Неправильное положение ребенка в матке часто становится причиной проведения операции кесарева сечения. К 36 перинатальной неделе плод занимает свое окончательное положение. Если в область таза встают ягодицы или ножки, то это считается неправильным.

На протяжении нескольких десятилетий врачи практикуют метод наружного акушерского поворота. Суть методики заключается в переворачивании ребенка в правильное положение через брюшную стенку матери.

Как делают поворот плода при тазовом предлежании? Какие последствия могут быть для женщины и ребенка? В каких случаях лучше отказаться от процедуры? Поговорим об этом ниже в статье.

Чем особенно

Под определением «тазовое предлежание» понимается неправильное расположение ребенка в полости матки, при котором тазовая часть тела малыша предлежит ко входу в матку.

В зависимости от части тела, которая предлежит данная патология подразделяется на виды:

• частично ягодичное;
• ножное;
• смешанное.

Ребенок может изменить свое положение внутри матки до 32 недели беременности. На более позднем сроке малышу становится трудно поворачиваться из-за крупных размеров.

Причин для возникновения данной патологии достаточно много. К ним относятся:

• несколько плодов в матке;
• недостаточное количество амниотической жидкости;
• многоводие;
• внутриутробные пороки развития ребенка;
• патологии и аномалии строения матки и половых путей женщины;
• разнообразные плацентарные патологии;
• наличие кесарева сечения в прошлом.

Показания

Наружный акушерский поворот ребенка делают в следующих случаях:

Современная акушерская практика больше склоняется к тому мнению, что при подобных осложнениях целесообразнее проводить операцию .

Виды наружного акушерского поворота:

• поворот плода на ножку;
• наружный поворот плода на головку.

Данную процедуру можно проводить при соблюдении следующих условий:

• ребенок хорошо двигается;
• у женщины податливая стенка брюшной полости;
• у женщины широкий таз;
• нет дополнительных осложнений или противопоказаний.

Когда выполняется

Проводить наружный акушерский поворот плода рационально на поздних сроках беременности. До 32 недели ребенок относительно свободно перемещается в полости матки и может самостоятельно изменить свое положение.

Проводить данную процедуру можно только в условиях стационара и при наличии необходимой аппаратуры.

Помещение, где делают наружный поворот обязательно должно быть оснащено аппаратом УЗИ.

Диагностика

Перед началом проведения наружного акушерского поворота необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает в себя следующие процедуры:

• клинический анализ крови;
• на групповую и резусную совместимость.

Ультразвуковое исследование позволяет определить следующие параметры:

• внутриутробное положение ребенка;
• количество амниотической жидкости;
• место прикрепления и локализация плаценты.

В случае, когда оба родителя ребенка имеют отрицательный резус-фактор женщине необходимо сделать инъекцию иммуноглобулина.

На протяжении всей процедуры врачи ведут контроль за состоянием сердечного ритма ребенка.

Перед процедурой обязательно необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Накануне процедуры отказаться от избыточного количества еды.

При правильной подготовке и грамотной диагностике состояния женщины, процедура поворота занимает несколько минут и не причиняет дискомфорта.

Как проводится

Процедура акушерского поворота состоит из нескольких этапов:

1. госпитализация беременной женщины в перинатальный центр на сроке 36 недель;
2. проведение всех необходимых исследований (УЗИ, КТГ, анализы крови);
3. введение специальных препаратов, которые снижают сократительную активность матки;
4. непосредственное проведение поворота ребенка;
5. УЗИ плода и матки после поворота для контроля за состоянием.

Во время непосредственного изменения положения ребенка женщина может испытывать некоторый дискомфорт и незначительные болезненные ощущения.

Женщине необходимо занять положение лежа на кушетке. Врач встает сбоку и поворачивается лицом к пациентке.

Одной рукой специалисту необходимо нащупать голову, вторую опустить на область таза женщины. Врач начинает аккуратно двигать ребенка в следующих направлениях:

• ягодицы в сторону спинки;
• спинка в сторону головки;
• головка к животу.

Все манипуляции должны быть очень аккуратными, но в то же время уверенными и ритмичными.

Чем опасна

Процедура акушерского наружного поворота ребенка сопряжена с некоторыми рисками.

Осложнения после данной процедуры встречаются достаточно редко. Однако, вероятность их возникновения существует.

Последствия акушерского поворота:

• изменение частоты сердечных сокращений у ребенка.

До сих пор остается открытым вопрос о безопасности данного метода изменения положения ребенка внутри утробы матери.

