Специалисты достаточно оптимистично оценивают возможности молодых людей с диабетом иметь семью, здоровых детей, радоваться всему, что привносит в жизнь человека любовь, секс. Сахарный диабет и беременность взаимно неблагоприятно влияют друг на друга. Любая беременность предъявляет к её организму повышенные требования. Организм женщины с сахарным диабетом не всегда с этим справляется, потому что у неё уже есть метаболические и гормональные нарушения. Часто у женщины развиваются на фоне беременности осложнения диабета, которые даже могут привести к инвалидизации. Поэтому очень важно, узнать и ответственно подойти к контролю уровня сахара в крови до и во время положения. Это необходимо для рождения здорового малыша и избежания осложнений у матери.

Что касается диабета который впервые появляется или впервые становится заметным во время беременности именуемый как . Он развивается из-за определенного гормонального фона и метаболических особенностей беременности. В 95% случаев этот диабет исчезает после родов. Однако у некоторых женщин, около 5 процентов он остается. Если у женщины был диабет во время беременности, риск в последствии заболеть другой формой диабета, а это обычно 2 тип, для нее повышается.

По статистике гестационный тип развивается примерно у 3% беременных, притом он больше встречается у женщин старше 25 лет. Поэтому если у вас присутствуют такие факторы риска как: наследственность или избыточный вес, планирование беременности до 25 лет уменьшает риск развития этого недуга.

Симптомы и признаки диабета беременных, как правило, слабо выражены и не угрожают жизни женщины. Однако это состояние может создать проблемы для младенца, включая гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) и синдром угнетения дыхания. Также, женщины с диабетом чаще страдают токсикозом, опасным для жизни как матери, так и ребенка.

Для контроля уровня глюкозы в крови, некоторым женщинам в критический период приходится принимать инсулин, однако большинству и помогают справиться с диабетом.

Дополнительные обследования

Ультразвуковые обследования позволяют проверить, как развивается зародыш, и оценить его размер и вес. Эта информация дает возможность решить, следует ли рожать ребенка обычным способом или может потребоваться кесарево сечение.

Стоит сделать электрокардиограмму, чтобы проверить состояние сердца, анализы, контролирующие работу почек, наличие кетонов в моче. Регулярно проводить проверки зрения, чтобы не допустить развития диабетической ретинопатии. Женщинам у которых уже есть , нужно проверяться по меньшей меря раз в месяц, поскольку беременность не редко ускоряет развитие этого заболевания.

Также могут быть назначены специальные , например такие, как уровень альфа-фетопротеина, чтобы выявить возможные спинномозговые дефекты.

В целом женщины с обычным диабетом или диабетом беременных нуждаются в повышенном внимании врачей, особенно к контролю уровня сахара в крови и осложнениям, связанным с беременностью

Возможные осложнения при беременности у людей с диабетом

При сахарном диабете более часто, чем у лиц, не имеющих этого заболевания, наблюдается патологическое течение беременности:

• поздние токсикозы;
• недонашивание;
• многоводие.

В различных стадиях сахарного диабета, в том числе и в стадии преддиабета, имеет место частая гибель плодов. В отдельных клиниках она колеблется от 7,4 до 23,1%. Однако при оценке исхода беременности у больных сахарным диабетом необходимо учитывать состояние компенсации нарушений обмена в течение беременности. При компенсации, достигнутой до 28 недель беременности, гибель плода составила 4,67%. Частота смерти плодов резко повышалась, если компенсация была достигнута позднее 28 недельного срока беременности, и составляла 24,6% . В группе беременных, поступивших с декомпенсированным сахарным диабетом непосредственно в родильное отделение, гибель плода была у 31,6%. При компенсации, достигнутой в первый триместр беременности и стойко удерживаемой в последующие ее периоды, смерть плодов снизилась до 3,12%. Гибель плодов у беременных с декомпенсированным в течение беременности диабетом достигала в среднем 12,5%.

Одной из основных причин более частой гибели плодов у женщин, больных сахарным диабетом, являются развивающиеся функциональные и морфологические изменения плаценты, которые обычно коррелируют с патологическими изменениями в организме матери. У больных сахарным диабетом часто отмечается параллельно с развитием крупных плодов увеличение веса плаценты; имеются данные о повышении при этом в крови уровня плацентарного лактогена.

Электронномикроскопические исследования позволяют обнаружить в плаценте утолщение базальной мембраны капилляров. В ней развиваются дистрофические и дегенеративные изменения, создающие угрозу для жизни ребенка. Прогностически неблагоприятным признаком в отношении жизнедеятельности плода является падение уровня плацентарного лактогена в крови и уменьшение экскреции с мочой эстриола.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия — это когда глюкоза крови проходит через плацентарный барьер и поступает к плоду. Общее количество жидкости в организме снижено, но после рождения в результате повышенного расщепления гликогена происходит перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, чем объясняется отек подкожной клетчатки. В ответ на это у плода начинается гиперплазия поджелудочной железы. Но так как инсулин обладает анаболическим эффектом, дети, как правило, рождаются крупными, в связи с гиперинсулинемией развивается гормональный дисбаланс, они диспропорциональны:

• с большим плечевым поясом;
• маленькой мозговой частью головки;
• одутловаты.

Они не соответствуют своему гестационному возрасту, то есть отстают в развитии на 2-3 недели.

Дети от диабетических матерей имеют более выраженный метаболический ацидоз при рождении, по сравнению со здоровыми детьми, и процесс метаболической адаптации у них продолжается дольше. Тяжелый ацидоз, как правило, сочетается с гипогликемией, превышающей физиологическую гипогликемию новорожденных. При резкой гипогликемии могут наблюдаться различные неврологические симптомы:

• беспокойство;
• тремор;
• судороги.

Эти нарушения обычно проходят после введения глюкозы. Для предупреждения гипогликемических состояний у новорожденных, матери которых больны диабетом, целесообразно вводить им через рот каждые 2 ч раствор глюкозы. Наиболее распространенными нарушениями у детей, родившихся от больных диабетом женщин, являются респираторные расстройства. Часто развиваются гиалиновые мембраны легких, что может привести к гибели новорожденных. Летальность в первые дни жизни у этих детей составляет 4-10%. Ее удается значительно снизить коррекцией метаболических нарушений у новорожденного и тщательной компенсацией диабета у матери во время беременности до 1%.

Новорожденные от больных диабетом матерей значительно отличаются от здоровых детей. У них могут быть пороки развития, увеличенная печень, неравномерное созревание различных органов. Адаптация у них снижена, легочная ткань недоразвита, инсулин вырабатывается больше, чем нужно, и возникают гипогликемии. Выписываются они где-то на 10 день, а некоторые переводятся для дальнейшего выхаживания в другие больницы.

Инсулин при беременности

В течение первых трёх месяцев большинство беременных женщин не испытывают никакой необходимости в изменении предписанного им количества инсулина, однако у некоторых женщин в этот период возникает , и назначенное им количество инсулина должно быть уменьшено.

Под влиянием гормональных изменений в течение последующих месяцев беременности может наблюдаться , и, следовательно, его количество должно быть увеличено для поддержания уровня сахара крови от 4 до б ммоль/л. К концу беременности принимаемое количество инсулина может в отдельных случаях увеличиться в 2-3 раза по сравнению с количеством до беременности. Ведь хорошо известно, что уровень сахара крови может изменяться и у беременных женщин, не болеющих диабетом.

Инсулин не проходит через плаценту и, следовательно, не попадает в систему кровообращения плода. Поэтому его употребление во время беременности совершенно безопасно.

Выводы

При беременности следует проверять не только уровень сахара крови, но и количественное содержание кетонов в моче. Появление кетоновых тел в моче означает их повышенный уровень в крови. При их довольно высоком уровне они могут проходить через плаценту и проникать в систему кровообращения плода, оказывая влияние на развитие его головного мозга, а при большом количестве кетонов в крови плод может погибнуть. Это еще одна из причин, почему строгий контроль за содержанием сахара в крови столь важен в период беременности.

