Неотложная помощь при припадке эклампсии. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях. Эклампсия и преэклампсия

Эклампсия- судорожная форма гестоза тяжелой степени. Приступ судорог угрожает жизни беременной (роженицы, родильницы).

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на:

Оказание неотложной помощи во время приступа;

Создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка;

Лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;

Бережное родоразрешение.

1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 2(К22 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ вызвать бригаду РХБ.

2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (ияиреланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей).

Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги!

4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться.

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах.

5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы.

6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафу-сол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН).

7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина.

8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод.

10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфилтша в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза).

11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора кло-фелипа, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие.

12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно.

Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день.

13. После припадка у беременных может развиться коматозное состояние. Для оценки мозговой комы используют шкалу мозговых ком Глазго (табл. 3).

14. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Различают 2 основных разновидности ОДН: вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение центральной регуляции дыхания и, как следствие, нарушение вентиляции всей газообменной зоны легких, нарушение оксигенации и выведения углекислоты. При паренхиматозной ОДН отмечается нарушение вентиляции и кровообращения в отдельных зонах легочной паренхимы. При эклампсии, вследствие нарушения центральных механизмов регуляции может быть недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, а также нарушение оксигенации и выведения углекислоты из организма вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, западе-ния языка, накопления пены во время развития эклампсии. Различают 3 степени ОДН (табл. 4).

Таблица3

Примечание. Здоровый человек набирает 15 баллов, количество 8 и менее свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга.

Таблица 4.

Лечебные мероприятия при ОДН направлены на:

Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование;

Улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

Улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.

В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются:

Отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

Артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией;

Судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой про-тивосудорожной терапией;

Повторные припадки;

Сочетание эклампсических припадков с кровотечением.

Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц.

15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликопа (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

При ОДН и инфузионной терапии сердечные глюкозиды используют с большой осторожностью!

Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом через аппараты КИ-ЗМ или АН-8М, или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар III степени риска, при сочетанных формах гестозов - в акушерские стационары многопрофильных больниц. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара. В помощь может быть вызвана бригада РХБ.

Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л.

Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром)

Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола –

Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения.
При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Введение

На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания как проблема преэклампсии и эклампсии. В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05%. В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30%. В настоящее время преэклампсия в развивающихся странах является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В России доля преэклампсии и эклампсии в структуре материнской смертности достигает 10% (2011 г.).

В развитых странах показатели материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией, на порядок ниже, чем в развивающихся, что свидетельствует об управляемости осложненных форм преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.

Понятие “преэклампсия” также по-разному трактуется отечественными и зарубежными авторами, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности лечения. В России по-прежнему продолжают использоваться термины «гестоз легкой, средней и тяжелой степени», критерии которых чрезвычайно размыты и порождают большое количество ошибок.

В настоящее в России отсутствует единый подход к оказанию неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме, многие методы лечения не соответствуют критериям, принятым в медицине, основанной на доказательствах.

Все вышеизложенное определяет несомненную актуальность внедрения протокола оказания неотложной помощи при тяжелой преэклампсии и её осложненениях: эклампсии, HELLP-синдроме, поскольку именно эти формы и определяют материнскую и перинатальную смертность.

1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Положение 1.

Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра.

Положение 2.

Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитываются.

Положение 3.

Среди всех форм артериальной гипертензии во время беременности при преэклампсии важно своевременно оценить её степень тяжести, что и определяет показания к родоразрешению в любом сроке беременности (в течение 24 ч).

Положение 4.

Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины всегда необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.

Положение 5.

Для подтверждения диагноза и объективной оценки степени тяжести преэклампсии необходимо комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование матери и плода.

Положение 6.

Диагноз «Эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.).

Положение 7.

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность.

Положение 8.

Поскольку этиология и патогенез преэклампсии до конца не раскрыты, в настояшее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогенетическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение .

Положение 9.

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития осложнений (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, ДВС-синдром и др.), подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

Положение 10.

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

профилактика судорожных приступов (магния сульфат)
гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)
оптимизация срока и метода родоразрешения
Инфузионная терапия (кристаллоиды)

Положение 11.

Пациентки с тяжелой преэклампсией и её осложненными формами должны переводиться и родоразрешаться в учреждениях родовспоможения III уровня. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке – любое кровотечение. При решении вопроса о перегоспитализации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Положение 12.

Только при выявлении кровотечения из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводится немедленно (в течение 30 мин. после принятия решения). Таким же показанием может служить острая гипоксия плода. В остальных случаях необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии. Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода.

Положение 13.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению.

Положение 14.

При сроке беременности менее 34 недель должно быть предусмотрено проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако, факт отсутствия профилактики РДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

Положение 15.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии экстренных показаний, соответствующем состоянии родовых путей («зрелая» шейка матки), компенсированном состоянии плода, возможности полноценного наблюдения и обеспеченности адекватным анестезиологическим пособием. При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии.

Положение 16.

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии.

Положение 17.

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия при отсутствии противопоказаний. При эклампсии метод выбора – общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики).

Положение 18.

После родоразрешения инфузия магния сульфата должна проводиться в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

Положение 19.

У женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метилэргометрин противопоказан. Основной утеротоник - окситоцин. У женщин с хронической артериальной гипертензией в послеродовом периоде поддерживается уровень АД не более 140/90 мм рт.ст. В послеродовом периоде обязательно проведение тромбопрофилактики.

Положение 20.

После родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией возможно ухудшение функции печени, развитие HELLP-синдрома, внутримозгового кровоизлияния и поздней эклампсии. Необходима готовность персонала к диагностике и лечению послеродовых осложнений преэклампсии.

Положение 21.

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: H emolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, E levated L iver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, L ow P latelets – тромбоцитопения. Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HEL-синдром.

Положение 22.

Для диагностики гемолиза помимо визуальной картины сыворотки крови необходимо обнаружение обломков эритроцитов – шизоцитов в мазке крови. Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Положение 23.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде.

Положение 24.

Применение кортикостеройдов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода.

Положение 25.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводится в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Положение 18.

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н (подробно смотри в базовом протоколе анестезии в акушерстве).

Приложения и комментарии

1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии*

Срок беременности более 20 недель;
Артериальная гипертензия (см. 1.2. Критерии артериальной гипертензии во время беременности);
Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи**);

*Отёки не являются диагностическим критерием преэклампсии.
Массивные быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

**Учитывая, что в рутинной практике чаще используется определение белка в разовой порции мочи, до исследования суточного объема мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи.

1.2. Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии*
Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;

*Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

1.3. Правила измерения артериального давления

Измерение артериального давления производят на ртутном или анероидном тонометре (использование автоматического прибора должно быть ограничено только самоконтролем пациентки в домашних условиях)
Пациентка должна быть расслаблена, после отдыха (не менее 5 минут)
Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца*
Манжета аппарата должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее чем в 1,5 раза длиннее окружности плеча)
Манжета не должна располагаться на одежде пациентки
Уровень артериального давления фиксируется при помощи исключительно метода аускультации по Короткову (систолическое АД – начало I тона, диастолическое АД – прекращение V тона)
Показатели должны быть зафиксированы с точностью ± 2 мм рт.ст.

*Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

1.4. Формы артериальной гипертензии при беременности

Хроническая артериальная гипертензия – повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. АД, выявленное до беременности или зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;
Преэклампсия и эклампсия (см. 1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии);
Хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
Обусловленная беременностью артериальная гипертензия – артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии;*

*У 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию.

1.5. Степень тяжести артериальной гипертензии

Норма (для нормотоников):
- систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст.,
- диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.
Умеренная гипертензия:
- систолическое давление 140-159 мм рт.ст.,
- диастолическое давление 90-109 мм рт.ст.
Тяжелая гипертензия:
- систолическое давление более и равно160 мм рт.ст.,
- диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.

*Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня артериального давления при любой форме артериальной гипертензии.

1.6. Классификация*

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
- O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести
- O14.1 Тяжелая преэклампсия
- O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная
O15 Эклампсия
- O15.0 Эклампсия во время беременности
- O15.1 Эклампсия в родах
- O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
- O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
O16 Гипертензия у матери неуточненная

*Для постановки диагноза и оценки тяжести должна использоваться терминология МКБ Х пересмотра - Приказ МЗ РФ № 170 от 27.05.97 г «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (с изменениями от 12 января 1998 г».

1.7. Профилактика*

При высоком риске преэклампсии допустимо применение аспирина в дозе 75 мг с 12 недели беременности при следующих условиях:

Артериальная гипертензии при предыдущей беременности
Хроническая почечная недостаточность
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, гломерулонефрит и др.)
Сахарный диабет 1 и 2 типа
Хроническая артериальная гипертензия.

Допустимо применение аспирина** в дозе 75 мг с 12 недели беременности при более чем одном умеренном факторе риска преэклампсии:

Первая беременность
Возраст 40 лет или старше
Интервал между беременностями более чем 10 лет
Индекс массы тела (BMI) 35 кг/м 2 и более при первом посещении
Семейная история преэклампсии
Многоплодная беременность.

*Этиология и патогенез преэклампсии и эклампсии до конца не изучены и эффективных мер профилактики и лечения в настоящее время не существует.

**При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо информированное согласие женщины на прием препарата, противопоказанного во время беременности.

***Другие препараты, в том числе: донаторы NO, прогестерон, гепарин и низкомолекулярный гепарин, мочегонные средства, магний, фолиевая кислота, витамины С и Е, чеснок, рыбий жир, ограничение соли не эффективны в отношении профилактики преэклампсии и могут применяться с какой-либо другой целью.

1.8. Критерии тяжести преэклампсии*

*Четкое представление о степени тяжести необходимо для определения адекватной тактики ведения, т.к. пролонгирование беременности возможно только при отсутствии критериев тяжелой преэклампсии.

