоцировать начало преждевременных родов, так и в ходе родового процесса.

Причины осложнения родов при поперечном положении плода

В исключительно редких случаях возможно самостоятельное завершение родов при поперечном положении плода, при этом ребенок рождается живым. В таких ситуациях выполняется самостоятельный поворот малыша в продольное положение и дальнейшее его рождение тазовым или головным концом. Самостоятельный поворот возможен в случае недоношенности плода или его небольших размеров. В большинстве же случаев течение родов проходит неблагоприятно и может осложняться такими процессами:

Несвоевременное отхождение амниотической жидкости.

При поперечном положении плода наблюдается раннее или преждевременное отхождение вод практически в 99% случаев. Это обусловлено тем, что предлежащая часть, которая прижимается к тазовому входу, отсутствует и не разделяет воды на задние и передние.

Запущенное поперечное положение.

Такое осложнение возникает вслед за ранним или преждевременным отхождением вод. В таких случаях вследствие стремительного излития амниотической жидкости резко ограничивается двигательная активность ребенка, и у плода могут выпасть мелкие части или происходит вколачивание плечика в таз. В случае выпадения петли пуповины происходит ее пережатие, что ведет к нарушению кровотока и гибели плода.

Разрыв матки.

Запущенное поперечное расположение плода сопровождается угрозой разрыва матки. После отхода амниотической жидкости плечевой пояс плода вколачивается в малый таз, возникают бурные сокращения матки, которые провоцируют перерастяжение нижнего сегмента органа и угрожают его разрывом. Если не провести кесарево сечение вовремя, матка разорвется.

Хориамнионит.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный отрезок времени способствуют проникновению в полость матки инфекции и формированию хориамнионита, которые ведет к развитию перитонита и сепсиса.

Гипоксия плода.

Длительное течение родов в паре с продолжительным безводным промежутком провоцируют возникновение гипоксии плода и его рождение в состоянии асфиксии.

Роды сдвоенным телом.

На фоне интенсивных схваток и излития околоплодных вод появляется плотный контакт плода со стенками матки, вследствие чего ребенок сгибается в грудном отделе пополам. В таких случаях роды самопроизвольно завершаются. Сначала на свет появляется грудная клетка с прижатой шеей, далее живот с вдавленной в него головкой, и в конце ягодички с ножками. Появление живого малыша в таких ситуациях маловероятно.

Ведение беременности и родов

Тактика ведения беременности при диагностировании поперечного положения плода заключается в тщательном контроле состояния беременной, назначения корригирующей гимнастики (только при отсутствии противопоказаний) и ограничении физических нагрузок. До 32-34 недели косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, в это время существует большая вероятность изворота ребенка в продольное положение.

Раньше в акушерской практике широко практиковался наружный поворот плода, целью которого было придание плоду продольного положения. Акушерский наружный поворот производили на 35-36 неделях при нормальном состоянии беременной и полном отсутствии противопоказаний. Сегодня эта методика исправления осложнения является неэффективной и применяется в исключительных случаях, ввиду множества противопоказаний и осложнений после ее выполнения. В ходе выполнения поворота существует вероятность отслоения плаценты и последующей гипоксии плода, также присутствует высокий риск разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения могут быть назначены при отсутствии противопоказаний и подтверждений наличия неправильного положения плода. Противопоказания к проведению гимнастики:

кровяные выделения из родовых путей;

мало- или многоводие;

миома матки;

гипертонус матки;

тяжелая соматическая патология у беременной;

рубец на матке;

многоплодная беременность;

патология пуповинных сосудов;

аномальное расположение плаценты (предлежание или низкая плацента).

Отлично себя зарекомендовала гимнастика по Диканю. Женщина должна трижды в день выполнять ряд несложных упражнений: переворачиваться с одного бока на бок и лежать на боку после поворота в течение 15 минут (для каждой стороны). Такое упражнение выполняют три раза.

Комплекс упражнений, который провоцирует ритмичные сокращения мышц туловища и живота и выполняется в сочетании с глубоким дыханием.

Наклоны таза.

Женщина ложится на твердую поверхность, таз приподнят. Положение таза должно быть выше головы на 20-30 см. в таком положении нужно находиться в течение 10 минут.

