Содержание статьи:

Некоторые женщины сталкиваются с такой проблемой как невынашивание беременности. Давайте подробно рассмотрим, какие причины вызывают самопроизвольный аборт, как их лечить, а самое главное не допустить.

Что такое диагноз "невынашивание беременности"

Всемирная Организация Здравоохранения определяет выкидыш как «изгнание из организма матери эмбриона/ плода, вес которого не достигает 500 грамм». Невынашивание беременности – очень распространенная проблема. Согласно медицинской статистике до 20% всех выявленных беременностей оканчиваются самопроизвольным прерыванием. Причем значительное количество выкидышей - от 40 до 80% - случается на начальных этапах беременности (до 8 недель).
Многие женщины на этом сроке даже не успевали заподозрить, что беременны. По мере того, как срок беременности растет, вероятность самопроизвольного прерывания снижается.

У некоторых беременных могут происходить три и более выкидыша один за другим. В этом случае врачи говорят о «привычном невынашивании». Такой диагноз ставят примерно 1 женщине из 300. Такие женщины должны планировать беременность под руководством гинеколога и постоянно находятся под наблюдением врача.

После выкидыша нередко требуется выскабливание матки. Это может стать причиной различных осложнений беременности. Наиболее серьезные из них: бесплодие, повторное невынашивание беременности, спаечные и воспалительные процессы, заболевания матки, патологии труб.

Причины невынашивания беременности

Чаще всего выкидыш обусловлен не одной, а сразу несколькими причинами. При этом действовать они могут одновременно или поочередно. Главными научно доказанными факторами, которые лежат в основе самопроизвольного выкидыша, считаются:

Различные инфекции: передающиеся половым путем, детские инфекции (краснуха, корь, свинка и т.д.), осложнения простудных заболеваний у беременных ;

Генетические нарушения у плода;

Иммунная составляющая;

Эндокринные проблемы;

Те или иные патологии матки (например, опухоли, пороки развития);

Самопроизвольное прерывание беременности связанное с генетическими нарушениями, является проявлением естественного отбора, цель которого – обеспечить появление на свет жизнеспособного сильного потомства. Достоверно диагностировать хромосомные нарушения можно при помощи только одного метода – определения кариотипа плода.

Кариотип плода можно определить с помощью забора клеток плода или хориона/плаценты через прокол брюшной стенки под контролем УЗИ. В зависимости от срока беременности проводят: биопсию хориона, плацентоцентез, амницентез или кордоцентез.

Инфекционные заболевания у матери

Еще одна распространенная причина невынашивания беременности – развитие инфекционного процесса, который в одних случаях может протекать совершенно бессимптомно, а в других случаях имеет выраженные признаки. В это время патогенные микроорганимзы попадают из организма матери в организм плода.

Чаще всего из материнского организма к плоду поступают: кокки (грамотрицательные и грамположительные), микобактерии, листерии, трепонемы, вирусы и простейшие (плазмодии, токсоплазма). Источником заражения является околоплодная жидкость, в других случаях инфекция распространяется через плодные оболочки и пуповину.

В одних случаях непосредственной причиной изгнания плода является активизация сокращений матки из-за температуры и общей интоксикации организма при острых инфекционных процессах. В других случаях инфекционные агенты нарушают целостность плодных оболочек, что ведет к преждевременному излитию вод, и, как следствие, к прерыванию беременности. Важно отметить тот факт, что влияние инфекционного процесса на плод в разных случаях неодинаково. Все зависит от индивидуальных особенностей организма и срока беременности.

Тяжесть течения инфекционного процесса определяется видом микроорганизмов, вызвавших воспаление, устойчивостью плода к инфекциям. Также она зависит от особенностей организма самой женщины, его защитных возможностей, длительности заболевания. В первом триместре беременности опасными являются любые инфекционные процессы (ОРВИ и грипп , детские болезни, а особенно инфекции передающиеся половым путем), потому что плацентарные барьер в это время еще не сформирован. Наиболее распространенные проблемы этого периода: прерывание беременности и аномалии развития. На позднем сроке беременности инфекции могут привести к преждевременным родам и заражению плода этим заболеванием.

Источник опасной для плода инфекции чаще всего находится в шейке матки или во влагалище. Если в этих местах развивается неспецифическое воспалительное заболевание (например, хронический или острый эндоцервицит), повышается вероятность развития воспалительного процесса и в эндометрии. Это ведет к повышенному риску инфицирования плодных оболочек, а значит, может спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности.

Воспаления влагалища и шейки - это распространенные патологии, осложнения которых можно предупредить. Для этого необходимо вовремя выявлять инфекцию и осуществлять лечебные мероприятия, направленные на ее устранение.

На основе анализов мазков можно заподозрить то или иное заболевание и составить план дальнейших диагностических мероприятий, уточнить их последовательность и объем.
Процесс лечения выявленных инфекционных заболеваний на ранних сроках связан с большими сложностями. Ведь до 12 недель беременности применение многих эффективных медикаментов ограничивается из-за опасности причинить вред плоду.

Однако, если инфекционный процесс запущен, допустимо использование некоторых медицинских средств (антибиотиков местного или общего действия), так как польза применения превышает возможные риски. Также лекарственные препараты применяются в случаях осложненной беременности и структурно-функциональной неполноценности шейки матки.

Самолечение недопустимо , поскольку самостоятельный выбор лекарств может негативно повлиять на течение беременности. Схему лечения может подобрать только врач, а прием медикаментов осуществляется под строгим медицинским контролем.

Профилактика

Для предупреждения инфицирования плода следует передерживаться следующих рекомендаций:

При планировании беременности следует сначала провести обследование обоих родителей на наличие у них скрытых инфекций передающихся половым путем.

Во время беременности регулярно сдавать анализы и мазки из влагалища.

Гигиена половых путей и гигиена семейных отношений.

Здоровый образ жизни и правильное питание.

В период эпидемий ограничить посещение общественных мест.

Эндокринные причины невынашивания беременности

Примерно у каждой пятой женщины, не выносившей ребенка, наблюдаются какие-либо эндокринные расстройства. Основные их них: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, нарушения в работе надпочечников, недостаточность лютеиновой фазы цикла. Эндокринный фактор очень важен для вынашивания беременности. Ведь для того, чтобы эндометрий был полностью подготовлен к имплантации плодного яйца, женский организм должен поддерживать определенный уровень эстрогенов и прогестерона и сохранять нормальное соотношение этих гормонов. Особенно это касается второй фазы цикла. Обследование женщин с диагнозом привычного невынашивания показало, что у 40% из них имеется неполноценность лютеиновой фазы или отсутствие овуляции . Эта же патология присутствует почти у трети пациенток, страдающих бесплодием при регулярных менструациях.

При неполноценной второй фазе цикла нередко отмечаются нарушения в созревании фолликулов, неполноценность овуляции и желтого тела. Неспособность яичников полностью справляться со своей гормональной функцией приводит к снижению концентрации эстрогена и неправильному соотношению эстрогенов и прогестерона. Прежде всего, это проявляется в период лютеиновой фазы.

Патологии созревания фолликулов чаще всего связаны с дисфункцией яичников после длительного воспалительного процесса или хирургического вмешательства. Прежде всего, это касается женщин, достигших возраста 35 лет. Нарушенный гормональный фон неизбежно приводит к патологиями структуры эндометрия, из-за чего становится невозможной имплантация плодного яйца. А при неполноценности желтого тела выделяется слишком мало прогестерона, что ведет к самопроизвольному прерыванию беременности на ранних этапах. В этом случае для сохранения беременности показан прием прогестерона в виде медицинского препарата.

Гиперандрогения – состояние, связанное с патологиями надпочечников или яичников и проявляющееся ростом уровня андрогенов. Это нарушение обнаруживается примерно у 20-40% женщин с самопроизвольно прервавшейся беременностью. При гиперандрогении (независимо от ее формы) беременность прерывается рано, чаще всего из-за таких патологий, как замершая беременность или анэмбриония.

С каждым последующим прерыванием беременности проблема усугубляется, гормональные нарушения становятся более выраженными, и в итоге может развиться вторичное бесплодие (примерно в каждом четвертом случае).

У женщин, страдающих гиперандрогенией, бывают три критических периода в развитии беременности: первый - в 12-13 недель , второй – в -24 недели , и третий – в -28 недель беременности .

Если гиперандрогения была диагностирована у женщины до наступления беременности, необходим подготовительный курс дексаметазона. Его дозировки назначаются в индивидуальном порядке, а лечение осуществляется под строгим врачебным контролем. Концентрация андрогенов в крови проверяется один раз в месяц. Такой курс обычно длится от полгода до до года. Если за это время беременность не случилась, есть все основания подозревать вторичное бесплодие. Терапию продолжают и во время беременности. Ее продолжительность зависит от динамики уровня гормонов в крови, течения беременности, наличия угрозы выкидыша. В зависимости от состояния пациентки прием препарата прекращают в период с до 36 недель беременности .

Если у пациентки с прервавшейся беременностью выявлены проблемы со щитовидной железой (аутоиммунный тиреоидит, гипер- или гипотиреоз), заболевание необходимо пролечить перед тем, как планировать следующую беременность. После наступления беременности наблюдение за функцией щитовидной железы необходимо продолжить.

При сахарном диабете беременная должна регулярно наблюдаться у эндокринолога и проходить курс терапии по поводу основного заболевания. Диагноз «сахарный диабет» должен приниматься во внимание и врачом-гинекологом при ведении беременности, поскольку вопрос о способе родоразрешения будет решаться, исходя из особенностей организма пациентки, возможно это будет кесарево сечение .

Аутоиммунные причины невынашивания беременности

Прерывание беременности, связанное с иммунными проблемами, – весьма распространенная патология. Ее частота колеблется в пределах 40-50%. Медицинские исследования в этой области позволили выявить две основные группы иммунных нарушений: в гуморальном и в клеточном звене. Гуморальные патологии ассоциированы с антифосфолипидным синдромом. В случае невынашивания, связанного с иммунными нарушениями на клеточном уровне, организм беременной реагирует на антигены отца. В подобных ситуациях явно прослеживается взаимозависимость иммунных и гормональных факторов. Главная роль здесь отводится прогестерону, поскольку этот гормон способствует нормализации иммунного ответа в начале беременности. Многие медики, столкнувшись с необъяснимым прерыванием беременности, связывают его именно с проблемами в клеточном или гуморальном звене иммунитета.

Огромное значение для сохранения беременности на начальных этапах имеет воздействие на рецепторы прогестерона. Вот почему препараты этого гормона рекомендуют для подготовки к беременности и профилактики ее прерывания на ранних сроках. Иммуномодулирующий эффект прогестерона способствует улучшению состояния эндометрия, поддерживает его функцию и снимает напряжение с маточной мускулатуры. Считается, что положительное воздействие прогестерона на тонус и функциональность эндометрия связано с тем, что в нем снижается выработка простогландинов. Кроме того, под влиянием прогестерона блокируется высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокин.

Аномалии и патологии половых органов у беременной

В ряде случаев основной причиной самопроизвольного выкидыша становятся органические патологии половой системы. Их подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К первой группе относятся различные пороки развития: истмикоцервикальная недостаточность, аномалии развития матки, нарушение ветвления ее сосудов. Во вторую группу входят: миомы, эндометриоз, истмикоцервикальная недостаточность, синдром Ашермана. У беременных, имеющих одну из таких патологий, беременность прерывается на 30 % чаще, чем у других женщин. Однако довольно часто женщины, имеющие какую-либо аномалию матки, благополучно донашивают беременность до конца.

Причины самопроизвольно выкидыша у беременных с аномалиями матки такие:

Невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

Высокая возбудимость матки при ее инфантильность;

Нарушение секреторных превращений эндометрия из-за пониженной васкуляризации;

Особенности функционирования миометрия;

Близкое расположение внутренних половых органов.

Причем угроза существует не только на ранних сроках. Так, у женщин с внутриматочной перегородкой риск выкидыша достигает 60%, и чаще всего он случается уже во 2-м триместре. На ранних сроках беременность прерывается, если эмбрион прикрепляется в месте перегородки. Это связано с нарушениями плацентации и неполноценностью эндометрия на этом участке.

Невынашивание беременности при патологиях отхождения и ветвления артерий матки объясняется тем, что плацента и эмбрион плохо снабжаются кровью. Большинство самопроизвольных выкидышей (до 80%), связанных с данной патологией, происходит из-за внутриматочных синехий. Вероятность невынашивания в каждом случае зависит от степени выраженности синехий и их расположения.

Механизмы, приводящие к самопроизвольным абортам при эндометриозе, до сих пор полностью не объяснены. Возможно, проблема обусловлена не только состоянием миометрия и эндометрия, но и патологиями иммунного характера.

Невынашивание беременности при миомах обусловлено нехваткой прогестерона, слишком интенсивной сократительной деятельностью маточных мышц, нарушением пространственных отношений между быстро развивающимся эмбрионом и миоматозными узлами.

Истмико-цервикальная недостаточность, как причина невынашевания беременности

Эта патология чаще всего связана с травматизацией шейки матки при различных вмешательствах (операции, аборты) и в результате родов. Истмикоцервикальная недостаточность - довольно распространенная проблема, ее частота достигает 13%. Течение беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью часто кажется благополучным, без каких-либо симптомов, позволяющих подозревать угрозу. Беременные обычно ни на что не жалуются. Тонус матки определяется как соответствующий норме.

Влагалищный осмотр позволяет определить, что шейка размягчена и укорочена, шеечный канал расширен. Под действием слишком высокого давления внутри матки плодные оболочки начинают выступать в шеечный канал, что повышает вероятность их инфицирования и вскрытия.

Связанное с истмико-цервикальной недостаточностью прерывание беременности обычно происходит уже во 2-м или даже в 3-м триместре. Первый его признак - преждевременное отхождение вод. В последнее время медики отмечают неуклонный рост количества случаев функциональной истмико-цервикальной недостаточности, которая была вызвана эндокринными и гормональными патологиями.

Главный метод коррекции этого состояния – наложение на шейку матки швов. Но этот вопрос для каждой женщины решается в индивидуальном порядке. Наиболее благоприятный период для такой процедуры – 14-16 недель. Иногда наложение швов выполняют на боле поздних сроках ( -24 недели). Если беременность развивается благоприятно, швы обычно снимают в -38 недель , или в другое время при признаках начала родовой деятельности.

Резус-конфликт, как причина невынашевания беременности

Невынашивание беременности при резус-конфликте встречается довольно часто, особенно при второй и последующих беременностях. Резус-конфликт проявляется в том, что материнский организм воспринимает плод как чужеродное тело и всеми способами пытается от него избавится, для этого иммунная система матери начинает вырабатывать антитела к эритроцитам плода содержащим чужеродный белок.

Самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды могут случится на любом сроке беременности. В дальнейшем осложнения резус-конфликта могут привести к "привычному невынашиванию" и бесплодию.

Единственный способ лечения резус-конфликта заключается в внутриутробном переливание крови плоду и максимальном продление срока беременности пока позволяет состояние здоровья ребенка. Для оценки его состояния используют: УЗИ, допплерографию, кардиотокографию, а также амниоцентез и кордоцентез. Если жизнь ребенка подвергается риску, то принимают решение о родоразрешение.

Профилактика

При планировании беременности следует определить резус-фактор обоих родителей. Если мать имеет резус-отрицательный фактор, а отец положительный, то гипотетически возможен резус-конфликт при условии, что плод будет иметь положительный резус. Такая беременная должна наблюдаться у гинеколога, и на 28 неделе беременности она подлежит вакцинации антирезусным иммуноглобулином, если у нее в крови не будут определятся антитела. Когда она родит или будет иной исход беременности, в течение 72 часов выполняют повторную вакцинацию.

Другие причины прерывания беременности

На долю всех остальных причин, приводящих к прерыванию беременности, приходится около 10%. Таких неблагоприятных факторов довольно много. Эти и сильные стрессы, и нервное перенапряжение , и чрезмерные физические нагрузки, и секс во время беременности . Также к самопроизвольному аборту может привести плохая экологическая обстановка, лучевая терапия, прием медикаментозных средств, различные инфекционные заболевания, проблемы со здоровьем у отца (включая патологии сперматогенеза).

Заключение

Очень важно принять все возможные меры, чтобы не допустить самопроизвольного прерывания беременности. Особенно это касается женщин, имеющих ту или иную патологию и входящих в группу повышенного риска. Планируя беременность, необходимо пройти все необходимые медицинские обследования. А если выкидыши в прошлом уже случались, то потребуется и дополнительная диагностика. Выявление возможной причины невынашивания беременности и рекомендованный по результатам обследований курс лечения помогут женщине снизить вероятность угрозы прерывания и благополучно родить здорового ребенка.

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель - преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10-25% от общего числа беременностей.

В чем причины невынашивания беременности?

Этиология Н.б. разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту Н.б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.

Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.

Невынашивание беременности на ранних сроках

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины - наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев Н.б. обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом.

Среди причин Н.б. одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.

В литературе обсуждается значение иммунологических причин Н.б. Если еще недавно самопроизвольный аборт оценивали как гипериммунную реакцию материнского организма, то в настоящее время прерывание беременности рассматривается как иммунодефицитное состояние, при котором сниженные иммунологические реакции материнского) организма не могут обеспечить необходимый уровень иммуносупрессии для формирования блокирующих свойств сыворотки и предохранения зародыша (плода) от иммунной агрессии матери. Это состояние может быть обусловлено, с одной стороны, нарушением процессов плацентации и снижением функции трофобласта, с другой несовместимостью организмов матери и плода по антигенам системы HLA. Патология невынашивания беременности может быть связана также с аутоиммунными процессами, например с антифосфолипидным синдромом, появлением антинуклеарных антител, антител к кардиолипинам.

Выкидыш во втором триместре

Одной из наиболее частых причин прерывания беременности во II триместре является истмико-цервикальная недостаточность,обусловленная структурными и (или) функциональными изменениями истмического отдела матки. Структурные изменения часто являются результатом предшествующих выскабливаний слизистой оболочки канала шейки и тела матки, разрывов шейки матки, патологических родов; особенно опасны они у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. Функциональная недостаточность шейки матки - следствие нарушений ответной реакции структурных элементов шейки на нейрогуморальные раздражители. Частыми причинами прерывания беременности являются миома матки, пороки развития матки, внутриматочные синехии (сращения). При экстрагенитальных заболеваниях матери (в первую очередь заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях почек, печени) часто возникают преждевременные роды.

Преждевременные роды в третьем триместре

Прерывание беременности во II и III триместре часто вызвано осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, возникающими во второй половине беременности, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием и др.

Лечение невынашивания беременности

Лечение Н.б. эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации "Семья и брак", в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины Н.б. и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20-24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.

Если после проведенного обследования причина Н.б. не выявлена, необходимо определить содержание в крови женщины тестостерона, лютропина, фоллитропина, пролактина и прогестерона (на 7-8-й день и 21-23-й день менструального цикла) для исключения скрытых форм гормональной недостаточности. При повышении экскреции 17-кетостероидов показана дексаметазоновая проба для определения источника гиперпродукции андрогенов. В случаях прерывания беременности в ранние сроки, мертворождения, пороков развития плода необходимо медико-генетическое консультирование. При подозрении на инфекционный генез Н.б. проводят исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий, токсоплазм, вирусов в содержимом влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала.

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
2. Гистеросальпингография 1 и гистероскопия 2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.
4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки , так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Невынашивание беременности

(этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение)
Учебно – методическое пособие

Утверждено

На Совете хирургического факультета

Декан хирургического факультета, доцент

В.Л. Силява

УДК 618. 39 (075.8)

Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук Л.В. Вавилова.
Рецензенты:

Главный акушер-гинеколог МЗ РБ, доктор медицинских наук, профессор О.А.Пересада

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского Государственного Медицинского Университета, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Занько.

Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение) : Учеб. – метод. пособие./C. Л. Якутовская, В.Л.Силява, Л.В.Вавилова. – Мн.: БЕЛМАПО, 2004 - с.

В учебно – методическом пособии освещены вопросы этиологии патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения .

Представлена тактика подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с данной патологией.

Предназначено для врачей акушер – гинекологов.

УДК 618. 39 (075.8)

ББК 57.16 я 7

Оглавление

Введение	4
1. Этиология невынашивания беременности	4
1.1. Генетические причины невынашивания беременности	5
1.2. Эндокринные причины невынашивания беременности	6
1.3. Инфекционные причины невынашивания беременности	10
1.4. Иммунологические причины невынашивания беременности	11
1.5. Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании	13
1.6. Маточные причины невынашивания беременности	14
1.7. Экстрагенитальные заболевания как причина НБ	16
1.8. Отцовские причины невынашивания беременности	16
1.9. Социально-биологические факторы невынашивания беременности	16
2. Тактика ведения беременности у пациенток с невынашиванием	17
2.1. Диагностические тесты по оценке течения беременности	17
3. Лечебно – профилактические мероприятия при ведении беременности у пациенток с невынашиванием	18
3.1. Угрожающий аборт	18
3.2. Начавшийся аборт	19
3.3. Аборт в ходу	20
4. Лечение угрозы прерывания беременности.	21
4.1 Терапия при беременности, у женщин с НЛФ	22
4.2. Тактика ведения беременности у женщин с различными формами гиперандрогении	22
4.3. Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания	24
4.4 Тактика ведения женщин с ИЦН при беременности	27
4.5. Тактика ведения беременности у женщин с АФС	29
4.6. Ведение беременности при сенсибилизации к ХГЧ	31
5. Подготовка к беременности пациенток с невынашиванием	32
5.1. Тактика ведения пациенток с недостаточность лютеиновой фазы вне беременности	32
5.2. Тактика подготовки к беременности женщин с гиперандрогений	33
5.3.Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиваниме беременности инфекционного генеза.	37
5.4. Лечение ИЦН вне беременности	38
5.5. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС.	39
5.6. Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ	41
6. Литература	42

Введение

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка в установленный природой срок. В таких случаях речь идет о невынашивании беременности.

Актуальность этой патологии очень высока как в акушерском смысле, так и социально-экономическом. Невынашивание беременности обуславливает снижение деторождаемости, наносит психологическую и физиологическую травму женщине, ведет к конфликтным ситуациям в семье. Несмотря на множество научных исследований в вопросах причин возникновения, лечения и профилактики, невынашивание беременности все еще остается важнейшей проблемой современного акушерства.

Терминология

Говоря официальным языком, невынашивание беременности – это ее самостоятельное прерывание в любом сроке от момента зачатия до 36 недель и 6 дней. Исходя от срока гестации, на котором прервалась беременность, различают такие виды невынашивания:

• Выкидыш или самопроизвольный аборт – до 21 недели и 6 дней.
• Преждевременные роды – 22–37 недель.

Спонтанный аборт бывает:

• Ранний (до 12 недель гестации).
• Поздний (от 13 до 22 полных недель).

Помимо этого, к невынашиванию относят также прекращение развития плода с последующей его гибелью на любом сроке – замершую или неразвивающуюся беременность.

Когда беременность преждевременно прервалась два и более раз, то такое состояние называется «привычное невынашивание беременности».

Статистика

Частота невынашивания не так уж и мала – примерно четверть беременностей заканчивается преждевременно. Помимо этого, отторжение эмбриона может происходить и до начала очередной менструации (в таких случаях женщина может и не подозревать о существовании беременности), следовательно, встречаемость невынашивания намного чаще.

Наиболее часто прерывается беременность на протяжении первых месяцев – в 75–80% случаев. Во втором триместре частота спонтанного прерывания беременности уменьшается примерно до 10–12% случаев, а в третьем – около 5–7%.

Привычное невынашивание беременности обычно обусловлено серьезным нарушением женской детородной функции и встречается примерно в 20–25% случаях всех самопроизвольных прерываний.

Основные причины

Факторы, обуславливающие нарушение нормального течения беременности, очень многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев на развитие этой патологии влияет сразу несколько причин, которые воздействуют либо одновременно, либо присоединяются со временем.

Главные причины невынашивания беременности можно объединить в несколько групп, которые будут подробно рассмотрены ниже:

• Эндокринные.
• Анатомо-функциональные нарушения женских половых органов.
• Осложненное протекание беременности (к примеру, фетоплацентарная недостаточность).
• Негативное действие внешних факторов.
• Инфекция.
• Иммунологические.
• Генетические.
• Экстрагенитальная патология (острые и хронические соматические болезни матери).
• Травмы, хирургические вмешательства при беременности любой локализации (особенно — в области живота и половых органов).

Примерно у каждой третьей женщины точную причину самопроизвольного прерывания беременности диагностировать не удается.

Высокая частота потери плода на протяжении первых трех месяцев гестации обусловлена своеобразным «естественным отбором», так как примерно в 60% она обусловлена генетическими причинами (хромосомные аномалии эмбриона, которые часто несовместимы с жизнью). Помимо этого, в эти сроки зародыш, ввиду отсутствия защиты (плаценты, которая полностью формируется на 14–16 неделе), более подвержен негативному повреждающему влиянию внешних факторов: инфекции, радиации и т. д.

На более поздних сроках нарушение беременности обычно обусловлено ее осложненным течением либо анатомическими дефектами матки (например, истмико-цервикальной недостаточностью).

Инфекция

Ведущую роль в развитии невынашивания играет инфекционный фактор с сопутствующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и плодного яйца (его оболочек и плаценты).

Причинами возникновения инфекционно-воспалительного процесса могут выступать разнообразные патогенные бактерии и вирусы, к примеру:

• Хламидии.
• Мико- и уреаплазмы.
• Герпес.
• Токсоплазмы.
• Цитомегаловирус.
• Риккетсии.
• Трихомонады.
• Энтеровирусы.
• Вирусы краснухи, ветряной оспы и некоторые другие.

Наиболее опасно первичное заражение во время беременности, особенно – в ее первые три месяца. В этих случаях нередко возникает серьезное поражение эмбриона, что часто заканчивается его гибелью и, соответственно, прерыванием беременности.

На более поздних сроках влияние инфекции также может вызывать поражение плода и околоплодных оболочек. При этом часто развивается хориоамнионит, что проявляется мало- или многоводием, преждевременным разрывом плодных оболочек и т. д. Все это может способствовать прерыванию беременности.

Немаловажную роль отводят и условно-патогенной флоре (УПФ), которая может проявлять свои негативные свойства на фоне физиологической иммуносупрессии (снижению общего и местного иммунитета) у беременной. Помимо этого, при невынашивании достаточно часто встречается присутствие сразу нескольких инфекционных возбудителей (ассоциации микроорганизмов).

Инфекция в полость матки может проникать несколькими путями, главными из которых являются:

• Гематогенный – с током крови.
• Восходящий (через цервикальный канал из влагалища) – наиболее частый.

Источниками проникновения инфекционного агента в полость матки часто являются любые острые и хронические воспалительные процессы, локализирующиеся как в области гениталий, так и вне их.

Хронический эндометрит

Почти у 70% женщин, страдающих привычным невынашиванием, диагностируется хроническое воспаление эндометрия (эндометрит), которое чаще обусловлено персистированием (длительным нахождением в организме) различных микроорганизмов. Более, чем у половины таких пациенток эндометрит обусловлен УПФ либо ее сочетанием с вирусной инфекцией. При этом у большинства таких женщин течение воспалительного процесса в матке является практически бессимптомным.

Предрасполагающими факторами для формирования хронического эндометрита являются травмы эндометрия при внутриматочных вмешательствах (например, выскабливания полости матки). Снижение общего и местного иммунитета при беременности (направленное на возможность вынашивания ее) также создает предпосылки для активации «дремлющей» инфекции и формированию воспалительного процесса в матке.

Эндокринные расстройства

Гормональная дисфункция любого происхождения, как причина самопроизвольного прерывания беременности, занимает одну из лидирующих позиций. Особенно часто выявляются такие расстройства гормонального фона:

• Недостаточность лютеиновой фазы (гипофункция яичников).
• Гиперандрогения.
• Нарушение работы щитовидной железы.
• Сахарный диабет.

Наиболее часто встречаются гипофункция яичников и гиперандрогения. Рассмотрим эти эндокринные нарушения более подробно.

Гипофункция яичников

Как известно, в норме яичники синтезируют важнейшие женские половые гормоны: эстроген и прогестерон. Их выработка осуществляется путем сложной цепи биохимических реакций, управляемой головным мозгом. Следовательно, при выявлении сниженного уровня женских гормонов неполадки могут быть на любом уровне: от гипоталамуса до, собственно, яичников.

Влияние женских половых гормонов при беременности трудно переоценить. Их действие начинается еще задолго до зачатия: они влияют на процесс созревания и выхода яйцеклетки, готовят слизистую оболочку матки к имплантации и т. п. В течение беременности эстрогены обеспечивают контроль кровотока в матке, повышают ее функциональную активность, готовят молочные железы к последующей лактации. Прогестерон обеспечивает покой матки, способствуя этим вынашиванию беременности. И это еще далеко не все виды воздействия половых гормонов на женский организм.

Что же способствует развитию гипофункции яичников:

• Перенесенные матерью заболевания – различные инфекции, нерациональное лечение гормонами, некоторая соматическая патология и т. д.
• Патологические роды и аборты в прошлом.
• Нарушение нормального созревания репродуктивной системы в пре- и пубертатном периоде.
• Инфекционно-воспалительные заболевания, особенно – хронические.

При этом состоянии часто выявляется снижении синтеза эстрогена и, в большей степени – прогестерона. Это ведет к увеличению сократительной активности матки и прерыванию беременности еще в первом триместре. При ее прогрессировании часто выявляется недостаточное функционирование плаценты, что часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, его гипоксии и способствует преждевременным родам.

Гиперандрогения

В норме у всех женщин мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в малом количестве яичниками и надпочечниками. Повышенный их синтез называется гиперандрогенией. По преимущественной локализации патологического синтеза андрогенов она бывает:

• Надпочечниковой.
• Яичниковой.
• Смешанной.

Повышение уровня андрогенов любого генеза сопровождается снижением содержания прогестерона.

Влияние гиперандрогении на беременность сопровождается такими проявлениями:

• Спазм сосудов маточно-хориального и маточно-плацентарного пространства. Это ведет к раннему расстройству кровотока в этих областях, формированию плацентарной недостаточности с последующей задержкой развития плода (вплоть до его гибели).
• Увеличение сократительной активности матки, что может закончиться выкидышем либо преждевременными родами.
• Способствуют формированию истмико-цервикальной недостаточности.

Повышенный или недостаточный синтез гормонов щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) оказывает самое непосредственное влияние на течение беременности. Некомпенсированная дисфункция этого эндокринного органа зачастую приводит к появлению тяжелых осложнений:

• Внутриутробная гибель плода.
• Мертворождение.
• Преэклампсия и другие.

Все это в конечном итоге может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Анатомо-функциональные нарушения

Практически весь цикл развития, начиная с первых недель гестации и до момента родов, будущий ребенок проходит в, так называемом, плодовместилище – матке. Соответственно, различные нарушения ее анатомического строения или функционального состояния не самым благоприятным образом сказываются на возможности нормального вынашивания беременности.

К наиболее распространенным анатомо-функциональным нарушениям со стороны матки относятся:

• Пороки (аномалии) ее развития – двурогая, седловидная, однорогая. Помимо этого, иногда диагностируется полное или неполное удвоение тела или даже всей матки. Иногда внешне матка имеет анатомически правильную форму и размеры, а в ее полости обнаруживается соединительнотканная или мышечная перегородка – частичная или полная.
• Сидром Ашермана. Это приобретенный анатомический дефект матки, при котором в ее полости образуются так называемые синехии, или спайки, различной степени выраженности. Наиболее частой причиной формирования этого состояния служат неоднократные внутриматочные вмешательства, например – выскабливания полости матки.
• Субмукозная (подслизистая) лейомиома матки.
• Внутренний эндометриоз или аденомиоз.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Все вышеперечисленные аномалии самым непосредственным образом влияют на возможность вынашивания беременности. Так, при неудачной имплантации оплодотворенной яйцеклетки на перегородке полости матки или вблизи подслизистого узла возникает нарушение нормального кровоснабжения эмбриона, который вскоре погибает. Помимо этого, наличие лейомиомы и/или аденомиоза часто сопровождается различными гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), усугубляющими протекание беременности.

При анатомических дефектах матки беременность обычно прерывается во втором или третьем триместрах. А при тяжелой патологии - и в первом.

Истмико-цервикальная недостаточность

Частота этого патологического состояния достаточно велика – примерно у каждой пятой женщины с привычной потерей беременности диагностируется несостоятельность шейки матки. Потеря беременности обычно возникает во втором триместре.

Шейка матки в норме находится в сомкнутом состоянии практически до самого срока родов. При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) наблюдается зияние внутреннего (а часто и наружного) зева, сопровождающееся постепенным уменьшением длины самой шейки. Развивается несостоятельность шейки матки, и она перестает выполнять свои функции.

Для развития ИЦН существуют определенные факторы риска:

• Травматизация шейки матки и цервикального канала в прошлом. Такое может встречаться при абортах, патологических родах (разрывы шейки матки при рождении крупного плода, применении акушерских щипцов и некоторых других состояниях). Помимо этого, к ИЦН часто приводят некоторые виды хирургического воздействия для коррекции патологий шейки матки, например, конизация или ампутация.
• Врожденная несостоятельность шейки матки.
• Функциональная ИЦН. Причиной ее развития в таких случаях служат различные эндокринные нарушения, например, гиперандрогения.
• Патологическое протекание беременности при многоплодии, крупном плоде, многоводии.

Главным признаком ИЦН является постепенное укорочение шейки матки с последующим открытием внутреннего зева. Этот процесс чаще всего не сопровождается какими-либо ощущениями, например, болью. Впоследствии происходит выпячивание плодного пузыря через «открывшуюся» шейку матки во влагалище и его разрыв с излитием околоплодных вод. В дальнейшем происходит выкидыш или преждевременные роды (ребенок при этом часто рождается глубоко недоношенным).

Хромосомные аномалии

Нарушения хромосомного набора эмбриона обычно приводят к остановке его дальнейшего развития и гибели. Это и есть причина прерывания беременности (выкидыш), который обычно наступает в первые несколько месяцев гестации. По статистике, причиной более 70% самопроизвольных абортов в сроке до восьми недель является именно генетическая аномалия.

Необходимо знать, что в подавляющем большинстве случаев хромосомные нарушения, выявленные у эмбриона, не обусловлены наследственно. Причиной их формирования являются сбои в процессе деления клеток под влиянием внешних или внутренних факторов. Это может происходить как на этапе образования половых клеток у обоих родителей, так и в процессе деления зиготы (ранние стадии развития эмбриона). Примерами таких факторов могут быть:

• Пожилой возраст будущих родителей.
• Алкоголизм.
• Наркомания.
• Неблагоприятные условия труда (обычно – на промышленных предприятиях) и т. д.

После одного самопроизвольного аборта, причиной которого были хромосомные нарушения эмбриона, последующая беременность обычно заканчивается нормально.

Если таких случаев несколько – требуется обязательное консультирование супружеской пары медицинским генетиком на предмет выявления наследственной патологии.

Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение нормального функционирования плаценты или фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет немаловажную роль среди причин невынашивания беременности. При этом патологическом состоянии нарушаются практически все функции плаценты, например, транспортная, питательная, эндокринная. Вследствие этого плод недополучает питательные вещества, кислород, нарушается гормональная активность плаценты и т. д. Все это в конечном итоге приводит к таким последствиям:

• Внутриутробная гипотрофия плода (задержка развития).
• Снижение функциональной активности плода.
• Гипоксия (кислородное голодание), которая может быть острой или хронической.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Инфаркт плаценты.
• Повышение частоты заболеваемости и смертности новорожденного ребенка.

К развитию ФПН приводит множество факторов. Примерами могут являться:

• Хроническая инфекционная патология.
• Нарушение функции эндометрия (например, предшествующие внутриматочные манипуляции при абортах, выкидышах).
• Эндокринные расстройства.
• Осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности, преэклампсия, многоплодие, иммунологическая несовместимость и т. д.
• Экстрагенитальные заболевания у матери: хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология крови и свертывающей системы и многие другие.

Также часто отмечается сочетание причин, которые провоцируют развитие фетоплацентарной недостаточности.

Наиболее неблагоприятной является ФПН, которая развивается в ранние сроки (до 16 недель беременности). Именно в таких случаях беременность прерывается чаще всего.

Экстрагенитальная патология и внешние факторы

Наличие любых острых и хронических соматических заболеваний у матери, влияние внешних (экзогенных) причин, травмы, оперативные вмешательства непосредственно влияют на течение беременности.

Риск преждевременного прерывания беременности значительно возрастает при тяжелой патологии почек, сердца и легких, некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, системной красной волчанке). Помимо этого, такие заболевания могут быть нести угрозу для жизни и самой женщины.

Отмечена связь воспалительных заболеваний кишечника с повышением частоты преждевременных родов.

Среди внешних факторов наибольшее влияние на нормальное течение беременности имеют:

• Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, кофеин.
• Стрессы.
• Работа на вредном производстве. Токсическое воздействие ионизирующей радиации, свинца, ртути и некоторых других соединений является доказанными причинами возможного прерывания беременности и неблагоприятного ее течения.

Травмы, полученные матерью во время беременности (особенно – живота и половых органов) могут оказывать самое непосредственное влияние на возможность выкидыша или преждевременных родов.

Иммунологические факторы

Среди всех причин, которые оказывают отрицательное влияние на рождаемость, примерно 20% приходится на иммунологические конфликты.

Принцип работы иммунной системы человека построен таким образом, чтобы отторгать и по возможности уничтожать все чужеродные клетки, проникающие в организм. Во время зачатия происходит оплодотворение женской яйцеклетки сперматозоидом, который, по сути, несет в себе чужеродную информацию. Соответственно, будущий ребенок будет иметь хромосомный набор как матери, так и отца.

Для организма беременной женщины плод является чужеродной субстанцией. Однако, для нормального вынашивания беременности включаются эволюционно сложившиеся механизмы преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода. Нарушение этих механизмов и приводит к иммунному конфликту.

Наиболее изучены такие иммунологические конфликты:

• Изосенсибилизация по резус-фактору или системе АВО (группе крови).
• Антифосфолипидный синдром (АФС).
• Аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину.

Иммунологические факторы невынашивания беременности до сих пор еще недостаточно изучены.

Изосенсибилизация

Формируется при несовместимости организма матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

Известно, что каждый человек обладает определенной группой крови. В настоящее время их известно четыре: O (I), A (II), B (III), AB (IV). Помимо этого, определяется еще и резус-фактор, который по своей сути является специальным белком, содержащимся в эритроцитах. Человек может быть резус-положительным (определяется резус-фактор) либо – резус-отрицательным.

Для возникновения изосенсибилизации во время беременности должно быть два условия:

• Проникновение крови плода в кровоток матери.
• Наличие в материнской крови особых клеток – антител.

Изосенсибилизация по АВО формируется в том случае, когда в кровоток матери проникает кровь плода, имеющая иную группу крови. Чаще всего иммунный конфликт возникает при первой группе крови у матери, и второй или третьей – у плода.

Резус-конфликтная беременность может развиться при отсутствии резус-фактора у матери (резус-отрицательный тип крови) и наличии его у плода (унаследованном от отца).

Во время всей беременности происходит постоянный контакт кровеносной системы матери и плода. Однако, даже при разнице группы крови или резус-фактора изосенсибилизация происходит далеко не всегда. Для этого необходимо наличие в кровотоке матери особых клеток – антител. Различают резус-антитела и групповые (альфа и бета). При соединении этих антител с антигенами (рецепторами на поверхности «чужих» эритроцитов плода) возникает иммунная реакция и изосенсибилизация.

Факторы риска и проявления

Существуют определенные факторы, повышающие риск образования резус- и групповых антител. К ним относятся:

• Наличие в прошлом беременности плодом с резус-положительным типом либо с группой крови, отличной от материнской. При этом не имеет значения исход такой беременности: роды, аборт, выкидыш, внематочная.
• Патологические роды – кесарево сечение, ручное обследование полости матки.
• Переливания крови.
• Введение вакцин и сывороток, изготовленных на основе компонентов крови.

Установлено, что каждая последующая беременность резус-положительным плодом у женщин с отрицательным резус-фактором увеличивает риск появления изосенсибилизации на 10%.

Наиболее тяжело протекают иммунные конфликты по резус-фактору. При этом все негативные последствия такой патологии отражаются исключительно на будущем ребенке. Тяжесть проявлений зависит от уровня резус-антител в организме матери. В особо тяжелых случаях наступает гибель плода с последующим выкидышем. Если беременность прогрессирует, может развиваться так называемая гемолитическая болезнь плода, а затем – и новорожденного. Она характеризуется тяжелым повреждением практически всех систем и органов малыша (особенно страдает центральная нервная система). Рождение такого ребенка может быть преждевременным.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Представляет собой аутоиммунное состояние, при котором в организме женщины вырабатываются антитела к эндотелию (внутренней оболочке) собственных сосудов. В результате этого возникает их повреждение, при котором запускается каскад различных биохимических реакций. Это ведет к повышению свертывающей способности крови и в конечном итоге – к развитию тромбоэмболических осложнений (образованию тромбов в мелких и крупных сосудах).

Причины появления таких антител до сих пор не выявлены. Имеются исследования о роли некоторых вирусов и их влиянии на лимфоциты, как одно из звеньев иммунной системы.

По статистике, АФС выявляется почти у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности. Прерывание ее наступает чаще во втором или третьем триместрах. Закономерно, что срок гестации уменьшается с каждой последующей прервавшейся беременностью.

Основные проявления АФС при беременности:

• Нарушение функции плаценты (фетоплацентарная недостаточность) вследствие множественного микротромбоза плацентарных сосудов. Вследствие этого развивается задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия вплоть до гибели.
• Много- или маловодие.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Осложнения течения беременности: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром и т. д.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Даже при рождении доношенного ребенка у него могут развиваться различные патологические состояния, которые заметно ухудшают течение периода новорожденности и даже могут привести к гибели (синдром гиалиновых мембран, нарушение мозгового кровообращения, синдром дыхательных расстройств и т. п.).

Для диагностики этой серьезной патологии используют ряд диагностических тестов, ведущими из которых является определение специфических антител (антикардиолипиновых и антифосфолипидных).

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности заключается, прежде всего, к грамотному подходу будущих родителей к рождению потомства. С этой целью разработан целый ряд мероприятий, который носит название «прегравидарная подготовка». Для снижения риска возникновения проблем с зачатием и последующим вынашиванием беременности, супружеской паре рекомендуется:

• Пройти обследование на предмет выявления отклонений как в соматической, так и репродуктивной сферах.
• Обязательным является ведение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, минимизация влияния факторов внешней среды (например, профессиональных вредностей), избегать стрессов и т. д.
• В случае выявления каких-либо очагов инфекции, следует их санировать.

Если у женщины уже были случаи прерывания беременности на любом сроке, необходимо максимально полно выяснить возможные причины этого и провести необходимую коррекцию. Лечением этой патологии занимается гинеколог с возможным привлечением врачей других специальностей, в зависимости от выявленных нарушений.