Онихомикоз ногтей встречается примерно у 5-10% населения, включая . Заразиться невероятно легко, потому что споры грибка обитают повсюду. Важно разобраться в причинах возникновения инфекции, симптомах, а также узнать – ведь часто именно осмотрительность оставляет людей здоровыми.

Что такое онихомикоз

Что это такое – онихомикоз? В переводе с латыни – поражение ногтей грибком. Входит в группу онихий (болезней пластин). Согласно исследованиям, возбудителями часто являются представители родов Trichophyton, Candida и Epidermophyton. Болезнь распространена повсеместно, защититься от неё можно только благодаря сильному иммунитету (так как иногда инфицирование происходит за счёт наличия других заболеваний) и соблюдению профилактических мер.

С возрастом вероятность заразиться повышается в несколько раз – на 30% после 60-65 лет.

Существует два раза онихомикоза – и . В таком случае возбудителями становятся разные грибки. Чаще всего Род Trichophyton и не дерматомицеты вызывают болезнь на стопах, а кисть заражают преимущественно Candida, плесень и дерматомицеты.

Самостоятельное лечение не имеет смысла до тех пор, пока вы не посетите врача и не узнаете, какой именно грибок стал причиной возникновения заболевания. Даже если вы сравните проявления недуга по фото, это не поможет узнать точный диагноз.

Онихомикоз одно из самых распространенных заболеваний ногтей в мире

В медицинской практике онихомикоз обозначают шифром код по МКБ-10 – B35.1. Кодирование врачи используют для удобства.

Как происходит грибковое инфицирование

Возбудитель заболевания, население спор грибка, отлично чувствует себя во влаге.

Поэтому инфицирование чаще всего происходит в таких местах:

• общественные бани;
• сауны;
• бассейны;
• раздевалки в спортзалах, душевые.

Чешуйки с грибковыми заболеваниями отпадают у больных онихомикозом, оседая преимущественно на коврах, полах, скамьях неокрашенных деревянных предметах – там они быстрее размножаются. Поражение ногтей чаще всего вызывает совместное пользование обувью, полотенцами и мочалками. Недостаточная чистота помещений часто становится причиной. Воспаление ногтевых пластин на руках обычно происходит за счёт расчесывания микроорганизмов на коже.

Онихомикоз часто поражает человека вторично, даже при условии предварительного употребления антигрибковых препаратов. Если не уничтожить возбудитель полностью, рано или поздно проблема вернется. В частности, это касается методов лечения, связанных с – если операция была проведена неправильно, болезнь распространяется на соседние пальцы. Кроме того, есть вероятность заразиться новыми микроорганизмами из-за условий антисанитарии.

В группу риска попадают люди с многократными травмами ногтя – например, спортсмены. Также побеспокоиться стоит пациентам с сахарным диабетом и патологиями крови.

Разновидности и классификация

Различают четыре вида онихомикоза:

• нормотрофический;
• гипертрофический;
• атрофический;
• по типу онихолизиса.

На фото представлен гипертрофический онихомикоз ногтей

Грибок не всегда поражает ногтевую пластину полностью – только в самых запущенных случаях, когда больной долго не обращался к врачу.

Поэтому заболевание различается по типу локализации:

• дистальный;
• латеральный;
• смешанный (дистально-латеральный);
• проксимальный;
• тотальный;
• поверхностный.

Всё это необходимо учитывать при диагностике и изучении симптомов, возникших у пациента.

Симптомы заболевания

Симптомы онихомикоза различаются в зависимости от типа заболевания. Также вид влияет на лечение – некоторые проблемы решаются медикаментозной терапией, а для других придется воспользоваться услугами хирурга.

Чаще всего возникает грибок ногтей на ногах, потому что так подхватить инфекцию легче всего – нужно всего лишь пользоваться предметами личного применения вместе со всеми, а не индивидуально, или посещать влажные общественные места. Реже заражаются ногти на руках, и уж совсем мало известно о случаях одновременного инфицирования стоп и кистей.

Нормотрофическая форма онихомикоза

Обеспечивает длительное сохранение здорового внешнего вида ногтей. Единственное, что может выдать недуг, – тусклость и желтый цвет у дистального края, а также изменения в краях пластин – они становятся более толстыми, грубыми. Часто пациент долго не догадывается о заражении, что постепенно приводит к полному инфицированию.

