Несмотря на нынешнее медицинское оборудование, способное сохранить жизнь недоношенного малыша весом всего 500 г, диагноз угроза преждевременных родов вселяет страх в каждую беременную женщину. Чем грозит такое состояние будущей роженице, есть ли шанс предупредить этот вариант событий и что нужно знать о преждевременных родах ― главная тема этой статьи.

Согласно международной классификации, преждевременным называют родоразрешение между 22 и 38 гестационной неделей. Еще несколько лет назад такой диагноз озвучивался только после 28 недели, поскольку до этого времени у женщины фиксировали выкидыш и малыш погибал, ведь спасти его было невозможно.

Устаревшая классификация признавала преждевременными роды от 28 до 37 недели (вес крохи составлял при этом более 1 кг). Если ребенок появлялся на свет скорее, его вес был равен 0.5-1.5 кг и он проживал или жил более 7 суток, такой случай тоже засчитывали, как преждевременное родоразрешение. Во всех остальных случаях оформлялся поздний выкидыш.

Теперь современное оборудование позволяет выхаживать крошечных малышей с весом от 500 г и более. Для этого используются специальные боксы, которые играют роль материнского организма. Но далеко не все медучреждения владеют необходимым оборудованием и лекарствами. Да и выхаживание недоношенной крохи — дело недешевое, поэтому не всегда удается спасти новорожденного весом менее 1 кг.

В зависимости от гестационого срока, угроза преждевременных родов (код 060 по мкб 10) бывает:

• ранний родовой процесс ― стартует на 22-27 гестационной неделе; плод весит от 0.5 до 1 кг;
• ранние преждевременные роды ― 28-33 неделя, вес малыша приблизился к 2 кг;
• полноценные преждевременные роды ― гестационный срок 34-37 недель; ребенок уже достаточно сформирован для полноценной жизни, его вес около 2.5 кг.

Угроза преждевременных родов и недели беременности

Чтобы хоть немного развеять страхи женщин о преждевременных родах, можно привести оптимистическую статистику родоразрешений на разных сроках гестации. Из всех родов на преждевременные припадает менее 9%. И тот факт, что 8 рожениц из 100 не смогли доносить малыша до окончания беременности, не может не вселять надежду.

Из этого числа преждевременных родов 7% приходится на период между 22 и 28 неделей. Таких малышей, конечно же, выхаживать очень трудно и выхаживают далеко не все. Но оперативная работа неонатологов и присутствие специализированного оборудования дает шанс спасти новорожденного.

Около 30% малышей рождаются между 27 и 33 неделей. Они отличаются высокой выживаемостью и быстро догоняют своих сверстников, родившихся в срок. Но они еще неспособны полноценно дышать, поэтому нуждаются в дорогостоящем лечении.

Более 60% ранних родов происходит после 34 гестационой недели. Новорожденные крохи совсем немного отстают по весу, но их организм полноценно работает вне утробы матери. Выживаемость таких деток приближается к 100%.

Угроза преждевременных родов ― причины

Создает неблагоприятные условия для дальнейшего вынашивания плода, а затем и угрозу преждевременных родов, множество факторов. Иногда это происходит по неизвестным причинам, а иногда удается точно установить и устранить провоцирующий фактор.

Рассмотрим известные медицине причины патологического течения беременности:

1. Эндокринные заболевания. Есть несколько хронических нарушений, способных спровоцировать преждевременное родоразрешение. Это дисбаланс женских гормонов, диабет, гипо- или гипертиреоз.
2. Невылеченные половые инфекции у женщины (например, хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз, герпес) часто становятся виновниками внеплановых родов. И даже если состояние женщины удалось стабилизировать, остается риск заражения плода и формирование у него пороков.
3. Гинекологические болезни при гестации. Эрозия шейки, вульвовагинит, эндометриоз, аденоматоз, сальпингит и другие патологии создают условия для преждевременных родов с неблагоприятным исходом для женщины.
4. Инфекции (например, острое ОРВИ, вирусный гепатоз, кариозные зубы) являются источником опасной инфекции, которая нарушает нормальное течение беременности.
5. Прогестероновая недостаточность. Нехватка прогестерона (женского гормона) вызывает невынашивание беременности. Исправить ситуацию может регулярный прием Утрожестана при угрозе преждевременных родов.
6. Аномальное строение матки. Врожденные пороки, новообразование, спайки и физическая деформация матки, вызванная оперативным вмешательством, чаще всего провоцирует сокращение матки, а также недостаточность канала шейки. Женщине редко удается доносить малыша даже до 17 недели, поскольку под тяжестью плода, шейка матки открывается и происходит выкидыш.
7. Неинфекционные соматические заболевания (например, патология сердца, дефицит витаминов и аминокислот, недостаточность почек, печени и др.). Они вызывают истощение организма и нарушают течение беременности.
8. Аномальное развитие плода. Поломки на генетическом уровне и всевозможные пороки часто оканчиваются выкидышем в I триместре. В отдельных случаях организм решает избавиться он неполноценного плода и на более поздних сроках, и у женщины стартуют роды. Чаще всего создается угроза преждевременных родов на сроке между 22 и 28 неделей.
9. Осложненная гестация. Многоплодная беременность, многоводие, гестоз, неправильное положение плода и другие состояния, отягощающие беременность, могут создавать угрозу преждевременных родов.
10. Неправильное поведение беременной женщины. Употребление алкоголя, курение, подъем тяжестей, стресс, неполноценный сон ― частые провокаторы угрозы ранних родов.

Важно! Любая травма в области живота может стать причиной угрозы преждевременных родов. Поэтому женщина должна быть особенно осторожной, чтобы не допускать падений, ударов и прочих физических воздействий на живот.

Первые признаки угрозы преждевременных родов

Клинические проявления угрозы преждевременных родов на первых порах чем-то схожи с симптомами выкидыша. Если вовремя обратиться к акушеру-гинекологу, исход благополучный. Чаще всего женщину отправляют в стационар на сохранение. Спрогнозировать, сколько придется лежать с угрозой преждевременных родов, рассчитать трудно. Бывают случаи, что состояние стабилизируется и женщину выписывают, а бывает и так, что она остается в больнице до самых родов.

Если же первые признаки проигнорированы, происходит излитие околоплодных вод и у женщины начинаются роды. В этой ситуации остается только дождаться рождения малыша и оказать ему необходимую для спасения помощь.

Чтобы предотвратить внеплановое родоразрешение, следует обращать внимание на следующие симптомы угрозы преждевременных родов:

• Угрожающие преждевременные роды можно распознать по едва ощутимым болям ниже пупка, ощущению тяжести или сокращения в матке, изменению двигательной активности плода, странным выделениям (слизь с кровью). Обращение к доктору и соблюдение его рекомендаций позволяет остановить патологический процесс. При раскрытии шейки матки или диагностировании истмико-цервикальной неполноценности женщине устанавливают кольцо при угрозе преждевременных родов.
• Начинающиеся преждевременные роды. Симптоматическая картина значительно ярче. Женщина замечает сильную боль в пояснице, снизу живота появляются схваткообразные болезненные ощущения. Возможно отхождение слизистой пробки, излитие вод, развитие кровотечения. Матка, как правило, размягчается и уже открыта. Если при угрозе преждевременных родов назначают своевременное лечение, есть шанс отстрочить роды на некоторое время.
• Начавшийся преждевременный родовой процесс. Если процесс родов начался, его уже не затормозить. И никакие уколы при угрозе преждевременных родов не способны предотвратить раннее рождение малыша. Женщина переживает все симптомы родов: сильную боль, схватки, потуги.

Угроза преждевременных родов: что делать?

