Внедрение в медицинскую практику нових препаратов адре- нергического действия значительно расширяет возможности прак- тических врачей при лечении рада аномалий родовой деятельности. Достаточно напомнить, что Нобелевская премия за 1988 г. по медицине бьіла присуждена трем ученим за видающиеся исследования в области фармакологии - Дж. Блзку (Великобрита- ния), Г. Илайон (США) и Дж. Хитчингсу (США). Профессор Дж. Блзк получил международное признание благодаря исследо- ваниям фармакологии блокаторов р -адренорецепторов и гиста- минових Н2-рецепторс®. В начале 60-х годов он предложил первьіе р-адреноблокатори (пронеталол - 1962 г.; пропранолол - 1964 г.), оказивающие действие принципиально нового типа. Как извест- но, р-адреноблокатори успешно используются как антигипер- тензивние, антиангинальние и противоарйтмические средства. Второе крупное открьпие связано с созданием блокаторов ґиста- минових Н2-рецепТоров (бурираМид - 1972 г.; циметидин - 1976 г.). Зти работи представляют большой интерес не талько для зкспериментальной фармакологии, но и для практической медицини.
В настоящее время для регуляции родовой деятельности широкеє распространение пол учили спазмолитические, холиноли- тические и адреноблокирующие средства.
Способом воздействия на центральние механизми регуляции родовой деятельности является метод злектроаналгезии, предло- женний в 1971 г. 3. М. Каструбиньїм. В. И. Корчмару (1984),
В. В. Абрамченко, Е. В. Гладун, В. И. Корчмару (1991) установили, что при воздействии импульсними токами по методу злектроаналгезии с целью лечения первичной слабости родових сил в комплексе с внутривенним введением окситоцина отмечается умеренное повишение зкскреции адреналина и значительно ви- раженное повьшіение зкскреции норадреналина, что приводит к восстановлению внутрисистемних физиологических взаимосвя- зей, при которьіх преобладает тонус медиаторного звена. Приме-нение злектроаналгезии в сочетании с окситоцином у рожениц со слабостью родовой деятельности сопровождается тендендией к увеличению тиреотропного гормона гипофиза и достоверньш повьшіением содержания общего тироксина и трийодтиронина в плазме крови по сравнению с соответствующими параметрами в процессе физиологических родов и при первичной слабости родових сил, лечение которой проводилось одним окситоцином.
В связи с повьшіением содержания тиреоидних гормонов и катехоламинов, усиливающих обмен веществ и поглощаемость тканями кислорода, В. И. Корчмару (1984) в процессе комплекс- ной родостимуляции рекомендует периодическое введение роженице витамин-знергетического комплекса (витаминьї грушш В,
С, кокарбоксилаза, глюкоза, кальция хлорид, АТФ) и оксигено- терапию.
Р-адренергические зффектьі в основном связаньї с повьшіением внутриклеточного уровня циклической АМФ, тогда как а-зф- фекш могут внзьівать уменьшение циклической АМФ.
По мнению Н. Сперелакиса (1988), клеточная мембрана осу- ществляет строгий контроль над сократительньш механизмом в процессе сопряжения возбуждения с сокращением (или злектро- механического сопряжения). Кроме того, многие лекарственньїе вещества и токсини прямо ИЛИ косвенно изменяют злектричес- кие свойства клеточной мембрани и таким образом воздействуют на автоматизм, нарушения ритма и силу сокращения сердца. Зти сообщения находят подтверждение и в исследованиях действия Р-адренергических веществ на полоски миометрия беремеиних и небеременних крис с целью угнетения как спонтанной, так и искусственно визванной окситоцином маточной активности.