В России у более 130 000 человек ежегодно выявляется такая болезнь, как сахарный диабет. В группу риска попадают даже дети. Такие статистические показатели говорят о масштабной социально-медицинской проблеме, которая требует радикального изменения образа жизни пациентов.

Исключить вероятность развития патологии позволяет ранняя диагностика болезни, особенно внимательно к своему здоровью нужно относиться беременным женщинам. В нашей редакции мы расскажем о вреде сахарного диабета при беременности.

Ответим на такие вопросы: как следует вести себя женщинам с данной патологией? Чем опасен при беременности сахарный диабет? Какие последствия вызывает?

Нарушения обменных механизмов у беременных могут появиться на различном этапе гестации и вызвать следующие осложнения:

• воспаление мочеполового тракта;
• многоводие;
• преэклампсия (тяжелая форма гестоза);
• преждевременный выход околоплодных вод;
• патологии при родовой деятельности;
• нарушения в развитии ребенка;
• врожденные пороки;
• макросомия (значительное превышение нормы массы тела при рождении малыша);
• мертворождение.

Вышеперечисленные осложнения могут возникнуть при любой степени нарушений обменных механизмов в организме, независимо от типа СД, будь то впервые выявленный при беременности, либо диагностированный до.

Но, несмотря на все возможные последствия, женщинам при сахарном диабете беременность может принести только радость. Если это прегестационный диабет, то существует большой процент вероятности беспроблемного вынашивания и рождения здорового малыша. Методика ведения беременности с патологией данного типа широко распространена в медицинской практике, и нужно отметить, она довольна успешна.

Важно. В период беременности женщинам с диагнозом СД требуется регулярно посещать врача и четко следовать его рекомендациям.

Что касается гестационного СД, его еще ошибочно именуют дистанционный сахарный диабет, при беременности он диагностируется на этапе гестации у тех женщин, у которых нет никакой предрасположенности к заболеванию. Развивается на фоне кардинальной перестройки в организме.

В этот самый удивительный период организм требует больших дополнительных нагрузок, и как следствие, поджелудочная железа просто не справляется со своими функциями и перестает вырабатывать необходимое количество инсулина.

Совет. Ранняя постановка на учет беременной позволяет на первых этапах обратить внимание на недостаток инсулина и своевременно начать лечебные мероприятия.

Стоит поддержать будущих мамочек и сказать, что гестационный СД в 30 случаях из 100 совмещается с беременностью, и в большинстве все симптомы диабета после родов бесследно проходят. Но, в течение первых месяцев следует регулярно проходить осмотры врача и сдавать все необходимые анализы.

Все о диабете у беременных

Все знают, что для поддержания нормальной жизнедеятельности организма требуется глюкоза, это вещество является своеобразным топливом (энергией). Накопление сахара происходит в клеточной ткани печени, а также мышечной и жировой тканях.

Анализ крови может показать наличие сахара только в случае нарушения работы поджелудочной железы, ведь именно этот орган ответственен за выработку инсулина, который подавляет переизбыток глюкозы и направляет его в измененном виде (гликогеном) в клетки. Избыток вещества отмечается при частом употреблении сладкой пищи и продуктов, богатых простыми углеводами.

Также глюкоза попадает в плазму при распаде гликогена. Избыточное содержание сахара влечет образование диабета. В период гестации риск развития болезни отмечается при нарушении обменных процессов.

Что это за болезнь и чем опасна?

Сахарный диабет – это болезнь, характеризующаяся абсолютным или относительным недостатком гормона инсулина, который способствует транспортировки сахара в клеточную ткань и образования гликогена (запаса глюкозы). Диагноз ставится на основании анализа крови на сахар, высокий уровень говорит о развитии патологии.

Давайте рассмотрим, чем грозит сахарный диабет, какие изменения в организме происходят?

При нарушении обменных механизмов в организме отмечаются такие изменения:

• поражения мелких сосудов, расположенных в глазных яблоках (возможна абсолютная или относительная потеря зрения);
• нарушение функции почек (развитие почечной недостаточности);
• появление кожных повреждений;
• ослабление функции мышц;
• нарушения нервной системы;
• дисфункция ЖКТ;
• ослабление иммунитета.

Внимание. Ослабление иммунной функции становится причиной образования тяжелых бактериальных инфекций.

У больных с СД увеличивается риск появления гнойничковых образований на коже, возможен фурункулез.

Классификация

У беременных женщин различают несколько типов заболевания.

Таблица №1. Классификация заболевания у беременных:

Тип СД	Уточнения	Описание
Прегестационный	Патология, существовавшая у пациентки до периода гестации. Может быть, как I, так и II типа.	Заболевание I типа характеризуется абсолютной нехваткой инсулина, отмечается полное отмирание клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса). Диабет II типа – относительная нехватка гормона на фоне секреторного дефекта поджелудочной.
Гестационный	Диабет беременных, вызванный нарушениями толерантности к глюкозе.	Диагностируемый уже в период гестации, возникает на фоне дополнительных нагрузок на организм. Недостаток инсулина компенсируется двумя методами: за счет соблюдения соответствующей диеты; за счет диеты и инсулинотерапии (таблетки, инъекции).
Манифестный	Впервые диагностирован в период гестации.	Манифестный сахарный диабет при беременности спровоцирован имеющимися предпосылками до периода гестации, но беременность спровоцировала его появление.

• Диабет I типа – это инсулинозависимый СД, означает, что недостаток инсулина компенсируется за счет вводимых подкожно инъекций. Больные при диабете 1 типа всю оставшуюся жизнь посвящают диете и инъекциям гормона.
• Диабет II типа – это инсулинонезависимый СД. Пациенты при диабете 2 типа обязаны все оставшиеся годы соблюдать строгую диету, восполнять недостаток гормона таблетированными препаратами и регулярно проводить контроль сахара в крови.

О гестационном и манифестном диабете расскажем более подробно.

Гестационный и манифестный СД

Гестационный диабет – это эндокринное нарушение в организме, выявленное у женщины во время вынашивания ребенка, характеризующееся гипергликемией. А манифестный диабет – это заболевание, вызванное имеющимися причинами до периода беременности, но выявленное уже в период гестации.

Таблица №2. Статистические показатели развития гестационного диабета:

Несмотря на то, что гестационный и манифестный диабет одинаково диагностируются у женщин уже в период гестации, они имеют особые отличия.

Таблица №3. Отличительные факторы манифестного и гестационного СД:

	Манифестный	Гестационный
Характер симптоматики	Первые признаки появляются в период беременности, но причины, спровоцировавшие развитие болезни, не характерны изменениям в организме беременных. После родоразрешения в частых случаях развивается истинный диабет II типа.	Первые признаки патологии у беременных женщин развиваются на фоне дисфункции обменных механизмов различной степени тяжести. Характеризуются гипергликемией. В большинстве случаев признаки диабета бесследно исчезают после родов.
Период диагностирования	В первом триместре беременности анализ крови показывает увеличенное содержание сахара в крови. Это обстоятельство является ключевым для постановки диагноза и означает, что ранее образовавшийся диабет начинает себя проявлять. Наблюдается сопутствующая ярко выраженная симптоматика.	Нередко заболевание протекает бессимптомно, и диагностировать его довольно сложно. Только 24 и 26 неделя беременности при диабете беременных характеризуется повышенной инсулинорезистентностью, что позволяет точно поставить диагноз.

Диагностированный ГДС многими диетологами определяется, как «тревожный знак» предрасположенности женщины к истинному СД II типа.

Несмотря на то, что в подавляющем количестве у пациенток после родов симптоматика заболевания проходит бесследно, а углеводный обмен полностью восстанавливается, как и возобновляется нормальная работа поджелудочной железы, риск развития патологии остается. Поэтому женщинам в первые месяцы следует регулярно посещать эндокринолога и проводить контроль содержания глюкозы.