При появлении малейших симптомов угрозы преждевременных родов, женщине нужно обратиться к доктору. Своевременное оказание помощи может спасти жизнь малышу. Ведь даже несколько дополнительных дней, проведенных в утробе матери, могут стать решающими.

Самостоятельно отправляться в роддом очень опасно. Любая тряска в дороге может усугубить положение, поэтому лучше дождаться приезда скорой помощи. Также важно, чтобы женщину привезли в отделение, которое специализируется на недоношенных малышах. Если ликвидировать угрозу не получиться, у ребенка будут все шансы выжить.

После звонка в скорую, можно принять успокоительное ― таблетку валерианы или настойку пустырника. Не помешает и две таблетки Нош-па. До приезда врачей лучше находиться в лежачем положении и постараться не переживать.

После обращения к акушеру-гинекологу важно придерживаться всех рекомендаций и принимать назначенные препараты при угрозе преждевременных родов. Любое легкомыслие со стороны женщины может закончиться потерей ребенка.

Особенно важна поддержка родных и атмосфера в семье. Давно доказано, что стресс, моральное насилие дома, необоснованные переживания играют не последнюю роль в развитии угрозы преждевременных родов. Поэтому нужно ответственно отнестись к своему психологическому состоянию и если есть потребность — попросить помощи у специалиста.

Лечение угрозы преждевременных родов

Терапия угрозы раннего родоразрешения направлена на купирование и отсрочку начала родовой деятельности. Женщину всегда госпитализируют и если еще есть время провести сохраняющие мероприятия, назначают медикаментозное лечение. Как правило, оно состоит из капельницы при угрозе преждевременных родов для снижения маточного тонуса, седативных и общеукрепляющих препаратов.

• Медикаментозное лечение предполагает проведение токолиза у женщин. Это лечение заключается в подавлении сократительной активности матки, что позволяет на время приостановить родовую активность. В первую очередь женщине внутривенно вводится магнезия при угрозе преждевременных родов. Она быстро расслабляет гладкую мускулатуру тела матки, снимает болезненность, останавливает патологические схватки. Показано такое лечение только на начальных этапах развития угрозы.
• Также используют бета-адреномиметики, которые также препятствуют преждевременным родам. С большим успехом применяют для купирования угрозы преждевременных родов Гинипрал, Фенотерол, Сальбутамол.
• Чтобы усилить действие последних назначаются блокаторы кальциевых каналов. Их принимают за 30-40 минут до внутривенного введения адреномиметиков. Наиболее эффективным блокатором считается Нифедипин при угрозе преждевременных родов. Он применяется только в самом критичном периоде сохранения беременности и после стабилизации состояния отменяется. А Гинипрал с внутривенного введения переводится на пероральный прием и принимается до 36-38 гестационной недели.

Важно! Формирование угрозы преждевременных родов между 25 и 34 неделей предполагает введение глюкокортикоидов, которые помогают дыхательной системе плода скорее сформироваться. Чтобы произошло полноценное раскрытие альвеол легких у недоношенного малыша применяется Дексаметазон при угрозе преждевременных родов.

• Дополнительно проводится седативная терапия для стабилизации психо-эмоционального фона беременной женщины. Разрешенные при беременности препараты ― Оксазепам и Диазепам.
• Если диагностирован стремительный рост простагландинов, вызывающих отторжение плода, проводится курс Индометацина в виде ректальных суппозиториев с 14 по 32 гетсационную неделю.
• Отдельное внимание уделяется причине такой патологии. Так, если угрозу преждевременных родов спровоцировала инфекция, проводится антибиотикотерапия. Применение антибиотиков также актуально при отхождении вод до 33 гестационой недели. Это позволяет защитить малыша от проникновения инфекции. После 34 недели при отхождении вод роды не останавливают.
• Если у женщины имеется истмико-цервикальная неполноценность шеечного канала матки, на сроке до 28 недель проводится наложение швов под местным облегченным наркозом. Это позволяет не допустить раскрытие шейки и выпадение плода. На более позднем гестационном сроке на шейке крепится кольцо Гольджи.

Важно! Даже если у женщины благополучная беременность, угроза преждевременных родов хоть и мизерная, но все же существует. Поэтому важно знать первые признаки такой патологии.

Как предупредить преждевременные роды

От внеплановых родов не застрахована ни одна женщина, поэтому профилактику никто не отменял. Существенно снизить риск такого исхода беременности помогает хорошая подготовка своего организма перед зачатием и правильное поведение уже после наступления беременности.

Что нужно делать:

1. Пройти комплексное обследование. На этом этапе нужно выявить и вылечить хронические болезни, устранить аномальные особенности матки, пролечить половые инфекции.
2. Своевременно посетить женскую консультацию и встать на учет. Важно сразу обговорить с гинекологом имеющиеся проблемы со здоровьем, предоставить результаты прошедшего обследования на этапе планирования.
3. Не допускать контактов с больными людьми в период беременности.
4. Уменьшить или полностью исключить чрезмерные физические нагрузки, а также изолировать себя от стрессовых ситуаций.
5. Проходить абсолютно все анализы согласно графику беременности.
6. Наблюдать за своим самочувствием, и при подозрении сразу консультироваться с доктором.

Соблюдение этих несложных правил позволяет снизить шанс возникновения угрозы преждевременных родов на любом сроке.

Как бы вам ни хотелось отсрочить момент госпитализации, помните, что вы рискуете не только собственным здоровьем, но и жизнью своего еще не рожденного малыша. Не игнорируйте опасные симптомы и не бойтесь обращаться за помощью. Врачи сделают все от них зависимое, чтобы сохранить вашу беременность. А вам остается лишь беспрекословно следовать их назначениям.

Видео «В чем причина развития угрозы преждевременных родов»

Это роды, наступившие на сроке от 28 до 37 недель, и они составляют 4-12% всех родов. Цифра нестабильная и во многом зависит от развития медицины в той или иной стране. Недоношенным считается ребенок, рожденный с массой тела от 500 до 2500 грамм и ростом от 25 до 45см.

Чем опасны преждевременные роды?

Преждевременные роды являются причиной

·60 - 70% всех младенческих смертей

·увеличения на 50 % числа неврологических осложнений, детского церебрального паралича, слепоты, глухоты и системных заболеваний

·увеличения в 8-13 раз числа мертворожденных детей, по сравнению с родами, наступившими в срок.

Что может стать причиной преждевременных родов?

Существует огромный перечень факторов, которые могут привести к прерыванию беременности на ранних сроках. И их можно разделить на три большие группы.

1. Плодовые факторы. Грубые аномалии развития плода. Как правило, такая беременность самопроизвольно прерывается на ранних сроках.

2. Материнские факторы.

·Недостаточность шейки матки (слабость)

·Инфекционные системные и половые заболевания

·Низкий социальный статус и злоупотребление вредными привычками

·Системные заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, почечная патология, пороки сердца, избыток веса, недостаточное питание и т.д.)

·Наличие абортов, выкидышей и в истории болезни

·Пороки развития матки (двурогая, наличие перегородки и т.д.)

·Предраковые состояния шейки матки

3. Факторы, обусловленные текущей беременностью.

·Поздние токсикозы

·Неправильно прикрепленная плацента

·Преждевременная отслойка нормально прикрепленной или низко расположенной плаценты.

·Неправильное положение плода

·Резус-конфликт

·Многоплодная беременность

·Многоводие

·Возраст младше 18 и старше 35 лет.

Как связанны между собой преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек

Очень часто многие путают преждевременные роды и , отождествляя эти два понятия или полагая, что преждевременный разрыв - это первая фаза преждевременных родов, что совсем неверно.

