По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

• методы интенсивной терапии;
• применение искусственной вентиляции легких;
• установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

• доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
• скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
• квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
• работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
• исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

• много- или маловодие;
• перенашивание;
• диабет матери;
• гипертоническая болезнь;
• инфекционные заболевания;
• гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

• гипоксия;
• нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
• органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
• пороки развития;
• недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается	0 баллов	1 балл	2 балла
Состояние дыхания	Отсутствует	Патологическое, неритмичное	Громкий крик, ритмичное
ЧСС	Отсутствует	Меньше 100 ударов в минуту	Более 100 ударов в минуту
Окрас кожи	Цианоз	Розовая кожа, конечности синюшные	Розовый
Состояние мышечного тонуса	Отсутствует	Конечности немного согнуты, тонус слабый	Активные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздражения	Отсутствует	Слабо выраженная	Хорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

1. Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
2. Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
3. Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
   • Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
   • Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
   • Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
   • После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
4. Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:

• отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
• пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
• стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

• необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
• проведение продолжительной вентиляции;
• облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
• введение адреналина;
• глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

1. В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
2. После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
3. Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
4. Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

• обливать малыша водой;
• сжимать ему грудную клетку;
• наносить удары по ягодицам;
• направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

Любые роды, в том числе плановые, должны проходить под надзором врача-реаниматолога. Встречаются случаи, когда требуется экстренная реанимация новорожденного. Для ее проведения существуют особые показания.

Во время родов в организме младенца происходят серьезные изменения: по-другому начинают работать сердечная и легочная системы, а также ЦНС. Поэтому одно неправильное движение акушеров и самой роженицы может стоить крохе здоровья и даже жизни. В экстренных ситуациях может потребоваться реанимация малыша, чтобы восстановить его жизнедеятельность. Показания к ней таковы:

• асфиксия (наблюдается по количеству вдохов и выдохов). У здорового новорожденного количество вдыханий колеблется в диапазоне 30-60 раз в минуту;
• низкая ЧСС. У малышей, рожденных в срок, частота сокращений сердечной мышцы составляет 120-160 раз, если малыш не доношен или имеет врожденную сердечную патологию, пульс снижается до 100 единиц и менее;
• нездоровый цвет кожи. В идеале ребенок рождается с розовым оттенком кожи, синюшность рук и ног сохраняется на протяжении первых 90 с жизни. Если наблюдается общий цианоз – это показатель осуществить первичную реанимацию;
• отсутствие мышечного тонуса. У здоровых малышей он сохраняется от рождения до 1-2 месяцев, если же тонус отсутствует сразу после родов, медики расценивают это как внутриутробное поражение ЦНС и прибегают к этапам реанимации;
• отсутствие врожденных рефлексов. Если кроха рожден в срок без патологий, он активно реагирует на стимуляцию (морщится и плачет при вытягивании слизи из носа или одевании), а когда малыш слабо реагирует – это очередной показатель для интубирования ребенка.

  

  Обратите внимание! Полную оценку состояния новорожденного дает шкала Апгар. Как правильно проводить оценку и какими характеристиками отличается данная методика, .

  Реанимация новорожденного в родзале: что представляет, этапы

  Министерством здравоохранения был издан приказ о проведении реанимирования младенцев после рождения. Это комплекс мероприятий, направленных на возвращение жизненных функций плода при преждевременном его извлечении из матки, а также если в родах возникли сложности.

  Обязательно при низкой оценке по шкале Апгар и нарушении сердечно-легочной активности выхаживать младенца с помощью интенсивной терапии.

  Говорят дети! Ребёнок после просмотра мультика про трёх богатырей:
  - Мама, вы всё равно пока в магазин за братиком не собираетесь, может пока хоть лошадь говорящую заведём?

  Сначала проводится первый этап реанимации: сюда включается полноценная оценка состояния ребенка. Аспирация меконием и диафрагмальная грыжа считаются неоспоримым показателем к мероприятиям по спасению жизни новорожденного.

  

  В данном этапе участвуют реаниматологи, анестезиолог, неонатолог и две детских медсестры. Каждый выполняет строго поставленные задачи. Если кроха самостоятельно не дышит, переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до появления розового оттенка кожи. Если состояние ребенка остается прежним или ухудшается, переходят к интубированию трахеи.