Упражнение «кошка».

В положении на коленях руки упираются в пол. Во время вдоха копчик и голова поднимаются, а поясницу прогибают. При выдохе спина выгибается, а голова опускается. Необходимо 10 повторений.

Коленно-локтевая поза.

Колени и локти упираются в пол, в тоже время таз должен находиться выше головы. В такой позиции необходимо находиться на протяжении 20 минут.

Полумост.

Лечь на твердую поверхность, а ягодицы уложить на подушки. Таз приподнять на 40 см, поднять ноги.

Подъем таза.

Лежа на полу согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопами упереться в пол. На каждом вдохе приподнимать таз и задерживать его в таком положении. На каждом выдохе таз опускается, ноги выпрямляются. Упражнение повторяют до 7 раз.

В большинстве случаев выполнение корригирующей гимнастики необходимо в течение 7-10 дней, за это время плод занимает правильное положение (продольное). Упражнения должны выполняться три раза в день.

После возвращения плода в правильное положение женщине назначают бандаж с продольными валиками. Ношение бандажа позволяет закрепить результат. Время ношения обычно продолжается до прижатия ребенка головкой ко входу в малый таз или до начала родовой деятельности.

Ведение родов

Оптимальным методов осуществления родов при наличии поперечного положения плода считают плановое кесарево сечение. Беременная женщина на 36 неделе госпитализируется, проходит тщательное обследование и подготавливается к операции. Рождение малыша естественным путем маловероятно, поскольку самопроизвольный поворот случается очень редко. Проведение родов естественным путем с последующим поворотом плода на ножку (наружно-внутренним) может быть только в 2 случаях:

роды двойней, при условии, что второй малыш расположен поперек;

плод является глубоко недоношенным.

Плановое кесарево сечение до начала схваток выполняется в таких случаях:

гипоксия плода;

матка с наличием послеоперационных рубцов;

опухоли матки;

предлежание плаценты;

дородовое излитие вод;

истинное перенашивание.

В редких случаях при начале схваток плод может перейти из поперечного в продольное положение, и, соответственно, роды пройдут естественным путем. В случае косого положения плода роженица укладывается на тот бок, низ которого соотносится с крупной частью ребенка. Женщине запрещено вставать, она должна находиться в горизонтальном положении.

При выпадении ножки или ручки ребенка ни при каких обстоятельствах нельзя их вправлять обратно. Во-первых, это не принесет результата, во-вторых, высокий риск травмирования ребенка, помимо дополнительного инфицирования матки и задержки времени до проведения оперативного родоразрешения.

В случае запущенного поперечного положения плода требуется немедленное кесарево сечение, независимо от состояния ребенка (мертвый он или живой). Некоторые акушеры в случае запущенного поперечного положения и смерти плода используют плодоразрушающую операцию. Однако такие оперативные вмешательства очень опасны, поскольку могут привести к разрыву матки. При наличии признаков инфицирования (гнойные выделения из матки, высокая температура), кесарево сечение заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот выполняют под строгим соблюдением таких условий:

небольшие размеры плода (не более 3600 г);

отсутствуют стриктуры и опухоли влагалища, опухоли матки;

развернутая операционная;

сохраненная подвижность плода;

размеры головки ребенка соответствуют размерам таза роженицы;

согласие женщины;

катетер, дренирующий мочевой пузырь;

полное открытие маточного зева;

живой плод.

Трудности, которые возможны при выполнении комбинированного поворота:

развитие инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

родовая травма;

гипоксия плода, которая приводит к интранатальной смерти;

выпадение петли пуповины, после выполнения поворота – быстрое обязательное извлечение ребенка за ножку;

выпадение ручки или выведение ее вместо ножки – надевание на ручку петли и отведение ее к головке плода;

разрыв матки – экстренная операция;

ригидность (отсутствие эластичности) мягких тканей родового канала – введение спазмолитиков, подбор подходящей дозы наркотических препаратов, выполнение эпизиотомии.

Наиболее частые вопросы по теме

Во время выполнения второго УЗИ мне поставили диагноз: беременность 23-24 недели с поперечным положением плода. Что делать, чтобы ребенок занял правильное положение?

