1. «Истории родов» (ф. № 096/у).

2.«Медицинское свидетельство о рождении» (ф.№103/у-98).

3. «Свидетельство о рождении».

4. «История развития новорожденного» (ф.№097/у).

5. «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.№103-2/у-98). *Запись о времени смерти ребёнка в первый день его жизни (день 0) должна быть сделана с указанием количества полных минут или часов жизни. В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни запись о времени смерти отмечается в днях.

6. «Медицинское свидетельство о смерти» (ф.№106/у-98).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики приняты критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) живорождения и мертворождения .

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода таких признаков как отсутствие дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры или других признаков жизни.

По определению ВОЗ (ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения) причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали такие травмы». «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) 10-го пересмотра рассматривает правила заполнения «Медицинских свидетельств о причинах смерти» и кодирования их. Особенно это касается тех случаев, когда в документах указано более одной причины смерти. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В настоящей «Классификации» используется алфавитно-цифровая кодовая система и включает в себя:

· полный перечень трёхзначных рубрик;

· перечень четырёхзначных подрубрик с необходимыми примечаниями и перечнями исключений;

· правила отбора основной причины смерти и основного заболевания в статистике причин смерти и поводов для госпитализации больных;

· краткие перечни для разработки данных о заболеваемости и смертности;

· указания по заполнению свидетельства о перинатальной смертности и правила кодирования причин перинатальной смерти;

· нормативные определения и номенклатурные положения;

· алфавитный перечень болезней.

Показатель рождаемости

Показатель рождаемости является важнейшим медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения. Рождаемость обусловлена не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, занятостью женщин в производстве, традициями, религиозными установками и другими факторами. Для характеристики интенсивности процесса рождения используют как общий показатель рождаемости, так и показатели плодовитости (фертильности), повозрастные показатели рождаемости, «брутто» и «нетто» коэффициенты воспроизводства населения.

Для ориентировочной характеристики рождаемости используется общий коэффициент рождаемости , то есть рассчитанный на всё население.

Коэффициент общей =

рождаемости

Ориентировочную оценку уровня общей рождаемости можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.1. Схема оценки общего уровня рождаемости

Для проведения полноценного анализа медико-демографической ситуации, показатель рождаемости необходимо рассматривать не изолированно, а во взаимосвязи с показателем смертности. Так, высокий уровень рождаемости может расцениваться как положительное явление только в сочетании с относительно низким уровнем смертности. Высокая рождаемость при высокой смертности, свойственная отсталым и развивающимся странам, оценивается как отрицательное явление. Низкая рождаемость на фоне низкой смертности, характерная для большинства экономически развитых государств, не всегда обеспечивает достаточное воспроизводство населения, что также нельзя оценить удовлетворительно.

Наряду с анализом показателя общей рождаемости, важное значение играет расчёт и оценка специальных медико-демографических показателей.

Коэффициент плодовитости (фертильности) , являющийся специальным показателем рождаемости, рассчитывается на женщин фертильного (детородного) возраста.

Коэффициент Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости = Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет

(фертильности)

При расчёте коэффициентов брачной и внебрачной плодовитости принимается во внимание соответственно факт, состоят ли женщины репродуктивного возраста в браке или нет.

Коэффициент

брачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости

(фертильности) состоящих в браке

Коэффициент

внебрачной = Число родившихся живыми в данном году х 1000

плодовитости Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет,

(фертильности) не состоящих в браке

Показатель «брутто» - это суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем родила бы одна женщина на протяжении всей её жизни детей при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости.

Оценка показателя «брутто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 2,18 – суженное воспроизводство;

· больше 2,18 – расширенное воспроизводство;

· равно 2,18 – простое воспроизводство.

Коэффициент «нетто» воспроизводства женского населения показывает, сколько в среднем девочек, рождённых одной женщиной на протяжении всей её жизни, дожило бы до возраста матери с момента их рождения при условии сохранении в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода.

Оценка показателя «нетто» производится в соответствии со следующей шкалой:

· меньше 1 – суженное воспроизводство;

· больше 1 – расширенное воспроизводство;

· равно 1 – простое воспроизводство.

Показатель смертности

Показатель смертности даёт представление об убыли населения и служит для оценки социального, демографического и медицинского благополучия региона. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

Для анализа смертности населения используется показатель (коэффициент) общей смертности .

