Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

1. Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
2. Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
3. Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
4. Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
5. Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

• Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
• Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
• Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
• Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

• Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
• Степенью потери крови.
• Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

• Остановку дальнейшей потери крови.
• Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

В медицинской практике применяются следующие методы, помогающие остановить дальнейшее развитие патологического состояния организма:

• Проведение хирургического гомеостаза, которое представляет собой выскабливание маточной полости.
• Назначение гормонального гомеостаза.
• Лечение с помощью гемостатических средств.

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

• В период становления менструации.
• Между менструациями.
• После задержки месячных.
• Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
• В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.
5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

• Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
• Нерегулярное менструальное кровотечение.
• Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

• Полипы эндометрия.
• Аденомиоз.
• Гиперплазии эндометрия.
• Эндометрироз.
• Рак тела матки.
• Саркому.
• Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

1. Атрофический цервицит.
2. Эрозия шейки матки.
3. Полип канала шейки матки.
4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

• На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
• На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
2. Слабость, вплоть до потери сознания.
3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Биохимические анализы.
• Исследование уровня гормонов.
• Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).

Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.

В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.

В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).

Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.

Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .

Таблица 1.
Характеристики менструального цикла

Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников

На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:

1.Обусловленные патологией матки:

• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).

2.Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
• ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).

3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.

5. Невыясненной этиологии.

За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .

Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .

Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).

ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.

Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.

Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.

Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .

Рис. 2. Ановуляторные кровотечения

Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.

Таблица 2.
методы лечения АМК

Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл

Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .

Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.

Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.

Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .

Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .

Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.

Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.

Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .

Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua

Н.М. ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор , В.А. ДАНЬШИНА , Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) -- собирательное понятие различных видов нарушения менструального цикла, характерных для пубертатного, репродуктивного и перименопаузального периодов жизни женщины. На эту группу состояний приходится до 20% всех посещений кабинета гинеколога .

АМК являются причиной значительного количества пропущенных рабочих дней и школьных занятий, имеют значительные экономические последствия для самих пациенток. У женщины с обильными менструациями снижение трудоспособности приводит к потере приблизительно 1 692 долл. США в год .

Международные исследования показывают, что лишь каждая пятая больная с АМК обращается за помощью к врачу. Исходя из этого, оценить общие расходы, связанные с диагностикой и лечением АМК, сложно. Полагают, что большинство женщин самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гемостатические препараты, отпускаемые без рецепта . Прямые затраты страховых компаний, связанные с АМК, составляют приблизительно 1 млрд долл. США в год .

Ряд авторов отмечают существенное негативное влияние АМК на качество жизни женщины, утверждая, что хронические нарушения менструального цикла ассоциированы со злостью, страхом, немотивированными тревогой и агрессией . В исследовании Chapa (2009) у 40% из 100 женщин с симптомами меноррагии отмечено ограничение повседневной и социальной деятельности, половое воздержание, снижение интереса к участию в развлекательных мероприятиях . Данные других исследований показывают, что АМК коррелируют с низким социально-экономическим статусом, отсутствием занятости, болью в животе и психологическим стрессом .

Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни, АМК могут приводить к развитию различных осложнений, в частности, меноррагия является самой частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах .

Для того чтобы понять патогенез АМК, необходимо вкратце остановиться на процессах регуляции менструального цикла и фолликулогенеза у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Выделяют пять уровней регуляции менструального цикла: 1-й -- органы-мишени, 2-й -- яичники, 3-й -- гипофиз, 4-й гипоталамус и 5-й -- наивысший -- области головного мозга, имеющие связи с гипоталамусом и влияющие на его функцию, включающие неокортекс. Закономерности функционирования репродуктивной системы представлены на рисунке 1.

Роль внегипоталамических структур головного мозга, в т. ч. коры большого мозга, заключается в синтезе нейронами нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, таких как ацетилхолин, катехоламины, серотонин, дофамин и гистамин, которые оказывают регулирующее воздействие на гипофизотропные функции гипоталамуса.

Гипоталамус за счет синтеза в аркуатном и паравентрикулярном ядрах гонадолиберинов (ГЛ) и пролактинингибирующего фактора оказывает прямое действие на гипофиз. На синтез гонадотропин-рилизинг-факторов оказывают влияние:

Нейротрансмиттеры и нейромедиаторы внегипоталамических структур ЦНС -- прямые стимуляция и подавление;
- аутогегуляция секреции ГЛ -- ультракороткая обратная связь;
- тропные гормоны гипофиза -- короткая обратная связь;
- половые стероидные гормоны -- длинная обратная связь.