Это небольшой срок беременности, поэтому принятие каких-либо мер не требуется. Окончательное положение ребенок занимает к 34-35 неделям, а до этого времени он свободно перемещается по полости матки.

На последнем УЗИ было установлено поперечное положение плода, срок 32 недели. Требуется ли гимнастика, для того чтобы ребенок «улегся» продольно?

О целесообразности выполнения корригирующей гимнастики нужно говорить непосредственно с ведущим беременность акушером. Только с разрешения акушера можно прибегать к выполнению упражнений для поворота ребенка в правильное положение, поскольку существует целый ряд противопоказаний для осуществления гимнастики.

Я беременна двойней, срок 36 недель. Первый ребенок находится в тазовом предлежании (ножками), в то время как второй лежит поперек. Обязательно ли выполнять кесарево сечение?

Да, в таких ситуациях выполнение планового родоразрешения является наиболее оптимальным и безопасным методом, как для самой мамы, так и для ее детей. Если бы первый ребенок занимал чисто ягодичное положение, то можно проводить роды естественным путем, с последующим комбинированным поворотом второго ребенка на ножку. Однако в данной ситуации даже при рождении первого ребенка естественным образом возникнут трудности, поскольку рождение ножек может произойти до полного раскрытия шейки матки, а это затруднит не только рождение головки, как наиболее крупной части ребенка, но и таза.

Поперечное положение плода не является естественным. Но так ли опасно данное состояние, что нужно делать беременной, а что, наоборот, запрещено, а также можно ли повлиять на изменение малышом положения, рассмотрим подробнее.

Правильное расположение плода и виды отклонений

В норме ребёнок во время родов располагается головой вниз, лицом к позвоночнику. Это оптимальное положение, при котором родовые травмы наименее вероятны.

Малыш не сразу принимает верное положение - пока в матке достаточно места, он активно переворачивается, кувыркается. Но чем ближе к родам, тем меньше остаётся места для «манёвров». Как правило, к 32–34 неделям плод занимает верное положение. Но если малыш не принял верную позу в этот срок, не стоит паниковать. Плод может перевернуться и в 35 недель, и даже непосредственно в день родов.

Наиболее часто встречающиеся неправильные положения плода - тазовое и поперечное. Реже случается диагональное.

Поперечное расположение ребёнка - ситуация, когда плод лежит поперёк брюшной стенки, лицом к животу либо к позвоночнику мамы. При этом его продольная ось находится под углом в 90° к оси матки.

Поперечное положение в родах встречается в 1–2% беременностей, случаев же поперечного размещения малыша до 32 недель и впоследствии изменивших положение на правильное тазовое - более 30%.

Причины поперечного расположения плода

Одной из причин поперечного положения плода является слишком большое или же недостаточное количество околоплодных вод

Как и любая другая патология, поперечное положение ребёнка имеет свои причины. Они связаны как с аномалиями со стороны материнского организма, так и с патологиями плода.

Аномалии количества амниотической жидкости

Как слишком большое, так и недостаточное количество околоплодных вод может приводить к тому, что ребёнок займёт неправильное положение.

Многоводие (объём околоплодных вод 2 и более литров) мешает малышу развернуться в верную сторону из-за образования слишком большого свободного пространства. Такие малыши часто меняют своё расположение, могут незадолго до родов изменить верное размещение на неправильное и наоборот.

Маловодие (объём жидкости менее 60 мл) также является препятствием для тазового положения, поскольку происходит сдавливание малыша стенками матки. Вследствие этого плод занимает вынужденное положение, уменьшающее давление.

Пониженный тонус маточных стенок и дряблые мышцы брюшного пресса

В норме матка имеет форму перевёрнутой груши с упругими и эластичными стенками. Такой орган выдерживает нагрузку растущего плода, препятствуя провисанию.

Но нередко случается так, что мышцы слабые, и тогда они растягиваются, вместо того чтобы поддерживать плод. В этом случае малышу труднее занять правильное вертикальное положение.

Слабость мышц брюшного пресса и маточных стенок чаще всего наблюдается у повторно рожающих женщин, поскольку данные органы уже имели нагрузку и могли до конца не восстановиться.