На первоначальных стадиях онихомикоза ногтей проявляется не так заметно

Гипертрофическая форма

При гипертрофической форме пластина сначала желтеет, затем начинаются процессы разрушения – ногти становятся иссечёнными, тусклыми и серыми. Нередко они деформируются по типу онихогрифоза, когда пластина будто искривляется, округляется. Чаще всего это происходит на первых пальцах ног.

Атрофический онихомикоз

Атрофическая форма онихомикоза характерно постепенное истончение и отделение ногтя от его ложа. Однако чаще всего сохраняется относительно здоровый цвет в области матрикса. Нередко бывает смешанный тип заболевания.

Отдельно стоит изучить симптомы возникновения детского микоза.

Они являются следующими:

• шероховатая поверхность пластины;
• редко меняющийся внешний вид ногтя;
• поражение дистального края;
• меньше известны случаи подногтевого гиперкератоза.

По типу онихолизиса

Особое внимание заслуживают симптомы, вызванные различными родами грибка. Например, Candida действует так: часто поражение начинается с заднего валика, обычно на пальцах рук. Пластина становится утолщенной, отечной, частично деформированной – по ней будто видны борозды. Часто заметны серебристые чешуйки, иногда появляются гнойные выделения. Заболевание сопровождается сильной болью при ходьбе.

Плесневые возбудители изменяют ноготь согласно своему цвету. Поэтому из-за них грибок может быть чёрного, зелёного (известная псевдомонадная инфекция), жёлтого, синего цветов. Характерны проявления онихауксиса – утолщения, увеличения размера.

Онихомикоз ногтей необходимо начинать лечить на ранних стадиях

При онихомикозе, вызванном грибками T.interdigitale или T.rubrum, заболевание начинается с возникновения жёлтых пятен вдоль края пластины, если инфицируются пальцы стоп. При заражении ногтей на руках появляются полосы в центре, они редко бывают тёмными, чаще – бледными. Часто валики выглядят изъеденными, частично деформированными.

При эндемическом микозе задеваются кожа, клетчатка, легкие и прочие органы. В тяжелых случаях поражается сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт и даже мозг.

Методы лечения онихомикоза

При поражении ногтевых пластин не поможет только медикаментозная терапия. Иногда приходится прибегать к более радикальным средствам – к примеру, удалению ногтя. Раньше это делалось с помощью хирургического вмешательства во всех случаях, но сейчас доступны менее болезненные и более эффективные, согласно исследованиям, методы. Хирург будет рассматривать онихомикоз только изредка – когда поражение захватило область всего ногтя.

Способы лечения делятся на следующие:

Обеспечить выздоровление может только квалифицированный врач, поэтому к нему необходимо обратиться в первую очередь. Он проведет диагностику, состоящую из выявления природы заболевания, и в лабораторных условиях установит, какой именно грибок поразил ваши ногти, как лечить его и что будет наиболее эффективным.

Важно взять общий и биохимический анализы крови. Часто отдельные симптомы онихомикоза похожи на признаки других заболеваний, из-за чего лечение, в том числе и самостоятельное, затрудняется. Поэтому дополнительно будут проведены обследования у других врачей.

Лучше ограничиться приемом тех препаратов, которые назначил вам врач, а не соединять их с другими или приобретать аналоги. Возможна резкая негативная реакция со стороны организма, а также проявление множества побочных эффектов, включая ухудшение заболевания и аллергические реакции.

Трудность в лечении заключается в том, что многие представители грибков успели мутировать. Поэтому лекарства, результативно действующие ранее, сейчас оказываются совершенно бесполезными.

Медикаментозные средства

Противогрибковая терапия включает в себя лекарственные препараты для внутреннего и местного применения.

Системные антимикотики

Благодаря современным разработкам, стало возможно вылечить пациентов даже с запущенными формами онихомикоза. Выздоровлению способствуют антимикотики – специальные препараты, относящиеся к дерматологическим средствам.

Первое лекарство системного действия, применяющееся во врачебной практике уже практически 40 лет, известно под названием Гризеофульвин. Он выпускается в форме таблеток, прекращает деление микроорганизмов и успешно борется с их структурой. Пораженные участки постепенно заменяет здоровой тканью.

Среди противопоказаний выделяют:

• беременность и кормление грудью;
• печеночная и/или почечная недостаточность;
• патологии крови;
• недавно перенесенный инсульт.

Гризеофульвин — 40 таблеток

Детский возраст (до 2 лет) – осторожное использование, применение не изучено специалистами.

Среди побочных действий известны ответные реакции со стороны ЦНС – бессонница, сильная головная боль, легкая утомляемость, слабость в теле. Также вероятно негативное действие на желудочно-кишечный тракт, из-за чего пациент получит тошноту с последующей рвотой, диарею и кандидозный стоматит. Не исключено появление типичных аллергических реакций – крапивница, жжение, зуд, сильное покраснение кожи.