В аденогипофизе осуществляется синтез различных веществ, в т. ч. гормонов, которые непосредственно участвуют в регуляции репродуктивной системы: ЛГ, ФСГ и пролактина. На уровень тонической секреции тропных гормонов оказывает влияние в основном цирхоральный выброс ГЛ, т. е. гипоталамус, а циклическая секреция регулируется главным образом по механизму отрицательной и положительной обратной связи, следовательно, зависит от воздействия стероидов на гипофиз.

В яичниках происходит синтез стероидных гормонов, а также созревание и высвобождение гамет и формирование желтого тела. К основным синтезирующим гормоны тканям яичника относят теку и гранулезу, в которых присутствует полный набор ферментов, позволяющих синтезировать все 3 класса половых стероидов: андрогены, эстрогены и прогестерон.

В результате сложных эмбриональных процессов дифференцировки, миграции и деления клеток к моменту рождения девочки в ее яичниках присутствует, по данным разных авторов, от 300 тыс. до 2 млн примордиальных фолликулов. К менархе численность фолликулов уменьшается до 200--400 тыс., из которых в дальнейшем становятся источником образования яйцеклетки около 400.

Механизм выхода фолликула из стадии примордиального до настоящего времени не расшифрован, он происходит в течение всего препубертатного, пубертатного, репродуктивного и пременопаузального периодов, этот процесс зависит от гормонального статуса организма. Он не прерывается во время беременности и лактации, в период ановуляции, при приеме гормональных контрацептивов и т. д. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.

Гормононезависимая фаза длится около 3 мес. до момента развития в премордиальном фолликуле приблизительно 8 слоев клеток гранулезы и происходит в отсутствие питания со стороны сосудов. Процессы, происходящие в фолликулах, не зависят от циркулирующих гормонов, регуляция осуществляется за счет местных факторов.

В гормоночувствительной фазе роста, которая длится около 70 дней, по мере утолщения слоя гранулезы преантральный фолликул становится умеренно чувствительным к ФСГ. В этот период происходит значительное изменение морфологии и функционирования ооцита: появляется блестящая оболочка, а из окружающей стромы быстро формируется тека, чувствительная к ЛГ.

После достижения антральным фолликулом 2 мм в диаметре он способен расти только под действием высокой концентрации ФСГ -- начинается гормонозависимая фаза. В каждом менструальном цикле в гормонозависимую фазу вступает не один фолликул, а т. н. когорта, из которой выбирается доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии. В гранулезе доминантного фолликула появляются рецепторы к ФСГ, под действием которого постоянно увеличивается продукция эстрадиола с формированием предовуляторного пика. В конце фолликулярной фазы менструального цикла происходит лютеинизация гранулезных клеток, синтезируются рецепторы к ЛГ.

Основными событиями фолликулярной фазы менструального цикла являются рост когорты фолликулов, в т. ч. одного доминантного фолликула (редко двух), и атрезия всех фолликулов когорты, кроме доминантного.

Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции -- разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.

Во второй фазе менструального цикла происходит увеличение массы желтого тела с нарастанием васкуляризации под влиянием тонической секреции ЛГ, синтезируется большее количество прогестерона и эстрадиола. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит неизбежный лютеолиз, приводящий к ликвидации блока ФСГ и ЛГ и наступлению нового менструального цикла.

В эндометрии в течение нормального менструального цикла различают 3 фазы:

Фазу десквамации, когда под влиянием снижения концентрации стероидных гормонов при отсутствии оплодотворения происходят ишемические изменения и отторжение функционального слоя эндометрия на 2/3 из-за уменьшения просвета и скручивания спиральных артерий;
- пролиферативную фазу, которая начинается в первые дни менструального цикла, наслаиваясь на фазу десквамации. Происходит восстановление утраченного функционального слоя эндометрия благодаря увеличению клеток, формируются маточные железы.
- секреторную фазу, которая начинается после овуляции под действием прогестерона, митотическая активность эндометрия снижается, маточные железы разветвляются, начинают продуцировать секрет.