  Обратите внимание! В том случае, если малыш в течение 15-20 минут реанимационных мероприятий так и не делает самостоятельного вдоха, манипуляции прекращают и фиксируют гибель новорожденного. При положительной динамике переходят ко второму этапу реанимации.

  После налаживания дыхательной и сердечной функций младенца переводят в отделение реанимации, помещают в кувез с подачей кислорода. Здесь ведется контроль над работой почек, сердечным ритмом, свертываемостью крови и функционированием кишечника. Анализируется наличие белка, кальция и магния в крови. Первое кормление реанимированного новорожденного разрешено спустя 12 часов после рождения сцеженным молоком. Питание подается из бутылочки или через зонд, в зависимости от тяжести состояния малыша.

  Аналогичные мероприятия по спасению жизни новорожденного проводятся в домашних родах или при рождении малыша в депрессивном состоянии. Рекомендуем посмотреть обучающее видео, где указан алгоритм проведения всех действий.

  Набор для реанимации новорожденных: оборудование и медикаменты

  При восстановлении важных жизненных функций организма младенца его помещают в кювез так, чтобы голова находилась ниже уровня легких. Это предупреждает попадание в легкие жидкости и аспирацию желудочным содержимым, что может перейти в воспалительный процесс и, как следствие, развитие пневмонии.

  Обязательно проводится контроль пульса, для этого к запястью новорожденного или к стопе крепится специальный датчик, способный быстро определить состояние сердечных сокращений.

  

  Регулярно проводится анализ крови, которая забирается через установленный пупочный катетер, при необходимости в него вводят инфузию и нужные медикаменты.

  Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у новорожденных контролируется аппаратурой. Важна правильная подача кислорода, предотвращающая залипание дыхательных клапанов. Поддержка дыхания должна быть не более 150 вдохов и выдохов в минуту с адекватным содержанием газового потока.

  Говорят дети! Сын долго смотрел на себя в зеркало, потом тяжко так вздохнул и сказал:
  - Наверное, я все-таки красивый…

  Во время инкубации движение грудной клетки новорожденного должно быть равномерным и ритмичным, без присутствия шумов. Наличие шума в легочных тканях или пищеводе говорит об осложнениях или недоформированности тканей и органов. Для недоношенных деток, у которых долго не раскрываются легкие, прописывают введение сурфактанта. При спонтанном дыхании детей и дальнейшей самостоятельной работе легочной системы аппарат вентиляции отключается.

  

  Медикаменты для реанимации новорожденных в родильном зале

  При оживлении младенца, находящегося в тяжелом состоянии сразу после рождения, принимают решение по введению лекарственных средств, чтобы предупредить отек головного мозга после асфиксии и других патологий, затрагивающих жизненно важные органы и системы.

  1. Введение адреналина для поддержания ЧСС в дозировке 0,1-0,3 мл/кг веса новорожденного. Такое решение в реанимации новорожденного применяют, если частота ударов составляет менее 60 уд./мин.
  2. Вводятся кровезаменители, если у малыша прослушивается глухое сердцебиение, наблюдается бледность кожных покровов. В качестве таких препаратов выступают физраствор и Лактат Рингера в дозировке 10 мл/кг массы тела новорожденного.
  3. Применение Наркана. Это наркотический препарат, который не разрешается использовать младенцам, если мать является хронической наркоманкой или ей были введены препараты подобного содержания за несколько часов до родов.
  4. Инъекция глюкозы допустима малышам, если мать имеет хронический сахарный диабет. Дозировка препарата составляет 2 мг на 1 кг веса ребенка. Обязательно использовать 10-процентную глюкозу, растворенную водой.
  5. Бикарбонат натрия применяется для новорожденных, перенесших реанимацию и вентиляцию лёгких, только для того, чтобы поддержать нормальную рН крови. Если ввести препарат ранее, может произойти ухудшение состояния ребенка.

  Обращаем внимание, что применение атропина в современной реанимации грудничков не разрешено, и это прописывается в обновленном европейском протоколе.