Иногда в период вынашивания плода у женщин манифестируется (впервые распознается) СД I или II типа.

Причиной образования гормональных сбоев становятся:

• наследственный фактор;
• существенные нарушения обменных процессов до беременности;
• патология поджелудочной железы.

Гормональные изменения в организме в период беременности становятся толчком к появлению яркой симптоматики. После появления малыша на свет этот тип заболевания переходит в СД II типа, который компенсируется за счет диетотерапии и приема таблетированных препаратов.

Но, ввиду того, что манифестный диабет сложно распознать на первых его этапах, у женщин возрастает риск развития СД I типа (инсулинозависимый), который компенсируется только за счет инъекций инсулина.

Важно. Частота и тяжесть перинатальных осложнений при СД I или II типа, диагностированных до зачатия, не отличается от тяжести и частоты осложнений у беременных при ГСД. Однако при ГСД отмечается более высокий процент смертности при рождении малыша, виной этому поздняя диагностика и терапия патологии.

Группа риска ГСД

В медицинской практике развитие гестационного диабета у беременных, к сожалению, далеко не редкость.

В группу риска попадают женщины, имеющие следующие показатели:

• наследственная предрасположенность;
• наличие в период прошлой или текущей беременности клинической картины СД;
• имеющие показатель глюкозы: натощак – свыше 5,5 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи – свыше 7,8 ммоль/л;
• лишний вес;
• вес первого плода при рождении составлял более 4 кг;
• наличие в истории болезни показателя необъяснимой гибели младенца при родах, либо врожденных аномалий в развитии;
• беременные женщины старше 35 лет;
• многоводие и крупный плод;
• артериальная гипертензия;
• наличие в истории болезни тяжелой формы гестоза;
• рецидивы вагинита или кольпита (воспаление слизистой влагалища).

Осложнения

Зачастую при диагнозе СД любого типа отмечаются различные осложнения в развитии плода:

• поражение ЦНС;
• увеличение печени (проявляется увеличением живота);
• очаги кроветворения;
• отек головного мозга;
• отек конечностей;
• дисфункция сердечно-сосудистой системы.

Отмечается неравномерный рост плода, он то резко набирает в весе, то тормозит в его наборе. Это обуславливается периодами гипо- и гипергликемии у женщины. Такие периоды образуются на фоне эндокринных изменений во время вынашивания плода.

Еще одним важным фактором у женщин с данной патологией является высокая вероятность развития таких последствий:

• нефропатия;
• ретинопатия.

Данные патологии требуют незамедлительной терапии и регулярного наблюдения врача.

Роды и беременность при сахарном диабете часто протекают с аномалиями. Связано это с поздней диагностикой. Чем раньше выявить патологию, тем выше вероятность исключить тяжелые последствия и преждевременные роды.

Таблица №4. Показатели родовой деятельности при диагнозе сахарный диабет:

Родовая деятельность	Частота
	23%
	60%
	20%
	40%
	30%
	13%

Дети, рожденные от матерей с диагнозом СД, требуют специального ухода.

В первые часы жизни врачи обращают внимание на поведение малыша с целью своевременно выявить:

• расстройства дыхательной системы;
• гипогликемию;
• ацидоз;
• нарушения ЦНС;
• диабетическую фетопатию.

На диабетическую фетопатию у младенца указывают следующие признаки:

• превышение нормы массы тела новорожденного;
• одутловатость;
• короткая шея;
• форма лица в виде луны;
• затекшие глазки;
• гипертрихоз;
• гепатомегалия;
• кардиомиопатия;
• нависающий лоб;
• неестественно продолговатое туловище;
• короткие конечности.

Все вышеперечисленные симптомы могут наблюдаться у малышей в различном сочетании и выражаться разной частотой проявлений.

Внимание. Младенцы с диабетической фетопатией во много раз отстают от своих «здоровых» сверстников раннего неонатального периода в развитии, они хуже адаптируются к окружающему миру. У них явно выражена конъюгационная желтуха и токсическая эритема. Такие детки в первые дни жизни резко теряют вес и очень медленно его набирают.

Таблица №5. Показатель частотности тяжелых последствий при СД у беременных:

Клиническая картина

Период гестации и сопутствующие изменения в организме тесно взаимосвязаны с течением сахарного диабета.

Отмечается такая закономерность:

1. В первом триместре у пациенток отмечается улучшение, выраженное уменьшение содержания глюкозы, благодаря чему доза инсулина снижается на 1/3 часть от принимаемой.
2. С началом второго триместра состояние больной ухудшается и дозировку препарата приходится повышать.
3. Третий триместр характеризуется появлением гипогликемии, при этом состояние женщины становится лучше. В связи с развитием гипогликемии дозу инсулина требуется снизить на 30%.
4. Период родов характеризуется нестабильностью. Уровень глюкозы может повышаться или понижаться. Под эмоциональным воздействием (страхом, болью) содержание глюкозы увеличивается, но длительный физически тяжелый процесс родов вызывает утомляемость организма, что приводит к резкому падению уровня сахара.

С учетом закономерности падения и повышения сахара при родовой деятельности врачи обязаны контролировать его уровень каждые 2 часа. Стоит указать, что уровень глюкозы достигает значения, которое было у пациентки до беременности, только на 10 сутки после родоразрешения.

Этиология

Причиной развития ГСД у беременных могут быть самыми разнообразными. Очень важно в этот период женщине особе внимание уделять своему здоровью и эмоциональному состоянию.

Таблица №6. Этиология СД у беременных:

Общая симптоматика

На развитие эндокринного заболевания у будущих мамочек указывают следующие симптомы:

• чувство сильной жажды;
• постоянное чувство голода, либо обратное явление – отсутствие аппетита;
• падение зрения (полное или частичное);
• частое мочеиспускание.

Если женщина наблюдает у себя один из вышеперечисленных симптомов, это является поводом для беспокойства. В первую очередь пациентка обязана сообщить о них своему гинекологу. Точно диагностировать патологию можно по результатам анализа крови на сахар.

Клиническая картина СД I типа

Патология нередко изначально проявляет себя тяжелым ацидозом или диабетической комой, многие просто не обращают внимания на первые признаки, и поднимают тревогу уже, когда отмечается запущенная стадия болезни. Но в некоторых ситуациях симптоматика не настолько выражена, что определить ее просто невозможно.

Клиническая картина, как правило, следующая:

• частые мочеиспускания;
• снижение веса;
• преобладание в моче кетоновых тел (ацетона).

Симптоматика может появиться и прогрессировать от нескольких дней до нескольких месяцев.

Внимание. Адекватная и своевременная инсулинотерапия позволяет улучшить ситуацию и добиться отмены инсулина на несколько лет.

Клиническая картина СД II типа

СД II типа характеризуется постепенным нарастанием признаков. Зачастую пациенты в первую очередь обращаются к дерматологу или гинекологу, так как у них образуются грибковые заболевания и фурункулезы, в частности половых органов.

Женщины ощущают такие симптомы:

• зуд во влагалище;
• боли в ногах;
• падение зрения;
• пародонтоз.

Течение заболевания стабильное, не наблюдается предрасположенности к гипогликемической коме или кетоацидозу, но это только в случае применения диетотерапии в сочетании таблетированных препаратов, снижающих сахар.

Диагностика

Главная задача диагностики – это правильно провести анализ крови на содержание сахара, при этом из ежедневного рациона нельзя исключать и менять обычные для пациентки продукты.

Таблица №7. Норма сахара для беременных:

Если есть некоторые отклонения от нормы, чтобы убедиться в диагнозе врач назначает дополнительный анализ с нагрузкой глюкозы.

Правильно сдаем кровь

• проверять уровень сахара натощак;
• проверять спустя 2 часа после приема пищи;
• вечером перед сном;
• при необходимости анализ проводится в 3 часа ночи.

Это самая оптимальная частота проведения анализа, соответственно, лечащий врач, учитывая состояние пациентки и наличие симптоматики, самостоятельно подбирает частотность проверки крови.