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, осуществляется за счет полноценности гонадотропной стимуляции, адекватного функционирования яичников, синхронного взаимодействия периферического и центрального звеньев регуляции -- обратной афферентации.

Основными причинами нарушения регуляции репродуктивной системы являются: стресс, резкое и/или значительное уменьшение массы тела, повышенные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, функциональная гиперпролактинемия, повышенный синтез ингибина тканью яичников, а также нарушение метаболизма факторов роста и простагландинов овариальной тканью.

Обусловленные стрессом изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы сохраняются длительно после окончания воздействия стресс-фактора. У приматов, которых подвергли короткому стрессу, менструальные циклы оставались овуляторными, однако было отмечено снижение пикового подъема ЛГ и уровня прогестерона на 51,6% в случае, если стрессовое воздействие начиналось в фолликулиновую фазу, и на 30,9% -- с началом лютеиновой фазы. Нарушения менструального цикла сохранялись на протяжении 3--4 циклов после окончания стрессового воздействия, что совпадает с персистенцией повышенного уровня кортизола. Очевидно, существование и адекватное функционирование желтого тела является наиболее уязвимой фазой менструального цикла.

Доказано, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными причинами, и одна и та же причина может привести к формированию различных синдромов нарушения менструального цикла. При длительном существовании патологического процесса в него поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, вплоть до изменения доминирующего фактора патогенеза, а клиническая картина может видоизмениться .

Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин АМК и запутанности применяемой номенклатуры. Поэтому в 2009 г. была введена новая классификация патологических маточных кровотечений в репродуктивном периоде . Причины маточных кровотечений были разделены на органические (PALM), определяемые при объективном визуальном исследовании и характеризующиеся структурными изменениями, и функциональные (COEIN), не связанные со структурными изменениями, в отдельную категорию выделены неклассифицированные патологии (N) (табл. 1).

АМК были разделены на острые и хронические (кровотечения из полости матки, отличающиеся по объему, длительности и периодичности от менструаций и присутствующие в течение 6 мес., как правило, не требующие немедленного медицинского вмешательства). Острое АМК -- эпизод выраженного кровотечения, требующий немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери, который может развиться на фоне существующего хронического АМК или без такового в анамнезе .

Согласно рекомендациям экспертной группы FIGO, пациенткам с острым АМК необходимо проводить общее лабораторное обследование (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, тест на беременность), оценку системы гемостаза (общее тромбопластиновое время, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), а также определение фактора Виллебранда. Можно полагать, что у 13% женщин с АМК выявляются системные нарушения гемостаза, чаще всего именно болезнь Виллебранда . Пока не ясно, как часто эти нарушения вызывают или способствуют возникновению АМК и как часто они протекают бессимптомно или с минимальными биохимическими отклонениями, однако очевидно, что они часто пропускаются врачами в плане обследования для выявления причин АМК . Тщательный сбор анамнеза с 90%-ной чувствительностью позволяет выявить системные нарушения гемостаза (табл. 2).

Удаление эндометрия при выскабливании стенок полости матки требуется далеко не всем пациентам репродуктивного периода с АМК. Оно целесообразно у пациенток, имеющих несколько факторов, предрасполагающих к развитию атипической гиперплазии эндометрия и карциномы (ожирение или избыточная масса тела, гипертензия, метаболический синдром и др.). При определении показаний для раздельного диагностического выскабливания следует принять во внимание сочетание личных и генетических факторов риска, оценку М-эхо при ТВ УЗИ. Считается, что выскабливание стенок полости матки показано всем пациенткам позднего репродуктивного периода (старше 45 лет).

У женщины с семейной историей колоректального рака пожизненный риск рака эндометрия составляет до 60%, со средним возрастом на момент постановки диагноза 48--50 лет . Скрининг на рак эндометрия в настоящее время является частью подхода к ведению больных с АМК . В первую очередь это относится к женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Для удаления эндометрия могут применяться разные техники, главное, чтобы был получен адекватный образец тканей, который позволит сделать заключение об отсутствии признаков злокачественного роста.

Учитывая высокую вероятность возникновения АМК при хламидийной инфекции, целесообразно исключить хламидийный эндометрит (ПЦР биоптата эндометрия).

