Как вы думаете, нашли ли вы свое настоящее призвание или вы работаете только ради зарплаты? Любите ли вы по-настоящему то дело которым занимаетесь? Ведь на работе человек, по статистике проводит более 25 лет, то есть большую часть своего расцвета.
Как понять, что может вы на самом деле звезда мирового масштаба, а на деле ваши творения слышат лишь стены караоке и близкие друзья? А может вы гениальный педагог но вынуждены работать менеджером в банке, так как там зарплата больше и есть соцпакет?

В китайской метафизике возможность найти свое призвание — это один из столпов хорошей удачи, остальные два — это здоровье и семья, потому как человек, занимающийся своим любимым делом — счастливый человек. И есть очень подробная, действенная форма анализа — Бацзы, или 4 столпа судьбы, основанная на 5 элементах, которая может помочь вам найти свое настоящее призвание, не тратить время впустую на поиск и сразу определиться с вашими настоящими способностями.
На семинаре 26 июля на примере Натальной карты нескольких человек — Геннадия Головкина, Гоар Аветисян, Яны Рудковской и Димаша Кудайбергенова, Насти Каменских, я расскажу о возможностях каждого из 5 элементов. Ведь если изначально человек из влиятельной семьи, с хорошим образованием, то априори у него больше возможностей для открытия бизнеса или достижения высокого поста, но когда человек из глубинки, без доступа к дорогостоящим знаниям достигает успеха у всех возникает мысль — а может и я так смогу? А на что способен каждый из нас мы подробно рассмотрим на семинаре. Предварительная запись обязательна, количество мест ограничено!

Программа семинара:
5 элементов — их возможности и склонности
Признаки действия элементов — необязательно иногда даже карту смотреть, внешность, поведения голос — все это выдает наличие того или иного элемента.
Как подбодрить расслабленную человека- Почву и расслабить напряженный человек-Металл? Очень полезное руководство для начальников и родителей.
Признаки того что ваша деятельность вам явно не подходит.
Коррекции и рекомендации для всех элементов
Благоприятные даты в августе, чем он будет особенным и почему следует быть особенно внимательными в этот месяц.
Активизации по Ци мень Дунь Цзя в августе.

Семинар ведет Елена Ли, профессиональный консультант по феншуй, китайской метафизике и геомантике, Резидент Китайской Академии феншуй и метафизике, создатель и владелец компании Солнечный феншуй.

Программа семинара, длительность — 1 час. Начало в 19:30. Предварительная запись обязательна, количество мест ограничено!
Для всех участников семинара:
Вы можете задать все вопросы мастеру феншуй Елене Ли
Напитки и угощение для всех желающих
Скидка 20% на все амулеты феншуй только в день семинара.
Подарки для отличного феншуй каждому участнику семинара.
Стоимость 3988 тенге
Предварительная запись по телефону +7 707 111 86 18, +7 707 111 86 18
Адрес: Алматы, улица Карасай батыра 61, угол Абылай хана

Жизнь не стоит на месте, и все больше людей начинает задаваться вопросом, в чем состоит смысл их жизни, что является движущей силой в мире, в котором мы живем, и как можно использовать эти знания на благо себе и другим.

Во многих наших материалах мы опираемся на законы вселенной , рассказываем как они влияют на нашу жизнь, на принятие важных решений и выборов.

В этом материале представлена вольная интерпретация первых 7 Космических Законов, переданных через Мишель Элофф в январе 2010 года.

Каждый человек пусть неосознанно применяет в жизни хотя бы один из этих законов.

Предлагаю узнать, как они переплетаются в вашей жизни и как с их помощью вы можете стать успешными, счастливыми и наполниться гармонией.

Активация Безусловной Любви по чакрам

Эти короткие медитации помогут вам активировать Безусловную Любовь к себе в каждой чакре вашего физического тела

7 Законов Вселенной

Нашей Вселенной правят определенные законы.

Зная и правильно применяя их, вы добьетесь успеха в любой сфере – хотите ли вы расщепить атом, построить империю, написать убойную рекламу или просто жить счастливо.

Почему я в этом уверена?

Потому что Вселенной безразлично, хороший вы человек или плохой. Дождь поливает одинаково тех и других.

Вселенная наделяет силой тех, кто правильно понимает и выполняет ее законы.

Вы сами поймете это, как только начнете использовать законы вселенной в своей жизни.

Что это за Законы, управляющие судьбами людей?

Закон обмена энергией

Все состоит из энергии. Энергия всегда пребывает в движении.

Человек постоянно обменивается энергией с другими людьми. Посылает что-то во вне и что-то получает обратно.

1. Первый принцип этого закона — Во всем должен сохраняться баланс.

Если где-то убыло, значит где-то прибыло. Энергия никуда не исчезает.

Если вы что-то отправили во вне, значит вам что-то вернется.

Если вы отправляете негативные мысли, часто жалуетесь на жизнь, они вернутся в виде неприятных событий, которые будут подтверждать ваши слова, что у вас все плохо.