  

  Реабилитация и выхаживание новорожденных после реанимации

  Можно ли попасть маме в реанимацию к новорожденному и сколько он проведет там времени, зависит от сложности течения спасательных мероприятий: чем успешнее была проведена процедура восстановления жизненных функций, тем скорее кроха пойдет на поправку. Теперь малышу необходимы тщательный уход и восстановление.

  После перевода ребенка в обыкновенную палату маме важно наладить с ним телесный контакт, при этом попытайтесь всеми силами сохранить грудное вскармливание. Чем чаще кроха будет находиться на руках у мамы, тем скорее он адаптируется к окружающей среде.

  Дети после длительной реанимации должны питаться по времени, если они недоедают, обязательно докармливайте их из шприца не менее чем 20 кубиками грудного молока.

  Обязательно посмотрите видео, где рассказывается об этапах восстановления после реанимации.

К сожалению, не все роды проходят и оканчиваются успешно. Бывает так, что малышу требуется особая помощь. Наличие в роддоме реанимационного отдела для новорожденных – это шанс для большого количества детей выжить и вырасти здоровыми.

Реанимацией называют комплекс мер, призванных восстановить жизненно важные функции организма – в первую очередь кровообращения и дыхания. Реанимацией новорожденных называют лечебные мероприятия, которые проводятся сразу при рождении и в последующие сутки жизни ребенка для выведения из критического состояния. Реанимацию проводят в тех случаях, когда отсутствует дыхание или прекращается сердечная деятельность, или же при отсутствии обоих этих функций. Реанимация необходима и при пониженном пульсе малыша – менее 100 ударов в минуту, одышке, апноэ, гипотензии – то есть при так называемой сердечно-легочной депрессии. По данным ВОЗ в специализированной помощи при рождении нуждаются до 10% новорожденных.

Первичная реанимация новорожденных

После рождения в родильном зале малыша обязательно осматривает неонатолог. По состоянию дыхания, сердцебиения, кожных покровов, мышечного тонуса выставляется так называемая оценка по шкале Апгар. Реанимационная помощь потребуется, если при осмотре новорожденного будет обнаружено:

• отсутствие сердцебиения;
• диафрагмальная грыжа;
• отсутствие самостоятельного дыхания;
• снижение частоты сердечных сокращений;
• аспирация мекония.

Первые меры реанимации новорожденных в родильном зале выполняются неонатологом, анастазиологом-реаниматологом и двумя медсестрами, каждый из которых выполняет строго определенные задачи. Когда только что рожденного кроху протрут от амниотической жидкости и положат на стол для реанимации новорожденных с обогревом, неонатолог измеряет температуру тела и очищает дыхательные пути малыша от слизи. Реаниматолог высчитывает частоту сердечных сокращений, выполняет непрямой массаж сердца, прослушивает легкие. При необходимости назначается искусственная вентиляция легких с применением специальной маски и мешка до появления розового окраса кожных покровов. Если после этой меры реанимации новорожденный не начинает дышать самостоятельно, ему совершают интубацию трахеи. К методам реанимации новорожденных относятся и ввод веществ (адреналин, кокарбоксилаза), способствующих восстановлению сосудистого тонуса.

Если же ребенок не совершит самостоятельного вдоха, реанимационные мероприятия завершаются по истечении 15-20 минут.

Второй этап - отделение реанимации новорожденных

Если первичные меры окончились налаживанием функций дыхания и сердцебиения, ребенка переводят в отдел реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Там все действия врачей будут направлены на то, чтобы предотвратить или ликвидировать отек головного мозга, восстановление кровообращения, функции почек. Малышу проводят так называемую гипотермию – локальное охлаждение головы малыша. Кроме того, новорожденному ребенку в реанимации проводят дегидратационную терапию, суть которой сводится к удалению избыточной жидкости из организма. Осуществляется контроль над показателями крови младенца: свертываемостью, содержания белка, кальция, магния и др. В зависимости от степени тяжести состояния малыша, его помещают в кислородную палатку или в кувез с подачей кислорода и следят за температурой его тела, работой кишечника. Кормление ребенка возможно не раньше чем через 12 часов после рождения сцеженным молоком через бутылочку или зондом в зависимости от тяжести поражения.