В акушерской клинике ИАГ РАМН Е. В. Омельянюк (1989),
В. В. Абрамченко, Е. В. Омельянюк (1989, 1994) впервие било проведено исследование іп УІІГО аденилатциклазной системи миометрия женщин ПІНІ разннх функциональних состояниях: доношенной беременности, в родах и при слабости родовой деятельности; проанализировано влияние окситоцина, простагландинов серии Е и Ф, р-адреномиметиков и антагонистов кальция на активность аденилатциклазной системи миометрия при указанннх функциональних состояниях; осуществлено сравнительное изу- чение функциональних характеристик р -адренорецепторов в мем-бранах миометрия при беременности, в родах, при слабости родовой деятельности.
Автори виявили патогенетическую роль ослаблення функции адренергического механизма в миометрии и влияние утеротонических и токолитических средств на функциональную активность аденилатциклазной системи, а также наличие дефекта, локализо- ванного в двух звеньях катехоламиночувствительной аденилат- циклазьі при слабости родовой деятельности на уровне р-адрено- рецептора и его взаимодействия с N-белком и на уровне связьша- ния последнего с аденилатциклазой.
Обнаружено, что Р -адреномиметики - алупент, бриканил, ги- непрал, партусистен в разной степени стимулируют активность аденилатциклази у беременньїх. При зтом бриканил и партусистен в среднем на 50 %, гинепрал значительно сильнее - на 200 %, а алупент вовсе не оказьівает стимулирующего влияния. В родах партусистен акгивировал фермент на 100 %, гинепрал - на 300 %.
При слабости родовой деятельности алупент не приводил к достоверному повьшіению активности аденилатциклази; бриканил достоверно увеличивал активность аденил атцикл ази на 110 %, партусистен и гинепрал - на 250 %.
Исследуя функциональньїе свойства р-адренорецепторов в миометрии беременньїх женщин и рожениц со слабостью родовой деятельности, в качестве радиолиганда использовали 3Н-ди- гидроальпренолол. Связивание зтого лиганда било бистрим, об- ратимим и насищаемьім, с високим сродством. Наши данньїе также показали, что в ткани миометрия при беременности и сла-бости родовой деятельности присутствуют два класса связьівающих мест как для Рг-ацренорецепторов, количество которих составляет примерно 80 % от всех имеющихся в ткани р -адренорецепторов, так и для Р, -адренорецепторов (15-20 %) с низким сродством к лиганду.
При активации а-рецепторов снижается содержание внутри- клеточного цАМФ - циклического 3,5-аденозинмонофосфата, уменьшаетея его способность «убирать» иони кальция в мито- хондрии, возрастает их концентрация в цитоплазме и возникают сокращения мьшщ.
При возбуждении Р-рецепторов наблюдается активация аде- ниловей цикл ази, увеличиваетея образование цАМФ. Последний способствует связьшанию ионов кальция митохоццриями, в результате чего концентрация его в цитоплазме уменьшаетея и гладкая мьішца расслабляется.
При изучении гормональних факторе» в регуляции сократительной активности миометрия Т. ЬаїкЗап&кі (1980) показал, что вазопрессин и норадреналин способни стимулировать маточную активность в ранние сроки беременности без каких-либо серьез- ньіх побочньїх действий.
X. П. Кьюмерле (1987) проводил внутривенное капельное вли- вание раствора норадреналина (со скоростью от 10 до 60 капель в
мин) роженицам с нарушением течения родового процесса, внзванним первичной или вторичной слабостью родовой деятельности. При зтом наблюдалось увеличение тонуса маїки и частоти родових схваток. Расчетная доза составляла 1 мг/500 мл дек- страна ИЛИ 5 % раствора глюкозьі. Отметим, что во время начала родов, в момент рождения ребенка или сразу после родоразрешения не следует одновременно вводить норадреналин и окситоцин, поскольку норадреналин может усиливать стимулирующее родовой процесе действие окситоцина, создавая опасность развития в некоторих случаях тетануса матки.
Однако фармакологическая регулядия родовой деятельности до настоящего времени остается актуальной проблемой акушерства. р-адреномиметики являются одними из перспективних пре-паратов, используемих для коррекции нарушений сократительной деятельности матки, однако механизмн их влияния на миометрий изученьї недостаточно (Минин Н. Б., Абрамченко В. В., Мои- сеев В. Н., 1989].