1.9. Клинические проявления преэклампсии

1.9.1. Симптомы и симптомокомплексы

Со стороны центральной нервной системы:
- головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
Со стороны мочевыделительной системы:
- олигурия, анурия, протеинурия
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
Со стороны системы крови:
- тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
Со стороны плода:
- задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

1.9.2. Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
Острая почечная недостаточность
Отслойка плаценты, геморрагический шок

1.9.3. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

Боль в груди
Одышка
Отек легких
Тромбоцитопения
Повышение уровня печеночных трансаминаз
HELLP-синдром
Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
Влагалищное кровотечение (любой объем)

1.10. Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжелой степени

1.10.1. В учреждении I уровня (минимум)

уровень протеинурии
уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ.
УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии)
КТГ (постоянный мониторинг)
неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез)

1.10.2. В учреждении II и III уровня (дополнительно)

коагулограмма (количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, фибриноген, продукты деградации фибриногена)
тромбоэластограмма (при технической возможности на III уровне)
уровень альбумина плазмы
активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы крови, гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП)
кислотно-основное состояние и газы крови
морфология эритроцитов (шизоциты), уровень свободного гемоглобина
УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков
транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при технической возможности на III уровне)

1.10.3. Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов
эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики
гемипарез
кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

1.11.1. Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).
Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

1.11.2. Гипотензивная терапия

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или?-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
В некоторых ситуациях может применяться β-адреноблокатор:
Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

1.11.3. Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у женщин с преэклампсией/эклампсией

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л						Осмоля -рность, (мОсм)
Раствор	Na	К	Са	Mg	Сl		Осмоля -рность, (мОсм)
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициальная жидкость	145	4	2,5	1	116	-	298
NaCl 0,9%	154	-	-	-	154	-	308
Рингер	147	4	6		155	-	309
Рингер-лактат (Гартмана)	130	4	3	-	109	Лактат 28	273
Рингер-ацетат	131	4	2	1	111	ацетат 30	280
Стерофундин изотонический	140	4	2,5	1	127	малат 5,0, ацетат 24	304

Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

1.11.4. Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Компонент крови	Особенности применения
Эритроциты	Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb < 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
Тромбоциты	Оптимальный уровень – более 50109. При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т.*
Свежезамороженная плазма	Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат	Применяется как вспомогательное средство при снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
Протромплекс 600 Факторы свертыва¬ния крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)	1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбино¬вого комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг
Фейба содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.	Показания лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI; для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости. В нижеследующих ситуациях препарат Фейба ® может быть использован исключительно тогда, когда применение соответствующих концентратов факторов свертывания является заведомо неэффективным, например, при высоком титре ингибиторов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание: при лабораторных и/или клинических признаках, четко указывающих на поражение печени, поскольку вследствие замедления клиренса активированных факторов свертывания такие пациенты подвержены повышенному риску развития ДВС-синдрома; инфаркт миокарда, острый тромбоз и/или эмболия: у пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба ® показано только при угрожающих жизни кровотечениях. Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
Рекомбинантный активированный фактор VII	У больных с приобретенной гемофилией. У больных с врожденным дефицитом фактора VII. У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы. Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: Хронические заболевания печени Тромбоцитопатии Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве.
Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт	Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровоо-бращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабораторных показателей или до клинического выздо¬ровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70%

1.11.5. Ограничения лекарственной терапии

До родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией нежелательно или даже противопоказано (см. инструкции) применение следующих препаратов:

нейролептики (дроперидол), ГОМК
свежезамороженная плазма, альбумин
синтетические коллиды (ГЭК, желатин)
экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация)
дезагреганты
глюкозо-новокаиновая смесь
диуретики (фуросемид, маннитол)
наркотические аналгетики (морфин, промедол)
гепарин

На этапе интенсивной терапии и подготовке к родоразрешению противопоказаны в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений:

дезагреганты (аспирин) и антикоагулянты (гепарин, НМГ)
после родоразрешения противопоказан метилэргометрин

Показания к родоразрешению

1.12.1. Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты
острая гипоксия плода, в сроке беременности более 28 недель

1.12.2. Срочное (часы*) родоразрешение**:

синдром задержки развития плода II-III степени
выраженное маловодие
нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ
количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение
прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек
постоянная головная боль и зрительные проявления
постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
эклампсия
артериальная гипертензия не поддающаяся коррекции

*Пролонгирование беременности более суток: возможно только при отсутствии диагноза тяжелая преэклампсия или эклампсия.

**При сроке беременности 37 недель и более пролонгирование беременности является нецелесообразным и служит самостоятельным фактором риска.

1.12. Анестезиологическое пособие на этапе родоразрешения

Основная задача интенсивной терапии и анестезии на этапе родоразрешения (консервативного или оперативного) – стабилизация состояния и профилактика прогрессирования осложнений, в том числе полиорганной недостаточности. Для решения этой задачи необходимо соблюдать следующие принципы:

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии (см. 1.10. Принципы лечения).

При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии (см. 1.13.1. Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении).

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия (см. 1.13.2. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения).

При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и противопоказаниями к проведению регионраной анестезии и эклампсией метод выбора – общая анестезия (см. 1.13.3. Общая анестезия при операции кесарева сечения).

1.13.1. Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении

Эпидуральная анальгезия является обязательным компонентом оказания медицинской помощи при родоразрешении через естественные родовые пути пациенток с тяжелой преэклампсией. Для этого используются маркаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,25% с фентанилом 50-100 мкг.

1.13.2. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения

При проведении операции кесарева сечения предпочтение должно быть отдано региональным методам обезболивания. Общая анестезия применяется только при наличии противопоказаний к проведению регионарной.

Техника выполнения спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:

Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).

Выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ)

Премедикация включает холиноблокатор (атропин 0,5 мг), антигистаминный препарат (димедрол 10 мг)

Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point. Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.

Техника выполнения эпидуральной анестезии: Начальные мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.

После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции: обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.

Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

ощущение «провала» иглы
утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие ощущения сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется
отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови
свободное прохождение катетера за пределы иглы

После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аорто-кавальной компрессии.

Далее пациентка укладывается в положение для операции: на спину с наклоном влево - 150, подкладывая валик или изменяя угол наклона операционного стола для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии. Необходимо тщательно контролировать горизонтальное положение операционного стола, особенно при спинальной анестезии и использовании гипербарического раствора местного анестетика. Недопустимо использование положений Фовлера и Тренделенбурга.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

Маркаин Спинал 10,0- 12,5 мг интратекально.
Маркаин Спинал 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):

Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл

Общая анестезия при операции кесарева сечения

Общая анестезия проводится по следующей схеме:

Премедикация: атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг.
Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода может использоваться ингаляционный анестетик: севофлюран до 1,5 об%. На качество водного наркоза следует обратить особое внимание – он не должен быть поверхностным, якобы для того, чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив, как можно более глубоким.
Миоплегия при интубации трахеи – сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/ кг (возможна прекураризация).
Поддержание анестезии после извлечения плода – тиопентал натрия, пропофол, аналгезия – фентанил 100-200 мкг. Миоплегия – антидеполяризующие миорелаксанты: тракриум, нимбекс, эсмерон. Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее применение севофлюрана до 1,5 об%. Дозы и кратность введения отдельных препаратов определяются продолжительностью операции после извлечения плода.
Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией интраоперационно может использоваться только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.
При отсутствии других показаний для продленной ИВЛ (кровопотеря, шок, кома и др.) перевод на спонтанное дыхание и экстубация осуществляются только после оценки неврологического статуса (обязательно наличие сознания). Непосредственно после операции начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для обеспечения противосудорожного эффекта.

2.1. Критерии постановки диагноза эклампсии

Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

В трети случаев эклампсия развивается внезапно на фоне любой по степени тяжести преэклампсии и далеко не всегда является показателем серьезности поражения. Основным благоприятным фактором после развития судорожного приступа следует считать наличие сознания и искусственно, медикаментозно устранять сознание возможно только при проведении общей анестезии при родоразрешении.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.

Основные симптомы, предшествующие эклампсии

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Сосудистые заболевания ЦНС
Ишемический/геморрагический инсульт
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы
Тромбоз вен сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Абсцессы головного мозга
Артерио-венозные мальформации
Инфекции (энцефалит, менингит)
Эпилепсия
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин)
Гипонатриемия, гипокалиемия
Гипергликемия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Постпункционный синдром

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки – в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях магния сульфатом. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

2.2. Классификация эклампсии

Эклампсия во время беременности и в родах*
Эклампсия в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая (первые 48 ч)
- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)

*Частота эклампсии: между 21 и 27 неделями - 7,5%, после 28 недели – 91%, во время родов в 18-36%.

Для оценки степени угнетения сознания при эклампсии может использоваться шкала комы Глазго.

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Признак	Баллы
Открывание глаз
Произвольное	4
На обращенную речь	3
На болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Словесный ответ
Ориентированная полная	5
Спутанная речь	4
Непонятные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Речь отсутствует	1
Двигательная реакция
Выполняет команды	6
Целенаправленная на боль	5
Нецеленаправленная на боль	4
Тоническое сгибание на боль	3
Тоническое разгибание на боль	2
Отсутствует	1

Оценка глубины медикаментозной седации проводится по шкале Ramsay или Richmond

Шкала оценки степени седации Ramsay

Шкала оценки возбуждения-седации Richmond

Баллы	Состояние	Описание
+4	Буйное	Явное агрессивное поведение; непосредственная опасность для персонала
+3	Выраженное возбуждение	Тянет или удаляет трубки (и) или катетеры (и) или агрессивное поведение
+2	Возбуждение	Частые нецелеустремленные движения или десинхронизация с респиратором
+1	Беспокойство	Беспокоен или тревожен, не агрессивен
0	Спокойствие
-1	Сонливость	Не полностью бдителен, но пробуждается (более 10 секунд), открывает глаза на голос
-2	Легкая седация	Короткое (менее 10 секунд) пробуждение с открыванием глаз на голос
-3	Средняя седация	Никакой реакции (не открывает глаза) на голос
-4	Глубокая седация	Реакция (любое движение) на физический стимул
-5	Невозможность разбудить больного	Никакого ответа на голосовой или физический стимул

За исключением случаев проведения продленной ИВЛ у пациенток с преэклампсией/эклампсией следует избегать состояния глубокой медикаментозной седации.

2.3. Принципы лечения

ПРИНЦИП № 1:

Главным препаратом для лечения и профилактики последующих судорожных приступов является магния сульфат, другие препараты (бензодиазепины и барбитураты) играют вспомогательную роль.