Если вы благодарите вселенную за то, что имеете в данный момент, вы получите еще больше благ, ощутите прилив энергии, радость, умиротворение, безопасность.

Если вы хотите достичь равновесия во всем, научитесь отдавать и принимать в равной степени.

Как показывает жизнь, это не всегда и не всем удается. Одни люди много отдают, но мало получают обратно, потому что не умеют принимать.

Другие — много берут, мало отдают. Тогда появляется дисбаланс.

В жизни возникают ситуации, которые показывают, что не соблюдается это равновесие.

Если вы выявите причины, проработаете проблему, тогда гармония восстановится.

За 5 дней вы познакомитесь с темными и светлыми теневыми аспектами вашей личности, за которыми скрываются скрытые таланты, и раскроете внутренние источники энергии.

Закон эволюции

Физическое тело ограничено по времени жизни. Но в каком именно возрасте придет настоящая старость, зависит от вас, от вашего желания постоянно развиваться.

Как только человек перестает эволюционировать, он начинает стареть. Эта истина известна всем, это доказано учеными.

Стариком можно стать и в 30 лет. Если человек привык двигаться проторенными дорожками, перестает интересоваться тем, что происходит вокруг, он начинает стареть.

Наверняка вы встречали 80-летних активных, полных жизни, людей, которые радуются каждому мгновению.

О таких еще говорят: “К нему пришла вторая молодость.”

Они не остановились, у них не угас интерес к жизни, они продолжают развиваться и постоянно находят для себя что-то новое.

Если вы не хотите “застрять” и постареть раньше времени, старайтесь искать новые сферы деятельности, новое окружение, нестандартные подходы к решению рутинных задач, раскрывайте свой творческий потенциал.

Закон причины

То, что вы имеете в настоящий момент — это результат ваших прошлых выборов и действий .

У любого события есть причина — действие, которое вы совершили ранее.

Если вы не хотите иметь в будущем то, что имеете сегодня, вы принимаете решение идти другим путем.

Примите ответственность за все происходящее в вашей жизни на себя. Вспомните, какие именно выборы привели вас к этому результату и начните действовать по-другому.

Если вас устраивает ваша жизнь, вы успешны, достигли того, к чему стремились, отмотайте события жизни назад и отследите, какие шаги привели вас к успеху.

Вы определите для себя индивидуальный алгоритм достижения цели и сможете в дальнейшем использовать его уже осознанно.

Закон различения

Этот закон связан с выражением своей истины . Люди его часто нарушают, поэтому происходят всевозможные казусы и конфликты.

У каждого человека есть своя правда, свое видение мира.

Начиная жить по этому закону, вы принимаете за основу, что у вас есть своя истина, а у других своя. Истина других ничуть не хуже вашей.

Если это принять как аксиому, пропадут конфликты, столкновения, споры, потому что вы перестанете навязывать другим свою точку зрения, картину мира.

Сформулируем принцип этого закона:

Каждый человек имеет право на выражение своей истины.

Учитесь не прятать свою правду. Когда человек замалчивает то, что у него на душе, из-за соблюдения приличий, не хочет обидеть другого, он блокирует энергию.

Это может выражаться в различных заболеваниях горла.

Но и не впадайте в крайности. Учитесь выражать свою истину мягко и уверенно, находить нужные слова.

Важно соблюсти баланс, чтобы и ваши границы не пострадали, и человека не оскорбить.

Этот закон налагает на вас определенную ответственность.

Если вы приняли решение нести свою истину, осознайте, что и другие в отношении вас имеют право высказать свое мнение, которое может быть вам неприятно.

Важно с каким посылом вы говорите свою правду. Если ваша цель унизить, обидеть человека, то получите обратку.

Если вы с любовью высказываете свою точку зрения, даже неприятную правду, вполне возможно, что человек к вам прислушается, пусть и не с первого раза.

Как перестать бояться проявлять свою истину? поможет освободиться от энергии, эмоций, убеждений, ограничений, мешающих вам быть собой, и транслировать свою истину с любовью.

Смотрите обучающий семинар с развернутым описанием 7 законов вселенной. Вы получите подробные рекомендации по применению в жизни каждого из них.

Вас ждет много практических упражнений. Приятного просмотра!

Как вы заметили, все законы переплетаются между собой.

Невозможно провести границу, где начинается действие одного закона и заканчивается проявление другого.

Надеюсь, что применение этих базовых законов поможет вам изменить ваш взгляд на жизнь, а следом и саму жизнь.

Август - Скрипты в медицине: зачем они нужны и как применять их в работе?

Автор: Лариса Бердникова, создатель и владелец четырех успешных бизнесов, бизнес-тренер с десятилетним опытом, автор более 55 тренинговых программ и более 10 обучающих руководств, специалист по человеческим ресурсам и повышению эффективности бизнеса, в т.ч. медицинского

Отношение клиентов (пациентов) к организации здравоохранения, желание воспользоваться ее услугами в первый раз и прийти повторно формируется на основе их опыта взаимодействия с персоналом организации. Одним из эффективных инструментов формирования у клиента положительного опыта и выбора в пользу вашей организации является скрипт. О нем мы побеседуем с российским бизнес-тренером, консультантом Ларисой Берниковой*.