Агонистьі р2 -адренорецепторов действуют посредством акти- вирования фермента аденилатциклази (в результате чего АТФ превращается в цАМФ, тем самим увеличивая внутриклеточную концентрацию цАМФ в клетках миометрия) и путем активирова- ния цАМФ-зависимой протеинкинази А. Зтот фермент фосфо- рилирует некоторие белки, что ведет к расслаблению мишц матки. Зто, по-видимому, происходит посредством двух механизмов. Первьій - фосфорилирование некоторих белков клеточних мембран, что, возможно, уменьшает внутриклеточную концентрацию кальция. Второй механизм расслабления гладких мишц матки заключается в непосредственном угнетении фермента миозинки- нази [ХИЛИ Д. Л., 1991].
Таким образом, сократительная активность миометрия под влиянием р-адреномиметиков ослабляется. Применение р-адре- номиметиков в родах визивает уменьшение амплитуди и частотк схваток за счет снижения возбудимости миометрия. Кроме того, происходит снижение базального тонуса и одновременно увеличивается темп раскрьггия шейки матки.
Н. Б. Мининнм, В. В. Абрамченко, В. Н. Мойсеевим (1989) изучено влияние Р-адреномиметиков на сократительную активность миометрия в родах, осложненних слабостью родовой деятельности, а также их воздействие на изолированние полоски миометрия человека и зкспериментальних животних. ИсследоваНие проводили методом одноканальной внутренней гистерографии в соче-тании с записью прямой ЗКГ плода. Для зтого использовали фетальний биомонитор ВМТ 9141.
В опитах на зкспериментальних животних (крисах) моторную деятельность матки оценивали с помощью 8-канального злектрознцефалографа по амплитуде и частоте биопотенциалов матки, вираженних в мкВ. Исследовали также полоски миометрия из нижнего сегмента матки человека, взяте при кесаревом сечении (11 пациенток); из маток, удаленнмх по медицинским показанням при беременности 36-40 нед (4 пациентки), а также из разннх отделов матки небеременних женщин, удаленной по

¦ ПЛРТМСИСТЕН У«Г*М
Рис. 62. Влияние окситоцина и партусистена на полосках миометрия женщини.
Обьяснение в тексте.
поводу миомьі маїки (16 пациенток). Изолированньїе полоски миометрия помещали в раствор Кребса, растягивали в два раза для достижения максимальної* спонтанной активности и разцра- жали с помощью двух платинових злектродов. Сокращения мьшщ регистрировали с помощью тензодатчиков в изометрическом режиме [Шелковников С. А., Абрамченко В. В., 1986].
Введение партусистена в концентрации 10 5 МЕ/мл не влияло не частоту и амплитуду спонтанних маточних сокращений поло- сок миометрия, взятих во время родов. Введение окситоцина в дозах 4 ¦ 10^* - 5 10_3 МЕ/мл увеличивало их тонус и частоту спонтанних сокращений. Введение в перфузионную среду парту-систена начиная с 1 10~7 М, в присутствии окситоцина вьізьіва- ло уменьшение тонуса и частоти спонтанних сокращений поло- сок миометрия. Амплитуда же сокращений не изменялась по сравнению с таковой интактних полосок (рис. 62).
Зкспериментальнме исследования проводились іп УІУО на 20 крисах как интактних, так и беременних (20-21-й день беременности). До?у партусистена для крис рассчитивали, исходя из средней терапевтической дози для человека. Она составляла 5 ¦ 10~* г в 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида для крис массой 200-300 г. У беременних крис через 10 мин после иньекции препарата амплитуда потенциала действия миометрия снижалась с 32,1 ± 2,6 мкВ (до введення) до 24,25 ± 4,1 мкВ. Через ЗО мин после введення амплитуда потенциала действия со- ставляла 25,1 ± 2,85 мкВ (р Частота биопотенциалов миометрия крис достоверно уменьша- лась по сравнению с нормой (16,5 ± 1,7) и через 5 мин достигала 12,75 ± 1,6, через ЗО мин - 13,0 ± 2,85, через 60 мин - 12,75 ± З биопотенциала за 20 с. Аналогичние результати получени при внутривенном введении партусистена интактньш живошим.