Несколько десятилетий назад наружный поворот использовался крайне редко, а в некоторых клиниках был запрещен. Это связано с тем, что не было специального оборудования, которое может потребоваться в случае развития осложнений.

Современная акушерская практика все чаще использует этот метод.

Оснащенность перинатальных центров современным оборудованием позволяет своевременно предпринять необходимые меры в случае непредвиденных ситуаций.

Возможные осложнения

В ходе проведения процедуры наружного поворота плода могут возникнуть следующие осложнения:

• асфиксия ребенка;
• повреждение целостности матки;
• отслойка плаценты;
• выпадение пуповинных петель;
• спазм внутреннего зева;
• вместо ножки ребенка выведена ручка;
• невозможно закончить поворот из-за плохой подвижности ребенка;
• разрыв матки и обильное кровотечение.

Для своевременного предотвращения возможных осложнений процедура проводится под постоянным УЗИ-контролем и КТГ. Это позволяет отслеживать состояние ребенка и женщины.

Если в ходе поворота возникли осложнения, то процедуру необходимо прекратить и начать экстренную операцию кесарева сечения.

В некоторых случаях поворот на ножку проводится при родах. Это необходимо для облегчения прохождения ребенка по родовым путям.

Противопоказания

Существуют ситуации, при которых поворачивать ребенка через брюшную стенку матери категорически запрещено. К ним относятся:

• преждевременное излитие амниотической жидкости из полости матки;
• индивидуальная непереносимости женщины медицинских препаратов, которые оказывают расслабляющее действие на матку;
• наличие дополнительных осложнений и патологий беременности, которые требуют родоразрешения путем кесарева сечения;
• наличие у ребенка внутриутробных патологий развития;
• неправильное положение головки ребенка(разгибательное);
• наличие нескольких плодов в матке;
• анатомические патологии строения матки у женщины.

Если у женщины в анамнезе отмечаются вышеперечисленные факторы, то проведение наружного акушерского поворота крайне опасно.

Плюсы и минусы

Наружный акушерский поворот, как и другие медицинские процедуры имеет ряд преимуществ и недостатков.

Достоинства метода:

Недостатки:

• существует вероятность развития серьезных осложнений, которые угрожают жизни матери и ребенка;
• есть вероятность того, что ребенок не изменит свое положение;
• нее всегда можно делать данную процедуру.

Наружный акушерский поворот может избавить от необходимости родоразрешения путем кесарева сечения.

Однако данная процедура имеет свои риски и вероятность осложнений. Поэтому ее должен проводить только специалист.

Полезное видео: возможен ли поворот ребенка с тазового на головное предлежание

Ближе к восьмому месяцу беременности, большинство детей, переворачиваються головой вниз, готовясь, таким образом, к родам. Но если ваш ребенок этого не сделал, то в 90% случаев это означает, что он готовится выйти из утробы вперед ягодицами или ногами. Это называеться тазовое предлежание. Если это обнаружено до 35 недели, то можно попробовать самостоятельно помочь малышу занять правильную позицию. Иногда с 37 недели, вам могут предложить акушерский переворот. Роды, при которых ребенок находится в тазовом предлежании (то есть попой или ногами вниз) требуют большего мастерства от акушеров и чаще имеют осложнения. Но это не значит, что вы не сможете родить сами.

Первое что возможно сделать, это помочь своему малышу перевернуться. И помогут вам в этом

1. Разговоры. Не смейтесь. Но ваш настрой, ваше настроение и слова, очень влияют на вашего малыша


2. Плаванье. Если нет противопоказаний от вашего врача, начни посещать бассеин! Чаще всего малоподвижный образ жизни, и являеться причиной того, что малыш как бы застряет, и не может перевернуться. Кроме того вода хороший релаксант. Аквагимнастика и акваэробика, подымуть вам настроение, снимут напряжене с позвоночника и мышц живота. А вашему малышу, помогут перевернуться


3. Переворот. Очень важно, для мамы лежа, переворачиваться с боку на бок. Сон и лежание в одной позе могут стать причиной, ягодичного предлежания. Просто ваш малыш, тоже устраиваеться поудобнее. Поэтому первое упражнение:

Ляжте на твердую ровную поверхность (диван, кушетка, пол) на бок. Полежи так 10 минут, перевернись через спину на другой бок, и полежи так еще 10 минут. Хорошо если упражнение получиться сдлать хотя б по 2-3 раза. Лучше всего делать его перед едой.

1. Кошечка. Одно из самых рекомендуемых упражнений. Встань на четвереньки, и медленно покачивайте бедрами. На вдохе прогибайтесь, а на выдохе выгибайте спинку как кошечка, и опускайте голову вниз.


2. Наклон. Ляжте возле стены, под спику положите подушечку, так что б таз был немного выше головы, а полусогнутыми ногами упритесь в стенку..Постарайтесь расслабиться и полежать так минут 5-10


3. Сядь на пол и соедини стопы. Колени старайся прижать к полу. В такой позе выдержи 10-20 минут. Упражнение повторяй 3 раза в день


4. Да здраствуует фитбол! Не поленись, купи себе мячик для беременных. Он потом тебе еще не раз пргодиться. Лучшее упражнение на нем, это
   
   
   • Согни ноги в коленях, положи на мяч, ляг на спину, поднимай и опускай таз. Упражнение повтори 10 раз.
   
   
   • Согни ноги с коленях и положи на мяч. Медленно разкачивай их с стороны в сторону. Упражнение повтори 10 раз
   
   
   • Сядь на мяч, ноги поставь на ширину плечь. Начни делать бедрами легкие круговые движения.
   
   

Не расстраивайтесь, если вы сделали все, для того чо б ваш малыш перевернулся, а он упрямо сидит на попке. Но иногда ребенок принимает это положение потому, что находиться в нем ему удобнее всего - длина пуповины и расположение плаценты делают именно это положение удобным для ребенка. В этом случае пытаться перевернуть малыша бесполезно.

Отдельно хочеться рассказать про акушерский переворот. В нашей стране, наружный поворот плода, рекомендуют очень редко, а внутренний вообще никто не рискнет делать, так как сам метод считаеться,устаревшим и ненадежным мероприятием. Есть риск,что ребенок из головного,после поворота, уйдет в поперечное предлежание - а оттуда его уже почти 100% кесаревым доставать будут.
Решать однозначно будущей Маме и ее лечащему врачу.

Акушерский поворот — операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем, всегда, только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева — классический, или своевременный, поворот.
Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов (асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др.).

Есть и противопоказания.

Учтите, что не все женщины могут быть подвержены этой процедуре! Если вы носите близнецов или ваша беременность осложняется кровотечением или маловодием, вам проводить данную манипуляцию противопоказано! И, естественно, данная процедура не проводится тем женщинам, которые в любом случае будут рожать путем кесарева сечения - например, при плацентарном предлежании, вынашивании тройни или наличии в анамнезе двух и более кесаревых сечений или операций на матке. Тяжелые осложнения, хоть и относительно редко, но могут произойти. Например, акушерский поворот плода может привести котделению (отслойке) плаценты от стенки матки, из-за чего врач будет вынужден принять решение об экстренном кесаревом сечении. Процедура может также привести к замедлению сердцебиения ребенка - состоянию, которое требует немедленного родоразрешения, если оно не проходит само по себе в течение короткого промежутка времени. По этим причинам, врач должен выполнять данную процедуру только в больнице с имеющейся в ней операционной, реанимацией и медицинским персоналом, которые могут понадобиться для проведения кесарева сечения в случае возникновения любых осложнений.

Техника акушерского переворота.

Классический внутренний поворот производит только врач. При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.
Сегодня врачи редко рискуют здоровьем роженицы и ребенка. Поэтому внутреннему перевороту предпочитают кесарево.

Легкой вам беременности и родов!

Тазовое предлежание — довольно частое патологическое явление, при котором ребенок расположен ножками или ягодицами вниз. Почему так происходит? Незадолго до рождения (обычно начиная с 32 недели беременности) плод занимает определённое положение, способствующее лёгкому протеканию родов. В 90% случаев речь идёт о головном предлежании, когда ребёнок находится в теле головкой вниз, чуть выше лона. Это означает, что первой на свет будет появляться именно эта часть тела, самая крупная у новорожденного. Именно с её выходом связаны самые неприятные ощущения и больше всего трудностей. Прохождение по родовому пути остальных частей тела (плеч, туловища, конечностей) обычно почти не ощущается.

Однако в некоторых случаях плод находится тазом вниз. Определить это можно при посещении ведущего беременность врача посредством визуального осмотра и пальпации. Также продольное расположение плода в матке достаточно легко диагностируется на УЗИ. Фиксировать подобное положение имеет смысл примерно с 32 недели беременности, поскольку на более ранних сроках плод постоянно перемещается и может неоднократно сменить положение. Прогноз ситуации возможен с 28 недели.