Это фактор или одна из причин, приводящих к преждевременным родам. Он занимает первое место среди всех остальных и на его долю приходится от 25 до 38% всех преждевременных родов. Он может быть спровоцирован как одной из вышеперечисленных причин, так и произойти спонтанно у женщин даже не находящихся в группе риска. Необязательно преждевременные роды могут быть спровоцированы разрывом плодного яйца.

Как часто встречаются опасения, что женщина родит преждевременно.

Не смотря на то, что преждевременные роды встречаются в 4-12% случаев, едва ли не у каждой второй беременной в обменной карте можно встретить диагноз «Угроза преждевременного прерывания беременности». Связано это с активным образом жизни (многие женщины продолжают работать на поздних сроках), плохой экологической обстановкой, высоким индексом инфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста и большим количеством беременных старше 35 лет. Практически каждая женщина хоть один раз за всю беременность отмечала симптомы, характерные для угрозы преждевременного прерывания.

Каковы признаки преждевременных родов

Наиболее частый - это напряжение живота. В зависимости от срока беременности он может проявляться по-разному. В первые месяцы - это тянущие боли в области живота и поясницы, в последние - чувство окаменения живота, сопровождающееся болезненными ощущениями в области поясницы. Чтобы избежать гипердиагностики, необходимо отдифференцировать боль от растяжения брюшных мышц, боль в кишечнике и проявления остеохондроза или мочекаменной болезни от признаков преждевременных родов.

Второй по частоте, но более опасный признак - это водянистые выделения из влагалища. Сигнализируют о том, что имеет место и подтекают околоплодные воды, а с каждым часом растет риск инфекционных осложнений. Осложняет 40% преждевременных родов и значительно увеличивает число осложнений и количество младенческих смертей. Иногда женщины путают усилившиеся влагалищные выделения и неудержание мочи с подтеканием околоплодных вод. Поэтому также нужна специфическая диагностика не только для своевременной диагностики, но и во избежание лишних врачебных вмешательств.

Кровянистые выделения из влагалища пугают женщин больше всего, и они могут быть как признаком преждевременных родов, так и травмированной эрозии шейки матки или появиться в период ожидаемой менструации.

Почему, преждевременные роды, осложненные преждевременным разрывом плодных оболочек более опасны

Преждевременные роды на любом их этапе можно приостановить или остановить вовсе с выпиской беременной из стационара. Но это только в том случае, если не нарушена целостность плодных оболочек. Если есть разрыв, независимо от его размеров (даже если это микротрещина) резко возрастает риск септических осложнений и требует специальной программы ведения беременной женщины в условиях строгой стерильности.

При массивном излитии околоплодных вод диагностика не вызывает сложностей и таким женщинам, как правило, в короткие сроки оказывается необходимая медицинская помощь. Гораздо сложнее при верхних или боковых небольших разрывах, когда . При этом, чем меньше срок, тем позже начинается родовая деятельность, а у 12-14% беременных она самостоятельно не развивается вовсе. Поэтому женщина может даже не подозревать о том, что у нее угроза преждевременного прерывания беременности, а в стационар попасть с массой осложнений вплоть до гибели.

Роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод, в 4 раза увеличивают младенческую смертность, и до 60% повышают риск развития хориоамниотита у матери.

Когда надо задуматься, нет ли преждевременного излития вод

Влагалищная секреция при беременности не усиливается в одночасье. Если женщина отмечает внезапное усиление выделений, даже однократное, это повод задуматься.

Также в пользу свидетельствует усиление выделений при смене положения тела беременной. При значительном маловодии уменьшается объем живота и высота стояния дна матки (внимательные женщины часто отмечают это визуально).

Если присоединяется инфекция, развивается хориоамниотит, который проявляется ознобом, высокой температурой, спутанностью сознания и другими симптомами, характерными для общей интоксикации.

Иногда между первыми признаками подтекания и признаками хориоамниотита проходит не так много времени, поэтому при первых подозрениях необходимо провести специфическую диагностику и при необходимости обратиться за медицинской помощью.

Преждевременные роды - это огромная проблема, с которой должны бороться не только врачи, но и сами женщины.

Обновление: Октябрь 2018

Даже учитывая то, что медицина шагнула вперед, преждевременные роды случаются, и будут случаться. Но радует, что их частота не возрастает, а остается более-менее на стабильном уровне. По данным статистики, процент преждевременных родов в различных государствах составляет 5 – 20, а в России последние 30 лет данный показатель не превышает 7%.

Какие роды называют преждевременными?

Согласно определению ВОЗ, к родам до срока относят такие, которые случились на сроках 22 – 37 недель гестации и в процессе которых родился плод весом 500 – 2500 грамм.

• В Российской Федерации придерживаются старой классификации, то есть преждевременные роды это те роды, которые случились от 28 до 37 недель, а масса тела ребенка достигает 1 – 2,5 кг.
• Если же роды случились раньше 28 недель, но не ранее 22, и родился живой плод весом 0,5 кг и более, который прожил ровно 7 суток и более, то такие случаи также засчитываются, как преждевременные роды. При несоответствии одному из условий этот случай будет называться выкидышем в позднем сроке.

Классификация родов, наступивших до срока

В зависимости от клинического течения преждевременные роды подразделяются на 3 стадии:

• угрожающие или угроза преждевременных родов;
• начинающиеся преждевременные роды, которые характеризуются структурными изменениями маточной шейки (она сглаживается и раскрывается до 3 см, появление схваток, но не чаще 4 раз за 10 минут);
• начавшиеся преждевременные роды – процесс остановить уже невозможно.

По срокам гестации, которые определяют степень зрелости будущего малыша, особенности течения родов и исход плода преждевременные роды разделяют на 3 группы:

• 22 – 27 недель – сверхранние или очень ранние преждевременные роды
• роды, случившиеся от 28 до 33 недель
• роды, свершившиеся на сроках 34 – 37 недель (см. ).

В зависимости от механизма возникновения преждевременные роды бывают:

• самопроизвольными;
• индуцированными (искусственными), которые подразделяются на:
  • роды по медицинским показаниям (грубые аномалии развития плода, тяжелые состояния матери)
  • роды по социальным показаниям

В чем причина преждевременных родов?

Вызывают преждевременные роды многочисленные причины. Все факторы можно поделить на 4 большие группы:

1 группа: факторы, обусловленные состоянием здоровья женщины

• патология желез внутренней секреции (заболевания щитовидки и поджелудочной железы, изменения гипофиза, и прочие);
• инфекции острые/хронические (это могут быть и воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, половые инфекции, общие инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ, краснуха, туберкулез и пр.)
• аномалии развития матки (перегородка в матке, однорогая, двурогая матка);
• общий и половой инфантилизм;
• опухоли матки;
• осложненный акушерский анамнез ( , роды с осложнениями, );
• травмы;
• экстрагенитальные заболевания (сердечные пороки, гипертония, патология печени и желчевыводящих путей и другие);
• истмико-цервикальная недостаточность – по сути это несостоятельность мышц шейки, обусловленная травмами, разрывами или гормональным статусом.

2 группа: факторы, обусловленные состоянием плода

• многоплодие;
• грубые пороки развития плода;
• в случае беременности плодом мужского пола;
• хромосомные и генетические заболевания.

3 группа: факторы, обусловленные течением беременности

• тяжелый гестоз;
• недостаток или избыток амниотической жидкости;
• репродуктивные технологии (ЭКО и т. д.);
• предлежание плаценты;
• неправильное расположение будущего ребенка в матке;
• резус-конфликтная беременность;
• дородовое излитие вод.

4 группа: факторы, обусловленные социально-экономическим положением женщины

• производственные вредности;
• алкоголизм и наркомания;
• тяжелая физическая работа;
• стрессы и переутомление;
• неблагоприятные жилищные условия;
• возраст (юные и «старые» первородящие);
• семейное положение (одинокая мать);
• нежеланная беременность.