Таким образом, полученнне данние свидетельствуют о том, что партусистен в концентрации 10-5 М не вяияет на частоту и амплитуду спонтанних сокращений полосок миометрия человека. Окситоцин в дозе 4 * 10-4 - 5 * 10~3 МЕ/мл увеличивает тонус и частоту спонтанних сокращений изолированних полосок миометрия человека. Колебания потенциала действия и биопотенци- алов миометрия крис под ВЛИЯНИЄМ партусистена свидетельствуют о снижении процесссв возбуждения и преобладании процессов расслабления в миометрии.
Р -адреномиметики нами применялись в родах, осложненних слабостью родовой деятельности, у 325 рожениц (267 первородящих, 58 повторнородящих) в возрасте от 17 до 34 лет.
Клинико-гистероірафические исследования также показали, что использование р -адреномиметиков - алупента, бриканила и партусистена в общепринятнх дозировках также приводит к сни- жению процессов возбуждения в мисметрии. Зто визивает уменьшение базального тонуса и дополнительную релаксацию миометрия с последующим более бистрим раскритием шейки маїки.
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АДРЕНОБЛОКАТОРОМ ПИРРОКСАНОМ
Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременньїх является актуальной проблемой. В. Н. Горо- венко (1975) у данного контингента рожениц вьіявил повьшіен- ную активность симпатической нервной системи и преобладание в клинической картине сосудистих нарушений. Позтому применение а-адреноблокатора пирроксана может нормализовать родовую деятельность у зтих рожениц, так как пирроксан особенно показан у рожениц с чрезмерним повьшіением симпатического тонуса - гиперсимпатикотонией.
Наїли [Абрамченко В. В. и др., 1976,1991] разработана методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у рожениц при гипертензивних формах позднего токсикоза. Предпо- силкой к ее применению являются как фармакодинамические свойства пирроксана, так и особенности обмена биогенних ами- нов при беременности и в родах у данного контингента женщин. О. Н. Аржанова (1979, 1994) установила, что при нефропагпш во время беременности содержание адреналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в 2 раза и зависит от степени тяже- сти токсикоза. Уровень катехоламинов в моче прогрессивно сни- жается. Установлена корреляция между повьшіением количества норадреналина в крови и формой позднего токсикоза. Уровень катехоламинов в плазме крови родильниц, перенесших поздний токсикоз, восстанавливается медленно, приходя в норму к 8-му дню послеродового периода. Вцделение же адреналина и норад- реналина с мочой даже к моменту виписки из стационара не до- стагает нормального уровня. Повьшіение катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременньїх (ОПГ-гестоз) является одним из патогенетических звеньев развития токсикоза [Абрамченко В. В., 1988]. Применение же средств, нормализующих активность симпатико-адреналовой системи, в частности пиррок- сана, должно привести к благоприятному клиническому зффекту у беременньїх и рожениц при гипертензивних формах позднего токсикоза.