Кроме показателя уровня сахара в плазме крови, контроль состояния больной проводится при помощи иных методик. Так, например, кетонурия позволяет определить наличие кетоновых (ацетоновых) тел в моче. Анализ проводится ежедневно натощак, либо когда уровень глюкозы повышается до показателя 11-12 ммоль/л.

Внимание. Если у женщины кетонурия натощак показала наличие ацетона, это свидетельствует о сбоях азотовыделительной функции печени и почек. При определении наличия ацетона в моче каждый день, пациентку следует незамедлительно госпитализировать.

Отклонения от нормы

Показатели нормы содержания сахара мы привели выше, если показатель имеет отклонения, то это уже по предварительной оценке определяется как развитие сахарного диабета. Повторные анализы позволяют точно определить содержание вещества и поставить диагноз. В медицинской практике различают три степени СД.

Таблица №8. Показатели содержания глюкозы в зависимости от степени тяжести СД:

Легкая степень диабета в основном диагностируется при СД II типа, а средняя и тяжелая характерны для СД I типа.

Особенности ведения беременных с диагнозом СД

Как мы уже отмечали, постоянная проверка уровня сахара позволит избежать тяжелых последствий. Говорить о том, что у беременной с диабетом могут возникнуть трудности с вынашиванием плода не стоит, ведь своевременная терапия исключит вероятность каких-либо проблем. Единственным фактором риска является поздняя постановка диагноза и неправильная терапия основного заболевания.

Также стоит сказать еще об одной немаловажной особенности, плод у женщины, страдающей на диабет, практически всегда больших размеров, малыш рождается весом более 4 кг. Именно ввиду данного обстоятельства пациенткам назначается кесарево сечение.

Ведение беременности при сахарном диабете заключается в постоянном проведении анализа на содержание сахара и поддержании его в норме посредством диетотерапии в совокупности с сахаропонижающими препаратами, либо инсулинотерапии. Осуществляется ведение амбулаторно и стационарно.

При удовлетворительном состоянии пациентки ее трижды госпитализируют. Первый раз на первом триместре, второй – на втором, и, соответственно третий – на третьем триместре беременности.

Этапы госпитализации:

1. Первый этап – на первом триместре беременности. Проводят полное обследование организма, и по результатам анализов врач принимает решение о целесообразности сохранения плода. На этом же этапе разрабатывается терапия, поддерживающая уровень сахара в норме.
2. Второй этап . Беременная госпитализируется на сроке 20-24 недели. Как выше было указано, на данном этапе отмечается ухудшение самочувствия пациентки, возможны появления патологических осложнений основного заболевания. Врач по результатам анализов корректирует дозу инсулина, если беременная принимала таблетки, то принимается решение о введении инъекций.
3. Третий этап . Госпитализация проводится на сроке 32-34 недели гестации. В этот период особое внимание уделяется развитию плода. Корректируется доза инсулина в зависимости от ухудшения или улучшения состояния больной. При наличии осложнений диабета назначается соответствующая терапия. Решается вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Самый благоприятный срок для родов устанавливается на 39-40 неделе, так как по данным исследования на поздних сроках отмечается тяжелый неонатальный исход, в частых случаях смертельный.

Внимание. При наличии диагноза СД у одного из родителей риск развития заболевания у малыша сводится практически к нулю. Но, если диабет присутствует у обоих родителей, то вероятность появления болезни у ребенка возрастает до 20%.

Оценка благополучного исхода беременности

Прежде чем начать подготовку к зачатию, необходимо узнать возможности организма, определить, насколько возможно доносить и родить ребенка.

Если имеются признаки сахарного диабета при беременности, следует пройти обследование у гинеколога, эндокринолога, терапевта:

1. Измерить количество гемоглобина, связанного с глюкозой.
2. Провести статистику показателей артериального давления за неделю, измеряя его тонометром ежедневно, 3 раза. Установить, случается ли понижение показателей.
3. Измерять уровень сахара часто, записывая значения глюкометра.
4. Сдать общий анализ мочи, для проверки работы почек, наличия инфекции мочевыводящих путей.
5. Посетить офтальмолога, который оценит зрение, состояние сетчатки глаза.
6. Женщинам старше 35 лет необходимо пройти ЭКГ, особенно если отмечается лишний вес, повышенное давление.
7. Пройти обследование у невролога.
8. Сдать анализы на гормоны Т3, Т4.
9. Выяснить, случаются ли признаки понижения уровня глюкозы, как тяжело переносится данное состояние?

Строгие противопоказания

Признаки диабета у беременных женщин совместно с заболеваниями, указанными в списке ниже, обосновывают противопоказания для дальнейшего развития плода внутриутробно, в связи с неблагоприятным исходом:

• частое повышение артериального давления, которое невозможно контролировать;
• хроническая или острая форма инфекционных заболеваний;
• ишемическая болезнь сердца;
• если в 1 триместре случилась кома, беременность прерывается автоматически;
• тяжелые болезни почек;

Подготовка к беременности

Если, пройдя необходимые обследования, врач одобрил решение забеременеть, требуется перейти к активным действиям по подготовке организма к глобальным переменам. Стоит направить силы на снижение показателей глюкозы, он не должен превышать 6 %.

СОВЕТ: во время подготовки обязательно обсудите с гинекологом методы контрацепции, до достижения нормальных показателей здоровья. Процесс должен быть запланирован.

Планирование беременности при диабете заключается в действиях, перечисленных ниже:

1. Ежедневно вести дневник, записывая показатели сахара, перед приемом пищи и спустя час. Стоит проводить измерения ночью, чтобы убедиться в отсутствии гипогликемии.
2. Требуется иметь нормальные показатели АД, не превышающие 130/80.
3. При диабете 2 типа необходимо плавно перейти с таблеток на инсулин, по схеме, разъясненной доктором.
4. Следует продолжить соблюдать строгую диабетическую диету, с небольшими, частыми приемами пищи.
5. Обязательно начать заниматься спортом, включая умеренные нагрузки.
6. Забыть вредные привычки, курение, алкоголь.
7. Начать принимать фолиевую кислоту, йодосодержащие препараты.

Конечно, страшная болезнь — сахарный диабет у беременных: последствия для ребенка могут оказаться непредсказуемыми. Соблюдение назначений лечащего доктора помогут родить здорового ребенка, пусть необходимо пройти много трудностей.

После зачатия стоит продолжать соблюдать ежедневно методы, указанные выше, добавляя новые:

• контроль ацетона в моче;
• принятие магния, таурина;
• использование мочегонных средств от отечности;
• посещение врачей до 3 триместра каждые 2 недели, после – ежедневно.

Частые вопросы врачу

Изменение состояния здоровья

Здравствуйте, меня зовут Алиса. По расчетам, с момента зачатия прошло 5 недель, у врача не была, тест показывает положительный результат. Постоянно наполнен мочевой пузырь, присутствует сухость во рту. Почитала симптомы диабета беременных, многое сходится. Ранее повышения сахара не отмечалось. Может развиться заболевание?

Здравствуйте, Алиса. Необходимо сходить к доктору, сдать анализы, перестать волноваться. Теоретически, могут быть симптомы диабета, но также перестройка организма к новому этапу.

Результат беременности с повышенным сахаром

Здравствуйте, меня зовут Елизавета. Недавно узнала, что моя близкая подруга забеременела, она диабетик. Хотелось узнать, насколько страшен диабет беременных: последствия для ребенка в источниках написаны пугающие.

Здравствуйте, Елизавета. Подруга должна пройти полное обследование, чтобы удостовериться в способности организма выносить ребенка. Хороший результат потребует соблюдать указания и назначения наблюдающего доктора, чтобы сохранить здоровье малыша. При грамотном подходе есть шансы, что ребенок родится вовремя, здоровым.