Как проявляются преждевременные роды?

Как было отмечено выше, в своем клиническом течении роды до срока проходят три стадии. И если первые 2 являются процессом обратимым, то есть его можно затормозить и пролонгировать беременность на максимально возможный срок или хотя бы на период, необходимый для проведения терапии, ускоряющей созревание легких плода, то начавшиеся преждевременные роды затормозить уже невозможно (см. ).

Угрожающие преждевременные роды

К признакам угрозы преждевременных родов относятся:

• беспокойство плода, он начинает чересчур активно шевелиться
• учащается мочеиспускание, появляются частые позывы на мочеиспускание
• возникают потягивание внизу живота, в области поясницы.

Как правило, эти симптомы остаются незамеченными женщиной. Насторожить пациентку может ли возникающий периодический гипертонус матки («она твердеет как камень»). Во время проведения наружного акушерского осмотра матка очень легко приходит в тонус, а предлежащая часть прижимается ко входу в малый таз. Далее, при проведении внутреннего исследования определяется сохраненная шейка матки, наружный зев закрыт либо проходим для кончика пальца у женщин, рожающих повторно.

Начинающиеся преждевременные роды

В случае отсутствия лечения в первой стадии, процесс прогрессируют, и тянущие боли переходят в схваткообразные или даже в регулярные схватки. Но частота их составляет не более 4 за 10 минут. Врач, проводя влагалищный осмотр, отмечает, что нижний сегмент матки развернулся (он становится истонченным и мягким), шейка укорачивается и сглаживается. Раскрытие маточного зева достигает трех сантиметров. Возможно преждевременное излитие амниотической жидкости.

Начавшиеся преждевременные роды

Эта стадия уже необратима. Отмечается регулярная родовая деятельность, причем шейка матки продолжает раскрываться (до 3 – 4 см), нередки случаи разрыва плодных оболочек.

Как правило, преждевременные роды протекают с рядом осложнений:

• частое дородовое излитие вод;
• зачастую имеют место аномалии родовых сил (дискоординация или слабость);
• роды часто протекают быстро или даже стремительно;
• повышается риск внутриутробной гипоксии плода;
• высокий риск возникновения кровотечения в первые 2 часа после родов и последовом периоде;
• нередки случаи инфекционных осложнений во время родов (хориоамнионит) или после родов.

Как предупредить преждевременные роды?

Когда женщина поступает в родильное отделение, врач немедленно оценивают ситуацию, и учитывает ряд факторов, на основании которых будет выбрана дальнейшая тактика ведения беременной. К данным моментам относятся:

• срок гестации;
• имеется либо отсутствует плодный пузырь;
• как расположен и предлежит плод;
• состояние матери и ребенка;
• состояние шейки матки, наличие/отсутствие раскрытия;
• имеется или нет инфекция;
• наличие регулярных схваток: есть или нет;
• имеется тяжелая акушерская либо экстрагенитальная патология.

Если срок беременности меньше 36 недель и имеются благоприятные перечисленные факторы, показана консервативно-выжидательная тактика, которая преследует цели: ослабление возбудимости, торможение сократительной активности матки, увеличение «жизнеспособности» плода (то есть профилактика дыхательных расстройств, направленная на «созревание» легких плода), лечение, по возможности, причины, которая вызвала преждевременные роды и профилактика инфекции.

• В первую очередь пациентке назначается постельный режим, а также психоэмоциональный покой.
• В качестве седативной терапии прописываются успокоительные препараты (пустырник, валериана, новопассит), возможно использование триоксазина, нозепама или валиума.
• Также эффективен гипноз и психотерапия.
• Важно назначение обезболивающих (анальгин, кеторол) и спазмолитиков (баралгин, ).

Затем приступают к проведению токолиза или снятия возбудимости и сократительной деятельности матки. Известны 5 групп средств – токолитиков:

Бета-адреномиметики

Действие этих препаратов основано на уменьшении концентрации кальция в клетке, которые способствуют сокращениям матки, что и обуславливает ее релаксацию. Часто применяемые бета-адреномиметики: гинипрал, сальбутамол, партусистен. Для быстрого блокирования сокращений матки их введение начинают внутривенно «капать» (0,5 мг препарата разводят в 0,5 литра изотонического раствора и капают, начиная с 5 – 6 капель в минуту, затем увеличивают дозу постепенно до полного прекращения схваток). Такая инфузия может продолжаться 4 – 12 часов. Но, учитывая, что после прекращения введения вета-адреномиметиков внутривенно матка вновь начинает сокращаться, прием их продолжают в таблетированной форме. Бета-адреномиметики обладают и рядом побочных эффектов (снижение артериального давления, повышенная потливость, озноб, боли в голове, повышение газообразования и прочие).

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты являются антагонистами кальция, поэтому также тормозят сократительную активность матки. Нифедипин (коринфар) назначается по 0,01 гр. четырежды в сутки, а верапамил (изоптин) по 0,04 гр.

Препараты, ингибирующие синтез простагландинов

Обычно назначают индометацин в таблетках или ректально, но возможно и использование напроксена, сулиндака, аспирина.

Сернокислая магнезия

Сульфат магния вводится внутривенно капельно в дозе 4 гр. Данный препарат безопасен для плода, снижает артериальное давление у женщины, оказывает седативное действие. После внутривенного введения переходят на прием таблеток в виде магне-В6 по 4 раза в день.

Этанол

В настоящее время этиловый спирт не так широко применяется. 10% раствор этанола разводится в 500 мл изотонического раствора, и капают на протяжении двух часов (20 — 30 капель в минуту). Этанол тормозит действие окситоцина и ускоряет синтез сурфанктанта, что предупреждает развитие синдрома дыхательных расстройств (СДР) у плода.

Как избежать развития дыхательных расстройств у ребенка?

С этой целью параллельно с токолизом проводится профилактика РДС. Показано назначение глюкокортикоидов, которые способствуют образованию сурфактанта и более скорому созреванию легких малыша. Сурфактант образуется в больших альвеолах и покрывает их, он способствует раскрытию альвеол на вдохе и не дает им спадаться.

Обычно используют дексаметазон (4 мг дважды в день в/м на протяжении 2 – 3 дней или по 2 мг в таблетках: в первые день 4 раза, на второй 3 и в последний день 2 раза). Дексаметазон назначается всем женщинам, которым вводят токолитики. Возможен ускоренный курс профилактики преднизолоном (в течение двух дней по 60 мг ежедневно).

Если токолиз имеет положительные действие, то курс лечения кортикостероидами повторяют через неделю. Также для профилактики РДС вводят сурфактант в/м по 100 ЕД дважды в сутки на протяжении трех дней. Не менее эффективным препаратом по сравнению с глюкокортикоидами является и лазольван. Он вводится внутривенно капельно в дозировке 800 – 1000 мг в течение 5 суток.

И, конечно, лечение угрозы или начинающихся родов до срока включает антибиотикотерапию.

• Во-первых, антибиотики подавляют инфекцию у матери, которая нередко выступает основным причинным фактором данного осложнения беременности
• Во-вторых, предупреждают развитие гнойно-септических заболеваний после родов

Ведение преждевременных родов

Как будут протекать преждевременные роды и каков их исход, в первую очередь зависит от срока гестации и зрелости ребенка. Если срок беременности соответствует 22 – 27 неделям, то роды заканчиваются быстро, при неполном раскрытии маточного зева, а также без оказания акушерских пособий. В случае 28 – 33 недель гестации, такие роды почти соответствуют своевременным, часто используют акушерские пособия и операции, включая абдоминальное родоразрешение. В случае беременности сроком от 34 до 37 недель роды протекают как своевременные.