В акушерской практике по зтому вопросу имеются единичнне и противоречивьіе сообщения, основанньїе на небольшом количестве наблюдений. Так, по мнению АгаЬіл, КиП^егк (1986), в це- лях усиления токолитического зффекта р-миметиков и снижения их побочного воздействия нежелательно применение Р!-блокаторов (метапролола, атенолола) для профилактики сердечно-сосу- дистих нарушений. р,-блокатори имеют длительное время полу- распада, легко проникают через плаценту к плоду, обладают способностью кумулироваїься в организме, визивая токсическое поражение плода. Однако другие исследователи полагают, что ком- бинированное применение р-симпатомиметиков и р-адренобло- каторов во время родов является перспективньш методом. В работе Зіаїкіег и соавт. (1981) сообщается о подобном сочетании препаратов. В первом периоде родов при наличии интенсивной родовой деятельности 12 роженицам с физиологически протекав- шей беременностью внутривенно вводили фенотсрол (партусистен) в дозе 4-5 мкг/мин. С целью уменьшения побочних зффек- тов фенотерола назначали метопролол в дозе 20 мг в течение ЗО мин или атенолол в дозе 5 мг. Отмеченьї более стабильньїе показатели центральной и периферической гемодинамики. Фенотерол умень- шал силу схваток на 80 %, а их частоту - в 2 ^ раза, после введення метопролола или атенолола сила схваток незначительно вос- станавливалась. Все новорожденньїе имели високую оценку по шкале Апгар - 8-9 баллов. Таким образом, кардиоселективние Р-адреноблокатори снижают побочние зффекти фенотерола и почти не влияют на его токолитическое действие. Исследования
О. Н. Аржановой, Ю. В. Чудинова, В. В. Абрамченко (1985) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефрспатии в 2 раза ниже, чем при нормальних родах. Полученние данние свидетельствуют о том, что во время родов при позднем токсикозе происходит снижение функциональньїх возможностей катехоламинергических систем. Отмечена високая корреляция между частотой осложнений в родах и степенью снижения активности симпатико-адреналовой системи.
Исходя из зтого, ПІНІ ведении родов у рожениц с гипертензив- ними формами позднего токсикоза необходимо применять средст- ва, не только нормализующие артериальное давление, но и ока- зьшающие благоприятное влияние на моторную функцию матки [Абрамченко В. В., 1973; Петров-Маслаков М. А, Абрамченко
В. В., 1977].
X. П. Кьюмерле (1987) полагает, что при нормально протекаю- щей беременности реакция маїки на норадреналин и окситоцин угнетена под влнянием увеличивающейся продукции моноами- ноксидазьі и окситоциназьі в плаценте. Кроме того, катехолами- ньі подавляют синтез окситоцина в гипоталамусе и вьісвобожде- ние его из задней доли гипофиза в циркулирующую кровь. Следовательно, можно считать, что из-за существования защит- ньіх механизмов у беременной матки во время нормально разви- вающейся беременности а-адренергические лекарственньїе препарати не оказивают не нее какого-либо влияния.
И, напротив, сравнительно небольшая доза р-адренергических токолитических лекарственних препаратов визивает вираженную иммобилизацию беременной матки и повишение притока крови к ней.
С целью регуляции родовой деятельности пирроксан бил при- менен у 82 рожениц с поздним токсикозом. Проводилась внут- ренняя гистерография на протяжении всех родов. Анализ сократительной деятельности матки бил проведен по 16 параметрам через каждие 10 мин.
Методика введения пирроксана. При установившейся регулярной родовой деятельности и раскрьггии маточного зева на 3-4 см вначале внутримишечно ВВОДИЛИ пирроксан в дозе 15 мг с целью определения чувствительности организма женщини к препарату. ЕСЛИ артериальное давление не снижалось, то дозу препарата уве- личивали до 30 мг (1,5 % раствор - 2 мл) внутримишечно. По- следующее введение препарата целесообразно лишь спустя
Уі "і. ч. Противопоказаний к применению пирроксана в родах не виявлено. Гипотензивний зффект отмечен у 71 (91,5 %) роженици.
При болезненних схватках у рожениц с поздним токсикозом ми рекомендуєм методику сочетанного применения а-адренобло- катора пирроксана с промедолом. Вначале по описанной више методике вводят пирроксан, а через 30-60 мин добавляют 20-40 мг раствора промедола внутримишечно. При недостаточном зффек- те повторное введение препаратов допустимо через 1 К ~2 ч. В 85 % случаев наблюдался вираженний гипотензивньїй, седативний и обезболивающий зффект.