Патологии прикрепления плаценты

На расположение малыша поперёк полости матки может оказывать также неправильно прикрепленная плацента. Когда детское место находится внизу, полностью или частично перекрывая вход в матку, оно «занимает» то пространство, где в норме должна располагаться головка малыша. В этом случае ребёнок ищет наиболее комфортное положение, занимая поперечное предлежание.

Аномалии матки

К новообразованиям, оказывающим влияние на расположение плода, относят следующие патологии:

• полипы;
• аденомы;
• фиброзные образования.

Как правило, беременности данные явления не угрожают, поэтому врачи чаще всего принимают решение оставить образования до родов. Но именно они и являются причиной таких патологий, как маточные кровотечения и неправильное расположение плода в матке.

Гораздо чаще встречающейся причиной поперечного положения плода становится повышенный тонус матки. Этот диагноз ставится более чем в 50% беременностей и требует от будущей мамы тщательного соблюдения охранительного режима.

Нюансы строения матки и таза

Гораздо реже - не более 1–2% беременностей - осложнены патологиями строения матки. Сравнительно чаще - в 10–15% – аномалиями тазовых костей.

К таким особенностям относятся следующие состояния:

• - имеющая разделение перегородкой в верхней части;
• седловидная матка (матка с перегородкой) - обладающая прогибом в области дна;
• клинически узкий таз - когда тазовое кольцо оказывается меньше головки малыша.

Патологии в строении матки являются препятствием к правильному расположению плода

Такие патологии физически не позволяют плоду занять правильное положение. Как правило, о данных состояниях женщина знает задолго до беременности и на всем протяжении «интересного положения» находится на постоянном контроле врача.

Патологии и особенности развития ребёнка

К особенностям и патологиям плода, мешающим ему занять верное тазовое положение, относятся:

• большой вес (крупный плод);
• гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге);
• анэнцефалия (недоразвитие левого либо правого полушария).

В случае обнаружения таких состояний беременной в большинстве случаев предлагается родоразрешение путём планового кесарева сечения.

Диагностика поперечного положения ребёнка в матке

Существуют следующие способы диагностики поперечного положения плода:

1. Визуальный осмотр. Данный метод наиболее информативен на поздних сроках беременности, когда плод достаточно крупный. При поперечном положении плода живот выглядит круглым либо поперечно овальным, в отличие от продольно овального при правильном положении.
2. Пальпация. Также наружный метод осмотра, при котором врач кладет одну руку на голову малыша, другую на область ножек.
3. Аускультация, или прослушивание сердцебиения плода. Производится посредством стетоскопа. При поперечном положении сердцебиение будет прислушиваться в области пупка.
4. УЗИ. Самый информативный метод исследования, во время которого специалист не только устанавливает факт поперечного положения, но и оценивает состояние плода.

Риски при поперечном расположении плода

Поскольку в норме матка имеет грушевидную форму, вытянутую вертикально, поперечное положение малыша создаёт значительную нагрузку на её стенки. Страдает и позвоночник от неравномерно распределённой нагрузки.

Выделяют следующие осложнения, к которым может привести поперечное положение:

• маточные кровотечения и разрывы;
• роды раньше срока с разрывом плодного пузыря и отхождением вод;
• гипоксия плода в родах в случае излития околоплодных вод;
• выпадение какой-либо части тела ребёнка - ноги, руки, плеча, либо же пуповины;
• смерть матери или ребёнка.

Именно поэтому так важно при неверном положении малыша избегать как физических, так и эмоциональных нагрузок.

Поперечное положение двойни

Близнецы достаточно редко занимают поперечное положение - не более чем в 5% всех беременностей

Несмотря на то что двоим малышам в матке всегда не хватает места, достаточно редко случается так, что один из детей занимает поперечное положение - всего в 1–2% беременностей.

Оптимальными и наиболее вероятными вариантами размещения двоих малышей считаются двойное либо поза «валетом», когда один плод находится в головном положении, другой - в тазовом.

Когда поперечное положение всё же занимают малыши, причём это наблюдается у обоих детей, родоразрешение проводится методом планового кесарева сечения.