При ведении родов до срока проводится тщательный контроль динамики , характером родовых сил, вставлением и фиксируют, как продвигается предлежащая часть малыша. Широко применяют спазмолитики и бережное обезболивание, причем в качестве обезболивания в период схваток не рекомендуются наркотические анальгетики, так как они угнетают центр дыхания, а легкие плода, как указано выше, и так незрелые. Также своевременно проводится коррекция родовой деятельности. С осторожностью применяется окситоцин при развитии слабости схваток.

Важно проводить профилактику родового травматизма малыша в периоде потуг. Поэтому в потужном периоде роды проводят без защиты промежности, а также своевременно делают эпизиотомию. Оперативные вмешательства (наложение щипцов, кесарево и другие) применяются лишь по жизненноважным показаниям матери. Кроме того, необходимо регулярно повторять профилактику гипоксии плода. Новорожденного принимают в подогретые пеленки, а перерезают пуповину на протяжении первой минуты, а не сразу после рождения, причем малыш должен находиться на уровне промежности женщины (иначе кровь «утечет» обратно в плаценту).

Пример из практики : В женской консультации под наблюдением у меня находилась женщина 38 лет. Беременность была 3-я, желанная. На сроке 33 недели, женщина поступает . Ну, думаю, может еще ничего, остановить сможем. При влагалищном осмотре выясняется: открытие маточного зева полное, плодный пузырь отсутствует, и что самое страшное, предлежат ножки. То есть, на кесарево не успеваем, вызываю педиатра и реаниматолога, поскольку специально обученных неонатологов в нашей больнице нет. А дальше - ножки, тазовый конец и тельце мы родили, а голова, как водится, застряла (это же самая крупная часть у новорожденного). И вывести ее сил у меня не хватает. Прибегла я к знаменитому приему Мориса-Левре-Ляшапель: на левую руку ребенка укладываю вдоль, при этом указательный палец вводится в ротик, чтобы обеспечить максимальное сгибание головки (так она легче выводится), а указательным и средним пальцем правой руки вилкой обхватываю шейку ребенка. Мне казалось, что прошла вечность. Как потом выяснилось, всего 2 минуты. И мы родили. Дохленького, но живого! Ребенок, конечно, был тяжелым. Но ничего. Его и маму выписали домой уже из детского отделения в удовлетворительном состоянии.

Опасность для малыша

Из родильного дома только 8-10% домой выписывают здоровых недоношенных детей, с массой более 2000 гр. при рождении, остальные поступают в специализированные учреждения для 2 этапа выхаживания.

Наиболее тяжелым последствием для ребенка остается:

• болезнь гиалиновых мембран (по-другому респираторный дистресс-синдром)
• у недоношенных малышей часты приступы асфиксии, зачастую развивается дыхательная недостаточность
• у них нарушена терморегуляция
• конъюгация билирубина (желтуха новорожденных)
• в общей массе такие дети часто болеют инфекционными заболеваниями
• у недоношенных детей выше риск развития физической и умственной неполноценности, чем у доношенных детей:
  • в 10 раз чаще диагностируются пороки развития
  • у 15-30% таких детей возникают грубые психоневрологические нарушения - снижение интеллекта, ДЦП, нарушение зрения и слуха, эпилептические припадки
• кроме того, недоношенные дети более склонны к стрессам

Преждевременные роды – это роды, начавшиеся раньше срока, то есть с 22 до 37 недель с массой тела плода от 500 до 2500 г. Если беременность прервалась до 22 недель, то это классифицируется как выкидыш. Если роды произошли с 22-й по 28-ю неделю – это ранние преждевременные роды. Такая классификация стала в нашей стране общепринятой совсем недавно. Ранее преждевременными считались только роды, произошедшие с 28-й недели. Но в связи с открытием новейших перинатальных центров и появлением современного оборудования в родильных домах появилась возможность выхаживать глубоко недоношенных малышей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Поэтому и сроки определения преждевременных родов сдвинулись в более раннюю сторону. Если роды произошли после 38-й недели (включительно), то тогда речь идет о нормальных родах (родах в срок).

Как распознать преждевременные роды?

Преждевременные роды делят на угрожающие и начавшиеся.

При угрожающих преждевременных родах отмечаются незначительные тянущие боли внизу живота и в пояснице, возможно, что плод в матке будет шевелиться особенно активно, могут появиться сукровичные выделения из половых путей. При появлении подобных симптомов женщине необходимо срочно обратиться к врачу. При влагалищном обследовании изменений шейки матки нет. Угрожающие преждевременные роды – это состояние, поддающееся лечению, и при правильно подобранной терапии оно может исчезнуть совсем, и будущая мама спокойно сможет доходить до доношенного срока беременности.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью, схватки повторяются сначала каждые 10 минут, а затем и чаще. Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, происходит продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Это свидетельствует о необратимости процесса прерывания беременности. Задача врача при этом заключается в том, чтоб максимально бережно провести эти роды с минимальным риском травм у малыша и развития осложнений в родах.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов достаточно многообразны, их можно разделить на две группы – немедицинские и медицинские.

К немедицинским причинам преждевременных родов относятся вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение во время беременности), низкий социально-экономический уровень жизни будущей мамы, вредные условия труда (наличие радиации, вибрации, шума, ненормированный график, работа в ночное время), а также неполноценное питание и состояние хронического стресса.

К основным медицинским причинам преждевременных родов относятся:

Инфекции , которые являются одной из наиболее значимых причин, приводящих к досрочному прерыванию беременности. Это могут быть общие инфекционные заболевания внутренних органов (воспаление легких, почек и т.д.), тогда инфекция проникает к плоду через плаценту, или инфекция половых органов (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес и т.д.) – в подобных случаях инфекция к плодному яйцу может проникнуть из влагалища.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) . Это состояние, при котором шейка матки начинает преждевременно созревать и раскрываться и не способна «удержать» растущий плод.

Преждевременное излитие околоплодных вод . При излитии околоплодных вод выделяются особые гормоны – простагландины, которые запускают механизм родов и ускоряют созревание и раскрытие шейки матки.

Нарушение нормального строения матки . Если форма или структура матки отличается от обычной, это может являться фактором риска развития преждевременных родов.

Осложнения беременности . В основе некоторых осложнений беременности лежат сложные иммунологические нарушения (например, при гестозе и при резус-конфликте), когда в результате определенных сбоев в иммунной системе плод может рассматриваться организмом как чужеродный объект, и организм стремится избавиться от него. Не так часто, но и эти осложнения могут являться причиной преждевременных родов. Также причиной преждевременных родов могут быть многоводие, маловодие, предлежание плаценты, неправильное положение плода в матке.

Чем помогут врачи?

Тактика ведения преждевременных родов зависит от ряда факторов: стадии течения (угрожающие или начавшиеся), срока беременности, состояния мамы и плода, плодного пузыря и степени раскрытия шейки матки, наличия и интенсивности кровотечения, наличия инфекции. Все эти показатели оцениваются при поступлении будущей мамы в роддом.

В зависимости от сложившейся ситуации врачи решают: можно ли постараться продлить беременность или нужно принимать роды.

Угрожающие преждевременные роды

При угрожающих или начинающихся преждевременных родах, сроке беременности до 36 недель, целом плодном пузыре, хорошем состоянии мамы и малыша предпочтение отдают выжидательной тактике. Ведь при преждевременных родах продление беременности на каждую неделю значительно уменьшает риск осложнений для ребенка. В первую очередь всем беременным с угрожающими или начинающимися преждевременными родами назначается постельный режим, половой и физический покой. Большое значение имеет применение седативных (успокоительных) препаратов, которые уменьшают тревожность, чувство беспокойства. При необходимости проводится консультирование перинатальным психологом, назначается психотерапия.