В настоящее время изучается действие некоторих адреноми- метических, адрено- и ганглиоблокирующих средств в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Ю. В. Исаков (1988) виявил в условиях применения ГБО значительное ослабление гипотен- зивного зффекта а-адреноблокатора пирроксана и р-адреноми- метика изадрина. Зти данние могут иметь значение для акушера при одновременном назначений кислорода и адренвргических средств в родах.
С. С. Бархударян (1989), В. В. Абрамченко, С. С. Бархударян (1990) разработана методика лечения слабости родовой деятельности методом ГБО в специально разрабОтанном режиме, зффективная у 92,3 % рожениц по сравнению с терапией по МеЮду Штейна-Курдиновского (57,6 %). Для профилактики слабости родовой деятельности при несвоевременном излитии околоплод- ньіх вод также разработан специальннй режим проведення сеанса ГБО, зффективннй у 84,6 % рожениц. У всех рожениц происходит усиление сократительной деятельности матки и нормализа- ция обменньїх процессов в ней (по показателям серотонина, ПОЛ, окситоциназьі и др.). У новорожденньїх отмеченьї более вьісокие оценки по шкале Апгар, нормализация показателей кислотно-ос- новного состояния и газе» крови и более благоприятное течение раннего неонатального периода.
Клинико-зкспериментальньїе исследования показьшают, что ГБО приводит к значительному изменению зффекта фармакологи - ческих препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему - гиПотензивное действие пирроксана, изадрина, бензогексония - ослабляется; клофелина - полностью устраняется; карДиотропнме зффектьі обзидана - усиливаюгся; вазопрессивньїй зффект зфед- рина - возрастает [Филатов А Ф., Резников К. М., 1982 и др.].
Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, вероятно, связано с тем, что, с одной стороньї, фармакологическая блокада адренорецепторов матки не столько подавляет релаксирующий зффект катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующий зффект серотонина на конірак- тльную активность миометрия, как зто бьіло показано в иссле- дованиях И. В. Дуда и соаВт. (1976, 1981). С другой стороньї, возможно, под влиянием пирроксана в крови и ткани матки со- здаетея такое оптимальное соотношение моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует норма- лизации родовой деятельности [Бакшеев Н. С., Чеццей В. М., 1973]. Очевидно, нараду с нормализующим зффектом пирроксана для сократительной активности миометрия во время родов имеет оп- ределенное значение угнетающее влияние препарата на централь- ньіе адренергические системи, в частности, на так назьіваемьіе симпатические центрьі, локализованньїе в задней гипогаламиче- ской области [Крьілов С. С., Старих А. Т., 1973].
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ И Р-АДРЕНОМИМЕТИКАМИ
В литературе имеются лишь единичньїе сообщения о применении Р -адреноблокаторов для вьізьюания и стимуляции родовой деятельности. В раде работ с зтой целью ис- пользован пропранолол (обзидан, индерал). Препарат вводили, когда матка не реагировала на окситоциновий тест по Смиту. Индерал применяли в дозе 1-3 мг, причем после введення 1 мг препарата уже отмечались сокращения матки. Если в последую- щем внутривенно вводили окситоцин по 8-12 капель/мин в дозе 5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида вместе с индералом в дозе 1-2 мг, розвивалась нормальная родовая деятельность. Не меньший интерес представляет и внвод автора о том, что применение Р -адреноблокатора индерала при нормальной родовой деятельности ведет к ее дискоординации.
И. В. Дуда, Г. И. Герасимович, А. И. Балаклеевский (1981) раз- работали методику предродовой подготовки и родовозбуждения с применением р-адреноблокаторов, которие повишают чувствительность матки к окситотическим средствам и способствуют со- зреванию шейки матки. Авторами также предложена модифици- рованная схема подготовки до родов, согласно которой беременной в течение 5 дней вводят зстрогени, кальция хлорид, галаскорбин, глюкозу, витамини групп В и С по общепринятой методике. На
й день рекомецдуются - касторовое масло (50-60 мл) внутрь; через 2 ч очистительная клизма: через 1 ч кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) внутривенно и обзидан (индерал, пропранолол) - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно по 20-40 мкг (20-40 капель/мин). С появлением родовой деятельности повторно вводят кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) и глюкозу (40 % раствор - 20 мл) с аскорбиновой кисло- той (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. При незффективности ро-довой деятельности применяют окситоцин или питуитрин по 0,2 мл через ЗО мин 5-6 раз подкожно. Авторами разработана также 3-дневная и 2-дневная схема.