ПРИНЦИП № 2:

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

2.4. Интенсивная терапия эклампсии

Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде - только стабилизация состояния , что включает следующие мероприятия:

Обеспечение проходимости дыхательных путей
Поворот на левый бок
Катетеризация периферической вены и введение магния сульфата 25%-20 мл медленно с последующей инфузией 2,0 г/ч
Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО 2
Почасовой контроль диуреза
Ингаляция увлажненного кислорода/ИВЛ

Дальнейшая базовая терапия не отличается от терапии тяжелой преэклампсии (см. 1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

3. Алгоритм неотложной помощи и интенсивной терапии при преэклампсии, эклампсиии

3.1. Догоспитальный этап (женская консультация, скорая медицинская помощь, амбулаторный прием смежных специалистов)

Венозный доступ: периферическая вена
Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0,9% (или другого кристаллоида)
При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия метилдопа, нифедипин
При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей
При судорогах или судорожной готовности – бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно
При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией
Госпитализация в роддом/перинатальный центр исключительно на транспортировочных насилках

3.2. Госпитальный этап

3.2.1. Приемный покой

Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода
Анестезиолог-реаниматолог вызывается в приемный покой при поступлении женщины в следующих ситуациях:
- развитии судорог (судороги в анамнезе)
- отсутствии сознания
- высоком АД – выше 160/110 мм рт.ст.
- нарушении дыхания
- при рвоте
- при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке

3.2.2. Госпитальный этап (палата интенсивной терапии)

При АД выше 140/90 м рт.ст. – госпитализация в ПИТ роддома
Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, темп диуреза, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода + УЗИ плода + КТГ + лабораторный контроль (протеинурия, тромбоциты, МНО, АПТВ, ПДФ, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, эритроциты, гемоглобин, лейкоцитоз, креатинин, калий, натрий)
Венозный доступ: периферическая вена. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)! При тяжелой преэклампсии нет показаний для контроля ЦВД.
Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!
Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл дозатором со скоростью 2 г/ч
Другие противосудорожные препараты (бензодиазепины, барбитураты) должны использоваться осторожно и только при неэффективности магния сульфата
Общий объем инфузии: только кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) 40-80 мл/ч при диурезе более 0,5 мл/кг/ч
Гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин
Оценка состояния родовых путей

3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения)

Обезболивание
Утеротоники (окситоцин)
Антибактериальная терапия
Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов после операции
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч
Гипотензивная терапия при АДдиаст >90 мм рт.ст. (урапидил см. выше
Тромбопрофилактика до 7 дней после родоразрешения (фармакологическая и механическая)
Инфузионная терапия до 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)* в зависимости от потерь ОЦК во время родоразрешения. Используются кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) и по строгим показаниям (шок, гиповолемия) синтетические коллоиды – ГЭК (венофундин, тетераспан) или гелофузин.

*В любом случае придерживаться ограничительной стратегии инфузионной терапии!

3.2.4. Госпитальный этап (продленная ИВЛ)

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:

Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).
Кровоизлияние в мозг.
Проявления коагулопатического кровотечения.
Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.).
Картина острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких.
Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).
Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.

4.1. Определение и критерии постановки диагноза

Одним из таких серьезных поражений печени, связанных с беременностью, является HELLP-синдром (термин впервые предложен в 1982 году L. Weinstein). Данный акроним включает:

H emolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче
E levated L iver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ
L ow P latelets – тромбоцитопения.

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HEL-синдром. Парциальный HELLP-синдром, в отличие от полного, характеризуется более благоприятным прогнозом. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (до 80-90%) тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром сочетаются друг с другом и рассматриваются как единое целое, то мы объединили их в один раздел.

4.2. Особенности клинического течения

Частота HELLP-синдрома в общей популяции беременных женщин составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии он встречается в 10-20% случаев. В 70% случаев развивается во время беременности (в - 10% - до 27 недели, в 50% - 27-37 недель, и в 20% - после 37 недели). В 30% случаев HELLP-синдром проявляет себя в течение 48 ч после родов и это еще раз, как и в случае с послеродовой эклампсией, свидетельствует о том, что женщины с тяжелой преэклампсией должны активно наблюдаться и получать весь комплекс интенсивной терапии не менее 48 ч после родоразрешения. Интересный факт: в 10-20% его развитие не сопровождается артериальной гипертензией и протеинурией, что еще раз свидетельствует о более сложных механизмах формирования HELLP-синдрома, чем только преэклампсия. Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома в 50% случаев. HELLP-синдром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью: перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин до 25%.

Материнские осложнения HELLP-синдрома весьма серьезны и их частота изменяется в зависимости от степени тяжести и формы (полный или парциальный). К ним относятся ДВС-синдром 5-56%, отслойка плаценты 9-20%, острая почечная недостаточность 7-36% как следствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома и гипоксии. Массивный асцит встречается в 4-11%, отек легких в 3-10%. Частота внутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5 до 40% случаев и прямо зависит от степени тяжести коагулопатии (тромбоцитопения, дефицит факторов протромбинового комплекса). Реже встречаются эклампсия 4-9%, отек головного мозга 1-8%, подкапсульная гематома печени 0,9-2,0% и разрыв печени 1,8. Последние варианты поражения печени и обусловливают такой метод лечения этой патологии, как трансплантация печени.

К перинатальным осложнениям HELLP-синдрома относятся задержка развития плода 38-61%, преждевременные роды 70%, тромбоцитопения новорожденных 15-50%, респираторный дистресс-синдром 5,7-40%, а перинатальная смертность варьирует от 7,4 до 34%.
Перечисленные выше осложнения убедительно показывают, что особое значение в успешном исходе при HELLP-синдроме, также как и при преэклампсии, имеет ранняя диагностика и своевременное родоразрешение.

4.3. Лабораторная диагностика и классификация

Оценка степени тяжести HELLP-синдрома основана на критериях Tennessee, которые включают только одну степень тяжести – максимальную: тромбоциты < 100x10 9 /л, АСТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л. По критериям Mississippi выделяют три класса тяжести HELLP-синдрома: 1 класс - тромбоциты < 50x10 9 /л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 2 класс - тромбоциты 50x10 9 -100x10 9 /л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 3 класс - тромбоциты 100x10 9 -150x10 9 /л, АСТ, АЛТ 40-70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л.

К прочим признакам HELLP-синдрома относятся: боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и тканевой ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ), как отражение ДВС-синдрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови как отражение гемолиза. Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у 10% пациенток с HELLP-синдромом. Ранним и специфическим лабораторным признаком внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион S-трансферазы (GST-a1 или α-GST).

К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома.

Рис.2
Массивный очаг некроза в печени по данным МРТ

4.4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз HELLP синдрома весьма непрост. К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром относятся гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения, дефицит фолиевой кислоты, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром.

Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий представлена ниже:

Дифференциальная диагностика микроангиопатий, связанных с беременностью

Клинические проявления	Преэклампсия	HELLP	ГУС	ТТП	СКВ	АФС	ОЖГБ
Микроангиопат. гемолитическая анемия	+	++	++	+++	От ± до +++	- ±	+
Тромбоцитопения	+	+++	++	+++	+	+	±
Коагулопатия	±	+	±	±	±	±	+++
Артериальная гипертензия	+++	±	±	±	±	±	±
Почечная недостаточность	+	+	+++	+	++	±	±
Церебральная недостаточность	+	±	±	+++	±	+	+
Время развития	IIIтрим.	IIIтрим.	После родов	II трим.	любое	любое	IIIтрим.

ГУС -гемолитико-уремический синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ –системная красная волчанка; АФС –антифосфолипидный синдром; ОЖГБ – острый жировой гепатоз беременных.

4.5. Особенности лечебной тактики

При развитии и прогрессировании тромбоцитопении во время беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин). Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.

Нужно учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения: от массивного кровотечения, внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и многопрофильных отделениях анестезиологии и реанимации с возможностью протезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом:

При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией. Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч нецелесообразны, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко.
При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикойдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.
При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

4.5.1. Применение глюкокортикоидов

Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений. Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.

Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10 9 /л:

Бетаметазон: 12 мг через 24 ч
Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч.

4.5.2. Базовая терапия преэклампсии

Терапия тяжелой преэклампсии изложена выше и должна продолжаться как минимум 48 часов после родоразрешения (см. 1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

4.5.3. Коррекция коагулопатии

Может потребоваться в 32-93% случаев HELLP-синдрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Оценка тяжести ДВС синдрома проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001:

Шкала диагностики явного ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови:

Свежезамороженная плазма 15 мл/ кг
Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела
Концентрат протромбинового комплекса
Рекомбинантный VII фактор
Антифибринолитики: транексамовая кислота 15 мг/кг
Витамин К 2-4 мл

4.5.4. Коррекция тромбоцитопении

Проводится по следующим правилам:

Тромбоциты более 50x10 9 /л и отсутствует кровотечение – тромбоцитарная масса не переливается
Тромбоциты менее 20x10 9 /л и предстоит родоразрешение – показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела
Глюкокортикоиды назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10 9 /л

4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:

4.5.5.1. При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

4.5.5.2. При артериальной гипотонии

При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

4.5.5.3. При олигурии

Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

В случае подтверждения олигурии, а именно:

темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида
нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE

Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE

Класс	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
R	Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ >25%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I	Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
F	Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75%	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч
L	Потеря почечной функции более 4 нед
E	Терминальная почечная недостаточность

Стадии острой почечной недостаточности
(The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)

4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении

При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.