Исправление ситуации до родов

Диагностирование тазового предлежания – это не окончательный приговор. На стадии 32-34 недели можно выполнять специальную гимнастику, которая способна спровоцировать плод на переворачивание. Это наклон таза, осуществляемый на голодный желудок, конкретные упражнения, производимые в колено-локтевой позе. В последнем случае таз должен находиться выше уровня головы. Рекомендуется находиться в этой позиции не более 20 минут несколько раз в день.

Также есть возможность использовать силу гравитации. Довольно неплохо помогает плаванье в бассейне. Здесь давление уменьшается, в силу чего плоду становится значительно легче перевернуться своими силами.

Эффективность описанных методов при их регулярном использовании варьируется в пределах 65 – 75%. Однако нельзя забывать о том, что для упомянутой выше гимнастики имеются противопоказания:

• узкий таз;
• риск преждевременных родов;
• аномалия развития плода;
• неудачная беременность, закончившаяся выкидышем в прошлом;
• слишком большое или малое количество околоплодных вод;
• патология развития матки;
• многоплодие;
• предлежание плаценты;
• гестоз;
• ряд сопутствующих заболеваний, при которых подобные нагрузки противопоказаны.

В последние несколько лет всё большее распространение получило использование акупунктуры, гомеопатических воздействий. Иногда помогает внушение, применение света, специальной музыки. Однако степень эффективности указанных методов наукой не зафиксирована.

Акушерский переворот: плюсы и минусы

При тазовом предлежании ребёнка с 36 или же 37 недели беременности допускается выполнение акушерского переворота. Речь идёт об осуществлении определённой манипуляции, при которой врач может механическим воздействием заставить ребёнка занять нужное положение (головкой вниз). Выполняется исключительно в медицинском учреждении, при отсутствии противопоказаний, под строгим наблюдением. Во время самого процесса производится контроль со стороны ультразвукового оборудования. Обезболивания обычно не требуется.

Перед выполнением акушерского переворота требуется соответствующая подготовка. Беременная не должна ничего есть с вечера накануне (важен пустой кишечник), опорожнение мочевого пузыря происходит непосредственно перед началом самой процедуры. Также будущей матери вводятся специальные препараты, которые способствуют расслаблению внутренних мышц и матки. Это призвано облегчить процесс переворота.

Процедура способна занимать от 2 до 3 часов. Всего делается не больше 3 попыток.

Степень эффективности не превышает больше 60%, плод может не поддаться на манипуляции. Ребёнок также способен после переворота вскоре занять прежнее положение. Именно по последней причине во многих странах начали отказываться от практики акушерского переворота.

Что нужно знать

К данной процедуре существуют противопоказания:

• маловодие, в этом случае любые воздействия такого рода могут повредить плоду;
• разгибательное положение головки у ребёнка;
• многоплодие;
• наличие противопоказаний у беременной к препаратам, способствующим расслаблению;
• индивидуальные особенности строения или развития плода или матки.

В большинстве из перечисленных выше случаев проведение акушерского переворота невозможно. Поэтому, если ребёнок не поменял положение (что проверяется на УЗИ, в том числе контрольно – на предоперационном УЗИ), назначается операция кесарева сечение.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода

Кесарево сечение при тазовом предлежании рекомендовано для минимизации рисков для ребёнка. Особенно часто его назначают, если таз у беременной слишком узок, а головка у младенца – большая. Также врачи большое внимание уделяет тому, как именно лежит плод, о каком виде тазового предложения идёт речь. У младенцев мужского пола подобная операция призвана помочь предотвратить проблемы с половыми органами. Последние могут быть повреждены при естественных родах.

Оперативное родоразрешение показано также, если положение плода осложнено другими нюансами.

Внимание! Особенно опасным считается ножное предлежание, в этом случае высока вероятность асфиксии и слишком сильной травмы новорожденного.

В некоторых случаях возникает даже угроза гибели младенца. Во избежание подобных ситуаций врачами и назначается кесарево сечение.

Виды тазового предлежания

Неправильное положение плода может быть разным, что влияет на принятие решения о том, как именно будут протекать роды. Классическим считается ягодичный вариант. В этом случае ребёнок упирается в таз матери ягодицами. Причём ноги могут быть как согнуты в коленном суставе, так и вытянуты вдоль туловища. При согнутом положении предлежание называется смешанным. Определяется оно строго согласно показаниям УЗИ. Визуального врачебного осмотра здесь недостаточно.