У пациенток с АМК частота гиперплазии эндометрия составляет 2--10% и может доходить до 15% у женщин с рецидивирующими меноррагиями в периоде менопаузального перехода . Прогрессирование гиперплазии до рака эндометрия происходит в 3--23% случаев в течение 13 лет, с частотой 5% для гиперплазии и карциномы эндометрия . Отдельными факторам риска являются: вес ≥ 90 кг, возраст ≥ 45 лет, бесплодие в анамнезе, отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.

Перечисленные диагностические мероприятия позволят предположить причину АМК, оценить тяжесть состояния больной, определить последовательность и направленность лечебных воздействий.

Общие расходы на лечение АМК у женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, составляют около 40 тыс. долл. Дополнительные расходы на лечение приравниваются к 2 291 долл. на одного пациента в год (95% ДИ, 1 847--2 752 долл.) . База данных (NHS Hospital Episode Statistics) Великобритании (2010--2011) включает 36 129 эпизодов АМК, по поводу которых были проведены консультации специалистов. Госпитализированные пациенты провели в больницах 21 148 койко-дней, что составляет годовую стоимость для NHS в 5,3--7,4 млн ф. ст., исходя из диапазона стоимости койко-дня от 250 до 350 ф. ст. соответственно. Большинство специалистов полагают, в странах с эффективным национальным руководством экономия в лечении больных с АМК может быть достигнута прежде всего за счет сокращения проведения гистерэктомий .

Глобальный подход к лечению женщин репродуктивного возраста с хроническими АМК заключается в профилактике возможных осложнений . Исходя из этого, очевидна необходимость противорецидивного лечения АМК, основной задачей которого является регуляция менструального цикла для сведения к минимуму объема кровопотери и предотвращения чрезмерной стимуляции эстрогенами эндометрия . В репродуктивном периоде возможно применение трех основных методов лечения острого АМК :

Негормонального с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота) или НПВС;
- гормональный гемостаз -- используют комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные и парентеральные, преимущественно содержащие аналоги натуральных эстрогенов), прогестагены, в т. ч. в составе внутриматочной релизинговой системы Мирена, агонисты гонадотропин релизинг-гормона;
- хирургический гемостаз -- удаление измененной ткани с визуальным контролем или без него с последующим морфологическим исследованием фрагментов эндометрия. К хирургическим методам остановки острого АМК прибегают в случаях нестабильности пациента, наличия противопоказания или неэффективности консервативных методов.

Алгоритм профилактики и медикаментозного лечения АМК в репродуктивном возрасте представлен на рисунке 2.

Одним из комбинированных оральных контрацептивов, применяемых для лечения аномальных маточных кровотечений, является Клайра. Это первый препарат с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом. Входящий в состав препарата диеногест обладает выраженными антипролиферативными фармакологическими свойствами. Высокая терапевтическая эффективность Клайры в отношении АМК получила подтверждение в международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Анализ данных трех многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2 266 женщин, показал, что использование Клайры сопровождается значительным уменьшением менструальной кровопотери и укорочением продолжительности кровотечения отмены . Препарат в 15,5 раза превосходит плацебо по количеству женщин, полностью излечившихся от АМК (42,0 против 2,7%, p < 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .

Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза АМК у женщин репродуктивного возраста очевидна. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Литература

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. What are the most common causes of abnormal uterine bleeding? Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorrhea in Thai Secondary School Students in Khon Kaen, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiology of dysmenorrhoea among adolescent students in Mansoura, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use (Review). 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health, 2007, May-Jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB Research Group. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19 (1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: assessing the influence of heavy menstrual bleeding on quality of life. Curr Med Res Opin., 2010, Dec., 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. A survey of gynecologists concerning menorrhagia: perceptions of bleeding disorders as a possible cause. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited тbleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynecological tumors in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: We know they are common–now what? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Dec., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 2012, 85 (1): 35-43.
21. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 14: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 59: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists: intrauterine device. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 121: long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in primary care-impact on referral and hysterectomy: data from the Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. The diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in nonpregnant patients with hepatic cirrhosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, Jan., 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, Nov., 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause, 2011, Apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an or al contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized: double-blind Phase III trial. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26