Беременность - это волнительное и трепетное состояние в жизни женщины, но оно требует значительного напряжения всех сил организма. При беременности активизируются все виды обмена, и если наличествует какое-то обменное заболевание, то его течение может непредсказуемо измениться. Углеводный обмен во время гестации - это тема нашей сегодняшней статьи. Мы расскажем, как протекает беременность на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, чем это угрожает матери и плоду и как с этим бороться.

В России распространённость сахарного диабета 1 и 2 типа среди беременных составляет 0,9–2%. Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:

1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет):

- сахарный диабет 1 типа
- сахарный диабет 2 типа
- другие типы сахарного диабета: панкреатогенный - после перенесенного панкреатита, панкреонекроза; повреждение поджелудочной железы медикаментами; диабет, индуцированный инфекциями: цитомегаловирус, краснуха, вирус гриппа, вирусные гепатиты B и С, описторхоз, эхинококкоз, криптоспородиоз, лямблиоз.

2. Гестационный сахарный диабет (ГСД). ГСД - это нарушение углеводного обмена, развившееся в данную беременность, тяжесть его бывает различной, прогноз и лечение тоже.

Когда беременность при диабете противопоказана:

1) Наличие прогрессирующих осложнений сахарного диабета (пролиферативная ретинопатия, нефропатия со снижением клиренса креатинина, то есть с нарушением фильтрационной функции почек), это создает опасность для жизни матери.

2) Инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета (диабет, который слабо поддается коррекции инсулинами, часто присутствуют скачки уровня сахаров крови, присутствует ацетон мочи и гипогликемические состояния).

3) Наличие сахарного диабета у обоих супругов.

4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери (резус – отрицательная мать и резус – положительный плод).

5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.

6) Антенатальная гибель плода (особенно повторная) и/или рождение детей с пороками развития на фоне компенсированного диабета. В этом случае необходима консультация генетика обоим супругам.

Беременность и сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа - это аутоиммунное заболевание эндокринной системы, которое проявляется повышением уровня сахара крови, вследствие абсолютной недостаточности инсулина.

Наследование сахарного диабета 1 типа составляет около 2%, если больна мать, около 7%, если болен отец и около 30%, если больны оба родителя.

Симптомы сахарного диабета 1 типа:

Симптомы сахарного диабета 1 типа у беременных такие же, как и вне беременности. Но у беременных колебания углеводного обмена могут быть более выражены, в I триместре повышается риск гипергликемии (повышенный сахар крови), во II, наоборот, гипогликемии (понижение сахара крови ниже нормальных значений).

Диагностика

1. Уровень глюкозы крови. У беременных норма до 5.1 ммоль/л. Подготовка и сдача анализа не отличается от не беременных. Сахар крови измеряется утром натощак в венозной крови. С целью контроля гликемии производится забор крови несколько раз за сутки, это называется гликемический профиль.

2. Сахара и ацетон мочи. Эти показатели определяются каждую явку в женскую консультацию, наравне с общими показателями мочи.

3. Гликированный гемоглобин (Hb1Ac). Норма 5.6 - 7.0%.

4. Диагностика осложнений. Осложнения диабета – это полинейропатии (поражение нервов) и ангиопатии (поражение сосудов). Из ангиопатий нас интересуют микроангиопатии (поражение мелких сосудов).

Диабетическая нефропатия – это поражение мелких сосудов почек, которое постепенно ведет к снижению их фильтрационной функции и развитию почечной недостаточности. Во время беременности нагрузка на почки возрастает, к тому же повышен риск инфекции. И поэтому тоже контроль мочи производится каждую явку в женскую консультацию.

Ухудшение состояния почек может служить противопоказанием к вынашиванию беременности, показанием к гемодиализу (аппарат «искусственная почка») и преждевременному родоразрешению (риск для жизни матери).

Диабетическая ретинопатия – это поражение мелких сосудов сетчатки глаз. Беременность у пациентки с сахарным диабетом должна быть запланированной, в том числе и потому, что иногда требуется провести лазерную коагуляцию сетчатки до беременности, чтобы снизить риск отслойки сетчатки. Поздние стадии ретинопатии служат противопоказанием к самостоятельным родам (нельзя тужиться, так как высок риск отслойки сетчатки), а иногда и к вынашиванию.

5. Также все женщины с сахарным диабетом проходят общее обследование, по которому делается вывод о состоянии здоровья.

Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи (белок мочи).
- Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза).
- Коагулограмма (показатели свертываемости крови).
- Анализ суточной мочи на белок.

6. Диагностика состояния плода:

УЗИ+доплерометрия (для оценки правильности развития плода, массы, соответствия сроку, наличия пороков, количества вод и активности кровотока)

Кардиотокография (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода, активности шевелений и сократительной активности матки

Осложнения сахарного диабета 1 типа для матери:

1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).

2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе (искусственной почке).

3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности, преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность, частые инфекция мочевыводящих путей рецидивирующие вульвовагинальные инфекции (кандидоз и другие).

4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода, острую гипоксию плода в родах).

5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).

6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов, то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы инсулина (совместно с эндокринологом).

7) Повышается частота послеродовых гнойно – септических осложнений (послеродовый эндометрит).

Осложнения сахарного диабета 1 типа для плода:

1) Диабетическая фетопатия или эмбриофетопатия (100% вероятность). Диабетическая фетопатия – это характерный комплекс нарушений, который вызывается сочетанием нескольких факторов (постоянная гипергликемия, хроническая гипоксия плода и другие метаболический нарушения, присущие сахарному диабету).

На приведенной картинке рядом два малыша, справа с нормальным весом, а слева с диабетической фетопатией.

Понятие диабетической фетопатии включает в себя комплекс клинических критериев:

Большая масса и длина тела при рождении (макросомия).
- Отечность и синюшно – багровая окраска кожи, преимущественно лица после рождения (лицо кушингоидного типа, подобное встречается у взрослых и детей, которые получают лечение преднизолоном и другими глюкокортикоидными гормонами). Возможна внутриутробная гипотрофия плода, однако и в этом случае наблюдается изменение лица по кушингоидному типу.

Морфофункциональная незрелость.
- Синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта.
- Врожденные пороки сердца, кардиомегалия до 30% случаев.
- Другие врожденные пороки развития.
- Гепатомегалия и спленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки).
- Нарушение постнатальной адаптации у 80% новорожденных: клинические симптомы гипогликемии, гипокальциемия и гипомагниемия (по лабораторным данным, могут быть судороги мышц, нарушение глотания)

Макросомия плода.

Макросомия – это в буквальном переводе с латинского языка «большое тело». Избыточное поступление сахаров в кровь матери, а значит и плода приводит к набору избыточной массы тела малышом и он весит более 4000 граммов, длина тела составляет более 54 см.

Крупный плод – плод весом от 4000 гр. до 5000 гр.
Плод – гигант – это плод весом более 5000 гр.

Макросомия плода не всегда обусловлена сахарным диабетом, причиной могут быть высокий рост и крупная конституция обоих родителей, синдром Беквита – Видемана (врожденное заболевание, которое характеризуется очень быстрым ростом, ассиметричным развитием тела, повышенным риском развития рака и некоторых врожденных аномалий), ожирение у матери (даже при отсутствии сахарного диабета 2 типа).

Врожденные аномалии развития.

Чаще всего поражаются центральная нервная система (головной и спинной мозг), сердце (пороки сердца, кардиомегалия, то есть значительное увеличение сердца со снижением его сократительной функции), костная система, ЖКТ (синдром маленькой нисходящей кишки, атрезия ануса) и мочеполовой тракт (аплазия почек, удвоение мочеточников и другие). Также среди деток от женщин с сахарным диабетом достоверно чаще встречается феномен обратного («зеркального») расположения органов.

Встречается синдром каудальной регрессии или каудальной дискинезии (отсутствие или недоразвитие крестца, копчика, реже поясничных позвонков, неполное развитие бедренных костей).

Пороки развиваются из-за поражения желточного мешка на ранних сроках беременности (4 – 6 недель), которое развивается на фоне гипоксии, вызванной гипергликемией. Если женщина подходит к беременности подготовленной, с нормализованным уровнем глюкозы крови и гликированного гемоглобина, то этот риск можно свести к минимуму.