Более сложным и редким случаем является ножное предлежание (ко входу обращены ноги). Оно может быть полным, здесь речь идёт об обеих ножках или неполным, когда одна согнута, а другая вытянута. В некоторых случаях предлежание является коленным, плод обращён к родовым путям коленями, согнутыми в суставах. Иногда ребёнок повёрнут боком, наискосок. В последнем случае рекомендовано оперативное родоразрешение.

Чем опасны роды при подобном предлежании

Родовой процесс при тазовом предлежании даже при отсутствии дополнительных негативных факторов будет осложнён. Причина проста: попа новорожденного меньше головки. И плод станет с меньшей силой давить на низ матки, что вызывает более слабые сокращения. Это приводит к затягиванию родов, появлению специфической слабости. Что чревато чрезмерной кровопотерей, асфиксией плода, другим неприятными последствиями.

Головка ребёнка при родах может запрокинуться, что чревато травмой новорожденного (шеи или черепа). Процесс рождения становится затруднённым, замедляется. Также высока вероятность защемления пуповины между головкой плода и родовым каналом.

Это вызывает ослабление притока крови к телу новорожденного, иногда развивается гипоксия. Особый риск существует для мальчиков. При родах при ягодичном прилежании значительное давление оказывается на мошонку. В связи со сдавливанием возможно получение травм у этой части тела. Именно поэтому при тазовом предлежании младенцев мужского пола в Европе настоятельно рекомендуют проводить кесарево сечение.

Что ещё нужно знать о ведении беременности и родах в этой ситуации

Несмотря на очевидный риск, естественное родоразрешение вполне возможно, если женщина чувствует себя хорошо, клинической патологии матки или же нарушений развития плода не обнаружено. Небольшой вес ребёнка также способствует нормальному протеканию родов.

Поэтому нельзя однозначно сказать, что неправильное расположение плода является «приговором». Однако для наилучшего разрешения ситуации за беременной нужен особый врачебный контроль. За неделю или две до примерной даты родов будущую мать могут положить на сохранение. Ведь указанное предлежание чревато преждевременными родами. Этот риск нельзя игнорировать.

Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.

Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?

Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.

Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?

Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером).
Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.

Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри.
Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.

Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.

Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения . Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.

Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. При тазовом предлежании поворот производится на головку. В настоящее время акушерский поворот производится крайне редко в связи с малой эффективностью (плод часто возвращается в первоначальное положение) и риском осложнений.

При наружном акушерском повороте используют только наружные приемы через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Наружно-внутренний поворот плода предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи. В большинстве случаев производится поворот на ножку плода. У многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода иногда легче переводится в тазовое предлежание.

Варианты классического акушерского поворота:
- поворот на ножку;
- поворот на ножки;
- поворот на ягодицы;
- поворот на головку.

Эффективность поворота невелика, после его проведения часто вновь плод возвращается в тазовое предлежание.

В связи с внедрением в практику УЗИ и β-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение β-адреномиметиков способствует расслаблению миометрия.

Показания к применению:
Акушерский поворот плода производится при неправильном положении плода: поперечном или косом. При тазовом предлежании поворот производится на головку. Неправильные положения плода встречаются с частотой 0,2-0,4%. Тазовое предлежание наблюдается в 3 - 5% беременностей. О положении плода можно говорить с 22 недель беременности, особенно в случае угрожающих преждевременных родов. Неправильное положение может быть временным, особенно при косом положении плода и у повторнородящих женщин.

С началом родовой деятельности положение ребенка может самопроизвольно исправиться. Поэтому более правильно говорить о неправильном положении при развитии родовой деятельности.

Причины, приводящие к неправильному положению плода, разнообразны.
Основное значение имеют следующие факторы:
- снижение тонуса миометрия, дряблость передней брюшной стенки, что особенно характерно для многорожавших женщин;
- аномалии развития и опухоли матки;
- аномалии развития плода (опухоли шеи, крестцово-копчиковые тератомы, гидроцефалия);
- чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода;
- многоводие или маловодие;
- предлежание плаценты;
- аномалии костей таза (сужение размеров, особенности строения, пороки разви-тия, опухоли, травматические повреждения);
- многоплодная беременность.

Диагностика неправильного положения плода
Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей.

Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед, окончательный - в 37-38 нед.

К признакам неправильного положения плода относятся:
- форма матки - вытянута в поперечном направлении;
- увеличение окружности живота при относительно небольшой высоте стояния дна матки;
- при использовании приемов Леопольда в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которая обнаруживается в боковых отделах матки;
- сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
- позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа;
- вид плода определяется по спинке: спинка обращена вперед - передний вид, спинка назад - задний.

Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (45 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, паховую складку.

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики, который позволяет определить не только неправильное положение, но и предполагаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалий развития матки, плода, ее опухоли.

Течение и тактика ведения беременности
Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.Наибольший риск представляют роды в поперечном положении, которые являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом в этом случае невозможно. Если роды начинаются дома или за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первом периоде. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода вне зависимости от срока беременности является кесарево сечение.

Исправление неправильного положения плода
При диагностике неправильного положения плода после 30 недель первоначально возможно проведение корригирующей гимнастики. Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени и другие состояния.

Рекомендуют положение на стороне, противоположной позиции плода, коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. Методы физических упражнений были предложены И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой и И.Ф. Диканем.

Исправление неправильного положения плода путем наружного акушерского поворота возможно с 32 нед беременности и должно выполняться только в условиях акушерского стационара, так как в случае возникновения осложнений показано экстренное абдоминальное родоразрешение.

В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, которые располагались поперечно до 37 нед беременности, остаются в таком положении к началу родов. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота.В случае сохранения косого или поперечного положения плода к моменту родов может быть осуществлена попытка наружного поворота плода на головку при доношенной беременности или с началом родовой деятельности. После успешного исправления положения плода возможно проведение индукции родов. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты.

Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции и оформляется информированное согласие на ее выполнение. Условия проведения наружного акушерского поворота:
- удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие аномалий развития;
- наличие одного плода;
- предполагаемая масса тела плода - нормальный тонус матки;
- нормальное расположение плаценты;
- достаточная подвижность плода в матке;
- достаточное количество околоплодных вод, целый плодный пузырь;
- нормальные размеры таза;
- наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота;
- возможность проведения ультразвуковой оценки положения и состояния плода до и после проведения поворота;
- готовность операционной для предоставления экстренной помощи в случае возникновения осложнений.

При возникновении трудностей при повороте операцию следует прекратить. Противопоказания к наружному акушерскому повороту
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе и т. п.);
- экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и т. п.);
- многоплодная беременность;
- излитие околоплодных вод;
- аномалия расположения плаценты;
- крупный плод, обвитие пуповиной шеи и туловища плода;
- дистресс плода;
- осложнения беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода);
- изменения родовых путей (сужение таза и экзостозы, опухоли и рубцовые деформации шейки матки и влагалища);
- наличие рубца на матке;
- миома матки больших размеров, множественная, с низкой локализацией узлов, опухоли придатков.

Техника проведения наружного акушерского поворота
Перед проведением операции обязательно выполняется УЗИ, при котором оценивают состояние плода, его размеры, расположение плаценты, пуповины, при необходимости производится допплерометрия, определяются возможные противопоказания.

Также оценивается готовность женского организма к родам. Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Операцию, особенно у повторнородящих женщин, можно делать без наркоза. Однако, возможно за 30 минут до операции введение 1 мл 1% раствора промедола. За 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение β-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. При косых положениях плода нужно уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при первой позиции, женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в малый таз.

Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ и непрерывным кардиотокографическим мониторированием. Беременную укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу.В момент проведения операции необходимо присутствие анестезиолога и нео-натолога в связи с риском развития осложнений и возникновением показаний для экстренной операции кесарева сечения.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода
Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной) на краю кушетки. Операцию производят двумя руками. Одна рука располагается на тазовом конце, вторая - на головке.

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз.

Ладонью с разведенными пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. Такое положение затылка дает возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки. Все эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно. После успешного поворота в 80% наблюдений происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение. Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода
Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° переводят плод в головное предлежание. Наружный поворот по Виганду предполагает одновременное воздействие на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку.

При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. При такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки. Недостатками наружного поворота плода при выжидательной тактике ведения беременности является возможность преждевременного разрыва плодного пузыря и начало родов до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

Осложнения при проведении наружного акушерского поворота
Наиболее частыми осложнениями при проведении наружного акушерского поворота являются: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1%. В случае развития осложнений показано проведение экстренного кесарева сечения.

Наружно-внутренний поворот плода
Классический акушерский комбинированный наружно-внутренний поворот плода направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Виды классического акушерского поворота:
- наружно-внутренний классический (комбинированный) - при полном открытии зева шейки матки;
- наружно-внутренний (комбинированный) - при неполном открытии зева матки - по Брекстону Хиксу.

За последние 5 лет исследований, касающихся выполнения акушерского поворота и оценке его эффективности не проводилось.