4.5.7. Ограничение лекарственной терапии

Применение гепарина противопоказано
Нет достаточных доказательств эффективности плазмафереза

Литература

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists //Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2002. №1.- Р. 67-75.
Ahonen J, Nuutila M. HELLP syndrome--severe complication during pregnancy. Duodecim. 2012;128(6):569-77.
Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Оbstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72.
Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):974
Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome Gynecol Obstet Fertil. 2008 Dec;36(12):1175-90.
Brown M.A., Hague W.M., Higgins J., Lowe S., McCowan L., Oats J., Peek M.J., Rowan J.A., Walters B.N. Austalasian Society of the Study of Hypertension in Pregnancy. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2000 - №2 – Р. 139-55.
Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.
Cisse C.T., Thiam M., Moreau J.C. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment // Dakar. Med. 2004 - № 3 –Р.152-61.
Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia.2012 Jun 26.
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD000025.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD000127
Duley L. Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev. - 2006 -Jul 19;3:CD001449
Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online). 2011 Feb 14;2011.
Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). /In: The Cochrane Library, 1, 2001.
Grill S, Rusterholz C, Zanetti-Dallenbach R, Tercanli S, Holzgreve W, Hahn S, Lapaire O. Potential markers of preeclampsia--a review. Reprod Biol Endocrinol. 2009 Jul 14;7:70
Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8.
Harwood-Nuss”clinical practice of emergency medicine /ed. A.B. Wolfson, G.W. Hendey -5th ed.-2010-1752 p.
Hawfield A, Freedman BI. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009 Feb;3(1):65-73. Epub 2008 Nov 4.
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7.
High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.
Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, Mangesi L, Ferreira S, Singata M, Jafta Z, Merialdi M, Hazelden C, Villar J Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders is not associated with changes in platelet count, urate, and urinary protein: a randomized control trial. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):299-04. WHO Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia Trial Group.
Hypertensive disorders of pregnancy: pre-eclampsia, eclampsia. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.
Irwin and Rippe”s intensive care medicine/ed. R.S. Irwin, J.M. Rippe.-7th.ed.-Lippincott Williams&Wilkins-2012-2292 p.
Kaplan P.W. Neurologic aspects of eclampsia //Neurol. Clin. - 2004 -№ 4 – Р.:841-61.
Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. - 2005 Vol. 33, No. 10 - Р 362-371
Lagunes-Espinosa AL, Rios-Castillo B, Peralta-Pedrero ML, del Rocio Cruz-Cruz P, Sanchez-Ambriz S, Sanchez-Santana JR, Ramirez-Mota C, Zavaleta-Vargas NO,Lopez-Cisneros G. Clinical guideline for detection and diagnosis of hypertensive pregnancy disease. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011 Mar-Apr;49(2):213-24.
Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897-906
Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy . J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15.
Machado S, Figueiredo N, Borges A, Sao Jose Pais M, Freitas L, Moura P, Campos M. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol. 2012 Jan-eb;25(1):19-30
McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia. Am J Health Syst Pharm. 2009 Feb 15;66(4):337-44.
Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, Roberts TE, Mol BW, van der Post JA, Leeflang MM, Barton PM Hyde CJ, Gupta JK, Khan KS. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008 Mar;12(6):iii-iv, 1-270.
Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R. HELLP syndrome - a multisystemic disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):419-24
Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 –3084 p.
Milne F., Redman C., Walker J., Baker P., Bradley J., Cooper C., de Swiet M., Fletcher G., Jokinen M., Murphy D., Nelson-Piercy C., Osgood V, Robson S., Shennan A., Tuffnell A., Twaddle S., Waugh J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community// BMJ - 2005 -№ 12 – Р.576-80
National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health (UK). Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London: RCOG Press; 2010 Aug
Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.
Pettit F, Brown MA. The management of pre-eclampsia: what we think we know. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jan;160(1):6-12.
Podymow T., August P. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension. 2008;51:960.)
Pottecher T. Societe Francaise d"Anesthesie et de Reanimation; Societe Francaise de Medicine Perinatale; Societe Francaise de Pediatrie; College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. Resuscitation in severe forms of pre-eclampsia / J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001 A-№ 2 – Р.121-32
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks" gestation. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):191-8.
Rath W, Fischer T. The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy: new findings for antenatal and inpatient care. Dtsch Arztebl Int. 2009 Nov;106(45):733-8.
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000 -Jul;183(1) –Р. S1-S22.
Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27.
Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S. Hockberger, R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7th-ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 p.
Rozenberg P. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.// Gynecol. Obstet. Fertil.- 2006 - Jan;34(1) –Р. 54-9.
Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005- Feb;105(2) – Р. 402-10.
Simon J., Gray A., Duley L. Magpie Trial Collaborative Group. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. //BJOG. - 2006 - Feb;113(2) –Р.144-51.
Textbook of critical care- 6th-ed./J-L. Vincent -Elsevier Saunders.- 2011-1475 p.
Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Tukur J. The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80.
Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008148.

С самых ранних сроков беременности формируется особая система взаимодействия организма матери с зародышем. В гинекологии она получила название «система мать-плацента-плод». Благодаря ей тело женщины не отторгает эмбрион, а наоборот: способствует его сохранению и развитию.

Однако у части беременных может произойти нарушение функционирования этой системы, которое приводит к эклампсии – состоянию, при котором наблюдается дисфункция жизненно важных органов матери, несущая прямую угрозу как жизни женщины, так и жизни плода.

До настоящего времени не существует единого мнения о том, почему начинается этот недуг, однако достоверно известно, что его появление характерно только для беременных, рожениц и родильниц. В акушерской практике различаются два состояния позднего гестоза: преэклампсия и эклампсия, но, что это такое простым языком?

Преэклампсия – это состояние, при котором возникает поражение нервной системы, печени, почек, развивается артериальная гипертония.

– это состояние, требующее неотложной госпитализации, оно может развиваться у пациенток с преэклампсией, а также существовать как самостоятельная форма тяжелого заболевания.

Причины эклампсии у беременных

Поскольку эклампсия представляет собой нарушение функционирования системы «мать-плацента-плод», то в качестве причин выступают заболевания, которые уже имелись у женщины до зачатия ребенка. Во время беременности эти патологии могут быть пусковым механизмом к началу тяжелой степени гестоза. Среди причин эклампсии выделяют следующее:

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – состояние, при котором кровотоки плаценты начинают функционировать плохо. Оценить состояние артерий может только врач при допплер-исследовании.
Тромбофилия – генетическое заболевание, предполагающее особую мутацию генов, которые провоцируют тромбообразование. Во время беременности тромбофилия становится активна и на поздних сроках является причиной развития ФПН.
Мутации гена eNOS - оказывают влияние на работу сосудов. При наличии генетического дефекта организм женщины может воспринять плод как инородное тело и попытаться избавиться от него.
Дефекты прикрепления плаценты к стенкам матки - обуславливают ухудшение питания плода, провоцируют появление ФПН. При данной патологии нарушение кровотока может сформироваться как постепенно, так и внезапно.

Помимо причин существуют факторы риска появления эклампсии и преэклампсии. В самом начале беременности, при постановке на учет, гинеколог должен обратить внимание на их наличие и назначить пациентке соответствующую терапию для того, чтобы факторы риска не спровоцировали начало тяжелого гестоза.

Хроническая гипертония;
Многоплодная беременность;
Наличие эклампсии или преэклампсии в акушерском анамнезе;
Наличие эклампсии или преэклампсии в акушерском анамнезе матери, бабушки, тети или сестры;
Старородящие женщины (возраст более 40 лет на момент беременности).

Особо пристальное внимание состоянию пациентки нужно уделить в том случае, если один или несколько факторов риска развития гестоза сочетаются с тем, что женщина вынашивает первую по счету беременность.

Виды заболевания

В целом эклампсию можно разделить на два вида: по степени тяжести болезни и по времени ее возникновения. В зависимости от этого будет определяться схема лечения и оцениваться риск для здоровья матери и плода.

Российская классификация стадий развития гестоза несколько отличается от той, что принята в странах Европы. По мнению отечественных специалистов, преэклампсия является начальной стадией эклампсии.

Степень тяжести болезни

Легкая преэклампсия – предполагает артериальное давление в пределах 140 – 170/90 – 110 мм рт. ст. При этом в анализе мочи будет определяться протеинурия - (более 0, 3 г/л).
Тяжелая преэклампсия – предполагает артериальное давление выше границы 170/110 мм рт. ст. Протеинурия носит ярко выраженный характер.

Время возникновения болезни

Эклампсия при беременности – встречается чаще всего, несет угрозу жизни матери и ребенка. Лечение осложняется тем, что плод может не перенести определенные препараты для купирования приступов.
Эклампсия при родах – возникает примерно в 20% всех случаев, несет угрозу жизни женщины и ребенка. В данном случае провокатором приступов служит родовая деятельность.
Эклампсия после родов – возникает очень редко, развивается в течение суток после появления ребенка на свет.

Признаки эклампсии и симптоматика

Несмотря на разнообразие видов, признаки эклампсии обладают определенной схожестью, поэтому их можно выделить в общий перечень:

Повышение артериального давления – в зависимости от того, до какой отметки оно увеличилось, врач будет определять степень тяжести болезни.
Отеки – чем тяжелее состояние пациентки, тем более сильной является задержка жидкости в ее организме. Отекает, в основном, верхняя часть туловища (лицо, руки).
Серия судорожных припадков – многочисленны, длятся 1-2 минуты. Промежутки между судорогами маленькие. Потеря сознания кратковременна.
Эклампсический статус – серия судорожных припадков, при которой пациентка находится в коме и не приходит в сознание.

Характеристика судорожного припадка

Приступ начинается с непроизвольных сокращений мимической мускулатуры лица. Через непродолжительный промежуток времени в процесс вовлекается вся мускулатура тела. Женщина теряет сознание, появляются клонусы конечностей. После серии клонусов наступает кома.

Диагностика

Постановка диагноза осложняется тем, что у эклампсии нет специфических симптомов, которые соответствовали бы только ей. Судороги, отеки и протеинурия могут быть симптомами других заболеваний, не имеющих к гестозу никакого отношения.

В настоящее время проблема определения эклампсии активно изучается, а для постановки диагноза врачи применяют специальные обследования и анализы, которые выявляют начальную стадию заболевания - преэклампсию:

Систематическое измерение АД. Причем, для подтверждения эклампсии необходимо следить за состоянием АД в динамике.
Анализ мочи на определение количества белка. Здесь важна суточная проба ().

Если показатели говорят о наличии преэклампсии, то последующие судорожные припадки будут указывать на то, что патологические процессы в организме женщины вступили в самую тяжелую стадию своего развития – эклампсию.

Поскольку тяжелые степени гестоза предполагают наличие судорожных припадков, то самолечение необходимо полностью исключить. Первая помощь при эклампсии будет сводиться к следующим действиям:

Вызвать скорую (скорее всего должны прислать реанемобиль).
Женщину уложить на левый бок, вокруг нее соорудить валики из одеял. Эта мера предосторожности поможет больной избежать травм до приезда врачей. К тому же, такая поза обеспечит свободный отток пены, выделяющейся во время приступа.
Язык зафиксировать во избежании его западания в полость глотки.
В промежутках между приступами удалить изо рта рвотные массы и пену.

Пресечь повторную серию судорог можно с помощью внутривенного введения магнезии (20 мл 25% раствора в течение 30 минут).

Важно помнить - в экстренных случаях можно позвонить по номеру 03 и попросить дежурного врача дать вам указания к действиям, которые нужно предпринять до тех пор, пока бригада скорой помощи находится в пути.