*Читайте также интервью с Ларисой Бердниковой «Зачем обучать продажам медицинских специалистов и администраторов?» в № 4 (2016 г.), с. 15.

Ред.: В России сегодня очень популярно во многих организациях, в т.ч. организациях здравоохранения (в первую очередь частных), использовать при общении с клиентами скрипты. По моим данным в Беларуси эта практика распространена слабо, а эффективность скриптов оставляет желать лучшего. Лариса Владимировна, поясните, пожалуйста, что собой представляет скрипт.

Л.В.: Скрипты - это сценарии разговора с клиентом или пациентом в разных ситуациях. Их еще называют «речевые модули» или «речевки», как правило, эти слова обозначают одно и то же. По сути, в создании скриптов лежит идея технологизации искусства общения с клиентами и уменьшение влияния человеческого фактора. И, как следствие, повышение эффективности и результативности каждого контакта, снижение временных и прочих затрат.

Ред.: О примерах скриптов и о том, как их использовать, мы поговорим позже. Сейчас, думаю, нашим читателя будет интересно узнать, что получает организация здравоохранения от использования скриптов?

Л.В.: Во-первых, использование в работе скриптов приводит к росту продаж, в т.ч. дорогостоящего лечения и курса процедур. В скриптах, как правило, немало внимания уделяется технике и алгоритму продажи, в т.ч. комплексного лечения или курса процедур. На примере своего медицинского центра могу сказать, что в первый же месяц использования скриптов продажи услуг улучшились, а средний чек увеличился на 30 %, а в последующем - и на 60 %.

Во-вторых, это увеличение записей клиентов на услуги. При общении с клиентами по телефону, особенно во время записи на услуги, администраторы зачастую допускают ошибки. Например, когда потенциальный пациент звонит и спрашивает, сколько стоит та или иная услуга, администратор в лоб называет цену, пациент отвечает: «Спасибо», администратор говорит: «Пожалуйста», и пациент прощается. И здесь первая ошибка: потенциальный пациент уходит, значит, реклама, которая его привела, оплачена впустую. Поэтому главная задача администратора - записать звонившего. Администратор не справочное бюро и не регистратор в отеле, к которому приходят уже определившиеся с выбором клиенты. Прежде всего, нужно узнать, что смутило пациента, объяснить, почему такая цена. Чаще всего пациент не записывается, потому что не понимает, за что он платит. Также пациенту может не понравиться, как администратор разговаривал с ним: не представился, безразлично отвечал на вопросы, долго не поднимал трубку, грубил, параллельно разговаривал еще с кем-то. Для государственных учреждений это тоже немаловажно, ведь от первого впечатления зависит, как будет проходить взаимодействие пациента с врачом и его удовлетворенность результатами лечения, а значит, это будет влиять на имидж учреждения. Чтобы избежать ошибок можно и нужно использовать скрипты. Их использование в нашем медицинском центре и в других клиниках, которые я консультирую, дает отличные результаты. Например, показатели записей клиентов одной сети клиник увеличились с 37 % до 76 % через месяц после начала применения скриптов.

Наконец, применение скриптов повышает лояльность клиентов. В скриптах используются стандартные фразы, описаны ситуации по решению конфликтов при общении с клиентом и алгоритм работы с новым и постоянным клиентом. Конечно, это далеко не все плюсы использования скриптов. Они, действительно, ценный и эффективный инструмент. Но для того чтобы скрипты давали результаты, их нужно не только грамотно составлять, но и грамотно применять.

Ред.: Лариса Владимировна, раскройте нашим читателей секрет, как правильно организовать работу по созданию и использованию скриптов?

Л.В.: На самом деле, большого секрета здесь нет. Идея состоит не в создании скрипта как такового, а в создании именно эффективного скрипта.

Организация может прописать скрипты самостоятельно или приобрести готовые.

При самостоятельном составлении скриптов следует рассчитать «путь» пациента в клинике от первого звонка и визита до принятия решения о покупке лечения и оплате. Уделите внимание возможным конфликтным ситуациям с клиентами. Обязательно включите в скрипты шпаргалки по сервисному общению - фразы, которые можно и нельзя использовать. Чтобы скрипты увеличивали записи, перезаписи клиентов и средний чек, используйте в составлении сценариев разговора технику продаж и фразы, стимулирующие клиента принять решение о покупке. В готовых скриптах эти и многие другие моменты уже учтены.