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

Факторы риска

К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:

• наличию самостоятельного дыхания,
• сердцебиения,
• пульсации пуповины,
• произвольных мышечных движений.

При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи

Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:

• наличием самостоятельного дыхания;
• частотой сердечных сокращений;
• цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

Первичная помощь новорожденным в роддоме

Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.

При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

I. Первая оценка состояния и действия:

А. Дыхание.

Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;

Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;

Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений.

ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

В. Цвет кожных покровов.

Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;

Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

Техника искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.

Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).

Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.

Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.

При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.

Первичная реанимация новорожденных

Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

Проведение реанимации новорожденному

Как проводится первичная реанимация детей?

Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.

Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.

Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:

• Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
• Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
• Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.

На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:

– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;

– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;

– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.

Транспортировка пострадавших

Функционально обоснованным для транспортировки детей является:

• при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
• при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
• при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
• при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
• при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.

Роды должны происходить в условиях, где в любое время суток доступно квалифицированное проведение новорожденному реанимационных мероприятий. В большинстве случаев для восстановления у новорожденного ритмичного самостоятельного дыхания достаточно тесно прилегающей к лицу маски и саморасправляющегося дыхательного мешка (мешка Амбу). Они дешевы, просты в применении, умещаются в небольшой чемоданчик. Значительно реже простых реанимационных мероприятий недостаточно и требуются интубация трахеи и ИВЛ, которые доступны лишь врачу или акушерке, имеющим постоянный опыт их проведения.
Нарушения внутриутробного развития головного мозга предрасполагают к внутриутробной гипоксии под влиянием родового стресса и затрудняют становление самостоятельного дыхания у новорожденных. В связи с этим часто в дальнейшем трудно бывает решить, что явилось причиной детского церебрального паралича: нарушения внутриутробного развития головного мозга или перинатальная гипоксия.
Оценка предстоящего риска
Полная готовность к реанимационным мероприятиям требуется при:
симптомах гипоксии плода
предстоящем кесаревом сечении
преждевременных родах
тазовом предлежании
наложении акушерских щипцов
многоплодии
проведении матери общей анестезии
сахарном диабете у матери
резус-несовместимости матери и плода
Учет этих факторов позволяет предугадать необходимость реанимационных мероприятий в 70% случаев, но остальные 30% возникают непредвиденно. Для оценки состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах жизни используют шкалу Апгар, в которой оценки от 0 до 2 баллов даются по 5 показателям. В своих дейст-виях врач должен, прежде всего, руководствоваться ЧСС и характером дыхания новорожденного.
Таблица 2.1. Шкала Апгар 0 1 2 Цвет кожи ЧСС
Рефлекторная реакция на 1 стимуляцию Мышечный тонус Дыхание Бледность. Цианоз
Сердечная деятельность
отсутствует
Отсутствует
Атония
Отсутствует Туловище розовое, Розовый конечности цианотичны
Меньше 100 в 1 мин Больше 100 в 1 мин
Г римаса Крик
Слабое сгибание конечностей Активные движения Поверхностное нерегулярное, Громкий крик
Манипуляции
Отсасывание содержимого ротоглотки
Отсасывание содержимого ротоглотки показано в таких относительно редких ситуациях, как аспирация ме- кония или крови (кровь или меконий во рту новорожденного). Производить отсасывание ртом нежелательно, так как в этом случае, несмотря на наличие буферной емкости, врач рискует проглотить или вдохнуть поступающий по катетеру инфицированный материал. Рекомендуется пользоваться катетером калибра 8. присоединенным к отсосу на реанимационном столе или централизованной отсасывающей системе. Отсасывание содержимого полости рта опасности для новорожденного не представляет, но при отсасывании из ротоглотки надо соблюдать осторожность. Так как оно в большинстве случаев выполняется перед интубацией трахеи, его следует проводить под контролем зрения. Нельзя вслепую проталкивать катетер как можно дальше, так как это может вызвать брадикардию вследствие повышения тонуса блуждающего нерва и апноэ, которое, безусловно, повлечет за собой падение насыщения крови кислородом.1
Ингаляция кислорода
Кислород дают со скоростью 5 л/мин через во-ронкообразную маску, которую держат перед лицом ребенка. Пользуются маской, непосредственно присоединенной к магистральной трубке, по которой поступает кислород, или набором для масочной ИВЛ. В последнем случае через маску кислород поступает только при сжатии мешка Амбу, но из гофрированной трубки, присоединенной к противоположному его концу, выходит непрерывным потоком, так что проще всего повернуть мешок и поместить перед лицом ребенка конец этой трубки.
Масочная ИВЛ
Если через 30 сек после рождения ребенок не задышал, начинают масочную ИВЛ. Маска должна плотно прилегать к лицу ребенка, голова которого находится в нейтральном положении. Маску держат левой рукой, мешок Амбу сжимают правой. Слегка согнутые пальцы левой руки кладут на подбородок ребенка, избегая сильного давления, или приподнимают нижнюю челюсть, положив два пальца на ее углы. Это предупреждает поворот головы и гарантирует выпрямление и полную проходимость дыхательных путей. Остальными пальцами левой руки, в том числе большим, маску плотно прижимают к лицу ребенка. Если маска прилегает достаточно плотно, при сжатии мешка раздается характерный резкий звук открытия клапана. При недостаточном прилегании этот звук не слышен и при сжатии мешка не ощущается сопротивления. Потренироваться в наложении маски можно, прижимая ее к своей ладони. Чтобы избежать травмы легких и пневмоторакса, мешок лучше сжимать не всей кистью, а тремя пальцами, не стремясь опорожнить его полностью, а добиваясь только спадения его стенок на несколько сантиметров.
Чем меньше вес ребенка, тем слабее следует сжимать мешок. Его сжимают с частотой 40 раз в 1 мин так, чтобы продолжительность каждого вдувания воздуха в легкие составляла около 1 сек. Первые 5 вдохов должны быть немного более продолжительными, так как в дыхательных путях еще имеется фетальная жидкость. При адекватной масочной ИВ Л наблюдается расширение грудной клетки на вдохе. Для обогащения атмосферного воздуха кислородом последний вводят в систему через боковую трубку.
Интубация трахеи
К интубации трахеи приступают, если самостоятельное дыхание не появилось к концу первой минуты после рождения или если ЧСС составляет менее 100 в 1 мин. Ребенка кладут на спину на ровную поверхность, лучше всего - на специальный реанимационный стол. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят над языком до надгортанника. Конец клинка продвигают над надгортанником еще на 0,5 см, а потом слегка подтягивают назад. При этом надгортанник прижимается к корню языка и становится видна голосовая щель. У новорожденных она выглядит, как щелевидное отверстие в центре небольшого розового возвышения, а при судорожных вдохах принимает треугольную форму. Осторожное надавливание на гортань способствует тому, что голосовая щель попадает в поле зрение ларингоскопа.
Катетером большого калибра, например 9, отсасывают содержимое из глотки. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и вводят между голосовыми складками приблизительно на 1-2 см ниже голосовой щели. Наличие внутри эндотрахеальной трубки металлического проводника облегчает ее введение, но он ни в коем случае не должен выступать за конец трубки
Присоединяют к эндотрахеальной трубке мешок Амбу и начинают ИВЛ с пассивным выдохом.