Препарат употребляется внутрь по 6-8 таблеток каждый день (второй месяц приема – через день) до еды или во время, запивая водой или растительным маслом. Длительность приема назначает врач, но обычно курс длится до полного отрастания здоровых ногтей.

Выпускается в форме капсул. В них содержится порошок практически белого цвета. Недорогой препарат увеличивает сопротивляемость клеточной мембраны, прекращает рост и развитие вредных для человека микроорганизмов.

Среди основных противопоказаний выделяют:

• гиперчувствительность к компонентам препарата;
• детский возраст до 4 лет.

Флуконазол — 1 капсула 150 мг

С осторожностью применять при почечной и печеночной недостаточности, алкоголизм, беременность, кормление грудью. В последнем случае применять препарат целесообразно лишь тогда, когда польза для матери значительно перевешивает риск для плода – о есть, при возникновении действительно тяжелых форм заболевания.

Побочные эффекты со стороны ЦНС – сильное головокружение и судороги. Также страдает пищеварительная система. Отмечаются изменения вкуса и пропажа аппетита, боль в животе с тошнотой и последующей рвотой, диарея и метеоризм.

Применяется по 150 мг раз в неделю 6 месяцев подряд при заболевании кистей и до 12 месяцев при поражении стоп.

Наружные средства

Благодаря комбинации воздействия антимикотиков и наружных средств, пациент достаточно быстро избавляется от инфекции.

Но перед тем, как использовать мази для устранения грибка, необходимо провести обработку пораженного места, включая удаление ногтя.

Сделать это можно как в домашних условиях, так и у специалистов. Второй способ предпочтительнее, так как он менее болезненный и гарантирует безопасность. Рекомендуется воспользоваться аппаратным методом – специальная машина аккуратно устраняет зараженный ноготь без риска для пациента, если выбрано правильное место операции. Обязательно должны соблюдаться санитарные нормы.

После удаления пластины или её части целесообразно использовать наружные средств в дополнение к антимикотикам.

Обладает выраженным антигрибковым действием. Выпускается в виде специального лака с набором для обработки ногтевых пластин. Повреждает клеточную мембрану грибков, поэтому показан и во время лечения, и в качестве профилактической меры. Среди противопоказаний выделяют гиперчувствительность к основному компоненту () и детский возраст. Побочное действие всего одно – чувство зуда на местах обработки.

Распаковка противогрибкового средства «Лоцерил»

Перед применением необходимо тщательно очистить область и удалить грязь. Затем аккуратно нанести препарат с помощью готовых тампонов, смоченных спиртом – их прикладывают вместе со средством. Используется 1-2 раза в неделю. При всей эффективности, достаточно высокая цена лекарства (1200 рублей) отпугивает больных.

Народные методы лечения

Только народными средствами добиться исчезновения грибка ногтей не получится. Однако подобной терапией можно воспользоваться в качестве завершающего или профилактического этапа. , потому что некоторым пациентам не рекомендуется применение данных методов – возможны серьезные осложнения в виде аллергических реакций.

Среди пациентов популярностью пользуется жидкость Андриасяна (уротропин — 5 г, 8% раствор уксусной кислоты – 35 мл, глицерин –10 мл), которую необходимо втирать до 7 дней, после чего воспользоваться гигиенической ванной с мылом.

Применяемый 2-3 раза в день, хорошо удаляет грибок, потому что тот не любит кислую среду. Во время обработки часто чувствуется жжение. Небольшая длительность неприятных ощущений допустима, однако при серьезном недомогании необходимо сразу же остановиться и направиться к врачу.

Лазерная терапия

Терапия лазером – современное результативное средство, требующее до пяти процедур для полного устранения микроорганизмов. При этом излучение проникает на глубину до 7 мм. Согласно исследованиям специалистов, именно такую отметку способны достигать споры грибка.

Среди преимуществ интересно следующее – нет необходимости применять дополнительные антимикотические препараты, потому что инфракрасное излучение прекрасно справляется с проблемой. Стоит оно недорого, в среднем до 1500 рублей за операцию. Обычно процедура рассчитывается по минутам, из которых один сеанс – до десяти.

Противопоказание – чувствительная кожа и любые виды опухолей, а также период беременности. Предварительно рекомендуется сдать анализ на наличие грибка стопы или кисти, а перед самой процедурой аккуратно обрезать ногтевую пластину, отпарить ногти.