Лечение эклампсии беременных

Терапия при тяжелом гестозе состоит из двух этапов. Сначала необходимо купировать судороги, а затем – снизить артериальное давление. Одновременно с этим необходимо устранить отеки, чтобы облегчить состояние женщины.

Однако это лишь вспомогательная мера при лечении эклампсии. Основными действиями должны быть нормализация давления и противосудорожная терапия. Важно придерживаться определенной последовательности в назначении лечения.

Так, снижение давления без устранения судорог не даст ожидаемого эффекта и вообще будет затруднительно, так как беременная не сможет принять таблетки или микстуру из-за высокого тонуса мышц, который возникает при судорожных припадках.

Противосудорожная терапия

Все медикаменты, предназначенные для купирования судорог, можно разделить на три категории:

Препараты, предназначенные для экстренного воздействия: 25% раствор магнезии, Дроперидол, Диазепам.
Препараты, предназначенные для поддерживающей терапии: 25% раствор магнезии в дозировке 2 г в час, Фулсед, Седуксен, Андаксин.
Препараты, усиливающие седативный эффект: Димедрол, Глицин.

Дозировку должен назначать врач . Все противосудорожные препараты имеют свойство ощутимо расслаблять мышцы и вызывать чрезмерную сонливость. Если приступы эклампсии удалось купировать и родоразрешение при этом не состоялось, то терапию следует повторять на протяжение всего срока беременности, чтобы избежать новых проявлений гестоза.

Гипотензивная терапия

Проводится после купирования судорог. Важно не просто разово снизить высокое артериальное давление, но и удерживать его в пределах нормы - это бывает непросто, если при эклампсии было принято решение не делать экстренного родоразрешения.

Препараты, предназначенные для экстренного воздействия: Нифедилин, Натрия нитропруссид (внутривенно, максимально - 5 мкг на 1 кг веса в минуту.)
Препараты, предназначенные для поддерживающей терапии: Метилдопа.

Средства против высокого давления должны приниматься до конца беременности, чтобы приступы не повторились. Гипотензивную терапию необходимо проводить в первую очередь только в том случае, если у пациентки существует угроза кровоизлияния в мозг.

В тяжелых случаях эклампсии в качестве лечения показано родоразрешение независимо от срока беременности и состояния плода. В данном случае на кону стоит жизнь матери, поэтому должны быть предприняты все возможные меры по ее спасению. Однако при организации родов должны быть соблюдены следующие условия:

Судороги должны быть купированы. Начинать родоразрешающие процедуры нужно только спустя несколько часов после прекращения приступа.
По возможности роды необходимо произвести через естественные пути. Кесарево сечение предполагает общую анестезию, которая может спровоцировать новую волну судорог после выхода из наркоза.
Родовую деятельность необходимо стимулировать искусственным путем. Важно уложиться в период, когда приступ отступил - при его возобновлении мышцы всего тела снова придут в тонус и рождение ребенка станет затруднительным.

Профилактика

Профилактические меры по предупреждению эклампсии назначаются либо тем пациенткам, которые имели этот состояние в анамнезе, при вынашивании предыдущих беременностей, либо тем, у кого приступы уже случались и есть необходимость предотвратить новые.

Гинеколог может назначить прием препаратов кальция, либо аспирин. В зависимости от состояния женщины и плода эти препараты прописываются на весь срок, либо на какой-то определенный промежуток времени, пока врач не убедится в том, что пациентка вне опасности.

Лечение эклампсии у беременной требует незамедлительного вмешательства специалиста, поэтому все действия ее родственников должны сводиться лишь к оказанию первой помощи до приезда бригады медиков.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Эклампсия и преэклампсия представляют собой патологические состояния, возникающие при беременности . Оба состояния не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой синдромы недостаточности различных органов, сочетающиеся с различными симптомами поражения центральной нервной системы той или иной степени тяжести. Преэклампсия и эклампсия являются патологическими состояниями, развивающимися исключительно при беременности. У небеременной женщины или мужчины ни преэклампсии, ни эклампсии не может развиться в принципе, поскольку данные состояния провоцируются нарушениями во взаимоотношениях системы мать-плацента-плод.

Поскольку причины и механизмы развития эклампсии и преэклампсии до сих пор окончательно не выяснены, в мире не принято однозначного решения, к какой именно нозологии следует относить данные синдромы. Согласно мнению ученых из стран Европы, США, Японии и экспертов Всемирной организации здравоохранения, преэклампсия и эклампсия представляют собой синдромы, относящиеся к проявлениям гипертонической болезни беременных женщин. Это означает, что эклампсия и преэклампсия рассматриваются именно в качестве разновидностей артериальной гипертонии у беременных женщин. В России и некоторых странах бывшего СССР эклампсия и преэклампсия относятся к разновидностям гестоза , то есть считаются вариантом совершенно другой патологии. В данной статье будем пользоваться следующими определениями эклампсии и преэклампсии.

Преэклампсия – это синдром полиорганной недостаточности, возникающий только при беременности. Данный синдром – это состояние, при котором у женщины после 20-ой недели беременности развивается стойкая гипертоническая болезнь, сочетающаяся с генерализованными отеками и выделением белка с мочой (протеинурией).

Эклампсия – это преобладающие клинические проявления поражения головного мозга с судорогами и комой на фоне общей симптоматики преэклампсии. Судороги и кома развиваются из-за сильного поражения центральной нервной системы чрезмерно высоким артериальным давлением .

Классификация эклампсии и преэклампсии

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, эклампсия и преэклампсия занимают следующее место в классификации гипертонической болезни беременных женщин:
1. Хроническая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности;
2. Гестационная гипертензия, возникшая во время беременности и спровоцированная вынашиванием плода;
3. Преэклампсия:

Легкая степень преэклампсии (нетяжелая);
Тяжелая степень преэклампсии.

4. Эклампсия.

Приведенная классификация четко иллюстрирует, что эклампсия и преэклампсия являются разновидностями гипертонической болезни, развивающейся у беременных женщин. Преэклампсия при этом является состоянием, которое предшествует развитию эклампсии. Однако эклампсия не обязательно развивается на фоне только тяжелой преэклампсии, это может произойти и при легкой степени.

В российском практическом акушерстве часто используется следующая классификация:

Отеки беременных;
Нефропатия 1, 2 или 3 степени;
Преэклампсия;
Эклампсия.

Однако согласно инструкциям Всемирной организации здравоохранения, нефропатию любой степени тяжести относят к преэклампсии, не выделяя в отдельную нозологическую структуру. Именно из-за наличия в российской классификации нефропатии акушеры-гинекологи считают преэклампсию кратковременным состоянием, предшествующим эклампсии. А зарубежные врачи-акушеры-гинекологи относят к преэклампсии нефропатии 1, 2 и 3-ей степеней, и поэтому считают, что она может продолжаться довольно длительный промежуток времени. Однако, как отмечают зарубежные практикующие акушеры, перед приступом эклампсии течение преэклампсии резко утяжеляется на короткий промежуток времени. Именно такое спонтанное и скачкообразное ухудшение течения преэклампсии считается непосредственным предвестником эклампсии, и при его появлении необходимо срочно госпитализировать женщину в акушерский стационар.

Зарубежные специалисты ставят диагноз преэклампсии при наличии у женщины гипертензии (давление выше 140/90 мм рт. ст.), отеков и протеинурии (содержание белка в суточной моче более 0,3 г/л). Отечественные специалисты расценивают данные симптомы в качестве нефропатии. Причем степень тяжести нефропатии определяется по выраженности перечисленных трех симптомов (объем отека, величина давления, концентрация белка в моче и т.д.). Но если к трем симптомам (триада Цантгемейстера) присоединяются головная боль , рвота , боль в животе, ухудшение зрения (видно "как в тумане", "мушки перед глазами"), уменьшение выделения мочи, то российские акушеры ставят диагноз преэклампсии. Таким образом, с точки зрения зарубежных специалистов нефропатия является серьезной патологией, которую необходимо относить к преэклампсии, а не дожидаться резкого ухудшения состояния, предшествующего эклампсии. В дальнейшем будем использовать термин "преэклампсия", вкладывая в него понимание сути зарубежных акушеров, поскольку руководства по лечению, применяемые практически во всех странах, в том числе и России, разработаны именно этими специалистами.

Обобщенно для понимания классификаций, следует знать, что преэклампсия – это гипертензия в сочетании с протеинурией (белком в моче в концентрации более 0, 3 г/л). В зависимости от выраженности триады Цантгемейстера выделяют легкую и тяжелую преэклампсию.

Легкая преэклампсия – это гипертензия в пределах 140 – 170/90 – 110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией при наличии или отсутствии отеков. Тяжелая форма преэклампсии диагностируется при артериальном давлении выше 170/110 мм рт. ст. сочетающемся с протеинурией. Кроме того, к тяжелой преэклампсии относят любую гипертензию в сочетании с протеинурией и каким-либо нижеприведенным симптомом:

Сильная головная боль;
Нарушение зрения (пелена, мушки, туман перед глазами);
Боль в животе в области желудка ;
Тошнота и рвота;
Судорожная готовность;
Генерализованные отеки подкожной клетчатки (отеки по всему телу);
Уменьшение выделения мочи (олигоурия) менее 500 мл за сутки или меньше 30 мл в час;
Болезненность при прощупывании печени ;
Количество тромбоцитов в крови ниже 100 * 106 штук/л;
Повышение активности печеночных трансаминаз (АсАТ, АлАТ) выше 90 МЕ/л;
HELLP-синдром (разрушение эритроцитов , высокая активность печеночных трансаминаз, количество тромбоцитов ниже 100* 106 штук/л);
ВЗРП (внутриутробная задержка развития плода).

Тяжелая и легкая преэклампсия отражают различную степень тяжести повреждений внутренних органов беременной женщины. Соответственно чем тяжелее преэклампсия, тем сильнее повреждение внутренних органов, и тем выше риск развития неблагоприятных последствий для матери и плода. Если тяжелая преэклампсия не поддается медикаментозной терапии, то единственным способом лечения является прерывание беременности.

Классификация преэклампсии на легкую и тяжелую является общепринятой в странах Европы и США, а также рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Российская классификация имеет ряд отличий. В российской классификации легкой преэклампсии соответствует нефропатия I и II степеней, а тяжелой – нефропатия III степени. Преэклампсия в российской классификации – это фактически начальная стадия эклампсии.