СХЕМЬІ РОДОСТИМУЛЯЦИИ
Обзидан - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно по 20-50 капель/мин. В начале и после введення обзидана применяют кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) внутривенно. Глюкозу (40 % раствор - 20 мл) с аскорбиновой кислотой (5 % раствор - 5 мл) вводят внутривенно после развития родовой деятельности.
Обзидан в таблетках назначают внутрь по 10-15 мг через ЗО мин 4 раза. Кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) вводят внутривенно в начале и после развития родовой деятельности одновременно с глюкозой (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновой кислотой (5 % раствор - 5 мл).
Обзидан - 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора на-трия хлорида (по 30-50 мкг препарата в минуту). Одновременно вводят кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл), глюкозу (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновую кислоту (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. Окситоцин иньецируют подкожно по 0,2 мл через каждие ЗО мин 5-6 раз.
Обзидан назначают внутрь в таблетках по 10-15 мг через ЗО мин 4 раза. Окситоцин - 5 ЕД в 300-500 мл 5 % раствора глюкози по 10-40 капель/мин вводят внутривенно. Однократно или с повторением применяют кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) глюкозу (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновую кислоту (5 % раствор - 5 мл).
Зстрогеньї (фолликулин, синзстрол) - 200 ЕД/кг масси тела женщини вводят внутримишечно, однократно; через 2 ч касторовеє масло - 50-60 мл; через 2 ч ставят очистительную клизму. Обзидан - 5 мг в 500 изотонического раствора натрия хлорида - вводят по 30-40 капель/мин. Кальция хлорид (10 % раствор - 10 мл) иньецируют перед введением обзидана, а с появлением (усилением) родовой деятельности практикуют его повторное введение с глюкозой (40 % раствор - 20 мл) и аскорбиновой кисло- той (5 % раствор - 5 мл) внутривенно. При необходимости схему дополняют введением окситоцина подкожно по 0,2 мл через каждие ЗО мин 5-6 раз.
Назнаная родовозбуждение или родостимуляцию по указанньш схемам, следует помнить, что во многих случаях зффективная родовая деятельность развивается уже в процессе введения р-адрено- блокатора - обзидана. При зтом надобность в проведении последу- ющих мероприятий отпадает.
Проггивопоказаниями для применения [і-адреноблокаторов являются:
заболевания органов дихания с астматическим компонен-там;
вьіраженньїе обменние нарушения;
сенная лихорадка;
резко вьіраженная недостаточность кровообращения;
заболевания сердца с нарушением атриовентрикулярной про- водимости, а также блокада сердца;
аллергические состояния;
гипотония.
При введении обзидана часто снижается артериальное давление, несколько уменьшаегся частота пульса, реже возникают тош- нота, рвота. Вираженное снижение артериального давлення является основанием для прекращения введения обзидана и назначения допамина, зфедрина по показанням.
В зкспериментальних исследованиях на крисах И. В. Дуда и соавт. (1975,1976) показали, что блокада Р-рецепторов матки крис повьшіает ее сократительную активность, снимает и предот- вращает расслабляющий зффект адреналина и норадреналина. ()- адреноблокатор пропранолол усиливает утеротонические зффек- тьі окситоцина, серотонина, ацетилхолина и простагландинов. Установлено также, что зкетраамниальное введение пропранолола с серсггонином зффективно при преривании беременности после
нед по медицинским показанням.