При этом во избежание баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума, положительное давление на вдохе не должно превышать 30 см водн. ст. Столь невысокого давления достаточно, чтобы, благодаря раздражению дыхательных путей, самостоятельное дыхание восстановилось рефлекторно. Однако при тяжелых поражениях легких - аспирации мекония, диафрагмальной грыже - требуется более высокое положительное давление на вдохе. Нормализация ЧСС свидетельствует об адекватности реанимационных мероприятий. Если трубку необходимо оставить в трахее хотя бы на непродолжительное время, ее фиксируют к щеке ребенка пластырем или специальным держателем.
Отсасывание секрета из эндотрахеальной трубки и трахеи производят тонким катетером (калибра 6). Для интубации новорожденных используют как гладкие эндотрахеальные трубки, так и эндо- трахеальные трубки с выступами («плечиками»), предупреждающими проскальзывание трубки глубоко в трахею и далее в правый главный бронх, что иногда случается. Равномерность при аускультации дыхательных шумов с обеих сторон доказывает, что трубка, во всяком случае, находится в трахее и не проскользнула ниже бифуркации.
Каждые 3 мин ИВЛ прерывают на 15 сек, чтобы проверить, не появилось ли самостоятельное дыхание.
При продолжительном апноэ АД, вначале нормальное, падает. При брадикардии с ЧСС менее 100 в 1 мин одновременно с ИВЛ начинают непрямой массаж сердца. Для этого нанижнююУз грудины (ее верхняя граница проходит на ширину 1 пальца ниже воображаемой линии, соединяющей соски) производят ритмические надавливания двумя пальцами.
При проведении новорожденному реанимационных мероприятий велика опасность гипотермии.
Чтобы избежать ее, ребенка необходимо быстро
обтереть согретой пеленкой и поместить под источник инфракрасного излучения мощностью 400 ватт. После восстановления самостоятельного дыхания новорожденного следует запеленать и разрешить матери подержать его на руках хотя бы 1-2 мин, даже если ему предстоит помещение в транспортный кувез и перевозка в специализированное отделение.
Причины неэффективности реанимационных мероприятий
Лучшее доказательство эффективности сердеч- но-легочной реанимации - нормализация ЧСС. Если брадикардия не прекращается при реанимационных мероприятиях более 15 сек, следует проверить: (1) есть ли кислород в баллоне, при-соединена ли боковая трубка, по которой он поступает в систему мешок-маска; (2) не введена ли эндотрахеальная трубка по ошибке в пищевод или не выскользнула ли она из гортани при разгибании шеи - в подобных случаях трубку извлекают и для немедленной повторной интубации используют новую; (3) не проскользнула ли трубка ниже, в правый главный бронх. Кроме указанных технических ошибок, причинами неэффективности ИВЛ могут быть пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких при синдроме Поттера, включающем, кроме того, аге- незию почек, своеобразное строение лица («рас-плющенное лицо») и большие, низко расположенные мягкие ушные раковины.
Лекарственные средства
ИВЛ с помощью маски или через эндотрахеаль- ную трубку обычно эффективна. Дополнительное использование лекарственных средств требуется редко.
Если мать получала в конце родов петидин или морфин, можно ввести новорожденному антидот наркотических анальгетиков. Если ребенку требуются как эндотрахеальная интубация и ИВЛ, так и введение лекарственных средств, то в первую очередь производят интубацию и начинают ИВЛ. Единственный доступный в клинической практике антагонист наркотических анальгетиков - налоксон - действует кратковременно. В настоящее время его применяют в разовой дозе 10-20 мкг/кг в/м или в/в. Введение, при необходимости, повторяют с промежутками 2-3 мин. Можно сразу после рождения ввести налоксон однократно в дозе 60 мг/кг в/м.
При адекватной оксигенации ацидоз ликвидируется быстро и надобность в в/в введении бикарбоната натрия возникает редко.
Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы лекарственных средств Препарат Концентрация Путь введения Доза (мл/кг) Доза для ребенка весом 3 кг I Адреналин 1:10 000 (0,1 мг/мл) Интратрахеально*, в/в, внутрисердечно 0,1 0,Э Бикарбонат натрия 8,4% (1 ммоль/мл) В/в 2-4 6-12 (раствор разводят водой в отношении 1:2) Глюкоза 10% В/в 10-20 30-60 Альбумин 5% В/в 10-20 30-60 I * Для интратрахеального введения берут двойную дозу и добавляют к ней 2 мл 0,9% раствора хлористого натрия (физиологического раствора).
Если через 3 мин от начала реанимационных мероприятий самостоятельное дыхание не восстанавливается, определяют рН крови. Не дожидаясь результата для коррекции предполагаемого ацидоза, медленно вводят 2-4 мл 4,2% раствора бикарбоната натрия.2 Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Стандартный 8,4% раствор бикар-боната натрия2 разводят стерильной водой для в/в введения в отношении 1:2. Даже при этом условии раствор бикарбоната натрия остается гипертоническим и может вызвать повреждение сосудистой стенки, поэтому лучше вводить его в периферические вены. Если периферические вены недоступны, пользуются катетером, установленным в пупочную вену.
Определяют уровень глюкозы в крови с помощью прикроватного глюкометра. При гипогликемии вводят 10% раствор глюкозы.
Адреналин вводят при асистолии или стойкой глубокой брадикардии. В отсутствие эффекта введение адреналина можно повторить. Вводить во всех случаях 5% альбумин или 0,9% раствор хлористого натрия с целью восполнения ОЦК при реанимации новорожденных не рекомендуется. Артериальная гипотония у них обычно обусловлена гипоксе- мией и устраняется при адекватной оксигенации.
Введение жидкостей для восполнения ОЦК необходимо только при кровопотере. Ребенка, которому потребовалась сердечно-легочная реанимация, госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Специфических методов лечения гипоксически-ишемического поражения ЦНС вследствие перинатальной асфиксии не существует. Может потребоваться длительная ИВЛ из-за отсутствия адекватного самостоятельного дыхания. Нередко наблюдаются судороги, повторные эпизоды брадикардии, вялость, отсутствие сосательного рефлекса. Для предупреждения и лечения отека мозга используют маннитол, фуросемид, кор-тикостероиды, фенобарбитал, но их эффективность не доказана.
Дети, перенесшие перинатальную асфиксию, требуют длительного проспективного наблюдения и периодической оценки двигательного и психического развития. Из доношенных детей, у которых самостоятельное дыхание появилось через 20 мин после рождения, выживает 50%. У 75% выживших явных отклонений от нормы со стороны ЦНС не обнаруживается.
Когда следует прекратить реанимационные мероприятия, если они не оказывают эффекта
Если на протяжении 30 мин не восстанавливается сердечная деятельность, надеяться на успех реанимации не приходится. Если при наличии сердечной деятельности за это время не появилось самостоятельное ды-хание, прогноз тоже неблагоприятен. Таким образом, если реанимационные мероприятия остаются неэффективными на протяжении 30 мин, их следует прекратить.
В каких случаях реанимационные мероприятия не следует начинать
Принять решение об отказе от реанимационных мероприятий чрезвычайно трудно. Начинающий врач не должен брать на себя такую ответственность.
Ему следует начать реанимационные мероприятия и вызвать на помощь специалиста. Если во втором периоде родов зарегистрированы хотя бы единичные удары сердца, реанимационные мероприятия следует проводить, несмотря на отсутствие сердечной деятельности в момент рождения. Однако при условии мониторинга сердечной деятельности плода (кардиотокографии) его неожиданная смерть во время родов встречается редко. Если смерть наступила за 12 и более часов до рождения, плод выглядит мацерированным.
До достижения гестационного возраста 22 нед плод нежизнеспособен и при уверенности в правильном определении срока беременности, акушер педиатра на роды не вызывает. Не показана реанимация и при заведомо несовместимых с жизнью пороках развития, таких как анэнцефалия или тяжелая гид-роцефалия. К счастью, такие пороки обычно диагностируются пренатально, что дает возможность заранее принять решение с участием родителей.
Витамин К
Витамин К вводят всем новорожденным для профилактики геморрагической болезни. При в/м введении его уровень в плазме более предсказуем, чем при приеме внутрь. Однократная инъекция предотвращает как раннюю геморрагическую болезнь, возникающую на 2-е-4-е сутки жизни, так и позд-нюю, которая развивается после 3-4 нед. Так как безопасность в/м введения витамина К не доказана, некоторые педиатры предпочитают детям, получающим естественное вскармливание, первые 3 мес жизни давать этот витамин внутрь. Имеющиеся в продаже молочные смеси содержат достаточно витамина К.
Можно ли поместить ребенка, которому требовались реанимационные мероприятия, в послеродовую палату вместе с матерью
Если после масочной ИВЛ адекватное самостоятельное дыхание восстановилось, новорожденного после осмотра передают матери. При этом ей следует объяснить, что в целом отклонений от нормы у ребенка нет, а необходимость дыхательной реанимации сразу после рождения - явление довольно распространенное и не влияющее на последующее развитие. После кратковременной интубации в большинстве случаев тоже достаточно обычного наблюдения, и ребенок может быть помещен вместе с матерью в послеродовую палату. Если для восстановления самостоятельного дыхания потребовалось значительное время, показан перевод в отделение интенсивной терапии.
Если новорожденный умер
Если реанимационные мероприятия оказались безус-пешными, ответственный дежурный врач должен немедленно поставить об этом в известность родителей.
О причине смерти им следует сообщить все, что известно в данный момент, объяснив, что более подробную информацию они получат позднее. (Особенно важно сделать это, если смерть явилась неожиданной и необъяснимой.) Не следует пользоваться термином «асфиксия в родах». Он не соответствует истине - накапливается все больше данных, доказывающих, что ведущую роль в генезе перинатальной смерти и тяжелых поражений ЦНС играют нарушения развития го-ловного мозга и антенатальная гипоксия, а не осложнения родов. Как можно скорее о смерти новорожденного следует сообщить по телефону семейному врачу.
Не следует жалеть времени на беседу с родителями. В немалой степени поддержать их может опытная аку-шерка или медицинская сестра. Ребенка с явными пороками развития следует запеленать так, чтобы родители могли взять его на руки и осмотреть. Большинство родителей бывают благодарны за возможность увидеть, какие у ребенка аномалии, и разрешить с помощью врача свои сомнения. В последующие часы и дни следует дать возможность увидеть умершего ребенка бабушкам и дедушкам, братьям, сестрам и другим членам
семьи, если они того хотят. Во многих случаях опечаленные родители воспринимают как облегчение воз-можность попрощаться с умершим новорожденным; с помощью сочувствующей и доброжелательной медицинской сестры обмыть его и обрядить в одежду по своему выбору. Следует учитывать, что желание родителей участвовать в подготовке к погребению зависит от их религиозных убеждений и принадлежности к определенному культурному укладу.
Рекомендуется сфотографировать умершего новорожденного. По желанию родителей его можно сфотографировать вместе с ними. Фотографии, если в ближайшие дни родители не забрали их, следует сохранить. Они могут понадобиться родителям позже, иногда через много лет. На память родителям делают также отпечатки ладоней и стоп и оставляют прядь волос ребенка.
Следует подумать и о том, что опечаленным родителям нужна психологическая поддержка, в первую очередь - родственников и друзей, в некоторых случаях - священника или консультанта-психолога. Если новорожденный умер в больнице, следует немедленно известить об этом семейного врача, который во многом поможет родителям пережить утрату. По желанию родителей умершего новорожденного, его показывают братьям и сестрам. Последние должны чувствовать, что, хотя в семье и произошло несчастье, их вины в этом нет и они по-прежнему любимы. Дети в состоянии понять суть происходящего, их не следует временно удалять из переживающей утрату семьи и опасаться с их стороны неадекватных реакций, требующих по-мощи психотерапевта. Надо только рассказать им о происшедшем доступным языком.
Родителям следует объяснить, что аутопсия может дать весьма важные для них сведения. Лучше, если это сделает наиболее авторитетный врач, например, заведующий отделением. Необходимо сочувственно и в доступной форме рассказать о сути патологоанатомического исследования, подчеркнуть, что следы аутопсии не будут видны, когда умершего оденут, а лицо ребенка деформации не подвергнется. Следует поставить родителей в известность, что если аутопсия оскорбляет их чувства, можно обойтись выборочным исследованием отдельных органов и полостей тела.
Родителям может потребоваться консультация относительно того, какие способы погребения, приемлемые для них по религиозным убеждениям и культурным традициям, доступны в данной местности. Согласно законам Великобритании, регистрация смерти должна быть произведена в ближайшие 5 рабочих дней. Однако никто не обязывает немедленно хоронить умершего, если это противоречит религиозным традициям родителей или мать после тяжелых родов еще не в состоянии присутствовать на похоронах.
Спустя несколько недель следует пригласить родителей, чтобы сообщить им результаты гистологических исследований и ответить на возникшие у них в связи с этим вопросы о причине смерти ребенка. Иногда полезно участие в такой беседе акушера, который вел роды. Попутно следует оценить, не вышла ли реакция утраты у родителей за рамки нормы и не требуется ли им помощь психолога. Иногда помочь родителям пережить утрату помогает участие других семей, испытавших подобное потрясение. Существуют обществен-ные организации, оказывающие психологическую помощь в данной ситуации, например, «5Ш1Ыг1;Ь апс1 КеопаЫ Оеа(;Ь 5ос1е1у».