Лазерная терапия эффективна против грибковых заболеваний ногтей

Лазерная терапия дает положительный результат в большинстве случаев. Если этого не произошло, назначается хирургическое вмешательство.

Профилактика

Профилактика онихомикоза достаточно проста. Необходимо лишь запомнить несколько основных правил, одно из которых – не пользоваться чужими вещами. Это касается предметов личного применения – полотенец, расчесок и, особенно, обуви, так как эта среда идеально подходит для размножения микроорганизмов.

Стоит уделить внимание уходу за кожей стоп:

• соблюдать чистоту, избегать трещин и травм (особенно ногтевой пластины);
• вовремя устранять мозоли;
• стараться предотвращать потливость.

Онихомикоз – необычайно распространенное заболевание. Его профилактика важна, так как тогда исключается возможность подхватить инфекцию, от которой лечиться достаточно долго. Критерий полного выздоровления – отрастание здорового ногтя, а путь к этой цели занимает до 8 месяцев.

Онихомикоз является наи-более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % . Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше . Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста . Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом .

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза . У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно .

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % . В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза . Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин .

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp. ), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4-6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза (табл. 1).

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp .

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н 2 -блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1-2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей ( ).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1-3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
• УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
• Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ-ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз-гипоталамус-гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1-2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5-9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150-300 мг 1 раз в неделю в течение 6-12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2-4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература

1. Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
2. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546-550.
3. Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699-703.
4. Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
5. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414-420.
7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506-509.
8. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10-12.
9. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58-60.
10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
11. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51-52.
12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537-544.
13. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177-1183.

Л. П. Котрехова , кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский , доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко , доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

С медицинской точки зрения онихомикоз на ногах – заболевание, локализующееся в ногтевых пластинах.

Нередко грибок поражает не только ногтевые пластины, но и кожу стоп.

По данным ВОЗ, онихомикоз ног – самое распространённое грибковое заболевание среди населения.

Что такое онихомикоз?

Онихомикоз – инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в ногтевые пластины спор и мицелия грибка.

Микроорганизмы нарушают структуру ногтей, питаясь их тканями.

В результате ногти меняют цвет, деформируются, крошатся, на поздней стадии заболевания выпадают из своего ложа.

По статистике онихомикозом ног страдает 20% населения земли.

Болезнь с одинаковой частотой встречается у женщин и мужчин, у детей болезнь диагностируется редко. Заболевание вызывают три вида грибков:

• дерматофиты;
• дрожжевые грибки;
• плесневые грибки.

Пути заражения

Возбудители онихомикозов широко распространены в окружающей среде.

Риск заразиться грибком ногтей повышен у людей, часто посещающих общественные места: бассейны, бани, сауны, спортзалы, пляжи.

Частички эпидермиса с грибковыми спорами, которые попали на поверхности с ног больного человека, легко прилипают к стопе здорового.

При наступлении благоприятных условий грибок начинает размножаться.

Заразиться микроорганизмами можно при использовании общих средств гигиены, во время педикюра грязными инструментами, примеряя чужую обувь или надевая носки больного человека.

Предрасполагающие факторы развития болезни в организме:

Заражение плесневыми грибками происходит во время инфекционных болезней: гриппа, ОРВИ, ОРЗ.

ВАЖНО! Грибок ног – частый спутник пожилых людей старше 60-ти лет, поскольку их организм ослаблен в силу возраста.

Классификация

В зависимости от очага распространения грибковых спор различают следующие виды микоза:

• дистальный: поражение края ногтя;
• латеральный: поражение боковой части;
• проксимальный: локализация грибка в зоне роста ногтя;
• тотальный: распространение спор по всей ногтевой пластине.

По степени поражения ногтевой пластины и глубине проникновения грибка в ткани различают следующие виды онихомикоза:

1. Нормотрофический. Ноготь остаётся блестящим, но на нём появляются пятна или полосы желтоватого оттенка.
2. Атрофический. Поверхность тускнеет, покрывается белёсыми пятнами, полосами, вплоть до полного изменения цвета. Ноготь становится хрупким.
3. Гипертрофический. Ноготь деформируется, крошится, становится толстым. При надавливании ощущается боль.

Симптомы заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от стадии и степени грибкового поражения ногтевой пластины.

Краевой онихомикоз проявляется в виде небольших светлых полос на ногте с сохранением блеска его поверхности.

Дополнительные симптомы заражения на данной стадии – небольшой зуд стоп или пальца вокруг ногтя.