В случае, когда один плод занимает продольное, а другой - поперечное положение, малыш из правильного положения может родиться самостоятельно, а для второго того чтобы спасти второго ребёнка, как правило, применяется экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота поперечно лежащего малыша

Коленно-локтевая поза - безопасное и эффективное упражнение при поперечном положении плода

Выполняется данная зарядка между приёмами пищи. После еды должно пройти не менее часа. В процессе занятия важно пребывать в спокойном состоянии и позитивном настроении, не торопиться. При малейшем ощущении дискомфорта занятие необходимо прекратить и обратиться к врачу.

Алгоритм выполнения первого упражнения:

1. Расположиться на упругой поверхности (если это кровать, то с матрасом, который не сильно прогибается) на левом боку.
2. Лежать в указанной позе 8–10 минут, после чего сделать глубокий вдох и медленно перевёрнуться на правый бок.
3. Через 8–10 минут снова глубоко вздохнуть и перевернуться обратно на левый бок.
4. Упражнение выполнять 3–4 раза в день по 4–5 переворотов.

Второе упражнение заключается в следующем: лёжа на спине, положить под поясницу и ноги подушки так, чтобы ноги оказались выше на 25–30 сантиметров. Лежать в таком положении 10–15 минут 2–3 раза в день.

Особо выделим упражнение «коленно-локтевая поза». Это универсальное положение, которое помогает справиться и с гипертонусом, и с неправильным положением плода, и даже улучшает состояние малыша при неправильно прикреплённой плаценте. Упражнение статичное: встать в указанное положение и находиться в нём 15–20 минут ежедневно, 2–3 раза в сутки.

Автор данной статьи также столкнулась с такой патологией, как поперечное положение, усугубленное сопровождающим всю беременность гипертонусом матки. И врач порекомендовала при любой возможности делать статичное упражнение «коленно-локтевая поза». Главное, после его выполнения не вскакивать и не бежать делать «срочные дела» – необходимо полежать 30–40 минут. Я прилежно выполняла указание, в среднем получалось делать 4–5 раз в день.

Второй совет от врача, помогающий плоду принять правильное положение, касался сна: спать надо на том боку, где находится головка малыша. По словам гинеколога, такое неудобное положение, возможно, также повлияет на его перемещение в «правильную» сторону.

Помимо врачебного совета, сестра порекомендовала действие из категории «хотите-верьте, хотите-нет»: пусть папа малыша поговорить с ним, попросит кроху перевернуться. Смешной и странный совет, но чтобы быть уверенной, что я сделала все, что могла, я попросила мужа «поговорить» с малышом накануне УЗИ. И с удивлением услышала, что плод занял верное положение, головкой вниз. Что оказало влияние - зарядка или «разговор» с папой, не смогу сказать, но факт остаётся фактом: малыш переместился из поперечного положения в головное.

Комплекс упражнений по Грищенко и Шулешовой

1. Исходное положение лёжа на боку. Располагаться необходимо на той стороне, где находятся ножки плода. Подтянуть к себе ноги и находиться в таком положении 5–10 минут. После чего перевернуться на другой бок, так же подтянуть ноги и лежать ещё в течение 5–10 минут.
2. Лечь на правый бок сначала согнуть, а затем выпрямить. Повторить упражнение 5–10 раз. Затем перевернуться на другой бок и повторить упражнение 5–10 раз.
3. Исходное положение сидя на твёрдой поверхности. Согнуть ногу в колене и притянуть её к себе. Необходимо делать упражнение с той стороны, где находятся ножки плода. Согнув ногу, сделать ею полукруг, притянув к животу. Глубоко вдохнуть и вдохнуть и медленно вернуть ногу в исходное положение.

Наружный поворот плода - опасный метод, применяемый в исключительных случаях

Наружный поворот плода - очень опасная, травматичная процедура, во время которой врач руками надавливает на живот с целью развернуть плод. Поскольку врач не может видеть точное расположение плода и его конечностей, данная манипуляция не считается безопасносным и эффективным способом развернуть ребенка. Проводится данная манипуляция только в условиях стационара, поскольку очень часто случаются такие осложнения, как разрыв матки, кровотечение или отслойка плаценты. На сегодняшний день данная операция запрещена во многих европейских странах. В России она не является запрещенной, но проводится очень редко и в исключительных случаях. Гораздо более безопасным методом является .