В зависимости от того, в какой момент развивается эклампсия, она делится на следующие разновидности:

Эклампсия, возникающая в течение беременности (составляет 75 – 85% от всех случаев эклампсии);
Эклампсия в родах , возникающая непосредственно в процессе родового акта (составляет примерно 20 – 25% от всех случаев эклампсии);
Послеродовая эклампсия , возникающая в течение суток после родоразрешения (составляет примерно 2 – 5% от всех случаев эклампсии).

Все перечисленные разновидности эклампсии развиваются совершенно по одинаковым механизмам, а потому имеют одни и те же клинические проявления, симптоматику и степени тяжести. Более того, даже принципы лечения любой вышеуказанной разновидности эклампсии являются одинаковыми. Поэтому классификация и различение эклампсии в зависимости от времени ее возникновения не имеет практического значения.

В зависимости от преобладающих симптомов и поражения какого-либо органа выделяют три клинических формы эклампсии:

Типичная форма эклампсии характеризуется сильными отеками подкожной клетчатки всей поверхности тела, повышением внутричерепного давления , выраженной протеинурией (концентрация белка составляет более 0,6 г/л в суточной моче) и гипертензией более 140/90 мм рт.ст.;
Нетипичная форма эклампсии наиболее часто развивается при затяжных родах у женщин с лабильной нервной системой. Данная форма эклампсии характеризуется отеком мозга без отека подкожной клетчатки, а также незначительной гипертензией, повышением внутричерепного давления и умеренной протеинурией (концентрация белка в суточной моче от 0,3 до 0,6 г/л);
Почечная или уремическая форма эклампсии развивается у женщин, страдавших заболеваниями почек до наступления беременности. Почечная форма эклампсии характеризуется несильными или вовсе отсутствующими отеками подкожной клетчатки, но наличием большого количества жидкости в брюшной полости и плодном пузыре, а также умеренной гипертензией и внутричерепным давлением.

Эклампсия и преэклампсия – причины

К сожалению, причины эклампсии и преэклампсии в настоящее время до конца не изучены. Достоверно известно только одно – эти состояния развиваются исключительно при беременности, а потому неразрывно связаны с нарушением нормальных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Существует более тридцати различных теорий развития эклампсии и преэклампсии, среди которых наиболее полными и прогностически значимыми являются следующие:

Генетические мутации (дефекты генов eNOS, 7q23-ACE, HLA, АТ2Р1, C677T);
Антифосфолипидный синдром или иные тромбофилии;
Хронические патологии не половых органов;
Инфекционные заболевания.

К сожалению, в настоящее время не существует какого-либо теста, который позволяет выяснить, разовьется ли эклампсия в данном конкретном случае при наличии или отсутствии предрасполагающих факторов. Многие современные ученые полагают, что преэклампсия является генетически обусловленной недостаточностью процессов адаптации организма женщины к новым условиям. Однако известно, что пусковым механизмом для развития преэклампсии является фетоплацентарная недостаточность и факторы риска, имеющиеся у женщины.

К факторами риска преэклампсии и эклампсии относятся следующие:
1. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии во время предшествовавших беременностей;
2. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии у матери или других кровных родственниц (сестры, тети, племянницы и т.д.);
3. Многоплодная беременность;
4. Первая беременность (преэклампсия развивается в 75 – 85% случаев при первой беременности, и только в 15 – 25% - в течение последующих);
5. Антифосфолипидный синдром;
6. Возраст беременной женщины старше 40 лет;
7. Интервал между предшествовавшей и настоящей беременностью более 10 лет;
8. Хронические заболевания внутренних не половых органов:

Артериальная гипертензия;
Патология почек;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Эклампсия и преэклампсия – патогенез

В настоящее время ведущими теориями патогенеза преэклампсии и эклампсии являются нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная и генетическая, объясняющие различные аспекты механизмов развития патологических синдромов. Так, нейрогенная, гормональная и почечная теории патогенеза эклампсии и преэклампсии объясняют развитие патологий на органном уровне, а генетическая и иммунологическая – на клеточном и молекулярном. Каждая теория в отдельности не может объяснить все многообразие клинических проявлений преэклампсии и эклампсии, поэтому все они дополняют друг друга, но не заменяют.

В настоящее время ученые полагают, что начальное звено патогенеза преэклампсии и эклампсии закладывается в момент миграции цитотрофобласта плодного яйца. Цитотрофобласт представляет собой структуру, обеспечивающую питание, а также поддерживающую рост и развитие плода до образования плаценты . Именно на основе цитотрофобласта к 16-ой неделе беременности формируется зрелая плацента. Перед образованием плаценты происходит миграция трофобласта. Если миграция и инвазия трофобласта в стенку матки будет недостаточной, то в будущем это спровоцирует преэклампсию и эклампсию.

При неполной инвазии мигрирующего трофобласта маточные артерии не развиваются и не растут, вследствие чего они оказываются неготовыми для обеспечения дальнейшей жизни, роста и развития плода. В результате по мере прогрессирования беременности маточные артерии спазмируются, что уменьшает приток крови к плаценте и, соответственно, к плоду, создавая для него условия хронической гипоксии . При выраженной недостаточности кровоснабжения плода может даже возникнуть задержка его развития.

Спазмированные маточные сосуды воспаляются, что приводит к набуханию клеток, образующих их внутреннюю выстилку. На воспаленные и набухшие клетки внутреннего слоя сосудов откладывается фибрин, образуя тромбы. В результате кровоток в плаценте еще сильнее нарушается. Но на этом патологический процесс не останавливается, поскольку воспаление клеток внутренней выстилки сосудов матки распространяется на другие органы, в первую очередь на почки и печень. В результате органы плохо кровоснабжаются и развивается недостаточность их функции.

Воспаление внутренней выстилки сосудистой стенки приводит к их сильному спазму, что рефлекторно повышает артериальное давление у женщины. Под влиянием воспаления внутренней выстилки сосудов помимо гипертензии происходит образование пор, небольших отверстий в их стенке, через которые в ткани начинает просачиваться жидкость, формируя отеки. Высокое артериальное давление усиливает пропотевание жидкости в ткани и формирование отеков. Поэтому чем выше гипертензия, тем сильнее отеки при преэклампсии у беременной женщины.

К сожалению, сосудистая стенка в результате воспалительного процесса оказывается поврежденной, и потому нечувствительной к различным биологически активным веществам, снимающим спазм и расширяющим сосуды. Поэтому гипертензия оказывается постоянной.

Кроме того, из-за повреждения сосудистой стенки активируются процессы свертывания крови, на которые расходуются тромбоциты. В результате запас тромбоцитов исчерпывается, и их количество в крови снижается до 100 * 106 штук/л. После истощения пула тромбоцитов у женщины наступает частичная гемофилия , когда кровь плохо и медленно сворачивается. Низкая свертываемость крови на фоне повышенного артериального давления создает высокий риск инсульта и отека мозга. Пока у беременной женщины нет отека мозга, она страдает преэклампсией. Но как только начинается развитие отека мозга, это свидетельствует о переходе преэклампсии в эклампсию.

Период повышенного свертывания крови и последующего развития гемофилии при эклампсии является хроническим ДВС-синдромом.

Эклампсия и преэклампсия – симптомы и признаки

Основными симптомами преэклампсии являются отеки, гипертензия и протеинурия (наличие белка в моче). Причем для выставления диагноза "преэклампсия" у женщины не обязательно должны присутствовать все три симптома, достаточно только двух – сочетания гипертензии с отеками или гипертензии с протеинурией.

Отеки при преэклампсии могут быть различной степени выраженности и распространенности. Например, у некоторых женщин отмечаются только отеки на лице и ногах, а у других – на всей поверхности тела. Патологические отеки при преэклампсии отличаются от нормальных, свойственных любой беременной женщине, тем, что они не уменьшаются и не проходят после ночного отдыха. Также при патологических отеках женщина очень быстро набирает вес – более 500 г в неделю после 20-ой недели беременности.

Протеинурией считается обнаружение белка в количестве более 0,3 г/л в суточной порции мочи.

Гипертензией у беременной женщины считается повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. При этом давление в пределах 140 – 160 мм рт. ст. для систолического значения и 90 – 110 мм рт. ст. для диастолического считается умеренной гипертензией. Давление выше 160/110 мм рт. ст. считается тяжелой гипертензией. Разделение гипертензии на тяжелую и умеренную имеет значение для определения степени тяжести преэклампсии.

Кроме гипертензии, отеков и протеинурии при тяжелом течении преэклампсии присоединяются симптомы поражения центральной нервной системы и расстройства мозгового кровообращения, такие как:

Выраженная головная боль;
Нарушение зрения (женщина указывает на нечеткость зрения, ощущение бегания мушек перед глазами и тумана и т.д.);
Боль в животе в области желудка;
Тошнота и рвота;
Судорожная готовность;
Генерализованные отеки;
Уменьшение мочевыделения до 500 и менее мл в сутки или менее 30 мл в час;
Болезненность при прощупывании печени через переднюю брюшную стенку;
Снижение общего количества тромбоцитов менее 100 *106 штук/л;
Повышение активности АсАТ и АлАТ более 70 ЕД/л;
HELLP-синдром (разрушение эритроцитов, низкий уровень тромбоцитов в крови и высокая активность АсАТ и АлАТ);
Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП).

Вышеперечисленные симптомы появляются на фоне повышения внутричерепного давления и связанного с этим умеренного отека мозга.

Легкая преэклампсия характеризуется обязательным наличием у женщины гипертензии и протеинурии. Отеки при этом могут иметься или отсутствовать. Тяжелая преэклампсия характеризуется обязательным наличием тяжелой гипертензии (давление выше 160/110 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией. Кроме того, к тяжелой относится преэклампсия, при которой у женщины отмечается любой уровень гипертензии в сочетании с протеинурией и любым одним из симптомов нарушения мозгового кровообращения или поражения ЦНС, перечисленных выше (головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боль в животе , уменьшение мочевыделения и т.д.).

При появлении симптоматики тяжелой преэклампсии женщину необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар и начать гипотензивное и противосудорожное лечение, направленное на нормализацию давления, устранение отека мозга и профилактику эклампсии.

Эклампсия представляет собой судорожный припадок, развивающийся на фоне отека и повреждения мозга из-за предшествовавшей преэклампсии. То есть, основным симптомом эклампсии являются судороги в сочетании с коматозным состоянием женщины. Судороги при эклампсии могут быть различными:

Единичный судорожный припадок;
Серия судорожных припадков, следующих один за другим через короткие промежутки времени (эклампсический статус);
Потеря сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома);
Потеря сознания без судорожного припадка (эклампсия без эклампсии или coma hepatica).