Что касается готовых скриптов, то важно помнить, что скрипт - это шаблон или стандартный образец, который необходимо адаптировать под вашу организацию. Добавьте в скрипты информацию о ваших услугах. Сделайте формулировки скриптов понятными и естественными для вас и вашего персонала. Также можно включить в скрипт какую-нибудь специальную акцию, для того чтобы вернуть «спящего» клиента, или опросить клиента, который не записался сразу после первой процедуры или первого визита, по поводу сервиса в вашей клинике.

Нужно отметить, что готовые скрипты - это уже большое подспорье для организации, особенно если они адаптированы под организацию здравоохранения и если организация ранее их не применяла.

Осваивайте скрипты вместе со своими администраторами и специалистами постепенно: выступайте в роли клиента (пациента) и отрабатывайте с ними каждый скрипт. Периодически проверяйте, используют ли они скрипты в своей работе, корректируйте их.

Ред.: Давайте теперь приведем пример скрипта, чтобы нашим читателям было понятно, как он выглядит.

Л.В.: Хорошо.

Телефонный звонок, администратор берет трубку:

Администратор: «Медицинская клиника “___________” (Название клиники), администратор Светлана, добрый день / вечер!».

Пациент: «Здравствуйте! Сколько у Вас стоит ___________ (Название процедуры)?».

Администратор: «С удовольствием отвечу на ваш вопрос. Скажите, как к Вам можно обращаться?».

Пациент: «А зачем Вам мое имя?».

Администратор: «У нас принято обращаться к пациентам по имени».

Пациент: «___________» (Называет свое имя).

Администратор: «___________ (Имя пациента), цены в нашем центре средние по городу, у нас различная ценовая политика.

Цены на лечение (протезирование и т.д.) начинаются от ___________ рублей. Но для начала я бы посоветовала проконсультироваться с доктором, чтобы сказать более конкретно о стоимости процедуры, тем более что в нашей клинике консультация ___________ (Должность врача) бесплатная. Когда Вас записать на консультацию?».

Пациент: «Я даже не знаю, я просто позвонила узнать цену».

Администратор: «___________ (Имя пациента), тем более есть хороший повод прийти к нам в клинику. Для тех, кто пришел к нам впервые, у нас есть особое предложение и по­-
дарки: ___________ (Рассказ о подарках). Я бы вам порекомендовала ___________» (Имя специалиста; обосновать, почему).

Пациент: «Хорошо».

Администратор: «Вам когда удобнее подойти, сегодня или завтра? / Вам когда удобнее подойти, в понедельник или вторник?».

Пациент: «Давайте в понедельник».

Администратор: «___________ (Имя пациента), ваш доктор свободен в 12.00, в 16.00 и в 18.30, когда Вам удобнее?».

Пациент: «Давайте в четыре».

Администратор: «Хорошо! Тогда, ___________ (Имя пациента), записываю Вас на понедельник, 30 мая, в 16.00. Будьте добры, скажите Вашу фамилию и номер телефона. Записала! __________ (Имя пациента), Вы знаете, как до нас добраться?».

Администратор: «Замечательно! ___________ (Имя пациента), если у Вас вдруг что-то изменится, предупредите нас заранее, пожалуйста. В любом случаем мы все равно позвоним Вам и напомним о визите. Всего доброго! До свидания!».

Пациент: «Хорошо. До свидания!».

Ред.: В Беларуси большое количество стоматологических кабинетов и организаций, оказывающих стоматологические услуги. Не могли бы вы привести пример скрипта и для них?

Л.В.: Хорошо.

Администратор: «Стоматологическая клиника “___________” (Название клиники), администратор Светлана, добрый день / вечер!».

Пациент: «Здравствуйте! У вас есть ортодонт?».

Администратор: «Да, конечно!».

Пациент: «А сколько стоят брекеты?».

Администратор: «Сейчас я Вам все расскажу, а Вас как зовут? / Как к Вам можно обращаться? / Будьте добры, Ваше имя».

Пациент: «__________» (Называет свое имя).

Администратор: «Очень приятно, ___________ (Имя пациента), стоимость брекетов зависит от множества факторов. Цены начинаются от ____ рублей / от ____ до ____ рублей. У нас прекрасные ортодонты, которые позаботятся о Вас и подберут именно то, что Вам нужно. А Вы у нас еще ни разу не были, правильно я поняла?».

Пациент: «Да».

Администратор: «Тогда, ___________ (Имя пациента), тем более есть повод прийти, ведь у нас действуют специальные предложения для пациентов, которые приходят к нам впервые, а также бесплатная консультация ортодонта. Вам когда удобнее подойти, сегодня или завтра? / Вам когда удобнее подойти, в понедельник или вторник?».

Пациент: «Сегодня, наверное».

Администратор: «Прекрасно! (Записать на определенное время). Будем Вас ждать!
_________ (Имя пациента), Вы знаете, как до нас добраться?».

Пациент: «Да». (Если нет, то объяснить, как доехать).

Администратор: «Замечательно! До встречи!».

Ред.: Лариса Владимировна, насколько мне известно, скрипты появились как инструмент продаж и применяются в основном в предпринимательской сфере.