По мере размножения инфекции в ногтевой пластине постепенно появляются следующие симптомы:

1. Помутнение, потеря блеска.
2. Изменение цвета. Ноготь полностью или частично окрашивается в жёлтый, коричневый, зелёный или чёрный цвет.
3. Деформация, раскрашивание.
4. Утолщение, отделение от ногтевого ложа.
5. Запущенные стадии вызывают воспаление кутикулы и тканей вокруг ногтя, боль при надавливании, нагноение.

При сравнении фото заражённых людей на разных стадиях развития грибка можно наглядно увидеть, как микроорганизм постепенно уничтожает ногтевую пластину, а затем кожу вокруг неё.

Диагностика

Диагностику и лечение онихомикоза проводит врач-дерматолог.

После визуального осмотра он назначает пациенту обследование для выяснения характера возбудителя.

Для постановки диагноза производят соскоб частичек тканей с кожи пациента и проводят следующие анализы:

• бактериологический посев в питательные среды;
• микроскопическое исследование;
• ДНК-диагностику.

Лечение

Быстрое лечение онихомикоза возможно только на начальных стадиях его развития, когда грибок поразил небольшой участок ногтя и не проник в глубокие ткани.

Схему лечения назначает врач-дерматолог или миколог.

Уничтожить размножившийся грибок может применение комплексной терапии, включающее воздействие наружными и системными противогрибковыми средствами, физиопроцедуры и народные методики.

Сильно деформированную ногтевую пластину перед применением медикаментов необходимо удалять .

Медикаментозное

Фармацевтическая промышленность предлагает пациентам широкий выбор препаратов различных форм для борьбы с грибком.

Если развитию онихомикоза способствовало иное заболевание, необходимо параллельное решение этой проблемы.

Препараты наружного действия

Наружные противогрибковые препараты – мази, гели, растворы – способны самостоятельно уничтожить микроорганизмы на ранних стадиях онихомикоза.

Для лечения применяют следующие средства от грибка:

Препараты внутреннего применения

Препараты для перорального приёма необходимы в том случае, если поражения ногтей на ногах значительные или болезнь распространилась на всю кожу стопы.

Вылечить онихомикоз на этой стадии только наружными средствами невозможно.

Действующие вещества противогрибковых средств для приёма внутрь всасываются в кровь и эффективно борются с инфекцией во всём организме.

Системные противогрибковые препараты назначают в следующих случаях:

• отсутствие эффекта от лечения наружными средствами;
• симптомы болезни более, чем на 3-х ногтях;
• значительное поражение ногтевой пластины;
• распространение инфекции на кожу стопы;
• повреждение ростковой зоны ногтя.

Чаще всего врачи назначают следующие препараты:

• “Термикон”;
• “Кетоназол”;
• “Ирунин”;
• “Орунгал”;
• “Тербинафин”;
• “Итраконазол”;
• “Микомакс”.

Длительность курса лечения и дозировку препаратов назначает врач, ориентируясь на стадию болезни, возраст пациента и состояние его организма.

Удаление ногтя

Удаление поражённого спорами грибка ногтя – наиболее действенная мера на запущенных стадиях онихомикоза.

На сегодняшний день существуют следующие методы удаления пластины:

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры при лечении онихомикоза ног направлены на стимуляцию кровообращения в периферических сосудах, что способствует быстрому выздоровлению, регенерации тканей, поддержанию иммунитета.

Врачи назначают следующие процедуры:

• лазерное облучение сосудов;
• амплипульстерапию;
• диатермию;
• магнитотерапию;
• парафиновые аппликации.

Лечение лазером – физиопроцедура, воздействующая непосредственно на грибок . Лазерный луч прогревает ногтевую пластину до 60-70 градусов и вызывает гибель спор и мицелия микроорганизмов.

Народные методы

Лечебные средства, приготовленные по народным рецептам, не способны самостоятельно вылечить онихомикоз на ногах.

Их используют в качестве вспомогательных мер при медикаментозной терапии.

По отзывам пациентов, лучшие результаты наблюдаются при использовании следующих народных рецептов:

Видео о правильном лечении онихомикоза на ногах

Елена Малышева, в передаче “Жить здорово”, вместе с профессором, врачом иммунологом, Андреем Продеус, освещают все вопросы по лечению и профилактике грибковых заболеваний на ногах.

Осложнения

Онихомикоз – неприятное с эстетической точки зрения и опасное осложнениями заболевание.

Если не уделять должного внимания терапии болезни, инфекция проникает в глубокие ткани, кровь распространяется на ногти рук, во внутренние органы.