Роды при поперечном положении плода

Наиболее безопасным методом родоразрешения для плода является плановое кесарево сечение.

Если женщина и произошло полное раскрытие шейки матки, допускается ручной поворот плода на ножку через влагалище с последующим его извлечением через родовые пути. Такой метод также позволителен в случае ранних родов. В то же время прогноз в таких случаях менее благоприятный, нежели при проведении планового кесарева сечения.

С приближением к родам плод занимает определенное положение в матке. Нормой считается головное предлежание – ребенок располагается головкой вниз, прижав подбородок к груди. Такая позиция обеспечивает правильный биомеханизм родов, уменьшение риска травм у матери и малыша. Но иногда в 37-38 недель ребенок остается в патологической позе. К ней относят поперечное и косое положение плода. Это состояние встречается 1 раз на 200 родов, что составляет 0,5-0,7%.

Что считают поперечным положением

Родовая ось проходит вертикально от матки к выходу из половых путей. Осью плода считают условную линию, которая соединяет его копчик и затылок. При нормальных родах эти две линии совпадают. Но иногда ось плода располагается перпендикулярно к оси матки. Это состояние считают поперечным положением. Если эти две линии находятся под углом – говорят о косом положении.

Поперечное предлежание

Тазовое поперечное предлежание плода обозначает, что ближе к выходу из малого таза расположены ягодицы малыша. Другая ситуация, когда ребенок лежит ножками немного выше, называется головное поперечное предлежание плода.

В норме на протяжении всей беременности малыш способен занимать в полости матки любое положение. Чем больше места для движений, тем больше вероятность изменения позиции и предлежания. Но в 34-36 недель ребенок занимает окончательное положение, которое уже не изменится до момента родов.

После этого срока несколько уменьшается количество околоплодных вод, опускается матка. Женщины чествуют, что облегчается дыхание. А плод больше прижимается ко входу в малый таз. Поэтому самостоятельно перевернуться он уже не сможет.

Поэтому при каждом посещении врача на большом сроке пальпаторно через переднюю брюшную стенку он определяет, где находится головка ребенка и его ножки.

Причины патологического предлежания

• Миома

Крупные узлы способны деформировать полость матки. Если миома расположена субсерозно и растет преимущественно в полость живота, она представляет меньшую опасность, чем субмукозный или интерстициальный узел. Последние два могут значительно изменять размер полости матки.

Также следует помнить, что у женщин с небольшим размером узлов, которые были стабильны до беременности, после зачатия может начаться ускоренный рост. Это связано с повышением прогестерона и большим количеством рецепторов к нему на миоматозных узлах. Ребенок в попытке занять удобную позицию будет натыкаться на выпирающий плотный узел и не сможет перевернуться головкой вниз.

• Высокий паритет родов

Причины поперечного положения плода могут крыться в многократных родах. Это состояние значительно реже наблюдается у первородящих, но частота увеличивается при 4-5 родах. Объясняется увеличение риска снижением тонуса мышц живота, более дряблыми тканями, способными к значительному растяжению.

• Врожденные пороки матки

• Маловодие

При недостаточном количестве амниотических вод ситуация обратная. Ребенок не может принять правильную позицию из-за ограниченного пространства в полости матки.

• Многоводие

Большое количество околоплодных вод растягивает матку, позволяет плоду свободно плавать в ее полости и изменять расположение. бывает вследствие инфекции, патологии плода, сочетается с внутриутробной гипоксией. При этом повышается двигательная активность ребенка, женщина слышит активные шевеления, увеличивается вероятность поперечного или косого расположения.

• Угроза преждевременных родов

При постоянном или часто повторяющемся тонусе матки ребенок испытывает на себе давление ее стенок. Они не позволяют ему перемещаться в необходимую позицию. Поэтому поперечное или косое предлежание может не измениться к нужному сроку на правильное.

• Гипотрофия плода

Фето-плацентарная недостаточность приводит к хронической . Это сказывается на весе ребенка: происходит отставание в наборе длины и массы тела, иногда на несколько недель. Недобор в весе дает возможность свободного перемещения в полости матки и к моменту родов может сохранять неправильное расположение относительно оси.