Л.В.: Совершенно верно.

Ред.: Если ввести скрипты на государственном уровне, думаю, это положительно отрази­лось бы на деятельности учреждений здравоохранения, принимая во внимание то, что платные медицинские услуги оказывают те же врачи, которые ведут бесплатный прием в рамках государственных социальных стандартов. Можно было бы прописать обязанность знать и применять скрипты в контракте, заключаемом с работником, или в должностной инструкции, и в зависимости от применения в работе скриптов ввести премирование работников. А начинать обучать медработников скриптам можно было бы уже с медицинского колледжа или ВУЗа. Что вы думаете по этому поводу?

Л.В.: Абсолютно с вами согласна. Но, к сожалению, наша постсоветская система здравоохранения уделяет мало внимания межличностному взаимодействию. А ведь именно взаимоотношение врача, медперсонала, администраторов с пациентом играет большую роль в результате лечения. Подумайте: кого любят пациенты? Добрых, внимательных докторов, медсестер, готовых прийти на помощь; в лечении они ценят заботу. Скрипты станут отличным подспорьем, потому что их структура и содержание составлены таким образом, чтобы пациент почувствовал себя важным.

Ред.: Спасибо, Лариса Владимировна, за интересное интервью. Что бы вы хотели пожелать нашим читателям?

Л.В.: Используйте скрипты, и вы увидите изменения к лучшему в работе вашей клиники и ваших сотрудников!

По материалам III Национального астма-конгресса
Большой интерес участников III Национального астма-конгресса, состоявшегося 6-7 октября 2009 года в г. Киеве, вызвал мастер-класс с интригующим названием «Как правильно интерпретировать результаты клинических исследований при обструктивных заболеваниях легких». Его провел заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Заурбек Ромазанович Айсанов.

З.Р. Айсанов

Как правило, врачи с достаточно продолжительным стажем работы имеют четко сформировавшееся собственное мнение об эффективности того или иного препарата. Но нельзя забывать о том, что индивидуальная практика большинства врачей ограничена сравнительно небольшим количеством пациентов с определенной патологией, что не дает возможности беспристрастно оценить эффективность и безопасность применяемых лекарственных средств и других методов терапии. В настоящее время нет другого способа сделать объективное заключение об эффективности той или иной схемы лечения, кроме как проанализировать результаты масштабных клинических исследований.
В клинических исследованиях, в которых изучают эффективность терапии хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), для определения скорости прогрессирования патологического процесса используют оценку скорости снижения легочной функции. В отношении патогенеза и течения ХОЗЛ , как и в отношении сердечно-сосудистой патологии, применим термин «континуум» (непрерывная последовательность событий). Имеем ли мы возможность повлиять на эту непрерывную последовательность событий, и на каком этапе развития заболевания проводимая терапия будет наиболее эффективной? Ответ на эти вопросы могут дать результаты крупных клинических исследований. Очень важно адекватно оценивать клиническую значимость полученных данных и правильно их интерпретировать.

Исследование TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) - первое в истории изучения ХОЗЛ масштабное международное проспективное исследование, включавшее 444 центра из 42 стран мира и более 6 тыс. пациентов. В исследование были включены пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОЗЛ , бывшие или настоящие курильщики (с анамнезом табакокурения не менее 10 пачко-лет), в возрасте от 40 до 80 лет, с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 60% от должного и его увеличением после ингаляции 400 мкг сальбутамола менее 10%, с отношением ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких до применения бронхолитика не более 0,70. В качестве первичной конечной точки в данном исследовании была выбрана смертность от любой причины. Также критериями эффективности терапии (вторичные конечные точки) служили: смертность от ХОЗЛ , частота обострений ХОЗЛ , качество жизни (по респираторному опроснику госпиталя Св. Георгия), скорость снижения легочной функции. Больные были рандомизированы на 4 группы (приблизительно по 1,5 тыс. человек): комбинированной терапии сальметеролом 50 мкг 2 р/сут и флютиказона пропионатом 500 мкг 2 р/сут (Серетид), монотерапии сальметеролом , монотерапии флютиказоном и плацебо. Период наблюдения за пациентами составил 3 года. Нулевая гипотеза исследования TORCH: комбинация по эффективности не превосходит плацебо.
Результаты исследования показали тенденцию к снижению смертности в группе комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном (на 17,5% по сравнению с группой плацебо; р=0,052). Определенные сомнения в эффективности терапии с точки зрения снижения смертности может вызывать коэффициент достоверности, равный 0,052 (р=0,05 считается пограничным значением). Такие научные организации, как Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS), рекомендуют для каждой конечной точки определять пороговое значение коэффициента статистической достоверности. В данном случае снижение на 17,5% следует считать клинически значимой разницей, то есть Серетид существенно снижает смертность больных ХОЗЛ . Давайте рассмотрим причины, по которым снижение смертности в группе комбинированной терапии не было еще более выраженным.
Одним из возможных объяснений того факта, что разница в показателях смертности на фоне комбинированной терапии и плацебо не достигла статистической достоверности,