Лечение заключается в снижении возбудимости и подавлении сокращений матки (назначают спазмолитики и другие препараты), устранении причины преждевременных родов, ускорении созревания легких малыша, улучшении микроциркуляции и профилактики внутриутробной гипоксии плода.

Чтобы усилить действие лекарственных средств, параллельно применяют физиотерапию (электросон, электрофорез магния, иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки). При необходимости вылечить инфекционные заболевания назначают антибиотики.

При угрожающих преждевременных родах обязательно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода (крайне тяжелое проявление дыхательной недостаточности).

С этой целью назначаются гормональные препараты, которые способствуют выработке сурфактанта и созреванию легких плода. Сурфактант – это вещество, которое способствует расправлению альвеол легких при вдохе и препятствует их спаданию на выдохе. При нормально протекающей беременности созревание сурфактанта заканчивается к 35–36-й неделе беременности.

Если причиной невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность, то обязательно проводится ее коррекция. Есть два способа справиться с ИЦН: хирургический и нехиругический. В первом случае на шейку матки накладывается специальный поддерживающий шов (шейку матки «обшивают» по кругу и затягивают по принципу «кисета»), который препятствует ее преждевременному раскрытию. Во втором – используют разгрузочный акушерский пессарий (специальное приспособление в виде пластикового кольца, которое устанавливается во влагалище, фиксирует шейку матки и берет на себя часть нагрузки, оказываемой беременной маткой). При выраженных проявлениях ИЦН нехирургический метод малоэффективен.

Особого внимания заслуживают женщины с угрожающими или начинающимися преждевременными родами на фоне излития околоплодных вод. При сроке беременности 28–34 недели, отсутствии признаков инфицирования, хорошем состоянии мамы и плода беременность можно постараться продлить. Конечно, преждевременное излитие околоплодных вод рано или поздно приводит к развитию родовой деятельности. Однако чем меньше срок, тем больше промежуток времени остается между излитием вод и началом родов. Этот период может достигать нескольких недель. Это драгоценное время акушеры используют для того, чтобы дать малышу еще немного времени для созревания, и что главное – максимально подготовить его легкие к самостоятельному дыханию во внеутробной жизни. При этом беременной с преждевременным излитием вод назначаются антибиотики для профилактики внутриутробного инфицирования (ведь плодные оболочки уже не защищают малыша, как раньше) и препараты, препятствующие развитию сокращений матки, т.е. сдерживающие начало родов.

Врачи обязательно следят за появлением первых признаков инфекции родовых путей: производится измерение температуры тела 2 раза в день, выполняются общие анализы крови и мочи, анализ мазка из влагалища на флору, бактериологическое исследование посева из влагалища и тщательное наблюдение за состоянием малыша. При появлении признаков инфекции проводят возбуждение родов.

Начавшиеся преждевременные роды

Начавшиеся преждевременные роды ведут бережно и постоянно наблюдают за состоянием малыша при помощи КТГ. При преждевременных родах часто возникают осложнения: слабость, дискоординация родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам, дородовое или раннее излитие околоплодных вод, кровотечения. Наибольшему риску недоношенный ребенок подвергается при затяжных родах. Поэтому проводится своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности. С этой целью назначаются препараты, усиливающие сокращения матки. Они вводятся внутривенно под тщательным кардиомониторным контролем. В случае чрезмерно сильной родовой деятельности применяются препараты, уменьшающие сократительную деятельность матки. Обязательно проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода при помощи специальных препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток.

Во время потуг малыш может получить травму, поэтому данный период требует особой осторожности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна выполняется разрез промежности.

Когда нужно кесарево сечение?

Кесарево сечение при преждевременных родах делают только по строгим показаниям: при предлежании плаценты (когда плацента перекрывает выход из матки), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, тяжелом гестозе, неправильном (поперечное, косое) положении плода, остром кислородном голодании малыша.

Недоношенный новорожденный

Дети, рожденные в результате преждевременных родов, считаются недоношенными новорожденными. Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от срока беременности и массы тела при рождении:

• 1-я степень, 35–37 недель – 2500–2001 г,
• 2-я степень, 32–34 недели – 2000–1501 г,
• 3-я степень, 29–31 недели – 1500–1000 г,
• 4-я степень, менее 29 недель – 1000 г и менее.

У недоношенных новорожденных отмечается снижение сосательного и глотательного рефлексов, мышечного тонуса, вялость, сонливость и плохая терморегуляция. Вследствие незрелости легких малыша может развиться респираторный дистресс-синдром, что требует оказания серьезной медицинской помощи.

Прогноз для недоношенного новорожденного при преждевременных родах очень индивидуален и напрямую зависит от срока беременности. Чем больше срок, тем выше шансы крохи поскорее восстановиться и догнать своих сверстников. Чем меньше срок, тем больше вероятность развития неврологических осложнений в силу неполноценного развития центральной нервной системы. Однако при современных возможностях акушерства и неонатологии все больше и больше деток, родившихся раньше срока, получают возможность скорейшего выздоровления и полноценного дальнейшего развития.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика невынашивания беременности заключается в планировании беременности и подготовке к ней, лечении хронических инфекционных и соматических заболеваний, исключении абортов. При подозрении на наличие беременности необходимо обратиться в женскую консультацию и встать на учет. В женской консультации выявляют группы риска по невынашиванию беременности, вырабатывают индивидуальный план ведения беременности, госпитализируют беременных в критические сроки (12, 16, 20, 28 недель), проводят лечение, направленное на сохранение беременности. Своевременное обращение в медицинское учреждение при появлении первых симптомов угрожающих преждевременных родов также позволит оказать квалифицированную помощь и избежать преждевременных родов.

Когда преждевременные роды – единственный шанс…

При некоторых осложнениях преждевременные роды – это единственный шанс сохранить здоровье маме и малышу. Это преждевременная отслойка плаценты, хроническая плацентарная недостаточность (состояние, при котором в силу каких-либо причин плацента не справляется со своей функцией в полном объеме), гипотрофия плода (размеры плода отстают от должных размеров, соответствующих сроку беременности вследствие недостаточного питания), гемолитическая болезнь плода (разрушение красных кровяных телец при тяжелом течении резус-конфликта) и пр.

Что делать при угрозе преждевременных родов? Только без паники

При появлении схваткообразных болей внизу живота, отхождении околоплодных вод необходимо срочно вызвать скорую помощь. Ни в коем случае не нужно выжидать в надежде, что «сейчас все пройдет», ведь тем самым вы упускаете возможность сохранения беременности. Очень важно не впадать в панику и не растеряться при неожиданной угрозе преждевременных родов. Самое главное – успокойтесь! После вызова скорой можете принять успокоительное средство (таблетку валерианы или пустырника) и лечь на левый бок до приезда врача. С собой нужно обязательно взять документы (обменную карту, паспорт, родовой сертификат, медицинский страховой полис), можно захватить халат и тапочки. Все остальное, что вам может понадобиться, позднее привезут родственники. Не нервничайте – помните, что в стрессовой ситуации происходит спазм сосудов (в том числе и в матке, что нарушает маточно-плацентарный кровоток), поэтому ради ребенка постарайтесь контролировать эмоции.