Морфофункциональная незрелость.

Несмотря на большой вес, детки при сахарном диабете могут рождаться незрелыми, в первую очередь речь идет о легких. При избыточной гликемии нарушается синтез в организме сурфактанта.

Сурфактант – это жироподобное вещество, которое находится внутри легочных пузырьков (которые у ребенка еще не расправились и не выглядят как пузырьки) и как бы смазывает их. Благодаря сурфактанту легочные пузырьки (альвеолы) не спадаются. Если речь идет о новорожденном, это особенно важно. Альвеолы должны расправиться и далее не спадаться уже с первых вдохов. Иначе быстро развивается дыхательная недостаточность и состояние под названием «респираторный дистресс – синдром новорождённого» или «синдром дыхательных расстройств» (СДР). Для предотвращения этого неотложного и тяжелого состояния часто проводят профилактику СДР дексаметазоном внутримышечно, под действием гормона ускоряется синтез сурфактанта.

Гипогликемия у новорожденного.

Снижение сахара крови в первые 72 часа у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных и малышей с задержкой развития - менее 1,4 ммоль/л, бледность, влажность кожи, беспокойство, раздраженный крик, приступы апноэ (эпизоды длительной задержки дыхания), а затем резкая вялость, ослабление сосания, нистагм («следящие» ритмичные движения глазами, которые не контролируются и направлены в одну сторону), заторможенность вплоть до гипогликемической комы.

После 72 часов гипогликемическим состоянием считается снижение сахара крови менее 2.2 ммоль/л. Это состояние подлежит интенсивному лечению в условиях стационара.

2) Гипоксия плода (состояние постоянного кислородного голодания у плода, которое влечет за собой различные осложнения, читайте подробнее в нашей статье «Гипоксия плода »). Гипоксия плода также вызывает состояние полицитемии, то есть сгущения крови, увеличения количества всех клеток крови. То приводит к образованию микротромбов в мелких сосудах, а также может приводить к длительной желтухе новорожденного.

3) Родовой травматизм. Клинически узкий таз – это несоответствие размеров плода и размеров таза матери. Из-за особенностей телосложения плода при сахарном диабете «не соответствует» чаще всего плечевой пояс, возникает осложнение родов, которое называется «дистоция плечиков». Плечики плода застревают в родовых путях более 1 минуты и не могут совершить положенный поворот. Второй период родов затягивается, и это чревато родовым травматизмом матери и плода.

Угроза дистоции для плода:

Переломы плеча и/или ключицы,
- повреждение плечевого нервного сплетения,
- повреждение сосудов спинного мозга в шейной области,
- черепно-мозговая травма,
- асфиксия (удушье) плода,
- интранатальная гибель плода.

Лечение сахарного диабета 1 типа при беременности

Во время беременности мы стараемся максимально ограничить применение фармпрепаратов, но к инсулину это не относится. Отсутствие или недостаточная доза инсулина – это риск для жизни и здоровья как матери, так и малыша.

Во время беременности применяются все те же препараты инсулина, что и при обычном ведении пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Даже если у вас уже есть четко подобранная схема введения инсулинов, то во время беременности она нуждается в коррекции. Углеводный обмен во время беременности нестабилен, он зависит от меняющихся потребностей плода, а также от времени начала функционирования поджелудочной железы плода.

I триместр - склонность к гипогликемическим состояниям.

Снижение потребности в инсулине на 10 – 20%
- повышается риск кетоацидоза (ранний токсикоз, рвота беременной)

II триместр - синтез гормонов плацентой (прогестерон, плацентарный лактоген).

Повышается инсулинорезистентность
- рост потребности в инсулине (в 2 – 3 раза)

III триместр - к 36 неделе постепенно угасает функция плацентарного комплекса

Снижается потребность в инсулине
- повышен риск гипогликемии

Роды - высокий риск гипогликемии из-за высокой психо – физической активности.

Подбор препаратов, доз и схемы введения должен осуществлять врач – эндокринолог и никто другой! В оптимально подобранной схеме лечения вы способны выносить здорового малыша и сохранить свое здоровье.

Профилактика осложнений

Профилактика состоит в регулярном наблюдении у специалистов (совместное ведение пациентки акушером – гинекологом и эндокринологом) и соблюдении специализированной диеты.

Наблюдение

Все женщины с прегестационным диабетом, которые планируют завести ребенка, должны быть осмотрены эндокринологом за 5 – 6 месяцев до предполагаемого зачатия. Уточняются степень компенсации диабета, наличие и выраженность осложнений, проводятся обучающие тренинги по самоконтролю гликемии (Школа Диабета).

Совместно с эндокринологом пациентка консультируется акушером – гинекологом для решения о возможности вынашивания беременности.

Беременная женщина с сахарным диабетом должна быть госпитализирована в эндокринологическое отделение в определенные сроки обязательно, при ухудшении состояния внепланово.

Первая госпитализация в 4 – 6 недель. Производится в том случае, если женщина не осматривалась до беременности либо беременность спонтанная и незапланированная, решаются те же вопросы, что и при предгравидарной подготовке (компенсация, осложнения и возможность вынашивания), либо если уже на ранних сроках возникли осложнения беременности.

Вторая госпитализация в 12 – 14 недель, когда понижается потребность в инсулине и повышается риск гипогликемии.

Третья госпитализация на 23 – 24 неделе беременности: коррекция доз инсулина, контроль течения ангиопатии (белок мочи, микроальбуминурия, осмотр глазного дна и т.д.), выявление и лечение осложнений беременности (угроза преждевременных родов, многоводие, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта), контроль за состоянием плода (УЗИ, доплерометрия)

Четвертая госпитализация на 30 – 32 неделе: коррекция доз инсулина, контроль за течением диабетических осложнений, контроль за состоянием плода (III скрининг УЗИ, доплерометрия, КТГ), общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, оценка свертываемости крови), по показаниям проводится профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (при наличии угрозы преждевременных родов), выбор метода родоразрешения и подготовка к родоразрешению

Диета

Диета беременной, в данном случае, такая же, как и для всех пациентов с сахарным диабетом. Необходимо следить за достаточным количеством поступаемого белка и калорийностью пищи.

Прогноз

Чем более скомпенсирован углеводный обмен матери к моменту наступления беременности и во время нее, тем меньше риск всех перечисленных осложнений, либо менее значима и опасна их выраженность.

Беременность с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа - это заболевание, при котором клетки организма нечувствительны к инсулину. Поджелудочная железа при этом заболевании не повреждена, выработка инсулина может быть совершенно нормальной, но у некоторых клеток организма (в первую очередь у жировых клеток) повреждаются рецепторы (чувствительные точки на оболочках клеток) к инсулину. Таким образом, формируется инсулинорезистентность, то есть нечувствительность клеток к инсулину.

Инсулин вырабатывается, но он не может контактировать с клетками и помогать им усваивать глюкозу. Патофизиологический механизм повреждения сосудов и нервов из-за гипергликемии здесь будет таким же, как и при сахарном диабете 1 типа.

Чаще всего сахарный диабет 2 типа сопровождается лишним весом, вплоть до морбидного (болезненного) ожирения. Лишний вес, помимо нарушения углеводного обмена, также провоцирует усиленную нагрузку на сердечно - сосудистую систему и суставы. Также при лишнем весе или избыточном наборе веса при беременности повышается риск тромбофлебита и варикозного расширения вен.

Симптомы

Жалобы во многом схожи с симптомами сахарного диабета 1 типа. Но в отличие от сахарного диабета 1 типа не наблюдается снижение массы тела, даже, напротив, из-за частых приступов голода пациентка съедает гораздо больший объем пищи, чем необходимо. А приступы голода могут возникать из-за скачков уровня инсулина. Организм вырабатывает нужное количество, клетки его не воспринимают, уровень инсулина еще более возрастает. Часть клеток все же остается чувствительной к инсулину, повышенные его дозы способны до них «достучаться», глюкоза крови резко падает и возникает чувство "волчьего" голода. Во время приступа голода женщина съедает большой объем пищи, причем, как правило, легкоусвояемой (простые углеводы в виде хлеба, конфет и других кондитерских изделий, поскольку голод действительно малоуправляемый и нет времени приготовить себе полезную еду) и дальше механизм замыкается в виде "порочного круга".