(плацебо). Такие пациенты начинали применять Серетид или другое эффективное лекарственное средство, но результаты их лечения через 3 года анализировали в группе плацебо (анализ intention-to-treat). Это также могло привести к уменьшению разницы между результатами лечения в основной группе и группе плацебо, так как Серетид на самом деле сравнивали не только с плацебо, но и непосредственно с Серетидом .
После публикации основных результатов исследования TORCH был проведен post-hoc анализ эффективности терапии в зависимости от стадии ХОЗЛ . Смертность от любой причины была наиболее низкой при II стадии заболевания и наиболее высокой при IV стадии. Статистически достоверное снижение смертности на фоне комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном по сравнению с плацебо (на 30%) была достигнуто в подгруппе пациентов со II стадией ХОЗЛ .

Рис. Влияние серетида на многокомпонентное заболевание

Одним из возможный объяснений того факта, что разница в показателях смертности на фоне комбинированной терапии и плацебо не достигла статистической достоверности, может быть исключение из исследования больных с очень тяжелым течением ХОЗЛ . Пациент перед участием в исследовании подписывает информированное согласие, в котором оговаривается вероятность того, что он в течение определенного времени может получать плацебо и не может быть переведен на другую терапию. Поэтому из исследования TORCH были исключены пациенты с очень тяжелым течением ХОЗЛ , которые не могли получать только плацебо, в результате чего смертность от любой причины составила всего 12%. В предыдущих исследованиях этот показатель был выше, например в ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe) - около 17%. Если бы в исследование TORCH было включено небольшое количество пациентов с более тяжелым ХОЗЛ , разница показателей смертности в группах комбинированной терапии и плацебо могла бы стать большей и статистически достоверной. То есть мы можем говорить о том, что в данном случае не была правильно рассчитана мощность исследования.
Пациенты со среднетяжелым или тяжелым течением ХОЗЛ , которые при рандомизации попадают в группу плацебо и через некоторое время отмечают ухудшение своего состояния на фоне проводимой терапии, нередко отказываются от дальнейшего приема препарата
Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение ХОЗЛ с применением комбинации ингаляционного кортикостероида и β2-агониста (Серетид) необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, что позволяет существенно снизить смертность больных.
Известно, что увеличение частоты обострений способствует более быстрому прогрессированию ХОЗЛ и росту смертности. Комбинированная терапия препаратом Серетид в исследовании TORCH позволила уменьшить количество тяжелых и среднетяжелых обострений в течение 3 лет на 25% по сравнению с группой плацебо (р<0,001), а монотерапия сальметеролом и флютиказоном - только на 12 и 9% соответственно (р<0,001). На 43% в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (р<0,001) уменьшилась частота тяжелых обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
Субанализ показал, что частота среднетяжелых и тяжелых обострений в группе пациентов с ОФВ1 <50% от должного была почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов, у которых этот показатель составлял >50% от должного. Разница между средним количеством обострений в группах комбинированной терапии и плацебо была более значительной при ОФВ1 >50% от должного. Таким образом, комбинированная терапия может наиболее эффективно уменьшать количество обострений на более ранних стадиях заболевания, в том числе обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
В группе Серетида было отмечено достоверное улучшение качества жизни, причем даже через 3 года наблюдения этот показатель не вернулся к исходному значению (то есть качество жизни не ухудшилось до того уровня, который был отмечен перед включением в исследование). Следует отметить, что в группе комбинированной терапии отмечено клинически значимое улучшение качества жизни (изменение показателя более чем на 4 балла по общей шкале респираторного опросника госпиталя Св. Георгия). Ухудшение качества жизни происходило более медленно у пациентов с ОФВ1 >50% от должного во всех группах терапии по сравнению с пациентами с ОФВ1 <50% от должного. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть необходимость применения комбинированной терапии уже на ранних стадиях ХОЗЛ .
Еще недавно считалось, что ни один из представленных сегодня на фармацевтическом рынке препаратов не может замедлять снижение функции легких при ХОЗЛ даже при длительном применении (GOLD, 2007). Единственным эффективным мероприятием считали отказ от курения (Scanlon et al., 2000). В исследовании TORCH было показано, что разница в снижении ОФВ1 через 3 года от начала терапии в группах Серетида и плацебо составила 92 мл. При этом средняя скорость снижения ОФВ1 в группе плацебо составила 55 мл/год, а в группе Серетида - 39 мл/год. На основании полученных данных можно сделать вывод, что Серетид способен замедлять падение ОФВ1 при ХОЗЛ , а следовательно, и прогрессирование заболевания.
Субанализ показал, что между 24-й и 48-й неделями терапии препаратом Серетид в группе пациентов с ОФВ1 >50% от должного отмечается фаза плато в снижении ОФВ1, и возвращение этого показателя к исходному значению происходит значительно медленнее по сравнению с пациентами с более поздними стадиями ХОЗЛ . Хорошо известно, что на более ранних стадиях заболевания скорость снижения легочной функции выше, но и терапия Серетидом у этой категории больных более эффективна в отношении замедления падения ОФВ1, чем на более поздних стадиях.
Таким образом, комбинированная терапия сальметеролом /флютиказоном высокоэффективна при ХОЗЛ , в том числе на ранних стадиях заболевания. Что же может ограничивать их широкое применение в клинической практике? В первую очередь, побочные эффекты. Но в исследовании TORCH было показано, что частота нежелательных реакций была сопоставима во всех группах пациентов и не зависела от стадии заболевания. Нет доказательств того, что комбинированная терапия более опасна на ранних стадиях ХОЗЛ .