Непосредственно перед эклампсическими судорогами у женщины может усиливаться головная боль, ухудшаться сон вплоть до бессонницы и существенно повышаться давление. Один судорожный припадок при эклампсии продолжается от 1 до 2 минут. При этом он начинается подергиваниями лицевых мышц, а затем начинаются судорожные сокращения мышц всего тела. После окончания бурных судорог мышц тела сознание медленно возвращается, женщина приходит в себя, но не помнит ничего, поэтому не в состоянии рассказать о произошедшем.

Эклампсические судороги развиваются из-за глубокого поражения ЦНС в ходе отека мозга и высокого внутричерепного давления. Возбудимость мозга сильно повышена, поэтому любой сильный раздражитель, например, яркий свет, шум, резкая боль и др., может спровоцировать новый приступ судорог.

Эклампсия – периоды

Судорожный припадок при эклампсии состоит из следующих последовательно сменяющих друг друга периодов:
1. Предсудорожный период , продолжающийся в течение 30 секунд. В это время у женщины начинаются мелкие подергивания мышц лица, глаза прикрываются веками, а углы рта опускаются;
2. Период тонических судорог , продолжающийся также в среднем около 30 секунд. В этот момент туловище женщины вытягивается, позвоночник изгибается, челюсти плотно сжимаются, все мышцы сокращаются (в том числе дыхательные), лицо синеет, глаза смотрят в одну точку. Затем при подрагивании век глаза закатываются наверх, вследствие чего становятся видны только белки. Пульс перестает прощупываться. Из-за сокращения дыхательных мышц женщина в этот период не дышит. Данная фаза является наиболее опасной, ведь из-за остановки дыхания может произойти внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг;
3. Период клонических судорог , продолжающийся от 30 до 90 секунд. С началом этого периода, лежавшая неподвижно с напряженными мышцами, женщина начинает буквально биться в конвульсиях. Судороги проходят одна за другой и распространяются по телу сверху вниз. Судороги бурные, дергаются мышцы лица, туловища и конечности. Во время судорог женщина не дышит, а пульс не прощупывается. Постепенно судороги ослабевают, становятся реже и, наконец, полностью прекращаются. В этот период женщина делает первый громкий вдох, начинает шумно дышать, изо рта идет пена, нередко окрашенная кровью из-за прикушенного языка. Постепенно дыхание становится глубоким и редким;
4. Период разрешения припадка продолжается несколько минут. В этом время женщина медленно приходит в сознание, лицо розовеет, пульс начинает прощупываться, а зрачки медленно суживаются. Память о припадке отсутствует.

Общая длительность описанных периодов припадка эклампсических судорог составляет 1 – 2 минуты. После припадка сознание женщины может восстановиться, или же она впадет в кому . Коматозное состояние развивается при наличии отека мозга и продолжается вплоть до того момента, пока он не сойдет. Если кома при эклампсии продолжается часами и сутками, то прогноз для жизни и здоровья женщины неблагоприятный.

Эклампсия и преэклампсия – принципы диагностики

Для диагностики эклампсии и преэклампсии необходимо регулярно производить следующие исследования:

Выявление отеков и оценка их выраженности и локализации;
Измерение артериального давления;
Анализ мочи на содержание белка;
Анализ крови на концентрацию гемоглобина , количество тромбоцитов и гематокрит;
Кровь на время свертывания;
Электрокардиограмма (ЭКГ);
Биохимический анализ крови (общий белой, креатинин , мочевина , АлАТ, АсАТ, билирубин);
Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ, фибриноген, факторы свертывания);
КТГ плода;
УЗИ плода;
Допплерометрия сосудов матки, плаценты и плода.

Перечисленные простые обследования позволяют точно диагностировать преэклампсию и эклампсию, а также оценить их степень тяжести.

Неотложная помощь при эклампсии

При эклампсии необходимо уложить беременную женщину на левый бок, чтобы снизить риск попадания рвотных масс, крови и желудочного содержимого в легкие . Следует уложить женщину на мягкую кровать, чтобы во время судорог она не нанесла себе случайных повреждений. Удерживать насильно в процессе судорожного эклампсического припадка не нужно.

Во время судорог рекомендуется подавать кислород через маску со скоростью 4 – 6 литров в минуту. После завершения судорог необходимо отсосом очистить от слизи, крови, пены и рвотных масс ротовую и носовую полость, а также гортань.

Сразу же после окончания приступа судорог следует внутривенно вводить сульфат магния . Сначала в течение 10 – 15 минут вводят 20 мл 25% раствора магнезии, затем переходят на поддерживающую дозировку 1 – 2 г сухого вещества в час. Для поддерживающей магнезиальной терапии к 320 мл физиологического раствора добавляют 80 мл 25% сульфата магния. Готовый раствор вводится по 11 или 22 капли в минуту. Причем 11 капель в минуту соответствует поддерживающей дозе 1 г сухого вещества в час, а 22 капли – соответственно, 2 г. в поддерживающей дозировке сульфат магния следует вводить непрерывно в течение 12 – 24 часов. Магнезиальная терапия необходима для предотвращения возможных последующих судорожных припадков.

Если после введения магнезии судороги повторились через 15 минут, то следует перейти к Диазепаму. В течение двух минут следует ввести внутривенно 10 мг Диазепама. При возобновлении судорог повторно вводится такая же доза Диазепама. Затем для поддерживающей противосудорожной терапии 40 мг Диазепама разводят в 500 мл физиологического раствора, который вводят в течение 6 – 8 часов.

Вне зависимости от срока беременности эклампсия не является показанием к экстренному родоразрешению, поскольку сначала необходимо стабилизировать состояние женщины и добиться прекращения судорог. Только после купирования судорожных припадков можно рассматривать вопрос о родоразрешении, которое осуществляется как через естественные родовые пути, так и через кесарево сечение .

Эклампсия и преэклампсия – принципы лечения

В настоящее время существует только симптоматическое лечение преэклампсии и эклампсии, которое состоит из двух компонентов:
1. Противосудорожная терапия (профилактика или купирование судорог на фоне эклампсии);
2. Гипотензивная терапия – снижение и поддержание артериального давления в пределах нормы.

Доказано, что для выживания и успешного развития плода и женщины эффективны только гипотензивная и противосудорожная терапия. Применение антиоксидантов , мочегонных препаратов для устранения отеков и прочие варианты лечения преэклампсии и эклампсии неэффективны, не приносят пользы ни плоду, ни женщине и не улучшают их состояние. Поэтому сегодня при эклампсии и преэклампсии проводят только симптоматическую терапию по профилактике судорог и снижению давления, которая, в большинстве случаев, является эффективной.

Однако не всегда симптоматическая терапия преэклампсии и эклампсии оказывается эффективной. Ведь единственным средством, способным полностью излечить преэклампсию и эклампсию является избавление от беременности, поскольку именно вынашивание ребенка является причиной данных патологических синдромов. Поэтому при неэффективности симптоматического гипотензивного и противосудорожного лечения производится срочное родоразрешение, необходимое для сохранения жизни матери.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия эклампсии и преэклампсии производится при помощи внутривенного введения сульфата магния (магнезии). Магнезиальная терапия подразделяется на нагрузочную и поддерживающие дозы. В качестве нагрузочной дозы женщине однократно внутривенно в течение 10 – 15 минут вводится 20 мл 25 раствора магнезии (5 г в пересчете на сухое вещество).

Затем раствор магнезии в поддерживающей дозе, которая составляет 1 – 2 г сухого вещества в час, вводится непрерывно в течение 12 – 24 часов. Для получения магнезии в поддерживающей дозировке необходимо 320 мл физиологического раствора соединить с 80 мл 25% раствора сульфата магния. Затем готовый раствор вводится со скоростью 11 капель в минуту, что эквивалентно 1 г сухого вещества в час. Если раствор вводить со скоростью 22 капли в час, то это будет соответствовать 2 г сухого вещества в час.

При непрерывном введении магнезии следует следить за симптомами передозировки магния, к которым относят следующие:

Дыхание реже 16 в минуту;
Снижение рефлексов;
Уменьшение количества мочи менее 30 мл в час.

При появлении описанных симптомов передозировки магния следует прекратить инфузию магнезии и немедленно внутривенно ввести антидот – 10 мл 10% раствор кальция глюконата.

Противосудорожная терапия производится периодически в течение всей беременности, пока сохраняется преэклампсия или опасность эклампсии. Частоту проведения магнезиальной терапии определяет врач-акушер .

Гипотензивная терапия

Гипотензивная терапия при преэклампсии и эклампсии заключается в доведении давления до 130 – 140/90 – 95 мм рт. ст. и удержании его в указанных пределах. В настоящее время при эклампсии или преэклампсии беременных для снижения давления применяются следующие гипотензивные препараты:

Нифедипин – принять 10 мг (0,5 таблетки) однократно, затем через 30 минут еще 10 мг. Затем в течение суток по необходимости можно принимать по одной таблетке Нифедипина. Максимальная суточная доза составляет 120 мг, что соответствует 6 таблеткам;
Натрия нитропруссид – вводится внутривенно медленно, начальная дозировка рассчитывается из соотношения 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При необходимости доза может увеличиваться на 0,5 мкг на 1 кг веса каждые 5 минут. Максимальная дозировка Натрия нитропруссида составляет 5 мкг на 1 кг веса в минуту. Препарат вводится вплоть до достижения нормального давления. Максимальная продолжительность инфузии Натрия нитропруссида составляет 4 часа.

Вышеперечисленные препараты являются быстродействующими и используются только для однократного снижения давления. Для его последующего поддержания в нормальных пределах применяют препараты, содержащие в качестве активного вещества метилдопу (например, Допегит и т.д.). Метилдопу необходимо начать принимать по 250 мг (1 таблетка) один раз в день. Каждые 2 – 3 дня следует увеличивать дозировку еще на 250 мг (1 таблетку), доведя ее до 0,5 – 2 г (2 – 4 таблетки) в день. В дозировке 0,5 – 2 г в сутки метилдопа принимается на протяжении всей беременности вплоть до родоразрешения.

При возникновении резкого приступа гипертензии проводят нормализацию давления Нифедипином или Натрия нитропруссидом, после чего вновь переводят женщину на метилдопу.

После родов следует в течение суток обязательно проводить магнезиальную терапию, состоящую из нагрузочной и поддерживающей дозировок. Гипотензивные препараты после родов применяют в индивидуальном режиме, отменяя постепенно.

Правила родоразрешения при эклампсии и преэклампсии

При эклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в течение 3 – 12 часов после купирования судорог.

При легкой преэклампсии проводят родоразрешение в 37 недель беременности.

При тяжелой преэклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в течение 12 – 24 часов.

Ни эклампсия, ни преэклампсия не являются абсолютными показаниями для кесарева сечения, более того, роды через естественные пути предпочтительнее. Родоразрешение методом кесарева сечения производится только при отслойке плаценты или при безуспешных попытках родовозбуждения. Во всех остальных случаях у женщин с преэклампсией или эклампсией производится родоразрешение через естественные пути. При этом естественного начала родов не дожидаются, а проводят их индукцию (родовозбуждение). Роды при эклампсии или преэклампсии обязательно ведут с применением эпидуральной анестезии и на фоне тщательного контроля сердцебиения плода при помощи КТГ.

Осложнения эклампсии

Приступ эклампсии способен спровоцировать следующие осложнения:

Отек легких;
Аспирационная пневмония ;
Кровоизлияние в мозг (инсульт) с последующей гемиплегией или параличом ;
Отслойка сетчатки с последующей временной слепотой . Обычно зрение восстанавливается в течение недели;
Психоз , продолжающийся от 2 недель до 2 – 3 месяцев;
Кома;
Отек мозга;
Внезапная смерть вследствие ущемления мозга на фоне его отека.

Профилактика эклампсии и преэклампсии

В настоящее время доказана эффективность следующих препаратов для профилактики эклампсии и преэклампсии:

Прием небольших доз Аспирина (75 – 120 мг в сутки) от начала до 20-ой недели беременности;
Прием препаратов кальция (например, кальция глюконат, кальция глицерофосфат и др.) в дозировке 1 г в сутки в течение всей беременности.

Аспирин и кальций для профилактики эклампсии и преэклампсии необходимо принимать женщинам, имеющим факторы риска развития данных патологический состояний. Женщины, не имеющие риска развития эклампсии и преэклампсии, также могут принимать Аспирин и кальций в качестве профилактических средств.

На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания, как проблема преэклампсии и эклампсии. В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05%.

В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30%. В настоящее время преэклампсия в развивающихся странах является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. До 18% случаев антенатальной гибели плода связано с гипертензионными осложнениями беременности. В России доля преэклампсии и эклампсии в структуре материнской смертности составляет 10% (2011 г.).

Понятие “преэклампсия” также по-разному трактуется отечественными и зарубежными авторами, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности лечения. В России по- прежнему продолжают использоваться термины «гестоз легкой, средней и тяжелой степени», критерии которых чрезвычайно размыты и эта ситуация порождает большое количество ошибок.

В России отсутствует единый подход к оказанию неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме, многие методы лечения не соответствуют критериям, принятым в медицине, основанных на доказательствах.

Все изложенное выше определяет несомненную актуальность внедрения клинических рекомендаций, оказание неотложной помощи при тяжелой преэклампсии и её осложнениях: эклампсии, HELLP-синдроме, поскольку именно эти формы и определяют материнскую и перинатальную смертность.

Преэклампсия. Основные положения

Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ X пересмотра.

О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести
O14.1 Тяжелая преэклампсия
O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная
O15 Эклампсия
O15.0 Эклампсия во время беременности
O15.1 Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
O16 Гипертензия у матери неуточненная

Критерии постановки диагноза преэклампсии:

Срок беременности более 20 недель;
Артериальная гипертензия;
Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи).

Формы артериальной гипертензии при беременности

Хроническая артериальная гипертензия - повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. АД, выявленное до беременности или зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;
Преэклампсия и эклампсия;
Хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
Обусловленная беременностью артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии (у 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию).

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии;
Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.

Степень тяжести артериальной гипертензии

Норма (для нормотоников): систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст., диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.
Умеренная гипертензия: систолическое давление 140-159 мм рт.ст., диастолическое давление 90-109 мм рт.ст.
Тяжелая гипертензия: систолическое давление более и равно 160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.

Клинические проявления преэклампсии

Симптомы и симптомокомплексы

Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия
Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия
Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
Со стороны плода: задержка развития плода, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель плода.

Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
Нарушение дыхательной функции в результате ОРДС, отека легких, пневмония
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
Острая почечная недостаточность
Отслойка плаценты, геморрагический шок

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

боль в груди;
одышка; отек легких;
тромбоцитопения;
повышение уровня печеночных трансаминаз;
HELLP-синдром;
уровень креатинина более 90 мкмоль/л;
диастолическое АД более 110 мм рт.ст.;
влагалищное кровотечение (любой объем).

Диагноз «эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.).

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения.

Для оценки неврологического статуса у пациентки, которой проводят ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях магния сульфатом. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Терапевтические мероприятия

Поскольку этиология и патогенез преэклампсии до конца не раскрыты, в настоящее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогенетическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

профилактика судорожных приступов (магния сульфат)
гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)
оптимизация срока и метода родоразрешения
инфузионная терапия (кристаллоиды)

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) - основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат - противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат - препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно . Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства в течение короткого промежутка времени.

Бензодиазепины : диазепам, мидазолам (группа D по FDA).

Барбитураты : применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Дексмедетомидин : пациентам, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, вводят с начальной скоростью в/в инфузию 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах - 0,2-1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации.

Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно ударная доза насыщения не требуется. Пациентам, которым необходимо быстрое начало седации, сначала вводят нагрузочную инфузию 0,5-1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5-3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной составляет 0,4 мкг/кг/ч, которую в дальнейшем можно корригировать.

Антигипертензивная терапия

Активную ангигипертензивную терапию с применением внутривенных препаратов проводят только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используют только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция),

Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используют только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или β-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV- блокаде, брадикардии у плода.

Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.

Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.

Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В некоторых ситуациях можно применять β-адреноблокатор. Во время беременности используют только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией - ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно 160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов.

Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения артериального давления.

После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

Инфузионная терапия

Применение синтетических (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря).

Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом М3 РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).
Кровоизлияние в мозг.
Проявления коагулопатического кровотечения.
Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.).
Картина острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких.
Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).
Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают судорожную готовность. При возможности это лучше всего сделать с помощью ЭЭГ.

При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч.

Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза.

Ограничения лекарственной терапии

нейролептики (дроперидол), ГОМК;
свежезамороженная плазма, альбумин;
синтетические коллоиды (ГЭК, желатин);
экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация);
дезагреганты;
глюкозо-новокаиновая смесь;
диуретики (фуросемид, маннитол);
наркотические анальгетики (морфин, промедол);
гепарин.

дезагреганты (аспирин) и антикоагулянты (гепарин, НМГ);
после родоразрешения противопоказан метилэргометрин.

При решении вопроса о переводе пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Показания к экстренному родоразрешению

Только при выявлении кровотечения из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводится немедленно (в течение 30 мин после принятия решения). Таким же показанием может служить острая гипоксия плода.

В остальных случаях необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии. Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести ухудшение состояния определяет показание к экстренному родоразрешению.

Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты
острая гипоксия плода, в сроке беременности более 28 недель

Срочное (часы) родоразрешение :

синдром задержки развития плода II-III степени
выраженное маловодие
нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ
количество тромбоцитов менее 100 — 10-9/л и прогрессирующее его снижение
прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек
постоянная головная боль и зрительные проявления
постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
эклампсия
артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции

При сроке беременности менее 34 недель должно быть предусмотрено проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако факт отсутствия профилактики РДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 ч на основе базовой терапии преэклампсии.

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия при отсутствии противопоказаний. При эклампсии метод выбора - общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики).

Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

HELLP-синдром

После родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией возможно ухудшение функции печени, развитие HELLP- синдрома, внутримозгового кровоизлияния и поздней эклампсии. Необходима готовность персонала к диагностике и лечению послеродовых осложнений преэклампсии.

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков:

Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче,
Elevated Liverenzimes - повышение уровня ACT, АЛТ,
Low Platelets - тромбоцитопения.

Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении - HEL-синдром. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Для диагностики гемолиза помимо визуальной картины сыворотки крови необходимо обнаружение обломков эритроцитов - шизоцитов в мазке крови.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде. Как правило, манифестация клинической картины (гемолиз, печеночная недостаточность, тромбоцитопения) происходит уже в первые часы после родоразрешения.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводят в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Применение кортикостероидов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода. Препараты назначают при количестве тромбоцитов менее 50 – 10-9/л: бетаметазон: 12 мг через 24 ч, дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона - 10 мг через 12 ч.

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин, Ионостерил) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
параллельно проводят стимуляцию диуреза салуретиками - фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч

При олигурии – необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:

темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
нарастание уровня креатинина сывороткив 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.Р. Беломестнов, А.Л. Левит

Вам также будет интересно:

Гардероб Новый год Шитьё Костюм Кота в сапогах Клей Кружево Сутаж тесьма шнур Ткань

Одним из любимейших сказочных героев является кот в сапогах. И взрослые, и дети обожают...

Как определить пол ребенка?

Будущие мамочки до того, как УЗИ будет иметь возможность рассказать, кто там расположился в...

Маска для лица с яйцом Маска из куриного яйца

Часто женщины за несколько месяцев заранее записываются в салоны красоты для проведения...

Задержка внутриутробного развития плода: причины, степени, последствия Звур симметричная форма

В каждом десятом случае беременности ставится диагноз - задержка внутриутробного развития...

Как сделать своими руками рваные джинсы, нюансы процесса

Рваные джинсы - тенденция не новая. Это скорее доказательство того, что мода циклична....

Форма поиска

Популярное

Маленькие манипуляторы: советы родителям, которые идут на поводу у ребенка Ребенок манипулятор психология

Проявление туберкулеза при беременности и способы лечения

Гардероб Новый год Шитьё Костюм Кота в сапогах Клей Кружево Сутаж тесьма шнур Ткань

Как определить пол ребенка?

Маска для лица с яйцом Маска из куриного яйца

Задержка внутриутробного развития плода: причины, степени, последствия Звур симметричная форма

Как сделать своими руками рваные джинсы, нюансы процесса