• Крупный плод

Риск возрастает при наличии узкого таза 1-2 степени. Ребенку не хватает места для движения, он не может опуститься в малый таз, поэтому занимает неверную позицию.

• Многоплодная беременность

При двойне один или оба ребенка могут занять позицию наиболее удобную для них, но затрудняющую роды естественным путем. Иногда первый малыш расположен правильно, а второй ложится поперек, формируя вокруг него своеобразный пояс. Роды естественным путем в этом случае невозможны, они приведут к запущенному поперечному положению и гибели плода.

Иногда поперечное положение наблюдается при преждевременных родах, которые происходят в 28-29 недель и до 37 недель. Опухоли придатков, расположенные над входом в малый таз, также являются фактором риска.

Признаки изменения позиции

Симптомы невозможно распознать самостоятельно. Это состояние может заподозрить врач, который осматривает женщину при явке в женскую консультацию. Обращает внимание на следующие признаки:

• живот при поперечном положении плода выглядит растянутым в стороны;
• при косом расположении живот косо-растянутый;
• матка по форме приближается к шару, вместо овоидного вида;
• пальпаторно не удается определить предлежащую часть.

Головка при пальпации через переднюю стенку живота прощупывается слева или справа от срединной линии живота.

Варианты предлежания плода

Во время записи КТГ датчик будет улавливать сигналы сердцебиения ребенка в нехарактерном месте – ниже пупка беременной.

Техника поворота

Манипуляция проводится врачом только воздействием через брюшную стенку, введения рук во влагалище не требуется. Для выполнения процедуры необходимы следующие условия:

• хорошая подвижность плода;
• нормальные размеры таза (наружная конъюгата 8 см);
• отсутствие показаний к стремительному окончанию родов (асфиксия плода по КТГ, предлежание плаценты, кровотечение).

У многорожавших женщин с хорошо растягивающейся брюшной стенкой наружный поворот выполняют без наркоза. В остальных случаях роженице за 30 минут вводят раствор Промедола. Пациентка располагается на жесткой кушетке, притянув ноги к себе. Врач прощупывает у плода головку и тазовый конец. Он накладывает руки таким образом, чтобы они располагались сверху на этих частях и захватывали их.

Затем начинают давить на головку, смещая ее ко входу в малый таз. Вторая рука давит на тазовый конец плода и перемещает его вверх. Манипуляции требуют определенной силы и настойчивости и в тоже время осторожности. Если матка начала приходить в тонус, то поворот делают в период покоя. При появлении схватки, ее необходимо пропустить, но при этом руки с плода не отпускают, тем самым фиксируют его положение и не позволяют соскользнуть обратно.

Наружный поворот плода

После манипуляции беременной назначают ношение бандажа со специальными валиками. Наружный поворот не устраняет причину возникновения неверного положения. Поэтому в последнее время он применяется все реже, учитывая высокие риски возникновения осложнений процедуры. Ими могут быть:

• преждевременное излитие околоплодных вод;
• начало родовой деятельности;
• отслойка плаценты;
• кровотечение.

Родоразрешение

Единственно верным способом закончить беременность при поперечном положении плода является кесарево сечение. Операцию проводят в плановом порядке. Для снижения риска осложнений, беременную госпитализируют в сроке 36-37 недель для наблюдения и подготовки к операции.

До операции врач может попытаться изменить позицию ребенка. Для этого женщину укладывают на бок и ожидают опускания предлежащей части на свое место. Если этого не происходит в условиях больницы, то выполняют плановое кесарево сечение.

При запущенном поперечном положении вне зависимости от состояния ребенка роды заканчивают только операцией кесарева сечения и не дожидаются спонтанного поворота.

Поперечное (situs transverses ) и косое (situs obliguus ) положение плода относится к неправильным.

Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый.

При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода.

Причины образования неправильных положений плода:

Чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);

ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);

Препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);

Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис . 15.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.

После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды.

Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение . Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.

Рис 15.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки

При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается (рис. 15.3). При этом плод часто погибает.

Рис. 15.3. Запущенное поперечное положение плода

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.

Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения.

Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.