В исследовании INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations) изучали влияние фиксированной комбинации сальметерола и флютиказона (Серетид) и тиотропия бромида на частоту обострений у пациентов с тяжелым течением ХОЗЛ (первичная конечная точка). В качестве вторичных конечных точек были выбраны время до первого обострения, длительность обострений, скорость снижения легочной функции, качество жизни, смертность от любых причин. Это первое и пока единственное исследование, в котором проводилось прямое сравнение Серетида и тиотропия, что должно было помочь в определении места комбинированных препаратов и бронхолитиков в алгоритме лечения ХОЗЛ .
В исследование были включены 1323 пациента с ХОЗЛ и ОФВ1 менее 39% от должного, из которых 658 принимали комбинацию сальметерола и флютиказона (50/500 мкг 2 раза/сут), 665 - тиотропия бромид (18 мкг/сут). Период наблюдения составил 2 года.
Достоверной разницы между препаратами по влиянию на частоту обострений установлено не было. Однако при разделении пациентов на группы в зависимости от типа обострения (требующие применения системных кортикостероидов или антибиотиков) были выявлены некоторые различия. Серетид продемонстрировал более высокую эффективность в отношении снижения частоты обострений, требующих назначения системных кортикостероидов , а тиотропий был более эффективен в профилактике обострений, требующих применения антибактериальных препаратов.
По влиянию на качество жизни было выявлено преимущество комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном (достоверно большее количество пациентов с клинически значимым - на 4 балла по шкале респираторного опросника госпиталя Св. Георгия - улучшением качества жизни). В группе пациентов, получавших Серетид , более чем наполовину снизилась смертность от любой причины по сравнению с группой тиотропия (р=0,012). Следует еще раз подчеркнуть, что в исследовании INSPIRE принимали участие пациенты с более тяжелым течением ХОЗЛ , чем в исследовании TORCH. У таких пациентов лечение не может ограничиваться только применением бронхолитиков. Частота выбывания пациентов из исследования в группе тиотропия была на 29% выше, чем в группе Серетида . Этот показатель отражает оценку пациентами эффективности лечения. Больные редко отказываются от терапии, которую считают эффективной.

В отличие от предыдущих исследований (и особенно INSPIRE ) в исследовании UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) как в основной группе, так и в группе контроля было разрешено использование любых препаратов, рекомендуемых для лечения ХОЗЛ , за исключением других антихолинергических средств. При разработке дизайна данного исследования предполагалось, что терапия бронхолитиком может замедлять снижение легочной функции. Данная гипотеза не была подтверждена - не было получено достоверной разницы по скорости снижения ОФВ1 между группами тиотропия и контроля.
В отличие от других исследований в UPLIFT была получена достаточно низкая скорость снижения показателя ОФВ1 - около 37 мл/год в группе тиотропия и 42 мл/год в группе контроля через 3 года наблюдения. Возможным объяснением может быть то, что в исследование UPLIFT было включено незначительное количество курильщиков (29% от общего числа участников, из которых еще четверть бросили курить в ходе исследования). Для сравнения: в исследовании EUROSCOP доля курильщиков составила 100%, в TORCH - 43%, в ISOLDE - 36-39%. Как известно, отказ от курения является наиболее эффективным вмешательством в отношении снижения скорости падения легочной функции. Кроме того, более 60% пациентов перед включением в UPLIFT получали ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты , а в ходе исследования более 75% участников получали комбинацию ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов . Безусловно, эти факторы способствовали замедлению снижения ОФВ1. Субанализ результатов лечения в зависимости от применения ингаляционных
кортикостероидов и β2-агонистов показал, что на фоне комбинированной терапии скорость снижения легочной функции, а следовательно, и прогрессирования заболевания была значительно меньше. В подгруппе пациентов, принимавших ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты , скорость снижения ОФВ1 на фоне плацебо и тиотропия была сопоставима.
В исследовании UPLIFT принимала участие самая большая когорта больных со II стадией ХОЗЛ (46,3%). Очень интересно, что, несмотря на отсутствие строгих рекомендаций о применении ингаляционных кортикостероидов и их комбинаций на ранних стадиях заболевания, более 60% больных со II стадией ХОЗЛ в исследовании UPLIFT принимали эти препараты, причем около 45% - фиксированные комбинации.
Классификация ХОЗЛ основывается на степени снижения показателя ОФВ1, который, в свою очередь, коррелирует с выраженностью воспаления в бронхах. Влияние терапии ХОЗЛ на маркеры воспаления является важным критерием ее эффективности. В исследовании Barnes и соавт. (2006) изучали влияние терапии Серетидом на воспалительный процесс у пациентов co II и III стадией ХОЗЛ . В начале исследования с целью минимизации влияния предыдущей терапии использовался 4-недельный «отмывочный» период, во время которого пациенты не получали медикаментозного лечения. В течение последующих 13 нед. одна группа больных получала Серетид , вторая - плацебо. В группе плацебо за данный период отмечено увеличение количества нейтрофилов в индуцированной мокроте с 80 до 84%, в то время как в группе Серетида этот показатель снизился до 76%; разница между группами к концу исследования была статистически достоверной (р=0,037)., β2-агониста длительного действия. Известно, что β2-агонисты повышают ядерную локализацию глюкокортикоидных рецепторов, усиливая действие кортикостероидов. С другой стороны, кортикостероиды повышают чувствительность β2-рецепторов , что позволяет усилить бронхолитический ответ на прием β2-агонистов . Помимо бронхолитического и противовоспалительного эффекта, Серетид влияет также и на другие звенья патогенеза такого гетерогенного заболевания, как ХОЗЛ (рис.).
Подготовила Наталья Мищенко