Сахарный диабет 2 типа, как уже говорилось, идет вместе с ожирением и поначалу инсулин вырабатывается в достаточном количестве. Но затем постоянная стимуляция поджелудочной железы на выработку больших количеств инсулина истощает бета - клетки (специализированные клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин). Когда бета - клетки истощаются, то возникает уже вторичная недостаточность инсулина. Разница этих состояний в лечении. Во втором случае жизненно необходим инсулин.

Диагностические мероприятия те же, что и при сахарном диабете 1 типа. Также необходимо определять уровень глюкозы крови, гликированный гемоглобин, проходить общий план обследования (см. выше), а также консультации врачей - специалистов (в первую очередь окулиста).

Последствия для матери и плода при сахарном диабете 2 типа такие же, как и при сахарном диабете 1 типа, ведь все они являются последствиями длительно повышенного сахара крови и в этом случае не столь важно по какой причине.

Лечение сахарного диабета 2 типа при беременности

А вот лечение при сахарном диабете 2 типа может отличаться от 1 типа. До беременности пациентка получала препараты, снижающие сахар крови и влияющие на вес (способствующие снижению массы тела) и/или придерживалась специальной диеты.

Нет смысла перечислять препараты, применяемые для лечения диабета 2 типа ДО беременности, потому что все они противопоказаны ПРИ беременности.

При наступлении беременности решается вопрос о переводе пациентки на инсулины либо (при самом начале течения диабета и ожирении не более I – II степени) на диету. Перевод осуществляется врачом – эндокринологом под тщательным контролем сахаров и общего состояния женщины.

Диета при сахарном диабете 2 типа такая же, как при 1 типе.

Профилактика осложнений

Самоконтроль сахаров крови – это залог того, что вы всегда будете в курсе, что происходит в организме, и сможете вовремя сообщить своему врачу. Не жалейте средств на приобретение глюкометра. Это разумная двойная инвестиция в здоровье малыша и ваше здоровье. Иногда течение диабета 2 типа во время беременности непредсказуемо и может потребоваться временный перевод на инсулины в любом сроке. Не пропустите этот момент. Измеряйте сахар крови, как минимум утром натощак и однократно в течение суток через 1 час после еды.

Прогноз

Также, как и сахарном диабете 1 типа, чем более скомпенсирован обмен сахаров, тем более благополучным будет исход беременности и меньше пострадает ваше собственное здоровье.

Беременность на фоне других форм диабета (гораздо более редких) подчиняется тем же правилам. Потребность в инсулине определяет врач – эндокринолог.

Последующая беременность для женщины с любым типом сахарного диабета рекомендуется не ранее, чем через 1.5 года.

Сахарный диабет любого типа – это болезнь, которая становится образом жизни. Очень трудно смириться с необходимостью ввести в свой распорядок дня от 1 до 5 – 6 инъекций инсулина в сутки, особенно, если эта потребность возникла внезапно в данную беременность. Но придется принять это ради сохранения своего здоровья и возможности выносить и родить малыша. Чем более вы дисциплинированны в отношении диеты, графика введения препаратов и самоконтроля, тем больше ваши шансы на успех. А ваш акушер – гинеколог совместно с эндокринологом вам в этом помогут. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Тема беременности у женщин с сахарным диабетом вызывает горячие споры среди врачей, пациентов, среди родственников этих женщин. Многие медицинские работники считают сахарный диабет и беременность несовместимыми. Понятно, что решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами нельзя. Один из выходов – это обучение больных сахарным диабетом девочек-подростков управлению диабетом как можно с более раннего возраста. Рекомендуется обсуждать проблему беременности при сахарном диабете с 11–12 летнего возраста.

Обучение девочек лучше проводить вместе с их мамами.

До открытия инсулина в 1922 г. беременность и, тем более, рождение ребенка больной диабетом были редкостью. Из-за длительной и постоянной гипергликемии менструальные циклы у большинства женщин, больных диабетом, были нерегулярными и ановуляторными.

В настоящее время нельзя уверенно говорить, является ли вызванное сахарным диабетом нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогонадизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Имеются сообщения об изменениях в секреции гонадотропинов у женщин с сахарным диабетом и нарушениями половой функции. Обнаружено достоверное снижение лютропина. Данные о секреции фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) неоднозначны (у одних женщин с сахарным диабетом он в пределах нормы, а у других снижен базальный уровень секреции ФСГ). Обнаружено нарушение цикличности секреции гонадотропинов и половых гормонов в течение менструального цикла.

Если же беременность и наступала (кстати, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено 103 сообщения о больных сахарным диабетом матерях), то риск для матери и ребенка был очень высок. Материнская смертность составляла 50 %, перинатальная гибель плода – 70–80 %.

С введением в практику инсулина удалось в первую очередь существенно снизить материнскую смертность. Перинатальная же смертность оставалась высокой.

Сегодня материнская смертность среди больных диабетом беременных в развитых зарубежных странах такая, как и среди беременных без диабета, хотя перинатальная смертность на 2–4 % превышает аналогичный показатель среди детей, рожденных женщинами без диабета. К сожалению, в России ситуация намного хуже. Беременность при диабете по-прежнему рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска для матери и ребенка.

Сахарный диабет может быть у женщины как до беременности (прегестационный), так и развиться во время беременности (гестационный).

В первом случае эмбрион подвергается метаболическому стрессу с момента зачатия и испытывает отрицательное воздействие материнского заболевания, способное спровоцировать формирование врожденных дефектов плода.

Если сахарный диабет развивается во время беременности, то, как правило, это бывает во 2-й половине беременности (после 24–28 недель), и в этом случае он не оказывает влияния на эмбрион на начальных этапах развития (первые 9–12 недель беременности у эмбриона – это органогенез и дифференцировка клеток) и, как правило, не вызывает врожденных уродств и дефектов. Прогноз для матери и ребенка более благоприятен.

Синонимы, обозначающие сахарный диабет при беременности

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) - инсулинозависимый сахарный диабет.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) - инсулинонезависимый сахарный диабет.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - диабет беременных.
Прегестационный сахарный диабет - сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

КОД ПО МКБ-10
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).
Дополнительные индексы:
● Е10(Е11).0 - с комой;
● Е10(Е11).1 - с кетоацидозом;
● Е10(Е11).2 - с поражением почек;
● Е10(Е11).3 - с поражением глаз;
● Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями;
● Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения;
● Е10(Е11).6 - с другими уточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями;
● Е10(Е11).8 - с неуточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).9 - без осложнений.
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

Эпидемиология сахарного диабета при беременности

Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

Классификация диабета у беременных

Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
● Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):
● сахарный диабет лёгкой формы - сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;
● сахарный диабет средней тяжести - сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
◊ диабетическая полинейропатия.
● сахарный диабет тяжёлой формы - лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;
● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:
◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;
◊ синдром диабетической стопы;
◊ автономная полинейропатия;
◊ постинфарктный кардиосклероз;
◊ сердечная недостаточность;
◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;
◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

Классификация гестационного сахарного диабета

● В зависимости от применяемого метода лечения:
◊ компенсируемый диетотерапией;
◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.
● По степени компенсации заболевания:
◊ компенсация;
◊ декомпенсация.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сахарный диабет (СД) 1 типа - аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности.

Сахарный диабет (СД) 2 типа - заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс).

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа - гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии. Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации и последствия для плода при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений.

Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

У беременных с сахарным диабетом поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода.

Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) - поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%).