Воспалённое ногтевое ложе – открытые ворота для проникновения бактерий .

Поражённые ткани загнаиваются, возникает опасность гангрены или костной инфекции.

Воздействие продуктов жизнедеятельности патогенов вызывает общую интоксикацию организма.

ВАЖНО! Причиной развития осложнений может стать самолечение. Неправильный подбор противогрибковых препаратов и нарушение инструкции по их приёму приводит к формированию устойчивости микроорганизмов к действующим веществам. Справиться с грибковой инфекцией после такого самостоятельного лечения очень трудно, а в некоторых случаях невозможно.

Профилактика

Избежать заражения грибком ног гораздо легче, чем впоследствии долго и упорно бороться с ним. Чтобы микроорганизмы не проникли в ногти, достаточно соблюдать элементарные правила:

• не ходить босиком в общественных местах ;
• не надевать чужую обувь;
• не использовать чужие полотенца, губки, маникюрные инструменты;
• бороться с повышенной потливостью ног ;
• не носить обувь и носки из синтетических материалов;
• правильно ухаживать за стопами.

Во избежание повторного заражения грибком после лечения необходимо предпринять следующие меры профилактики:

Главная защита от инфекции – сильный организм, способный сопротивляться любым инфекциям.

Поддержать иммунитет помогают правильное питание, отказ от алкоголя и сигарет, физически активный образ жизни.

Заболеваемость онихомикозом ног неуклонно растёт в течение последних десятилетий . Врачи связывают это обстоятельство с постоянными стрессами, переутомлением, снижающими иммунитет человека.

Только адекватные профилактические меры и своевременное лечение может надёжно защитить человека от заражения и неприятных последствий грибковой инфекции.

Вконтакте

Онихомикоз - термин, обозначающий поражение ногтевой пластины грибковым агентом. Как правило, в роли возбудителей выступают грибки-дерматофиты, следовательно, принадлежащие к одному из родов: Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton. Регистрируется онихомикоз на руках и на ногах, то есть - какой-либо преимущественной локации поражения нет. Лечение онихомикоза с помощью современной медицины предусматривает использование противогрибковых препаратов местного применения в комплексе с препаратами в форме для перорального приема. При этом некоторые препараты могут стоить больших денег, что, безусловно, не особо приятно. Однако существуют недорогие, но эффективные препараты для лечения онихомикоза ногтей.

Следует отметить, что недорогие препараты далеко не всегда уступают в эффективности дорогостоящим медикаментозным средствам, но чем можно объяснить, в таком случае, их относительно низкую стоимость? В большинстве случаев, недорогие средства, обладающие противомикозным средством, не обеспечиваются рекламной поддержкой, что сразу снижает их рыночную стоимость. Во-вторых, для изготовления некоторых средств используются устаревшие активные компоненты. В-третьих, в состав таких антимикотических препаратов не входят вещества, оказывающие дополнительное действие, помимо противогрибкового.

Препараты для местного применения

Основным способом лечения онихомикоза ногтевой пластины является использование антимикотических препаратов местного действия. Они проникают вглубь пораженного ногтя и уничтожают грибок. Эффективность терапии зависит от систематичности и правильности использования данных средств.

Препараты для местного применения выпускаются в разных формах: в виде мази, крема, растворов, капель и лаков. Следует понимать, что использование лаков в качестве лекарственного средства имеет ряд нежелательных фактов, а именно: высокая цена и длительность лечения. Капли против онихомикоза оказывают более быстрый терапевтический эффект, но их стоимость, в сравнении с другими формами, выше, а значит, мы их рассматривать в данной статье не будем.

Растворы против онихомикоза:

• Борная кислота. Может выпускаться в форме раствора 3% или в виде порошка, который следует разводить в 60%-ном и выше спирте;
• Салициловая кислота или салициловый спирт 5%. Выпускается в форме раствора;
• Фукорцин. Препарат обладает выраженным противогрибковым действием, но имеет в составе фенол, который крайне токсичен. При использовании возможно отравление, что приводит к появлению интоксикационного синдрома;
• Формидон. Действующий компонент, входящий в состав раствора формальдегид;
• Креолин. Средство используется в ветеринарной практике. Исследования на эффективность и безопасность использования средства на людях не проводилось, однако, некоторые лица все-таки рискуют и, вроде как, с неплохим результатом;
• Жидкость Брежнева (труднодоступна, поэтому заострять внимание на этом средстве мы не станем);
• Резорцин. Представляет собой достаточно токсичное вещество, поэтому нужно быть предельно аккуратным в использовании и обязательно, предварительно, следует провести консультацию со специалистом;

Эти средства используются следующим образом. Раствор наносится на ватную палочку, после чего палочкой следует аккуратно обработать пораженные ногтевые пластины. Особенно это касается Фукорцина и Резорцина, так как его систематичное попадание на кожу способно привести к токсическому поражению организма. Вдыхать пары Резорцина и Фукорцина также крайне не желательно. Средства наносятся на пораженные ногти 2-4 раза в сутки.