Лечение многокомпонентными лекарственными сборами, как правило, более эффективно, чем одиночными растениями и нужно их правильно научится сочетать. При составлении сбора необходимо учитывать индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих заболеваний. И конечно же, учитывать показания и противопоказания растений, при различных болезнях. Поэтому лекарственный сбор должен содержать и дополнительные ингредиенты. При составлении сбора необходимо:

• знать показатели артериального давления и учитывать основную тенденцию его изменения (например, при составлении сбора для больного холециститом с артериальной гипертонией в сбор включают растения не только желчегонные, но и с гипотензивным действием, иначе лечение может спровоцировать гипертонический криз, ухудшить общее состояние);
• следует учитывать состояние кишечной моторики больного, склонность к запорам либо поносам и включать сырье слабительного или вяжущего действия.
• некоторые растения действуют на мускулатуру матки и могут быть опасны для беременных.

Часть растительных препаратов может вызвать аллергическую реакцию организма. В этих случаях надо начать с микросбора (2–3 компонента) и через 5–7 дней добавлять в сбор по одному растению, чтобы выявить аллерген. Растительные препараты обладают многосторонним действием на человеческий организм, что оправдывает применение одних и тех же трав для лечения различных заболеваний. Предусмотреть нежелательное побочное действие лекарственных растений может только врач после всестороннего обследования состояния организма больного.

Количественный состав ингредиентов в лекарственных сборах встречается самый разнообразный. Они могут содержать до нескольких десятков растений, но чаще всего количество ингредиентов составляет от 3 до 7 растений. Необходимо учитывать, что из за постоянных перебоев в снабжении аптечных учреждений необходимым растительным сырьем и сложности самостоятельной заготовки нужных растений сборы, включающие небольшое количество ингредиентов, более доступны, чем многокомпонентные.

Рекомендации по использованию лекарственных сборов существуют разные.

В случае хронических заболеваний лекарственные препараты обычно принимают в течение одного месяца с последующим 5–10 дневным перерывом или в течение 2–3 месяцев с последующим двухнедельным или месячным перерывом. При непрерывном приеме сборов в течение 2–3 месяцев целесообразно иметь 3–4 сбора различных растений однонаправленного действия и во избежание привыкания к ним чередовать каждый из сборов через 10–15 дней на протяжении указанного периода, а затем делать перерыв.

Обычно при лечении лекарственными растениями улучшение наступает через несколько дней, но стойкий эффект удается достичь лишь при длительном (не менее полугода) и регулярном применении трав. Отсутствие положительного эффекта в течение 2–3 недель является, как правило, основанием для замены сбора. Курс лечения сборами и последующее их применение должны определяться лечащим врачом при постоянном наблюдении за ходом течения лечебного или профилактического процесса.

Современной медицинской наукой доказано, что фитотерапия имеет ряд существенных преимуществ перед использованием синтетических медикаментозных химиопрепаратов. Лекарственные растения, как правило, хорошо переносятся больными, не оказывают нежелательного побочного действия, их можно применять в течение длительного периода времени. Они хорошо сочетаются друг с другом и могут оказывать влияние на различные органы и системы, что позволяет лечить одновременно сопутствующие заболевания внутренних органов (желудка, печени, почек и других). Как уже упоминалось выше, лекарственные травы используют в виде настоя, настойки, отвара или сока растения, которые принимают внутрь и вводят в уретру. Терапевтический эффект значительно повышается при электро- , фоно– или магнитофорезе фитопрепарата.