Прерывание беременности в сроке 28-37 недель называют преждевременными родами. Прерывание беременности в сроке от 22-й недели до 28 недель, согласно правилам Всемирной организации здравоохранения, относят к очень ранним преждевременным родам. В нашей стране прерывание в таком сроке беременности не относят к преждевременным родам, но при этом оказывают помощь в родильном доме, а не в гинекологической больнице, принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного новорожденного. Ребенок, рожденный в результате таких родов, считается плодом в течение 7 дней, только через неделю такой малыш считается не плодом, а ребенком. Такая особенность терминологии обусловлена тем, что дети, рожденные до 28-й недели беременности, часто не в состоянии адаптироваться к условиям окружающей среды вне утробы даже при помощи врачей.

Причины преждевременных родов

Факторы, приводящие к преждевременным родам, можно условно разделить на социально-биологические и медицинские.

Следует отметить, что в осенние и весенние месяцы частота этого осложнения увеличивается. Это обусловлено изменением погодных условий, в частности частой сменой атмосферного давления, которое может влиять на частоту преждевременного излития околоплодных вод. Тяжелые простудные заболевания с высоким подъемом температуры тела и сильным кашлем могут повысить и вызвать родовую деятельность преждевременно. Отмечено неблагоприятное влияние на течение беременности ряда производственных факторов: воздействия химических веществ, вибрации, радиации и т.д. Преждевременные роды чаще встречаются у молодых, учащихся женщин, не состоящих в браке, при недостатке в пище белков и витаминов, а также у женщин, имеющих вредные привычки.

К медицинским факторам относятся тяжелые инфекционные заболевания, в том числе перенесенные в детстве, аборты, воспалительные заболевания половых органов. Хромосомные нарушения плода — повреждение наследственного аппарата плода под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов (ионизирующая радиация, производственные вредности, прием некоторых лекарств, курение, употребление алкоголя, наркотиков, неблагополучная экологическая ситуация и др.) — могут привести к преждевременным родам, но чаще в подобных случаях происходит прерывание беременности в ранние сроки. В большинстве случаев причиной преждевременных родов являются заболевания эндокринной системы, например нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и яичников, ожирение, при котором изменяется работа всех желез внутренней секреции. К анатомическим изменениям в половых органах относятся генитальный инфантилизм (недоразвитие женских половых органов), пороки развития матки, травматические повреждения матки при абортах и выскабливаниях, опухоли матки. Почти в одной трети случаев причиной преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность, при которой в результате механических воздействий (травмы шейки матки после абортов, предыдущих родов, других гинекологических манипуляций) или недостатка определенных гормонов шейка матки не выполняет свою запирательную функцию.

Часто причиной преждевременных родов становятся шеечно-влагалищные инфекции (трихомоноз, микоплазма, хламидии и др.) и вирусные инфекции ( , цитомегаловирус, герпес, грипп, аденовирусная инфекция, паротит), особенно протекающие скрыто, Наличие хронической генитальной инфекции способствует нарушению местного защитного барьера и поражению плода. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (не связанные с женскими половыми органами) и осложнения беременности также могут приводить к недонашиванию беременности. К таким заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, анемия, хронические заболевания легких, почек, печени и др.

Симптомы начала родов

При начавшихся преждевременных родах появляется регулярная родовая деятельность и сглаживание или раскрытие шейки матки. Начало родовой деятельности сопровождается появлением регулярных схваткообразных болей в нижних отделах живота, которые нарастают по интенсивности с течением времени, промежутки между схватками уменьшаются. Довольно часто преждевременные роды начинаются с излития околоплодных вод, причем их количество может быть от нескольких капель до нескольких литров, Кроме того, появление у женщины слизистых выделений с прожилками крови или кровянистых выделений при недоношенной беременности свидетельствует о возникших структурных изменениях в шейке матки, т. е. ее сглаживании. Появление любых из вышеперечисленных симптомов требует срочной госпитализации в акушерский стационар.

При малейших подозрениях на отклонение от нормального течения беременности необходимо обращаться за квалифицированной помощью.

При появлении этих симптомов необходимо немедленно вызвать «скорую помощь», которая доставит будущую маму в стационар. В некоторых случаях возможно продлить беременность; если такой возможности нет, то в стационаре создаются условия для бережного родоразрешения — родов, во время которых совсем еще неокрепший малыш испытывает наименьшие нагрузки из возможных.

Особенности течения родов

При преждевременных родах чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, слабость и дисфункция родовой деятельности, быстрые или , нарушение механизмов регуляции, гипоксия плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод чаще проявляется при истмико-цервикальной недостаточности или наличии инфекции. Нижний полюс инфицируется, и, как результат воспаления, оболочки легко рвутся. В норме плодный пузырь разрывается ближе к полному раскрытию шейки матки, то есть уже при развившейся родовой деятельности. Ощущения у женщины могут быть разными: от маленького мокрого пятна на нижнем белье до большого количества вод, вытекающего из влагалища и текущего по ногам. Воды должны быть светлыми, но бывают мутными и темно-коричневыми (при наличии инфекции). Роды, произошедшие раньше срока, очень часто протекают быстро или даже стремительно. У женщины появляются довольно болезненные схватки, частота их усиливается, интервалы между схватками составляют меньше 5 минут и быстро уменьшаются до 1 минуты, первый период родов (до полного раскрытия шейки матки) сокращается до 2-4 часов. В связи с тем что головка у недоношенного плода меньших размеров, изгнание плода начинается при не раскрывшейся до конца шейке матки. Ребенок меньшего размера быстрее проходит через родовые пути.

Недоношенный ребенок

Ребенок, рожденный в результате преждевременных родов, имеет признаки недоношенности, которые определяются сразу после родов. Масса тела такого новорожденного меньше 2500 г, рост менее 45 см, на коже много сыровидной смазки, подкожная клетчатка развита недостаточно, уши и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку (это определяется на ощупь), у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, крик писклявый. Надо отметить, что наличие одного признака не является неоспоримым доказательством недоношенности ребенка, недоношенность плода определяется по совокупности признаков.

В отличие от своевременных родов, при преждевременных родах бывает больше осложнений, Во-первых, головка ребенка не успевает приспособиться к костям таза матери и сконфигурировать. Конфигурацией головки называется возможность смещения костей черепа плода во время родов для уменьшения ее объема при прохождении через родовые пути. Этот механизм позволяет уменьшить давление на головку и шейный отдел позвоночника рождающегося малыша. Кости черепа недоношенного довольно мягкие и не могут обеспечить защиту головного мозга, повышается риск травматизации, кровоизлияний под оболочки в ткань мозга плода во время родов. В результате у ребенка могут возникнуть кровоизлияния, он не успевает адаптироваться к изменениям окружающей среды, у него нарушается система регуляции. Во-вторых, часто женщина получает разрывы родовых путей (шейки матки, влагалища и наружных половых органов), так как ткани не успевают приспособиться к растяжению.

При угрожающих и начинающихся родах женщину срочно госпитализируют.

Гораздо реже при преждевременных родах встречается слабость родовой деятельности. Слабость может проявляться слабыми, редкими или короткими схватками. Время родов существенно увеличивается, женщина устает, ребенок тоже начинает страдать. Возможны другие аномалии родовой деятельности, например сила и частота схваток достаточная, а раскрытие шейки матки не происходит. Все это связано с нарушением систем регуляции при преждевременных родах, нет достаточной гормональной подготовки к родам. Инфекционные осложнения в родах и послеродовом периоде встречаются на порядок чаще как у матери, так и у плода. Среди таких осложнений — нагноение швов (при их наличии), послеродовый метроэндометрит (воспаление слизистой оболочки и мышечного слоя матки), перитонит (воспаление брюшины) и максимальное распространение инфекции (сепсис). Связано это с наличием скрытой или явной инфекции, имевшейся до родов у беременной, которая часто и является причиной недонашивания беременности. Инфекция может присоединиться во время родов, из-за их длительности (при слабости), например хориоамнионит (воспаление оболочек зародыша). Недоношенные дети имеют сниженный иммунитет и, соответственно, более подвержены инфекциям.