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные
исследования:
● общий анализ крови;
● общий анализ мочи;
● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);
● содержание общих липидов и холестерина в крови;
● коагулограмма;
● гемостазиограмма;
● посев мочи;
● анализ мочи по Нечипоренко;
● анализ мочи по Зимницкому;
● проба Реберга;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;
● гликемический профиль;
● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;
● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:
● суточный мониторинг артериального давления (АД);
● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;
● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета при беременности

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Примеры формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации.
Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии.
Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени.
Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в
фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.).
Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная
гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика осложнений сахарного диабета

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и
перинатальных осложнений:

● самопроизвольный аборт;
● гестоз;
● многоводие;
● преждевременные роды;
● гипоксия и внутриутробная гибель плода;
● макросомия плода;
● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
● родовой травматизм матери и плода;
● высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом (СД), необходимо создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. В группу высокого акушерского риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

● болеющие более 10 лет (р=0,008);
● перинатальная смертность в анамнезе (p<0,0001);
● диабетическая нефропатия в стадии протеинурии (р=0,0002);
● дисфункция яичников (p=0,00000008);
● декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям (р=0,01);
● диабетическая полинейропатия (р=0,01);
● диабетическая ретинопатия (р=0,04);
● инфекционное поражение мочевыводящих путей (р=0,03).

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск последствий для матери:

● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;
● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;
● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей);
● родовой травматизм.

Риск последствий диабета для плода и новорождённого:

● макросомия;
● высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);
● родовой травматизм;
● возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);
● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак - 3,3– 5,5 ммоль/л, через 1 ч - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды - менее 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин не выше 6,5%). Для достижения этой цели важно использовать только генноинженерные человеческие инсулины.

Практикуют перевод пациенток, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приёма внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приёма внутрь в первом триместре беременности - не абсолютное показание к прерыванию беременности, однако требует обязательной генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учётом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. Диабетическую катаракту, операцию экстракции хрусталика в отсутствие других тяжёлых осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальных потерях предыдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Выполняют анализы на заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, за 2–3 мес до планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препараты йода. После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

● тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
● тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
● прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

● женщина старше 38 лет;
● сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
● сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
● сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
● повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
● гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
● диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
● хронический пиелонефрит;
● плохие социально-бытовые условия.

Многолетний опыт указывает, что сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вынашивания беременности. Автономные формы диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом (СД) 1 типа свидетельствует о тяжёлом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вынашивания беременности.

Мониторинг беременных с сахарным диабетом (СД) с целью профилактики гестационных осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Лечение и ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант - проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности - необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода.

Гиперинсулинемия плода - причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции - пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;
● эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще;
● терапевт - каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;
● офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;
● невролог - 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров:
● суточная протеинурия: в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю;
● креатинин крови: каждый месяц;
● проба Реберга: каждый триместр;
● общий анализ мочи: каждые 2 нед;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре;
● гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ)
к ТПО в сыворотке крови;
● содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.

Выполняют необходимые инструментальные исследования:
● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода;
● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии - каждый триместр.

Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

● тромбоэластографию;
● определение времени толерантности крови к гепарину;
● исследование активности факторов протромбинового комплекса;
● определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III;
● исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих сахарным диабетом (СД), полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременных с сахарным диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД).

Исследование в первый раз проводят на 18–24-й неделе гестации, при отсутствии изменений - в 32–34 нед. При выявлении артериальной гипертензии и назначении гипотензивной терапии целесообразно повторить суточное мониторирование артериального давления (АД) через 7–10 дней для оценки эффективности лечения. Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления (АД) в другие сроки - эпизоды повышения артериального давления (АД), отёки, протеинурия.

При среднесуточных показателях систолического артериального давления (АД) менее 118 мм рт.ст., диастолического артериального давления (АД) - 74 мм рт.ст. у беременных нет нужды в проведении систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях антигипертензивная терапия необходима.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.

Целесообразно продлить исследование до 28 ч с последующим исключением первых 4 ч наблюдения из обработки (повышенная эмоциональная лабильность некоторых женщин приводит к длительному привыканию к аппарату).

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете (ГСД) состоит в своевременном обнаружении и адекватной коррекции сдвигов углеводного обмена. Лечение начинают с подбора индивидуальной диеты в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Диетические рекомендации должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Из питания следует исключить продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов во избежание значительного повышения содержания глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки (балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь). Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).

Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частые небольшие приёмы пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном содержании глюкозы в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10–12 кг за беременность, у женщин с ожирением - не более 7–8 кг.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) - содержание глюкозы крови натощак менее 5,3 ммоль/л, через час после еды - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч - менее 6,7 ммоль/л. Если гликемия после еды на фоне строго соблюдения диеты превышает указанные показатели на протяжении 1–2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительные показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) - макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - утолщение и отёк подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.

Для инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете (ГСД) необходимо использовать только препараты рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрывает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи (4–6 ЕД 3 раза в день). По мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может возрастать.

Особенности лечения осложнений гестации

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз и др.) основано на применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам. Лечение осложнений гестации по триместрам

Госпитализацию беременной с сахарным диабетом в стационар осуществляют по следующей схеме.

● 1-я госпитализация в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), выявление сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и полинейропатия) и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с сахарным диабетом (СД) 2 типа, получающих сахароснижающие препараты для приёма внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности.

● 2-я госпитализация в стационар акушерского профиля на 19–20-й неделе гестации. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, выявление и профилактика акушерской патологии.

● 3-я госпитализация больных 1 и 2 типом сахарного диабета (СД) на 35-й неделе беременности, больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) - на 36-й неделе. Цель - подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Лечение осложнений беременности (антифосфолипидный синдром, гиперандрогения, гипотиреоз, угроза прерывания беременности) проводят по стандартным схемам. Применение глюкокортикоидов у беременных с сахарным диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозы инсулина. Для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре преимущественно используют синтетические прогестины, не повышающие концентрацию глюкозы в крови (прогестерон натуральный микронизированный, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременных родов возможно применение β-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозы инсулина. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют β- адреноблокаторы (преимущественно селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин).

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам трижды в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивными препаратами (дипиридамол) с применением эссенциальных фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно выполнение ингаляций гепарина натрия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

Для предотвращения родовой травмы плода в результате затруднённого выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии.

При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины.

Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6–8 ч от начала регулярной родовой деятельности.

В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и антигипоксантов.

В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии гестоза показана консультация окулиста (для выявления изменений на глазном дне) и невролога (для исключения отёка головного мозга).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

При выявлении осложнений беременности госпитализация необходима независимо от срока беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по динамике лабораторных показателей. При лечении гестоза дополнительно учитывают результаты суточного мониторирования артериального давления (АД), при фетоплацентарной недостаточности - параметры гормонального профиля, данные ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии, признаков внутриутробного страдания плода (по данным кардиомониторного наблюдения).

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Для больных любыми типами сахарного диабета оптимальный для плода срок родоразрешения - 37–38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого при риске преждевременных родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5– 8,3 ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжёлые осложнения сахарного диабета - например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приёма внутрь может привести к гипогликемии у ребёнка.

После прекращения лактации необходимо организовать консультацию эндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии.

При сахарном диабете 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистых осложнений, артериального давления (АД), массы тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1,5–2 г.

Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больных гестационным сахарным диабетом после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета. Приблизительно 25–50% женщин, перенёсших гестационный сахарный диабет, со временем заболевают истинным сахарным диабетом. Всех женщин, переболевших гестационным сахарным диабетом, следует обследовать по методике стандартного ПГТТ с 75 г глюкозы через 6–12 нед после родов для диагностики имеющихся нарушений углеводного обмена. При нормальных цифрах гликемии назначают повторное обследование ежегодно, при выявлении нарушенной толерантности к углеводам - каждые 3 мес. Во время последующих беременностей у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе риск повторного возникновения заболевания повышен.