Мази, спреи и крема против онихомикоза:

Как вы можете убедиться, активные компоненты у всех препаратов разные, однако, действие всех препаратов, указанных в списке, сводится к ингибированию веществ, входящих в состав мембраны клеток грибков, что приводит к увеличению ее проницаемости и последующее уничтожение грибковых агентов.

Схема использования наружных средств, как правило, сводится к нанесению на пораженные ногти выбранного препарата и последующее выжидание времени для того, чтобы средством проникло в пораженные слои. Наносить средства для местного применения рекомендуется на очищенные и распаренные ногти.

В случае обнаружения резистентности к препарату, можно легко заменить его другим средством с альтернативным действующим веществом в составе. Эффективное лечение всегда заключается в оптимальности подобранного препарата, а это возможно только после проведения необходимых анализов и участия в процессе лечения квалифицированного специалиста.

Важно! Отзывы об эффективности тех или иных препаратов можно обнаружить на просторах интернета, но полагаться на успехи людей при лечении онихомикоза не следует, так как в одном случае препарат может оказать воздействие на возбудителя болезни, а в другом случае быть абсолютно бесполезным. Все зависит от вида патогенного микроорганизма и от ситуации в целом.

Пластыри против грибка ногтей

Существуют средства, позволяющие победить онихомикоз на ранней стадии развития. При этом данные средства не оказывают системного воздействия на организм, то есть влияют только на пораженную локацию.

Выделяют два пластыря:

The paper provides the data on the pathogens of onychomycosis and the clinical types of nail affections and describes the current treatments of onychomycosis with highly effective systemic and topical antifungal agents. The paper also shows that cure may be achieved by the correct choice of antimycotic agents by taking into account the type and form of affection, the extent of the process, as well as the patient"s health status (the presence of concomitant diseases, immunity).

Ж. В. Степанова - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В последние 20 лет микозы стоп (кистей) являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира, при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.
Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты , дрожжеподобные и плесневые грибы. Из дерматофитов основным возбудителем считается Trichophyton rubrum , выделяемый при культуральном исследовании в 60 - 70% случаев. Гриб может поражать ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй возбудитель-Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III - IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V пальцах стоп гриб Еpidermophyton floccosum . Однако нередко онихомикоз вызывается смешанной флорой : дерматофитами и дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение бактериальной инфекции. Из плесневых грибов наиболее частым возбудителем является гриб Scopulariopsis brevicaulis , вызывающий, как правило, поражение ногтей на больших пальцах стоп, при этом ногти приобретают коричневый цвет. Реже плесневый онихомикоз может быть обусловлен грибами рода Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium и др.
Поражение ногтей, обусловленное дерматофитами, может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, латеральным и проксимальным.
Наблюдается несколько форм поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический , при котором сохраняется нормальная конфигурация ногтей, но они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; атрофический - ногти значительно разрушены, как бы изъедены со свободного края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса - ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа, становятся тусклыми, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин заболевания онихомикозом, в частности, показана возможность распространения Тrichophyton rubrum лимфогематогенным путем. Trichophyton rubrum и Тrichophyton interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, кроме того, дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие на организм.

Лечение онихомикоза

В настоящее время на вооружении микологов имеется широкий выбор противогрибковых препаратов системного и наружного действия в различных лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии больных онихомикозом по-прежнему остается актуальной, так как нередко наблюдаются рецидивы заболевания, трудно поддаются лечению кандидозные онихии.
При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать его терапевтическую эффективность, безопасность, способ применения, а также стоимость.
Для получения терапевтического эффекта предпочтительны антимикотики с фунгицидным действием на различные виды возбудителей, способностью накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является способ применения препарата.
При выборе метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, степень распространения, давность заболевания, скорость роста ногтей и общее состояние больного (наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и др.).