Прогноз для ребенка

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода, считается целесообразным разделение преждевременных родов на три периода с учетом сроков гестации (беременности): преждевременные роды в 22-27 недель, преждевременные роды в 28-33 недель, преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью (из-за травмы в предыдущих родах), инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным разрывом плодного пузыря. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Такие дети относятся к группе высокого риска, чаще подлежат срочной реанимации. Они находятся в кювезах, под строгим контролем врача-неонатолога и квалифицированных медицинских сестер. Дети практически всегда нуждаются в дальнейшем этапе выхаживания и долго стоят на учете в перинатальных центрах или поликлиниках по месту жительства.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%.

Более чем у половины женщин проводят выжидательную тактику и сохранение беременности. У таких детей легкие не успевают «созреть», нарушается выработка сурфактанта. Сурфактант — это смесь жиров и белков, которая синтезируется в больших альвеолах (составная единица легких), покрывая их, способствуя их раскрытию и препятствуя спадению при вдохе. При отсутствии или недостатке этого вещества у ребенка нарушается дыхание. Препарат сурфактанта можно вводить новорожденным при необходимости, он существенно облегчает дыхание, однако этот препарат очень дорогостоящий и не всегда имеется в наличии. Поэтому с целью профилактики нарушения дыхания женщинам назначают глюкокортикоиды. Они стимулируют выработку сурфактанта и «созревание» легких у плода в течение 2-3 дней при угрозе преждевременных родов. С началом родовой деятельности глюкокортикоиды вводят внутривенно с интервалом 3-4 часа.

Преждевременные роды при сроке гестацин 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествовавших группах, а первобеременных — более 50%. Однако в связи с тем что легкие плода практически зрелые, не требуется ведения средств, стимулирующих созревание сурфактанта.

Дети реже переводятся в реанимационное отделение, но круглосуточный уход и наблюдение необходимы во всех случаях до полной стабилизации состояния ребенка.

Особенности выхаживания

Недоношенные дети после осмотра неонатологом чаще всего сразу переводятся в отделение интенсивной терапии, а если есть необходимость, то в отделение реанимации. За ними осуществляются круглосуточный контроль, уход и лечение, а также проводится профилактика возможных осложнений. У недоношенных детей несовершенна терморегуляция, они могут находиться в кювезе, где строго контролируется температурный режим, уровень влажности, кислорода и т.д. У них имеется склонность к нарушениям дыхания, снижена сопротивляемость к воздействию факторов окружающей среды, поэтому необходимо круглосуточное дежурство не только среднего медицинского персонала,но и неонатолога. В большинстве случаев недоношенные дети после определенных усилий группы врачей-неонатологов переводятся на второй этап выхаживания в специализированный стационар. При наличии перинатального центра в городе второй этап выхаживания проводится в том же стационаре, в котором проводились роды, и дети не подвергаются транспортировке. Необходимо отметить, что часто недоношенные дети стабилизируются довольно быстро, и во втором этапе выхаживания нет необходимости.

Тактика ведения преждевременных родов

При угрожающих и начинающихся родах — когда раскрытия шейки матки нет или оно незначительное — тактика направлена на пролонгирование беременности. Женщину срочно госпитализируют, создают строгий постельный режим, назначают успокоительные, устраняют причины, приведшие к преждевременным родам (если это возможно). Например, проводят наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности, лечение влагалищных инфекций, восстановление естественной микрофлоры влагалища или назначение антибиотиков при наличии инфекционного процесса, лечение проводится совместно с терапевтом или эндокринологом (при необходимости). Обязательным компонентом являются препараты, снижающие тонус матки (токолитики), улучшающие работу плаценты, повышающие иммунитет, витаминотерапия, а также препараты, улучшающие внутриутробное питание ребенка и ускоряющие «созревание» легких плода.

В каждом случае необходим индивидуальный подход, однако не всегда усилия врачей приводят к желаемым результатам, и процесс переходит в начавшиеся преждевременные роды.

Круглосуточный уход и наблюдение необходимы во всех случаях до полной стабилизации состояния ребенка.

Преждевременные роды требуют наличия квалифицированного врача акушера-гинеколога, медицинской сестры и неонатолога. Необходимо постоянное наблюдение за женщиной и состоянием плода. Женщину регулярно осматривают, измеряют давление, температуру тела, контролируют анализы мочи и крови. Кроме данных кардиомониторного наблюдения, контролируют развитие родовой деятельности, выслушивают сердцебиение плода, определяют положение плода. Кардиомониторинг плода — это исследование сердечного ритма. Оно проводится на специальном аппарате в покое, в положении беременной на боку в течение 30-60 минут. На передней брюшной стенке беременной при помощи эластической ленты располагаются регистрирующие датчики, которые фиксируют сердечные сокращения плода, а также частоту и силу схваток.

Большинство осложнений в родах, как со стороны матери, так и со стороны плода, обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей сократительной деятельности матки при преждевременных родах рекомендуется ведение партограммы (графическое изображение частоты и силы схваток) и запись сократительной деятельности матки. Партограмму можно проводить без какой-либо техники, на ощупь, с секундомером фиксировать частоту, силу и длительность схваток, после чего изображать их на графике. Однако во всех специализированных центрах есть кардиомониторное наблюдение, которое наглядно отображает состояние ребенка во время родового процесса, а также тонус матки и эффективность схваток в динамике, что позволяет вовремя скорректировать и оказать квалифицированную медицинскую помощь при каких-либо отклонениях.

Для определения степени раскрытия шейки матки доктор осматривает женщину на гинекологическом кресле. Из-за возможного негативного влияния на состояние плода родостимуляция или торможение родовой деятельности тщательно рассматривается, и часто решить вопрос необходимо в течение короткого времени, при этом решение принимается несколькими врачами. Проводят профилактику гипоксии (недостатка кислорода) плода, от наркотических обезболивающих в большинстве случаев отказываются (так как они неблагоприятно влияют на дыхательный центр плода). Роды ведут в положении лежа на боку, потому что контролировать роды в таком положении легче, головка продвигается по родовым путям не быстро, самочувствие женщины и плода сохраняется удовлетворительным, в отличие от положения лежа на спине, в котором беременная матка сдавливает крупные венозные сосуды, ухудшается кровообращение матери и плода. Обезболивание и эпидуральная анестезия ускоряют процесс раскрытия шейки матки, который и так часто слишком быстрый, Головка плода не успевает приспособиться к родовым путям, и зачастую плохо растяжимая промежность усугубляет ситуацию, поэтому к подходят индивидуально.

В силах самой женщины уменьшить вероятность наступления преждевременных родов. Нет необходимости скрывать предыдущие аборты и воспалительные процессы в прошлом от доктора, у которого женщина состоит на учете. Необходимо немедленно сообщать врачу обо всех изменениях в своем организме, ходить на специальные занятия по подготовке к родам. При выявлении патологии не следует отказываться от лечения, назначенного доктором. Необходимо ограничивать физические нагрузки, следить за рационом питания, которое должно быть разнообразным и хорошо сбалансированным. Чрезмерное потребление острой, соленой или жирной пищи приводит к обострениям хронических заболеваний пищеварительной системы, которые могут стать причиной преждевременных родов. При появлении симптомов беременности следует отказаться от половой жизни в течение последних двух месяцев беременности. При появлении малейших подозрений на отклонение от нормального течения беременности необходимо обращаться за квалифицированной помощью.

Надежда Егорова,
врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии,
Астраханская государственная медицинская академия, г.Астрахань