Показатель

общей = Абсолютное число умерших за год х1000

смертности Среднегодовая численность населения

Показатель общей смертности зависит от возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, нередко связан с «постарением» населения (ростом удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения). Ориентировочную оценку уровня общей смертности можно дать по шкале ВОЗ:

Таблица 8.2. Схема оценки показателя смертности

Для полной характеристики процесса смертности необходим расчёт, как общего показателя смертности, так и повозрастных показателей смертности .

Показатель Число умерших лиц данной возрастной группы х 1000

повозрастной = Среднегодовая численность лиц в данной возрастной

смертности группе

Анализ повозрастных показателей смертности свидетельствует, что максимальные уровни смертности приходятся на младенческий (от 0 до 1 года) и пожилой (55 лет и старше) возраст. Минимальные показатели смертности наблюдаются в возрастной группе от 2 до 14 лет.

Среди повозрастных показателей смертности выделяют показатель смертности в трудоспособном возрасте, формула которого приведена ниже:

Показатель смертности Число умерших в трудоспособном возрасте х 1000

в трудоспособном = Среднегодовая численность лиц трудоспособного

Регистрационный N 23490

В соответствии со статьей 53 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

медицинские критерии рождения согласно приложению N 1;

форму документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 2;

порядок выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 3.

2. Признать утратившим силу приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г. N 13055).

Министр Т. Голикова

Приложение N 1

Медицинские критерии рождения

1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются:

1) срок беременности 22 недели и более;

2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);

3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

3. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

4. Массой тела ребенка при рождении считается результат взвешивания новорожденного, произведенного в течение первого часа его жизни. Измерение длины тела новорожденного производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере от верхушки темени до пяток.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 грамм, считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении, до 1500 грамм - с очень низкой массой тела при рождении, до 1000 грамм - с экстремально низкой массой тела при рождении.

5. Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

6. Медицинским организациям и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, рекомендуется вносить записи обо всех новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, в истории родов, истории развития новорожденных и в иную медицинскую документацию, оформляемую на новорожденных.

Приложение N 2

Приложение N 3

Порядок выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении"

1. Настоящий Порядок регулирует правила хранения, заполнения и выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении" (далее - медицинское свидетельство о рождении).

2. Медицинское свидетельство о рождении выдается:

1) медицинской организацией, в которой происходили роды;

2) при родах вне медицинской организации:

медицинской организацией, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах;

медицинской организацией, в которую обратилась мать после родов;

3) индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность (далее - индивидуальный предприниматель).

3. Медицинское свидетельство о рождении выдается на новорожденных, родившихся живыми при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах), или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

4. При многоплодных родах медицинское свидетельство о рождении выдается на каждого ребенка.

5. Медицинское свидетельство о рождении выдается родителям (одному из родителей), а в случае если родители не имеют возможности лично получить медицинское свидетельство о рождении - родственнику одного из родителей или иному уполномоченному родителями (одним из родителей) лицу либо должностному лицу медицинской организации или должностному лицу иной организации, в которой находилась мать во время родов или находится ребенок, при предъявлении документов, удостоверяющих личности родителей (одного из родителей) или личность заявителя и подтверждающих его полномочия, под расписку для государственной регистрации рождения, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"*.

6. Медицинские организации и индивидуальные предприниматели ведут учет бланков медицинских свидетельств о рождении.

7. Бланки медицинских свидетельств о рождении, сброшюрованные в книжки, скрепляются подписью и печатью с указанием полного наименования медицинской организации или фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя. Бланки медицинских свидетельств о рождении хранятся у руководителя медицинской организации или у индивидуального предпринимателя так же, как и корешки выданных медицинских свидетельств о рождении, записи в которых должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах медицинского свидетельства о рождении.

8. Проставление серии и номера бланка медицинского свидетельства о рождении осуществляется изготовителем бланков. Дублирование серии и номера на таких бланках не допускается.

9. Неправильно заполненные бланки медицинских свидетельств о рождении и корешки к ним перечеркиваются, делается запись "испорчено" и они остаются в книжке бланков медицинских свидетельств о рождении.

10. В случае утери медицинского свидетельства о рождении по письменному заявлению лица, его получившего, выдается медицинское свидетельство о рождении с пометкой в правом верхнем углу "дубликат", заполняемое на основании корешка медицинского свидетельства о рождении, находящегося на хранении в медицинской организации или у индивидуального предпринимателя.

11. Сведения о выдаче медицинского свидетельства о рождении (дата выдачи, номер и серия) должны быть указаны в журнале регистрации медицинских свидетельств о рождении.

12. Медицинское свидетельство о рождении заполняется чернилами или шариковой ручкой без сокращений. Допускается заполнение медицинского свидетельства о рождении с использованием компьютерных технологий.

13. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью "исправленному верить", подписью лица, заполняющего медицинское свидетельство о рождении, и печатью медицинской организации или индивидуального предпринимателя. Внесение более двух исправлений в медицинское свидетельство о рождении не допускается.

14. Заполнение медицинского свидетельства о рождении производят путем внесения необходимых сведений и подчеркиванием соответствующих обозначений.

15. Заполнению подлежат все пункты медицинского свидетельства о рождении. В случае если заполнение того или иного пункта медицинского свидетельства о рождении невозможно ввиду отсутствия соответствующих сведений, делается запись "неизвестно", "не установлено" или ставится прочерк.

16. При заполнении медицинского свидетельства о рождении указывается полное наименование медицинской организации, номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности, адрес медицинской организации и код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО).

17. В случае заполнения медицинского свидетельства о рождении индивидуальным предпринимателем, его фамилия, имя, отчество, адрес, номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности вписываются в соответствующих строках.

18. При заполнении медицинского свидетельства о рождении в соответствующей строке указывается Общероссийский классификатор управленческой документации (ОКУД).

19. При заполнении медицинского свидетельства о рождении:

1) в пункте 1 "Ребенок родился" указывается дата рождения (число, месяц, год), а также время (часы, минуты). Сведения берут из истории родов, истории развития новорожденного и иных документов;

2) пункт 2 "Фамилия, имя и отчество" заполняется полностью по данным документа, удостоверяющего личность матери, а фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетней матери, не достигшей возраста четырнадцати лет, - на основании свидетельства о ее рождении. При отсутствии таких сведений, делается запись "неизвестно";

3) в пункт 3 "Дата рождения" вносится число, месяц, год рождения - на основании данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность матери (у несовершеннолетней матери, не достигшей возраста четырнадцати лет, - в свидетельстве о рождении);

В случае, если дата рождения матери неизвестна, во всех ячейках пункта 3 ставятся прочерки. Если известен только год рождения (определен судебно-медицинским экспертом), его указывают в соответствующих ячейках, в остальных ячейках ставятся прочерки. При использовании компьютерных технологий для обработки базы данных допускается использование букв "XX" вместо неизвестных сведений;

4) в пункт 4 "Место постоянного жительства (регистрации)" вносятся сведения в соответствии с отметкой о регистрации по месту жительства, сделанной в документе, удостоверяющем личность матери. При отсутствии документа, удостоверяющего личность матери, делается запись "неизвестно";

5) в пункте 5 "Местность" указывается принадлежность населенного пункта, являющегося местом жительства (регистрации) матери, к городской или сельской местности;

6) в пункте 6 "Семейное положение" указывается, состоит женщина или не состоит в зарегистрированном браке. При отсутствии документа, удостоверяющего личность матери, делается запись "неизвестно";

7) в пункте 7 "Образование", заполняемом со слов матери, делается отметка об образовании:

а) в позиции "профессиональное":

"высшее" отмечается окончившим высшее учебное заведение;

"неполное высшее" отмечается закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении;

"среднее" отмечается окончившим среднее специальное учебное заведение;

"начальное" отмечается окончившим учреждение начального профессионального образования;

б) в позиции "общее":

"среднее (полное)" отмечается окончившим среднее общеобразовательное учреждение и получившим аттестат о среднем (полном) общем образовании;

"основное" отмечается окончившим 9 классов среднего общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10-11 классов среднего общеобразовательного учреждения;

"начальное" отмечается окончившим начальное общеобразовательное учреждение, а также учащимся 4-9 классов среднего общеобразовательного учреждения;

8) пункт 8 "Занятость" заполняется со слов матери:

а) в позиции "была занята в экономике":

к "руководителям и специалистам высшего уровня квалификации" относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий, специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования;

к "прочим специалистам" относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, финансово-экономической, административной и социальной деятельности;

к "квалифицированным рабочим" относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием, работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли, сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в том числе производящих продукцию для личного потребления, мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр, операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к "неквалифицированным рабочим" относят неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики;

к "занятым на военной службе" относят лиц, чьи должности, профессии и занятия относятся к Вооруженным Силам Российской Федерации;

б) в позиции "не была занята в экономике":

к "пенсионерам" относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к "студентам и учащимся" относят обучающихся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, обучающихся в общеобразовательных учреждениях;

к "работающим в личном подсобном хозяйстве" относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к "безработным" относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости в качестве безработных;

к "прочим" относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства;

9) пункт 9 "Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке)" заполняется на основании сведений из индивидуальной карты беременной и родильницы (выписного эпикриза), срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) указывается в неделях;

10) пункт 10 "Которым по счету ребенок был рожден у матери" заполняется с учетом умерших и без учета мертворожденных детей при предыдущих родах;

11) в пункте 11 "Фамилия ребенка", заполняемом по желанию родителей, фамилия ребенка указывается только в случае, если родители имеют одинаковую фамилию;

12) в пункте 12 "Место рождения" указывается республика (край, область), район, город (село), где произошло рождение ребенка. При отсутствии таких сведений делается запись "неизвестно";

13) в пункте 13 "Местность" указывается принадлежность населенного пункта к городской или сельской местности;

14) в пункте 14 "Роды произошли" делается отметка о том, где произошли роды: в стационаре, дома, в другом месте или неизвестно;

15) в пункте 15 "Пол" делается отметка о поле ребенка (мальчик или девочка). В случае невозможности визуального определения пола ребенка, его записывают по желанию матери;

16) в пункте 16 "Масса тела ребенка при рождении" указывается масса тела ребенка в граммах, установленная в результате первого взвешивания, произведенного в течение первого часа его жизни;

17) в пункте 17 "Длина тела ребенка при рождении" указывается длина тела ребенка от верхушки темени до пяток, измеренная в сантиметрах;

18) в пункте 18 "Ребенок родился" отмечаются позиции:

а) "при одноплодных родах", если роды одноплодные (в остальных позициях ставятся прочерки);

б) "при многоплодных родах", если роды многоплодные (в позиции "при одноплодных родах" ставится прочерк):

в "которым по счету" указывается очередность рождения ребенка при многоплодных родах;

в "число родившихся" указывается число родившихся при многоплодных родах;

19) в пункте 19 "Лицо, принимавшее роды" указывается лицо, принявшее роды: врач, фельдшер (акушерка) или другое лицо;

20) в пункте 20 указываются сведения о лице, заполнившем медицинское свидетельство о рождении: фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), его должность, ставится его подпись.

20. В случае отсутствия у матери документа, удостоверяющего ее личность (для несовершеннолетней - свидетельства о рождении), для обеспечения государственной регистрации рождения пункты 2-4 и 6 медицинского свидетельства о рождении и 2-4 корешка медицинского свидетельства о рождении заполняются со слов матери, о чем должна быть сделана отметка "со слов матери" в правом верхнем углу, заверенная подписью руководителя и печатью медицинской организации.

21. Медицинское свидетельство о рождении подписывается руководителем медицинской организации (или уполномоченным лицом) или индивидуальным предпринимателем с указанием фамилии, имени, отчества и заверяется круглой печатью.

22. В пунктах 1-7 корешка медицинского свидетельства о рождении (далее - корешок) делаются записи, полностью соответствующие записям, сделанным в соответствующих пунктах медицинского свидетельства o рождении.

23. В пункте 8 корешка указывается фамилия, имя, отчество, должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о рождении, ставится его подпись.

24. В пункте 9 корешка делается запись о фамилии, имени, отчестве получателя медицинского свидетельства о рождении (из числа лиц, указанных в пункте 5 настоящего Порядка) и его отношение к ребенку, а также указываются данные о документах, удостоверяющих личность получателя медицинского свидетельства о рождении (серия, номер, кем выдан) и его полномочия, дата получения и ставится подпись получателя медицинского свидетельства о рождении.

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154; N 52, ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748; N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7056.

Теперь врачи обязаны будут бороться за жизнь малышей, родившихся на сроке беременности от 22 недель с весом от 500 грамм
До сих пор в органах ЗАГСа регистрировали родившихся живыми с массой тела от 1000 г.

Родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах загса как живорожденные в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения.
Если такой ребёнок умирал не прожив этих часов – смерть не регистрировалась т.к. такой ребёнок считался не новорожденным , а плодом.

Президент национальной медицинской палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль считает, что внедрение новых стандартов даст толчок развитию педиатрии, реанимации, интенсивной терапии и других направлений медицины в России.

Российские врачи очень не однозначно отнеслись к этому новшеству. http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=9&tid=9082&p=3#220041

1.Вызывает беспокойство то, что далеко не во всех населённых пунктах России имеются условия для выхаживания таких детей.
2. Резко ухудшатся все показатели работы акушеров и неонатологов т. к. смертность среди таких детей будет очень высокой.
3. Высказываются опасения, что такие дети, чаще всего, будут «неполноценными». Мол, эти инвалиды станут обузой для матерей и обитателями дет.домов.

Мне же кажется, что вводить новые критерии – необходимо.
И вот почему:
1. На эту программу будут выделены деньги и это позволит лучше оснастить род. дома, отделения реанимации в них

2. Придётся усовершенствоваться врачам акушерам, неонатологам, реаниматологам.
Спрос с них будет строже.
Ведь если станут наказывать за невыхаживание 500грамового ребёнка, то уж за смерть полновесного и рождённого в срок – расстреляют на заднем дворе у помойки.
Я согласен с тем принципом, что в России, что бы добиться хотя бы каких- то результатов, надо ставить трудновыполнимые, заоблачные цели.
Цели эти, возможно, достигнуты не будут, но с мёртвой точки дело сдвинется.

3. И не надо решать всё за родителей! Родители бывают разные.
Мы, например, активно оперируем грудничков с гидроцефалией (различного генеза). Когда начинали это делать много лет назад, нам вот так же говорили, заламываю руки: «Ах, эксперимент, ох и наплачутся родители, зачем продлевать жизнь неполноценным людям? … и т.д.
Оказалось, что и выживают и развиваются потом многие нормально и мамки счастливы.
Конечно, если это вменяемые мамы.
Есть и такие, которые таких детей бросают, замаривают их дома, (одна сожгла семимесячного в печи) … и т.д.
Но мы что, должны своей работе ориентироваться на этих людоедок?
Мне кажется, что ценна каждая жизнь. Не мы её дали и не нам решать, кому жить, кому – нет.
Когда хотят что-то делать – ищут возможности, когда не хотят – ищут причины.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зача­тия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульса­цию пуповины, движения мускулатуры.

Мертворождение - смерть продукта зачатия до насту­пившего его полного изгнания или извлечения из организ­ма матери.

Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первы­ми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишеч­ный тракт (проба Бреслау).

Проба Галена - проводятся путем погружения обеих лег­ких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опус­каются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каж­дой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при на­личии в них воздуха выделяются пузырьки.

Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фраг­менты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при нали­чии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными . Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неин­формационны при проведении искусственного дыхания мерт­ворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследо­вание : в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпи­телий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или рас­правлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластичес­кие волокна извитые, расположены беспорядочно в виде тол­стых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звезд­чатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко раз­личимыми просветами; межальвеолярные перегородки тон­кие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикуляр­ные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхи­олы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвео­лах, чего не бывает в легких мертворожденных.

Пробы Галена и Бреслау положительны после проведе­ния реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменени­ях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое иссле­дование легких в таких случаях позволяет четко опреде­лить факт мертворождения: при проведении искусственно­го дыхания мертворожденному альвеолы в основном спав­шиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференциру­ется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.

Дополнительную информацию могут предоставить гис­тологическое исследование других тканей, а также рентге­нологический, биохимический и другие методы : при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших де­тей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и ки­шечника; определение процентного содержания аль­буминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.

21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».

Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сут­ками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указыва­ющих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсут­ствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недав­них родов (фактически несколько первых суток жизни).

Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) сле­ды мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) от­сутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателекта­зы легких.

Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель - выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.

Зрелость - оптимальное функцио­нальное и морфологическое развитие органов и тканей ново­рожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ре­бенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели со­ответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.

Показатели, определяющие зрелость:

1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.

2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.

3) внутренние орга­ны имеют массу, соответствующую сроку гистации

4) эластичная кожа с хорошо разви­тым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах

5) на голове достаточно густые воло­сы длиной более 1 см

6) пупок находится на середине расстоя­ния между мечевидным отростком и лонным сочленением

7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.

8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.

Несоответствие каких-либо из указанных показателей у до­ношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.

Жизнеспособность - доста­точное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизне­способными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать но­ворожденного с минимальным сроком внутриутробного раз­вития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без созда­ния специальных условий инкубации . Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожден­ного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.

Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:

а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения

б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.

Новорожденный ребенок и ребенок груд­ного периода постоянно нуждаются в создании для них оп­тимальных условий существования. Оставление таких де­тей без надлежащего ухода может закончится для них смер­тельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по сле­дующим признакам :

Обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;

Наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;

Наличие на теле новорожденного плодных оболочек, кро­ви, слизи, мекония, других загрязнений;

Отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашо­нок и др.) либо несоответствие ее температурным услови­ям окружающей среды;

Отсутствие пищи в желудке;

Наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных по­вреждений животными, насекомыми, птицами и др.

Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находит­ся, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, ука­зывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно дол­жны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.

22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.

Данное исследование в некоторых случаях являет­ся обязательным при решении ряда вопросов :

Установление прижизненности повреждения и давности его получения

Под­тверждение наличия заболевания, установление его фор­мы

Установления причины смерти и др.

Принципы взятия секционного материала:

1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо брит­венным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного про­никновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покров­ное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезают­ся фрагменты большей площади.

2) изъятие фрагментов тка­ней осуществляется с учетом анатомического строения орга­на, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При по­вреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изы­маются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помо­щью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фраг­ментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помеща­ется в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фикси­рующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.

3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фраг­менты тканей после воздействия на нее крайне высокой тем­пературы (при обугливании) либо в состоянии торфяного дуб­ления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации.

При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимо­сти (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому ис­следованию.

23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического иссле­дования при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Для проведения микробиоло­гического и вирусологического исследований осуществляют­ся:

а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры

б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюорес­цирующих реакций

в) проведение верифицирующих реакций на специфичес­кие антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);

г) выделение ДНК и типирование специфических участ­ков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции).

Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфек­ционных заболеваний . Объекты желательно изымать в те­чение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследова­ния снижается, особенно при посевах.

Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:

1) изъятие материала производит специалист бактериоло­гической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).

2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипет­кой в стерильный флакон или пробирку; поверхность серд­ца или сосуда перед рассечением прижигается раскален­ным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и па­ренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрыто­го черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.

Поверхности паренхиматозных органов перед рассече­нием для взятия кусочков также прижигаются раскален­ным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорне­вых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника дли­ной 10-20 см предварительно изолируются лигатурами, за­тем по их наружному краю производится рассечение.

3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питатель­ные среды для выращивания микроорганизмов и их последу­ющей верификации.

4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать маз­ки-отпечатки с поверхности исследуемых органов

Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических из­менениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки боль­ших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, го­ловной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных аген­тов без каких-либо морфологических проявлений.

Живорожденность — это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, сокращение мышц, пульсация пуповины, независимо от того, перерезана она или нет, отслоилась плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод ) — это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не проявляет других каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения мышц.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 нед до 42 нед со средними показателями массы тела. У доношенного новорожденного ребенка голова составляет 1 / 4 части тела. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа , что обусловлено прохождением головки через родовые пути матери. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефаличний, брахицефаличний, черепу виде башни. Обвод головы у доношенных детей составляет 33-36 см, может превышать обвод грудной клетки на 1-2 см. Большое темечко открытое, его размеры в норме не превышают 2,5-3 см. Малое темечко — в диаметре не более чем 0,5 см — может быть открытым в 25-30% доношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный — ребенок, родившийся в срок от 24 до 37 полных недель гестации.

Переношенной новорожденный — ребенок, родившийся в срок 42 полные недели гестации и больше.

При сопоставлении показателей физического развития ребенка и срока гестации (гестационного возраста) выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с большой массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией.