СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА У РЕБЁНКА.

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия , способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1). Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура +24+25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2). Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3). Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4). Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления больного
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст, дата рождения
Домашний адрес
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения)
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность
Диагноз направившего учреждения

2.ЖАЛОБЫ

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

3.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
4.1. Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки, и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Нервно - психическое развитие ребёнка: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

9. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

10. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

11. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

12. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

13. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные).

14. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
4.2. Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.
1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
2. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, которые могли спровоцировать болезненное состояние ребенка. Обращают внимание:
- на материальный доход семьи, место работы родителей, их профессию, число членов семьи;
- на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, площадь, освещение; число проживающих детей и взрослых).

3. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

4. Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой, игрушками.

5. Как часто ребенка купают.

6. Соблюдается ли режим дня, гигиенические правила, какова продолжительность прогулок, сна. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (распорядок дня, режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок).

Общее заключение по анамнезу : поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать

Жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз. По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни.

Это важно!

Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека.

Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:

1. Инфекционные патологии, дифтерия при большом скоплении народа.
2. Вспышки острых инфекций кишечника при отсутствии соблюдения необходимых санитарных правил.

Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п.

План сбора анамнеза

Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента.

1. Общебиографическая информация, а именно:
   • Место рождения — некоторые заболевания распространены в конкретных областях.
   • Возрастная группа родителей пациента во время его рождения.
   • Характер протекания процесса беременности — наличие угрозы выкидыша, поражение инфекционными патологиями, использование лекарственных препаратов и т.п.
   • Информация о родах — сроки, степенно доношенности ребенка, какой по счёту ребенок.
   • Информация о вскармливании ребенка — искусственное или грудное.
   • Информация о поражении организма перморбидными состояниями, такими как гипотрофия, гипертрофия, рахит и т.д.
   • Информация об условиях проживания в детском и юношеском возрасте — местность, семья, заболевания, питание и т.п.
   • Информация об особенностях умственного и физического развития.
   • Информация о наступлении полового созревания.
   • Причинный факторы, повлекшие за собой развитие патологии и условия, которые отличают протекание и исход патологии — неполноценное физическое воспитание и закаливание, ненадлежащий уход за больным, неправильное питание и несоблюдение режима дня, несоблюдение эпидемиологического режима и т.д.

Информация о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях:

• Инфекционные патологии детского возраста — скарлатина, корь, дифтерия, ветрянка, краснуха и т.д., тяжесть протекания перечисленных болезней и присутствие осложнений.
• Частые поражения организма простудными инфекциями, такими как грипп, ОРЗ и т.п., характер течения, присутствие осложнений. К примеру, частое поражение ангиной с продолжительным лихорадочным состоянием, опухолью и болью в суставах может спровоцировать осложнения в функционировании выделительной системы и дыхательной системы.
• Врожденные инфекционные патологии, такие как сифилис и другие. При этом врач устанавливает, осуществлялись ли выезды в страны Азии, Африки, Южной Америки и т.п. для диагностики малярии и множества других инфекционных заболеваний. Также выявляется возможность в прошлом контактирования с окружающей средой, домашними животными. Например, при проявлении геморрагической лихорадки с почечным синдромом её источником считается вирус, который передается грызунами. При обнаружении у человека бруцеллеза, особенно у работников отрасли сельского хозяйства, заражение обычно происходит от мелкого или крупного рогатого скота. Также устанавливаются хронические инфекционные очаги у пациента — кариес, гайморит и т.п.

Информация о вредности условий труда человека — это химическое производство, радиоактивные отрасли и т.п.

Информация о наличии у пациента социальных вредных пристрастий — наркомания, злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение, токсикомания и т.д.

Семейно-наследственная информация дает возможность установить состояние здоровья ближайших родственников, таким образом, позволяя облегчить диагностику болезни у обследуемого больного.

Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:

• Пренатальный период.
• Интранатальный период.
• Ранний постнатальный период.
• Анамнез жизни ребенка в раннем возрасте.

Это важно!

Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.

Пример анамнеза

Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного:

Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет.

Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями. Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения.

Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было. Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.

Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Дата и время поступления больного;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Возраст, дата рождения;

Домашний адрес;

Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

Перечень документов для госпитализации:

• Направление на госпитализацию в данное отделение.
• Медицинский полис.
• Справка об инфекционных контактах.

При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.

Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).

2. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).

3. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).

4. Оформить историю болезни.

На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).

Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.

Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.

После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.

Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

• боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;
• изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастал;
• чувство быстрого насыщения во время еды;
• запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:

• описание начала заболевания или первого дня болезни;
• динамику симптомов и синдромов;
• проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
• проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).

Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинозависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (ваго зависимые болезни).

Антенатальный анамнез.

Какая по счету беременность.

Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).

Желанность ребенка, планирование беременности.

Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.

Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.

Патология плода или плаценты по данным УЗИ.

Интранатальный анамнез.

Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.

Длительность родов (стремительные или затяжные).

Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).

Период новорожденности.

Сразу ли закричал ребенок.

Оценка по шкале Апгар - удовлетворительное состояние - 8-10 баллов.

3 степени асфиксии новорожденного.

Легкая асфиксия - 6-7 баллов.

Средней тяжести – 4-5 баллов.

Тяжелая – 0-3 балла.

Вес и рост при рождении.

Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.

У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.

I степень - МРК=59-56.

II степень - МРК=55-50.

III степень – МРК=49 и менее.

Наличие родовой травмы, пороков развития.

Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.

Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).

Заживление пупочной ранки.

Состояние кожи.

Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.

Сроки выписки из родильного дома.

Вскармливание:

• естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;
• смешанное или искусственное, правильность введения докорма, прикормов, соков.

Физическое и нервно-психическое развитие.

• Темповые прибавки массы и длины тела.
• Сроки и порядок прорезывания зубов.
• Когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
• Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.
• Поведение ребенка дома и в коллективе.
• Сон, его особенность и продолжительность.

Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (с указанием тяжести и осложнений), сопутствующие заболевания (перинатальная энцефалопатия, рахит, пищевая аллергия, анемия, дистрофия), хирургические вмешательства.

Профилактические прививки, реакции в поствакцинальный период, результаты туберкулиновых проб.

Лекарственный анамнез – патологические реакции на прием лекарственных препаратов, анализ возможности побочного, токсического действия лекарств (как часто проводилась антибактериальная терапия, применение нестероидных противовоспалительных средств, продолжительность приема лекарств, лекарственных трав, пищевых добавок, витаминов). Например, бесконтрольный прием ребенком аскорбиновой кислоты с глюкозой может спровоцировать появление оксалурии и микрогематурии.

Аллергологический анамнез – наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, другие аллергены (кожные проявления, поражение респираторного тракта, ЖКТ, аллергический вульвит). Пример. Аллергологический анамнез отягощен: на первом году жизни отмечены проявления атопического дерматита (гиперемия и сухость кожи щек при употреблении в пищу соков, сладостей), реакция на ампициллин в виде гигантской крапивницы.

Эпидемиологический анамнез (за последние 3 недели):

• контакт с инфекционными больными;
• нарушения стула у ребенка и членов семьи;
• выезд больного за пределы места жительства.

Пример 1. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте проживания, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родственников не отмечалось. Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен.

Пример 2: Эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем, состоявшимся 8 дней назад.

Материально-бытовые условия (удовлетворительные или неудовлетворительные) – выяснение неблагоприятных причин, которые могли способствовать развитию заболевания:

· бытовые условия;

· доход семьи;

· режим дня, питание, регулярность прогулок, занятия с ребенком гимнастикой;

· вредные привычки родителей.

Экологический анамнез (район проживания, близость к автомагистралям, химическим предприятиям).

Особенности сбора анамнеза жизни у детей старшего возраста

Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Половое развитие – требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития – у девочек старше 8 лет, у мальчиков старше 10 лет (по показаниям и в более младшем возрасте).

Гинекологический анамнез у девочек-подростков.

Пример. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность 3-4 дня, необильные, безболезненные. Дата последней менструации…

Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы.

Вредные привычки ребенка – курение, употребление алкогольных напитков, токсикомания, наркомания.

Остальные разделы описываются аналогично выше приведенной схеме.

Объективное обследование (status praesens)

Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое).

Критерии тяжести состояния

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

• изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);
• нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):
• сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;
• ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;
• сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;
• кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;
• изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);
• нарушения гомеостаза - изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

• активное;
• вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;
• пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния

• Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.
• Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.
• Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.
• Крайне тяжелое - появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» - последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

Осмотр кожи: цвет и его нарушения (бледность, иктеричность, гиперемия, циа­ноз, нарушения пигментации), сыпи, изменения сосудистого рисунка, стрии.

Пальпация кожи – температура, влажность, бархатистость, эластичность (нормальная, снижена или повышена), гиперестезия, дермографизм.

Придатки кожи – волосы, ногти.

Слизистые оболочки глаз, рта, зева – цвет, влажность, налет, сыпи, гипертрофия небных миндалин, задняя стенка глотки, язык, состояние зубов.

Подкожный жировой слой: степень развития, равномерность распределения; толщина жировых складок на наружной поверхности плеч, бедер, под углами лопаток, на уровне пупка; уп­лотнения, тургор мягких тканей; пастозность, отеки (локализация и распространенность).

Мышечная система: степень развития мышц (слабое развитие, удовлетворительное), двигательная активность (не нарушена, гипокинезия, гиперкинезы), по показаниям - координационные пробы, определение мышечной силы и мышечного тонуса, выявление болезненности, мышечных атрофий, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).

Костная система:

Пропорциональность развития скелета,

Размер головы (нормальных размеров, микроцефалия, макроцефалия), форма головы (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологические формы головы (гидроцефальная форма, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и т.д.), оценка состояния швов, краниотабес, размеры большого родничка, податливость его краев;

Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, плоская; патологические формы грудной клетки – килевидная, воронкообразная, бочкообразная); рахитические «четки», Гаррисонова борозда, асимметрия грудной клетки;

Форма спины:

Нормальная,

Нарушения осанки: грудной гиперкифоз (сутулая), поясничный

гиперлордоз (плосковогнутая), комбинация грудного кифоза и

поясничного гиперлордоза (кругло-вогнутая, седлообразная), тотальный

кифоз (круглая спина), плоская спина – без физиологических изгибов,

Сколиоз (указать, какого отдела позвоночника, степень сколиоза);

Болезненность при пальпации и перкуссии черепа, грудины, позвоночника;

Осмотр конечностей, короткорукость, длиннорукость, при подозрении на

арахнодактилию провести тесты (большого пальца, запястья, тест «пупка»),

«браслеты», «нити жемчуга», искривления конечностей (варусное,

вальгусное); плоскостопие (у детей старше 4-5 лет);

Форма, величина суставов, выявление клинических признаков артрита

(дефигурация и деформация сустава, болезненность, местная гиперемия

кожи и повышение местной температуры, нарушение функции сустава),

измерение окружности сустава, объем движений в суставах (сохранен,

снижен – в каких суставах, гипермобильность суставов), хруст и

болезненность при движениях.

Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать целесообразность описания некото­рых симптомов в зависимости от возраста ребенка.

Например: такие признаки рахита, как рахитические «четки», «нити жемчуга» и прочее, указывают только у детей 1-2 года жизни, так как ди­агноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возрас­та нет необходимости перечислять их отсутствие.

Лимфатическая система (если лимфатические узлы пальпируются, необ­ходимо указать их локализацию и характеристики).

Система органов дыхания:

Носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует);

Кашель при осмотре, наличие мокроты;

Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);

Ритм (ритмичное, аритмичное);

Патологические типы дыхания;

Тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный);

Одышка (инспираторная, экспираторная или смешанная);

Грудная клетка (форма, симметричность, расположение ребер, учас­тие в дыхании);

Пальпация (резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопаток, ход ребер, ширина межреберных промежутков, голосовое дрожание);

Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук, коробочный звук, притупление перкуторного звука, тупость - с указанием локализации;

Перкуссия топографическая: нижние границы по среднеключичной ли­нии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон (во всех возрастных группах); экскурсия легких по среднеаксиллярным линиям, высота верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (у детей школьного возраста);

Симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов: чаши

Философова, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова;

Аускультация: дыхание пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, жесткое,

ослабленное, амфорическое, саккадированное; хрипы сухие жужжащие,

свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые; крепитация;

шум трения плевры - с указанием локализации; бронхофония.

Система органов кровообращения:

Внешний осмотр и пальпация:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, венозная сеть, пульсация в области эпигастрия;

Сердечный «горб», сердечный толчок, верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность; «кошачье мурлыканье»;

Пульс на лучевой артерии, его характеристики - частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение, ритм;

Пульс на артериях нижних конечностей (на бедренной артерии и артерии тыла стопы) – отчетливая пульсация, ослабление или отсутствие пульсации;

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости;

Аускультация:

Тоны сердца, их звучность, ясность, чистота, наличие акцентов,

расщепление тонов, ритм;

Характеристика систолического и диасто­лического шумов - тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела и нагрузки; шум трения перикарда.

Артериальное давление на обеих руках; АД на ногах (при ослаблении или

отсутствии пульсации на бедренной артерии, артерии тыла стопы), оценка

АД по центильным таблицам с учетом возраста, пола, роста ребенка.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости: слизистая оболочка (влажная, сухая, чис­тая, цвет); зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины); язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков, отпечатки зубов по краям языка); зубы (молочные, постоянные, формула зубов);

Осмотр живота: форма и величина живота, расширение вен перед­ней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания;

Перкуссия живота: выявление симптомов асцита, определение раз­меров печени по Курлову, размеров селезенки, симптомов Менделя, Лепине;

Поверхностная пальпация живота: напряжение, болезненность, гипе­рестезия, уплотнения, их наличие и локализация; расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, паховых колец;

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпа­ция сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нис­ходящей кишок, пальпация печени (нижний край острый, закруглен­ный, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая); болезненность в точке Кера, пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Боаса); пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки, мезентериальных лимфатиче­ских узлов, поджелудочной железы, пальпация панкреатических точек (точки Дежардена, Мейо-Робсона), симптом Щеткина-Блюмберга;

Аускультация (нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции, вы­раженность перистальтики);

Состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки);

Частота и характеристика стула, вид испражнений (цвет, запах, консистенция и патологические примеси).

Система почек и мочевыводящих путей:

Осмотр: наличие «почечной» бледности, отеков, осмотр области поясницы;

Пальпация почек, точек «тревоги», мочеточниковых точек, мочевого

Перкуссия верхней границы мочевого пузыря; симптом Пастернацкого;

Частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержание);

Моча (внешние признаки - цвет, прозрачность, слизь, осадок).

Нервная система: у детей раннего возраста (до 3 лет) описывают крите­рии НПР и их соответствие этапу формирования (указать группу НПР и степень отставания).

Патологические отклонения (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) указывают у больных всех возрастных групп.

Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостатура), массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия и ожирение), состояние щитовидной железы (величина, особенности пальпации), половое развитие (формула полового развития у девочек старше 8 лет и у мальчиков старше 10 лет, соответствие возрасту, менструальный цикл).

После описания объективных изменений делается заключение по диагнозу (предварительный диагноз может совпадать, а может и не совпадать с диагнозом при поступлении). Указывается, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

Затем оценивается физическое развитие ребенка.

Антропометрические показатели: масса и длина тела (фиксируются медицинской сестрой на титульном листе истории болезни) - оценка по центильным таблицам с заключением.

При подозрении на дефицит или избыток массы тела проводится углубленная оценка методом сигмальных отклонений, указывается степень дефицита массы или ожирения.

Пример записи в истории болезни оценки физического развития:

Физическое развитие. Девочка 13 лет.

Рост 158 см – 5 коридор

Вес 55,5 кг – 5 коридор.

Заключение: Нормальное физическое развитие.

Пример 2: Физическое развитие. Мальчик 13 лет.

Рост 170 см – 8 коридор (выше 95 центиля)

Вес 72 кг – 8 коридор.

Предварительное заключение: высокий рост. По сигмальным таблицам данный рост соответствует 16 годам.

Должная масса – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)

Избыток массы 7,5 кг – более 10%, но менее 25% - ожирение 1 степени.

Заключение: ожирение 1 степени, высокий рост.

Оформляется лист назначений.

1. Режим 2. Диета – указать номер стола

3. Составляется план обследования ребенка. У всех больных выполняется:

1. Общий анализ крови – по показаниям (анемия, подозрение на аутоиммунные заболевания) ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами, исследование времени свертывания и длительности кровотечения (при геморрагическом синдроме).

2. Общий анализ мочи

3. Копрограмма

4. Анализ кала на яйца гельминтов

Далее вносятся обследования, входящие в диагностическую программу с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Расширение плана обследования (выход за рамки диагностической программы) требует обоснования – поясняющей записи в дневнике истории болезни. Диагностические программы студент должен взять из учебников, руководств по педиатрии или спросить у зав.отделением.

Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови – при подозрении на воспалительную этиологию заболевания ведется поиск маркеров воспаления (общий белок, фракции, СРБ), для исключения ревматических болезней исследуется ревматологический комплекс (к указанным параметрам добавляются РФ, сиаловая проба, серомукоид + титр АСЛ-О, LE-клетки - кровь из вены берут в один раз).

При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс (мочевину, креатинин, электролиты), выполняется проба Реберга (взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи).

При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс (мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба), амилазу крови (оценка экзокринной функции поджелудочной железы).

При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена – исследование липидов крови (холестерин и его фракции, триглицериды, ?-липопротеиды). При подозрении на опухолевую природу болезни – ЛДГ, онкомаркеры (?-фетопротеин и др.).

При миалгии показано исследование КФК (креатинфосфокиназы). Студент должен согласовать с зав.отделением состав предполагаемого биохимического анализа крови и необходимость его выполнения в первый день госпитализации.

После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка (УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т.п.) – срочность и необходимость этих обследований нужно согласовать с зав.отделением.

Затем в листе назначений расписываются консультации узких специалистов (по показаниям) – консультация ЛОР-врача, окулиста (в листе назначений перед осмотром глазного дна необходимо указать необходимость закапывания в глазную щель 1% тропикамида или атропина), невролога и т.д. При этом в тексте истории болезни (после оформления предварительного диагноза) пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Например:

В кабинет функциональной диагностики

Прошу выполнить ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ+ВЭМ ребенку с МАРС, синусовой брадиаритмией.

Подпись студента (врача)

В рентгеновский кабинет

Прошу выполнить рентгенограмму сердца в трех проекциях ребенку с ВПС

Подпись студента (обязательно заверить подписью врача)

В кабинет УЗИ

Прошу выполнить УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, почек (+в положении стоя)

ребенку с артериальной гипертензией.

ЛОР-врачу

Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазные среды (осмотр со щелевой лампой) и глазное дно ребенку с ЮРА.

Подпись студента (врача)

Неврологу

Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе.

Подпись студента (врача)

В листе назначений расписывается предварительный план лечения – лекарственная терапия согласовывается с зав.отделением, кроме названия лекарственного препарата указывается его форма выпуска, дозировка и кратность приема, особенности приема (до, после или во время приема пищи). Фиксируется дата назначения препарата (как и даты всех обследований). В лист назначений вписывают консультацию физиотерапевта (он назначит физиолечение), ЛФК, массаж (по показаниям – указать методику и зону массажа, например «массаж воротниковой зоны при артериальной гипертензии»).

Лист назначений подписывается студентом и зав.отделением (врачом).

Оформленная история болезни проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост.

При последующем ведении истории болезни студент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможности необходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза (сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре). Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания (бронхиальной астмы), формы (атопическая), тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется (без подробного обоснования) сопутствующая патология.

Эпикриз.

На десятый день госпитализации, затем один раз в 7-10 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара – выписной эпикриз (рекомендации в последнем согласовывается с зав.отделением). История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного.

Внимание! Эпикриз пишется по плану сплошным текстом (не по пунктам), так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни.

План написания эпикриза:

1. Ф.И.О., возраст больного;

2. дата госпитализации;

3. причина госпитализации, диагноз при направлении;

4. жалобы и основные клинические данные на момент поступления (желательно в виде синдромов);

5. посиндромно приводят результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие клинический диагноз и исключающие другую патологию. Например: выявлены признаки бронхиальной обструкции (и далее указывают результаты рентгенологического и других функциональных методов обследования - ФВД, пикфлоуметрии); признаки анемического синдрома: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,4 Т/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни.

6. клинический диагноз с обоснованием;

7. проведенное лечение с указанием цели (см. раздел «лечение»), доз, путей введения лекарственных средств и длительности курса лечения;

8. динамика состояния больного: в чем проявилось улучшение в состоянии, с чем связано ухудшение;

9. особенности течения болезни у данного пациента;

10. состояние в день выписки;

Пример оформления выписки из истории болезни.

ОГУЗ «Ив ОКБ»

Детское кардиоревматологическое отделение

Выписка из истории болезни №…

ФИО: Я.П., 13 лет

Дата рождения: 15.01.96.

Домашний адрес: г. Иваново, ул. …

Дата госпитализации: 11.02.09- 27.02.09

Клинический диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.

Диффузный зоб 1 степени.

Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.

Результаты обследования:

: эр - 4,2 Т/л, нв - 141г/л, цп 1,01, тр.70/294 Г/л, лейк. - 7,45 Г/л, с/я 66%, мон -10 %, лимф - 24 %, соэ - 16 мм/ч.

Общий ан. мочи: сол-желт, нейтр., прозр, уд. вес – 1010, белок – 0,01 г/л, лейк. –1-0-1 , эр - 0-0-1 в п./зр.

Биохимия крови – мочевина 4,67 ммоль/л, креатинин 76,6 мкмоль/л, общ.белок 64,2 г/л, СРБ отр., холестерин 4,5, билирубин норма, АСТ 0,31, АЛТ 0,30, сахар 4,3 ммоль/л.

ТТГ – в работе.

ЭКГ: ритм синусовый, чсс - 50 в мин.

ЭКГ+ВЭМ – исходно синусовая брадикардия, ЧСС 55 в мин. С нагрузкой ритм синусовый, ЧСС 170 в мин. Через 5 мин. – ритм синусовый. ЧСС 100 в мин.

ЭХОКГ – полости не увеличены, миокард нормальной толщины, клапаны без особенностей, сократительная функция не нарушена (ФВ 73%).

Окулист – движения глаз в полном объеме, среды прозрачны, гл.дно – ДЗН розовые, границы четкие, вены умеренно насыщены, артерии без патологии.

УЗИ органов брюшной полости, надпочечников и почек – печень, ЖП, подж.железа, селезенка, надпочечники б/о, почки положение обычное, размеры RD 86х36мм, RS 101х41мм. Конуры ровные, паренхима 14-15мм. ЧЛС не расширена, конкременты не видны. Смещаемость почек нормальная.

Эндокринолог – диагноз выше. Обследование.

Сут. мониторинг АД – средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД.

Сут. мониторинг ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин (ночью), днем 51-97 в мин. Единичные предсердные экстрасистолы.

Получала лечение: вегетотропная терапия (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетв. состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - АД 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

Лечащий врач /подпись/

Зав. отделением /подпись/

Я.П., 13 лет, находилась на обследовании и лечении в ДКО ОКБ с 11.02.09 по 27.02.09 с диагнозом:

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.

Сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника 1 степени.

Резидуальная энцефалопатия, гипертензивно-гидроцефальный синдром, субкомпенсация.

Диффузный зоб 1 степени.

Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании по данным ЭКГ, ЭХО-КГ исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. Реакция на нагрузку (ЭКГ с велоэргометрией) благоприятная - адекватное учащение ЧСС с быстрым возвратом в покое к синусовой брадикардии. Т.о. имеет место вагозависимая брадиаритмия на фоне вегетативной дисфункции по ваготоническому типу.

Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимия крови) без патологии.

Изменений на глазном дне и по данным УЗИ органов брюшной полости и почек не выявлено.

С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.

Получала лечение: курс вегетотропной терапии (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

1. Наблюдение уч.врача (контроль АД).

2. Осмотр невролога (обследование - ЭЭГ, ЭХО-ЭС по месту жительства) и ортопеда по месту жительства (рентгенограммы ШОП по показаниям), реабилитация позвоночника в детском отделении центра восстановительного лечения на ул. Инженерной (по направлению уч.педиатра).

3. УЗИ щитовидной железы амбулаторно, явка к эндокринологу с результатами обследования.

4. Соблюдение режима дня, ежедневные прогулки. Курсы массажа воротниковой области. Самомассаж ладоней и ушных раковин при головокружении и низком АД.

5. Продолжить вегетотропную и кардиотрофическую терапию с учетом выявленной брадиаритмии:

Фенибут по 1 таб. утром и вечером + кудесан по 1 таб. 2 раза в день (разжевать после еды) 1 мес. (март),

Затем беллатаминал по 1 таб. 2 раза в день после еды + циннаризин по? таб. 2 раза в день + рибоксин по 1 таб 3 раза в день 1 мес. (апрель).

Затем глицин под язык по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером + калия оротат 1 таб в день 1 мес. (май).

ЭКГ-контроль в июне-09, осмотр кардиолога летом.

6. Физ-ра в подготовительной группе (освобождение от сдачи норм и соревнований), ЛФК по согласованию с ортопедом. Учебное место в школе на среднем ряду.

7. Контрольное обследование в ДКО через 1 год, наблюдение кардиолога по месту жительства (1 раз в 6 мес.).

Лечащий врач /подпись/

Зав. отделением /подпись/