Лечение антимикотиками системного действия

Лечение антимиотиками системного действия проводится без удаления ногтевых пластин.
Суточная доза тербинафина для взрослых 250 мг, принимают 1 раз в день или по 125 мг 2 раза в день во время или после еды ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые наслоения, особенно при гипертрофической форме.
В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота, неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Противопоказаниями к назначению тербинафина являются беременность и индивидуальная чувствительность к препарату.
При онихомикозе стоп (кистей), обусловленном дерматофитами, плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно проводить лечение итраконазолом , его назначают по прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв. При онихомикозе, вызванном дерматофитами или дрожжеподобными грибами, достаточно 3 - 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе - 2 - 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей. При онихомикозе кистей, особенно у лиц молодого возраста, терапевтический эффект может быть получен и при проведении 2 циклов терапии.
Исследованиями фармакокинетики итраконазола в ногтевой ткани было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через ногтевую матрицу, а также путем диффузии из ногтевого ложа и персистирует в очаге инфекции в течение 6 мес. после окончания лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит от площади поражения ногтя и скорости роста ногтевой пластины.
Не рекомендуется назначать лечение итраконазолом больным онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и кормящим. При пониженной кислотности желудка назначают корригирующую терапию. Переносимость итраконазола хорошая. Побочные проявления возможны, но редко (желудочно-кишечные нарушения, зуд кожи, ощущение усталости, тяжесть в голове), они проходят без отмены препарата.
При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение флуконазолом . Препарат назначают по 200 мг в день после еды (в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 - 4 мес. Терапию флуконазолом можно сочетать с противогрибковыми препаратами наружного действия: бифоназолом, циклопироксом, клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты - 2 раза в день.

Местная терапия

При наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия можно назначать больным онихомикозом стоп (кистей) крем бифоназола в наборе для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса.
Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей с помощью крема, состоящего из бифоназола и мочевины. Крем накладывают на участки пораженных ногтей под окклюзионную повязку с помощью дозатора, распределяют по поверхности ногтя и оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют специальной пилкой легко отделяемую часть пораженного ногтя. Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней), причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить только по указанной методике и нельзя пользоваться лезвием. Последующая терапия заключается в лечении ложа 1% кремом бифоназола в течение 4 нед и более в зависимости от степени поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его накладывают на кожу стоп и межпальцевые складки вечером после мытья ног и их высушивания. Проводят клиническое наблюдение и микологические исследования до начала лечения, после отслоения ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания лечения. При дистальном типе поражения рост здоровых ногтей наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12 мес, однако излечение наступает не у всех больных, при проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо отметить хорошую переносимость крема бифоназола для лечения ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных онихомикозом и экземой стоп. Можно одновременно проводить лечение экземы. Крем бифоназола для лечения ногтей может быть широко использован у пациентов пожилого возраста.
При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, с площадью поражения до 80%, интактной лункой и ногтевым ложем можно применять 5% лак и 0, 25% крем аморолфина . Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев стоп или кистей 1 раз в 7 дней. Перед его нанесением необходимо удалить пораженные участки ногтя с помощью прилагаемой к лаку пилки. Затем поверхность ногтя очистить и обезжирить тампоном, смоченным спиртом.
При повторном применении лака инфицированные участки ногтей вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день вечером. Лечение проводится непрерывно до отрастания здоровых ногтей. Продолжительность лечения зависит от степени и формы поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе кистей и 9 - 12 мес - стоп. Лечение на коже проводится до разрешения клинических проявлений (не менее 2 - 6 нед) и еще несколько дней после клинического выздоровления. Переносимость лака и крема удовлетворительная, иногда при нанесении лака может наблюдаться легкое преходящее чувство жжения в области ногтей, а при использовании крема-легкое раздражение кожи (гиперемия, зуд, чувство жжения). Лак противопоказан при повышенной чувствительности к нему.
При дистальном типе онихомикоза, вызванного дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак циклопирокса в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокса. Перед нанесением лака с помощью пилки удаляют большую часть пораженного ногтя и подпиливают его для создания неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная с 3-го месяца - 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После разрешения клинических проявлений препарат применяют еще 1 - 2 нед для предотвращения рецидива.
При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем втирать антимикотик широкого спектра действия для наружного применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, клотримазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений. Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет от 6 до 12 мес и более.
На основании многолетнего опыта считаем, что терапевтический эффект при лечении онихомикоза будет зависеть от правильного выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения ногтей и распространенности процесса, а также регулярного проведения дезинфекции обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

Литература:

1. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. -М.: Крон-Пресс. - 1996. - С. 176.
2. Степанова Ж. В. - доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник группы микологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва.