Мониторинг плода во время родов. _____________________________________________________________ В течение родов необходим контроль за состоянием плода. Выслушивания сердечных тонов плода проводят систематически, оценивая изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода в ответ на схватки. Базальная ЧСС плода при его благополучного состояния колеблется от 110 до 160 уд / мин. Тахикардия плода (ЧСС> 160 уд / мин) может свидетельствовать о гипоксии плода, анемии или инфекции во время родов. Брадикардия <90 уд / мин, которая длится более 2 мин, требует немедленного вмешательства. Внешний электронный мониторинг плода. Внешний электронный мониторинг плода в родах используется как рутинный интранатальный тест. Мониторинг несет больше информации о состоянии плода, изменений ЧСС в ответ на внешние и внутренние стимулы, чем аускультация (прослушивание акушерским стетоскопом) сердечных тонов, а также позволяет их документально зафиксировать и проанализировать. Внешний токометр имеет датчик давления, который находится на животе матери, обычно вблизи дна матки (см.рис.ниже). Датчик передает сигнал о росте давления во время схваток, и токометр регистрирует сокращения матки. Внешний токометр не может измерять силу схваток и используется преимущественно для контроля за частотой сокращений матки и ЧСС плода, типа децелераций сердечного ритма плода. Частота сердечных сокращений плода оценивается по нескольким характеристикам: 1. Базальная частота сердечных сокращений (нормальные колебания от 110 до 160 уд / мин); 2. Вариабельность, или изменчивость базального ритма, которая характеризуется частотой мгновенных колебаний «от удара к удару» (в норме 3-5 циклов / мин отклонений от базальной частоты) и амплитудой (5-10 уд / мин). Уменьшение вариабельности ЧСС плода может наблюдаться во время его сна, при употреблении матерью медикаментов, снижении функций ЦНС плода (анэнцефалия), при асфиксии. Монотонный, немой, синусоидальный ритмы являются неблагоприятными; 3. Реактивность или изменчивость базального ритма, которая определяется присутствием больших колебаний - акцелераций и децелераций (ускорений и замедлений ЧСС плода в течение не менее 15 с и не > 2 мин с амплитудой не менее 15 уд / мин) в ответ на схватки (стрессовый тест). Реактивной (реактивный стрессовый тест) считается ЧСС плода при наличии не менее 2 акцелераций сердечного ритма с амплитудой не менее 15 уд / мин и продолжительностью не менее 15 с в течение 20-минутного интервала. Большое внимание при интранатальном мониторинге ЧСС плода уделяется типу, частоте и тяжести децелераций - замедлений ЧСС плода в течение не менее 15 с с амплитудой не менее 15 уд / мин. Выделяют 3 прогностических типы децелераций ЧСС плода: 1. Ранние децелерации начинаются одновременно со схваткой, пик децелераций совпадает с пиком схватки; децелерации завершаются синхронно со схватками. Этот тип децелераций связывают с ростом тонуса плода вторично, в ответ на сжатие головки плода в течение сокращения матки. Этот тип обычно не имеет прогностического значения. 2. Вариабельные децелерации могут возникать в любое время и имеют более сложную форму. Вариабельные децелерации обычно является следствием сжатия пупочного канатика плода. Вариабельные децелерации, повторяющиеся после маточных сокращений, часто свидетельствуют об обвитии пупочного канатика вокруг шеи плода или размещении пупочного канатика под плечиками плода, что приводит к его сжатию. Вариабельные децелерации является наиболее частым типом децелераций родов. 3. Поздние децелерации начинаются на высоте схватки и медленно возвращаются к базальному уровню (после окончания маточного сокращения). Поздние децелерации обычно свидетельствуют о недостаточности маточно-плацентарного кровотока и считаются наиболее неблагоприятными. Поздние децелерации могут быть предвестником развития брадикардии у плода при дальнейшем прогрессировании родов, особенно при сильных сокращениях матки. Внутренний мониторинг ЧСС плода. (практически не используют) При сомнительных данных или невозможности проведения внешнего мониторинга, применяют внутренний мониторинга ЧСС плода, который проводится с помощью электрода, вводимого в кожу головки плода (регистрация разности потенциалов при деполяризации сердца плода). Этот метод мониторинга является более чувствительным для определения мгновенной вариабельности «от удара к удару» и надежным (отсутствие артефактов при движении плода). Противопоказаниями к применению внутреннего электронного мониторинга является интранатальная инфекция, гепатит В или ВИЧ у матери в анамнезе, тромбоцитопения плода. Внутриматочный катетер давления. Внешний токометр регистрирует начало и конец маточных сокращений; его применение может быть затруднено у пациенток с ожирением. Для определения продолжительности и интенсивности маточных сокращений используют внутриматочный тисков катетер. Этот катетер проводится по предлежащую часть плода в полость матки для измерения изменений внутриматочного давления в течение схватки. Базальное внутриматочное давление обычно колеблется в пределах 10-15 мм рт. ст. Сокращение матки при родах приводит к росту внутриматочного давления от 20-30 мм рт.ст. в начале родов, до 40-60 мм рт. в. в активную фазу родов. Внутриматочное давление обычно измеряют в единицах Монтевидео - среднее значение отклонения внутриматочного давления от базального уровня - умноженное на количество маточных сокращений в течение 10-минутного интервала. Используют также Александрийские единицы, вычисляющиеся при умножением единиц Монтевидео на продолжительность каждого маточного сокращения. Исследование рН крови кожи головки плода. Если интерпретация ЧСС плода является затрудненной и состояние плода является неопределенным, для определения гипоксии и ацидемии у плода осуществляют исследования рН крови, взятой непосредственно из кожи головки плода. Кровь плода забирают путем осуществления небольшого пореза кожи его головки с последующим забором крови в капиллярную трубку. Результаты являются удовлетворительными при рН> 7,25, неопределенными при рН от 7,20 до 7,25 и неудовлетворительными (гипоксия, ацидоз плода) при рН <7,25. Исследования следует проводить аккуратно, чтобы не допустить попадания в образец крови элементов околоплодных вод (щелочная реакция), что может привести к ошибочному результату.

Предложено несколько способов мониторинга состояния плода, технически более сложных и совершенных по сравнению с обычным методом периодической аускультации. Многие акушеры используют при родах наружный электронный мониторинг ЧСС плода во всех случаях. Следует отметить, что, по имеющимся данным, женщинам при таком мониторинге кесарево сечение делают чаще, нежели тем, которых обследовали с помощью аускультации. Дополнительное определение рН кожи на головке плода для решения вопроса о кесаревом сечении может снизить частоту последнего, но такое измерение требует сложной аппаратуры и постоянного присутствия квалифицированных работников для ее обслуживания. Поэтому для мониторинга состояния плода у женщин из групп низкого риска при нормальном течении родов предпочтительна (и дает вполне надежные результаты) аускультация с помощью фетоскопа через каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 3 мин или после каждого сокращения матки - во втором. При такой периодической аускультации частота ложноположительных результатов и оперативного вмешательства ниже, чем при непрерывном электронном мониторинге; кроме того, первая процедура обеспечивает более тесный личный контакт с роженицей. Электронный мониторинг состояния плода следует использовать в группах повышенного риска, а также в случаях, когда затруднена аускультация или имеется подозрение на нарушение сердечной деятельности у плода.

Электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода с применением наружных датчиков, размещаемых на животе женщины, позволяет выявлять и регистрировать сердечные тоны плода и сокращения матки. Проводники могут быть также введены внутрь, а электроды закреплены на головке плода; возможно введение катетера через шейку матки в ее полость для измерения давления амниотической жидкости. Наружные датчики обычно применяют при нормально протекающей беременности, а внутренние - в группах повышенного риска или при возможных осложнениях.

Для наружного мониторинга состояния плода используют также нестрессовый тест или сократительный стрессовый тест, который иногда называют провокационным окситоциновым тестом. При этом регистрируют ЧСС плода и сопоставляют ее с двигательной активностью плода (нестрессовый тест) или с сокращениями матки, индуцированными окситоцином (окситоциновый тест), либо происходящими спонтанно, либо в результате стимуляции молочных желез. Эти методы часто используют в случае осложненной беременности.

Если еще до мониторинга или же при аускультации или наружном мониторинге выявлены какие-либо нарушения процесса родов, то для получения более достоверной информации о ЧСС плода и характере сократительной активности матки прибегают к внутреннему мониторингу. Если при электронном мониторинге обнаружены отклонения или подтверждены аномальные результаты аускультации, то берут пробу крови с головки плода для определения рН и необходимости вмешательства. Нормальным считается рН >7,25. При рН 7,0-7,24 требуется повторное исследование после проведения следующих мероприятий: ингаляция кислорода, внутривенное введение инфузионных растворов и изменение положения тела роженицы. При рН

Ред. Н. Алипов

"Наблюдение за состоянием плода у беременной" - статья из раздела

Необходимость периодического мониторинга состояния ребенка во время беременности и в родах является общепризнанной, учитывая, что центральная задача акушерства заключается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Решению этой задачи способствует ряд факторов, один из которых — ранняя диагностика нарушений состояния плода во время беременности и в родах. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода намного расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к лечению (на этапе беременности) и к экстренному родоразрешению при ухудшении состояния плода, гипоксии в родах.

Возможность мониторного контроля состояния плода интересовала медиков давно. Поскольку сердечная деятельность является универсальным ответом на любые нарушения, происходящие в организме плода, ее анализ всегда был одним из основных способов наблюдения за внутриутробным состоянием малыша. С этой целью издавна проводилась аускультация — выслушивание сердечных тонов плода, а в 1906 г. в клинической практике впервые была предпринята попытка провести электрокардиологическое исследование сердечной деятельности плода. К сожалению, в следующие почти 100 лет несовершенство аппаратуры не позволило добиться высокого качества регистрации исследуемого сигнала и не дало медикам шансов всерьез рассматривать результаты кардиомониторных наблюдений. Только в последние два десятилетия, характеризующиеся развитием электроники и вычислительной техники, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода, в частности, метод кардиотокографии (КТГ).

Кардиотокография — синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффекте Доплера: интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС), выраженные в минуту, и отображается в виде непрерывной кривой на бумажной ленте. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени суток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин и не зависит от порядкового номера беременности и пола ребенка. ЧСС плода во многом связана с изменениями маточно-плацентарного кровотока, а также с разнообразными реакциями матки. Мониторинг сердечной деятельности на сегодняшний день остается основным и простейшим методом диагностики нарушений состояния ребенка в родильном доме.
Кардиотокограф позволяет получить два вида графических изображений. Первый график — тахограмма, которая отражает изменения ЧСС плода во времени (по оси абсцисс — время в секундах, а по оси ординат — ЧСС/мин). Таким образом, при учащении ЧСС кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. На втором графике (гистерограмме) регистрируются изменения силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки). Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода. Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у одного и того же плода в различные сроки беременности. В принципе, с помощью современных приборов КТГ можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12-16 недель, однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном, в третьем триместре.

КТГ во время беременности
В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининговое кардиотокографическое обследование. Будущим мамам с осложненным течением беременности его следует выполнять чаще. Основными показаниями к дополнительному кардиомониторному контролю являются:
- отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход предыдущих беременностей и родов, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
- заболевания беременной женщины (токсикоз, гипертоническая болезнь, диабет, системные заболевания, резус-конфликт);
- переношенная беременность;
- маловодие;
- снижение двигательной активности плода;
- угрозы невынашивания;
- преждевременное старение плаценты;
- подозрение на врожденные пороки развития плода;
- предшествующая кардиотокограмма с патологическими показателями.

Периодичность проведением кардиотокографии зависят от конкретной клинической ситуации, и в каждом случае требуется принятие определенного решения. При выполнении КТГ акушерка находит на поверхности живота будущей мама точку, в которой сердечные тоны малыша слышны наиболее ясно и фиксирует в этом месте датчик. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» составляет 20-30 минут.

КТГ в родах
Применение КТГ в родах определяется индивидуально. При проведении КТГ в родах выделяют несколько основных показателей сердечной деятельности плода. Главным из них является базальный ритм, или базальная частота сердечных сокращений (БЧСС). БЧСС — это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 минут и более. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Учащение ЧСС более чем 160 уд/мин (с длительностью не менее 10 минут) определяют как тахикардию, а свыше 180 уд/мин — как выраженную тахикардию. ЧСС более 200 уд/мин в сочетании с аритмией является признаком нарушения сердечной проводимости. Установлено, что, если частота сердцебиений плода составляет 240 уд/мин и более, у плода возникает сердечная недостаточность. Наоборот, под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающееся также не менее 10 минут. В течение беременности брадикардия, чаще всего, отражает состояние плода, не связанное с развитием гипоксии — нехватки кислорода. В родах же она встречается чаще при развитии острой гипоксии.

Следует иметь в виду, что урежение сердечных сокращений у плода может возникать в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе таких:
1. снижение температуры тела (гипотермии);
2. применение некоторых медикаментов;
3. длительная компрессия (сдавление) головки плода в родах;
Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может продолжаться длительное время, но при этом дети рождаются без каких-либо гипоксических состояний и признаков других заболеваний. Данное явление, чаще всего, объясняется именно компрессией головки в полости малого таза, вследствие чего происходит урежение частоты сердцебиения.
При отклонении сердечной деятельности плода от нормальной частоты, возможно проведение дополнительных тестов, основанных на реактивности плода. Под реактивностью понимают изменение сердечной деятельности под воздействием различных факторов. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода применяется ряд функциональных проб и тестов. Оценка изменения ЧСС в ответ на естественные раздражители (например, спонтанные шевеления) называется нестрессовым тестом. При использовании дозированных нагрузок тесты становятся стрессовыми. В качестве дозированных нагрузок могут быть использованы физическая нагрузка матери, изменения газового состава альвеолярного воздуха, рефлекторные и медикаментозные пробы, стимуляция сокращений матки, воздействие звуком и нестрессовый тест. В норме в ответ на нагрузку у плода происходит изменение ЧСС. На основании полученных кардиомониторных данных, акушер оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов.

Протекающих в физиологических условиях, ребенок испытывает большое физическое напряжение на грани компенсаторных возможностей организма. Поэтому проблема оценки состояния плода в родах всегда стояла перед акушерами. Известно, что в ответ на физическую нагрузку, стресс, болезнь у человека изменяется частота сердечных сокращений. По ней можно судить о том, как организм справляется с неблагоприятными внешними воздействиями. Для оценки сердцебиения плода издавна проводилась аускультация - выслушивание сердечных тонов плода. Аускультация производится с помощью акушерского стетоскопа – деревянной трубочки, которую врач приставляет к животу женщины, и с помощью нее слушает, как бьется сердце плода.

В настоящее время оценка сердцебиения плода автоматизирована, за счет метода кардиотокографии.

Кардиотокография (КТГ) – это синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений с помощью монитора с ультразвуковым датчиком. Метод основан на эффекте Допплера: датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца плода и вновь воспринимается датчиком. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент исследования.

Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в виде графика на бумажной ленте. интервал времени между отдельными сокращениями преобразуется в запись частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) в данный момент времени в виде непрерывной кривой на бумажной ленте (тахограмме). При учащении ЧСС кривая идёт вверх, а при некотором замедлении - вниз.

Вторая кривая (гистерограмма) отражает изменение силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки) во время схватки. Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода с помощью специального пульта, нажатием клавиши которого беременная указывает на ощущаемые движения плода .

Мониторинг посредством КТГ на сегодняшний день является основным методом диагностики нарушений состояния ребенка в родах. Преимуществами КТГ являются простота и доступность исследования, получение информации в момент исследования непосредственно у постели роженицы, возможность оценки состояния плода непрерывно и в динамике, документальное свидетельство о состоянии плода и характере родовой деятельности в виде графика.

Во время нормальных родов компенсаторных возможностей организма плода достаточно для преодоления трудностей. Это достигается за счет стрессового увеличения активности всех органов и систем плода, особым строением фетального (плодового) гемоглобина, который лучше, чем гемоглобин взрослых, захватывает и удерживает кислород. При неблагоприятно протекающей беременности и патологических родах возможности этих компенсаторных механизмов ограничены. Если этот резерв исчерпан, то нарушается снабжение кислородом тканей плода (гипоксия).

Гипоксия плода - это не самостоятельное заболевание, а следствие различных патологических процессов в организме плода из-за недостаточного снабжения кислородом. Гипоксия бывает хронической (возникающей еще в период беременности) и острой (возникшей непосредственно). Хроническая гипоксия плода возникает на фоне плацентарной недостаточности , заболеваний матери (анемии, пороки сердца), пороков развития плода. Острая гипоксия возникает вследствие преждевременных родов, слабости родовой деятельности (длительных родов), неправильного положения плода в матке, при узком тазе .

Кислородная недостаточность приводит к нарушению работы организма, изменению обменных процессов, снижает адаптационные возможности новорожденного. Тяжелая гипоксия сопровождается ишемией (участками с дефицитом кровотока) и некрозами (участками разрушения тканей) в различных органах, что приводит к необратимым последствиям. И, прежде всего, страдает нервная система, как наиболее чувствительная к повреждающему действию гипоксии.

Степень повреждающего воздействия гипоксии зависит от длительности кислородного дефицита. Экспериментально установлено, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин. не вызывает поражения центральной нервной системы. При гипоксии, продолжительностью 7-15 мин. часто развиваются функциональные поражения головного мозга. У новорожденных это проявляется поведенческими и функциональными нарушениями. При длительной гипоксии плод может погибнуть, а у выживших новорожденных развиваются тяжелые поражения нервной системы.

В настоящее время кардиомониторами оборудованы все родильные дома России. Возможность интенсивного наблюдения за сердечной деятельностью ребёнка значительно расширила способности диагностики, позволила оперативно выявлять показания к проведению лечения в период беременности и в родах, а также необходимости экстренного родоразрешения при ухудшении состояния плода.

Как проводят исследование?

Для записи КТГ роженицу укладывают в положение на левом боку или на спине. Следует помнить, что положение лежа на спине может приводить к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорты беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. В настоящее время существуют приборы, позволяющие вести дистанционную запись КТГ в любом положении роженицы. На живот роженице с помощью резиновых лент или специальных пластырей прикрепляются 2 датчика. Один датчик (регистрирует сердцебиение плода) крепится к месту, где лучше всего прослушивается сердцебиение, второй – на дно матки, он регистрирует силу и продолжительность схваток. Оба связаны с монитором, который записывает результаты измерений (непрямая КТГ).

Норма или патология?

ЧСС плода в родах зависит от многих факторов: срока беременности, активности родовой деятельности, движений плода , продвижения плода по родовому каналу, состояния маточно-плацентарного кровотока и самочувствия плода.

При КТГ оцениваются:
1. Средний показатель ЧСС, которая сохраняется без изменений на протяжении 10-ти минут и долее. Нормальной считают базальную ЧСС в диапазоне от 110 до 160 ударов/мин.
2. Изменения сердечного ритма во времени и в ответ на схватку или движения плода (наличие учащения сердечного ритма и замедления сердечного ритма). Учащение же ЧСС больше 160 уд/мин (с продолжительностью не менее десяти минут) определяется как тахикардия . Умеренная тахикардия (до 200 уд/минуту) в ответ на схватку - это хороший признак, именно так здоровый плод реагирует на сокращение матки и на собственное движение. ЧСС более 180 уд/мин в течение длительного (более 10 минут) времени является признаком гипоксии или нарушения сердечной проводимости у плода. При частоте сердцебиений плода более 220 уд/мин возникает сердечная недостаточность . Замедление ЧСС менее чем 110 ударов/мин - это брадикардия . В родах брадикардия часто сопровождает гипоксию плода, хотя и может встречаться в норме в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе снижения температуры тела роженицы, применения некоторых медикаментов, длительное сдавление головки плода при прохождении узкой части родового канала.

Неблагоприятным диагностическим признаком также является монотонный ритм ЧСС плода.

Следует понимать, что заключение по расшифровке записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую дополнительную информацию наряду с другими методами исследования. Учитывая большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний, интерпретация полученной записи бывает затруднена.

Так, в ряде случаев возможно относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия головкой плода. Это явление также будет отражаться на характере записи КТГ, как бы придавая ей патологический характер, хотя, на самом деле, плод и не страдает. И, наоборот, при длительно протекающей гипоксии КТГ бывает нормальной, т.к. в качестве защитной реакции у плода может снижаться потребляемость кислорода тканями. При этом КТГ становится патологической только в случаю декомпенсации гипоксии и повышается устойчивость к гипоксии. Запись КТГ при этом будет нормальной.

При отклонении параметров от нормы, возможно проведение дополнительных тестов с использованием различных медикаментов. В норме в ответ на тест у плода происходит изменение ЧСС. Наибольшее распространение из них получили атропиновый и окситоциновый тесты.

В основе теста с атропином лежит способность данного препарата блокировать парасимпатическую нервную систему, вызывать тахикардию плода. Считается, что наступление этой реакции возможно при нормальной проницаемости плаценты и хорошем состоянии плода. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

Окситоциновый (контрактильный стрессовый) тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки. Установлено, что маточные сокращения приводят к уменьшению кровотока в плаценте, на который здоровый плод не реагирует или реагирует умеренным учащением сердечных сокращений. В то же время, при снижении компенсаторных возможностей у плода в ответ на тест наблюдается снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия). Если возникает необходимость в медикаментозной стимуляции родов, то чаще всего применяется окситоцин. Реакция плода на индуцированные окситоцином схватки и оценивается в рамках этого теста.

Что делают при тревожной оценке состояния плода?

На основании полученных клинических данных в комплексе с результатами всех исследований, проведенных накануне или во время родов, врач оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов. Если результаты не соответствуют норме, врач может попытаться улучшить состояние плода, не прибегая к экстренному родоразрешению. Для этого необходимо выявить возможную причину нарушения и определить возможные сроки окончания родов . Для определения возможной продолжительности родов необходимо провести влагалищное исследование, при котором определяют степень раскрытия шейки матки и местонахождение головки плода.

Для восстановления нормального маточно-плацентарного кровотока иногда достаточно простых способов, таких как изменение положения роженицы со спины на бок или правильного дыхания во время схватки. К улучшению также может привести вдыхание кислорода, при этом повышается концентрация кислорода и в крови плода.

При применении родостимуляции окситоцином – уменьшают скорость поступления лекарства или прекращают стимуляцию. При проведении эпидуральной анестезии назначают дополнительное внутривенное введение жидкости для поддержания артериального давления (при эпидуральной анестезии артериальное давление снижается, тем самым замедляется поступление кислорода ко всем органам и системам, в том числе плаценте).

В большинстве случаев удается избежать операции и закончить роды естественным путем, но в некоторых случаях ситуация требует срочного извлечения ребенка. В первом и начале второго периода родов производится экстренная операция кесарева сечения.

Если плод начал страдать во втором периоде (во время потуг) для скорейшего окончания родов часто применяют рассечение промежности (эпизиотомию). Также для ускорения извлечения ребенка может быть произведена вакуум-экстракция плода или применены акушерские щипцы.

Использование КТГ в родах достоверно снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. От своевременности оказания помощи в родах во многом зависит физическое и нервно-психическое развитие, здоровье, обучаемость и степень адаптации ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагн​остики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выво​ды

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.