Автори для родовозбуждения и родостимуляции применили обзидан в дозе 5 мг в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводили внутривенно капельно по 15-40 мкг/мин.
Родовозбуждение наиболее часто проводили по следующим показанням: перенашивание беременности, поздний токсикоз, резус-конфликт, антенатальная смерть плода, преждевременное отхождение вод, аномалии родових сил. И. В. Дуда и соавт. (1975, 1984) считали зффект отличним, если от начала введення обзида- на роди заканчивались у первородящих в период до 16 ч, а у повторнородящих - до 12 ч; хорошим - при длительности родов в обеих группах до 24 ч, удовлетворительним - до 36 ч и неудов- летворительньїм, когда роди заканчивались через 36 ч и более. В 64,6 % случаев результати оказались отличними и только у 13,3 % - неудовлетворительньїми. В целом применение обзидана било зффективним в 86,7 %. При зтом зффективность его применения повишалась по мере увеличения ерока беременности.
Использование обзидана с целью как родовозбуждения, так и родостимуляции при налившихся водах более зффективно, чем при целом плодном пузнре. При позднем токсикозе обзидан при- водил к уменьшению артериального давлення на 10-20 мм рт. ст. и снижению частоти пульса на 5-15 уд/мин. При отсутствии зффекта обзидана и при целом плодном пузьіре препарат вводили не ранее, чем через 1 сут. В таком варианте общая зффективность составила 94,7 %.
Действие обзидана на сократительную деятельность матки обь- ясняется тем, что при блокаде р-адренорецепторов повьшіается чувствительность матки к окситотическим средствам, а также проявляетея тономоторньй зффект катехоламинов в связи с преобладанием функции а-рецепторов. р-адреноблокатор обзидан при гипертензивних формах позднего токсикоза во время родовозбуждения и родостимуляции оказивает одновременно гипотен- зивное действие.
В связи с тем, что в ряде работ показано отрицательное влияние обзидана на состояние плода и новорожденного [Оппіз, Сгеї- 1а, 1984], необходимо детальное изучение влияния различних Доз в зависимости от ерока беременности, периода родов, осложне- ний беременности и родового акта, а также воздействия зтих ве-ществ на разньїе отдельї матки, состояние плода и новорожденного ребенка.
Б. И. Медведев и соавт. (1989,1993) показали изменение сили Р-адренорецепторного ингибирующего механизма накануне и во время родов, определяемое по партусистеновому тесту. Предпо- лагается, что сила зтого механизма, зависящая от концентрации р-адренорецепторов в миометрии, а также уровня адреналина в крови и, возможно, зндогенного р-адреномиметика, при беременности возрастает, способствуя тем самим вьшашиванию плода, а накануне и во время родов - снижается, создавая условия для индукции и развития родовой деятельности. Увеличение сильї зтого механизма при беременности обусловлено повьшіением концентрации р-адренорецепторов в миометрии и ростом уровня в крови зндогенного р-адреномиметика, а снижение - накануне родов и особенно в их процессе вьізвано главньш образом уменьшением концентрации Р-адренорецепторов в миометрии.
По данним Е. В. Омельянюк (1989), специфичность нарушения адренореакгавности, вероятно, обеспечиваепгся, в первую очередь, на уровне рецепторной системи, определяемой лотерей или снижвнием чувствительности к Р-агонисту. При повреждении по- стрецепторньїх уровней клетка может утрачивать чувствительность не только к катехоламинам, но и к другим веществам, например к группе цАМФ-зависимих гормонов [Абрамченко В. В. и др., 1994].
Н. Б. Минин, В. В. Абрамченко, В. Н. Моисеев (1989) при изу- чении механизма действия Р-адреномиметиков на миометрий в клинике и експерименте пришли к виводу, что изменения потенциала действия и биопотенциалов миометрия крис под влия- нием партусистена говорят о снижении процессов возбужедния и преобладании процессов расслабления в миометрии. Клинико- гистерографические исследования подтвердили, что использова- ние Р-адреномиметиков алупента, бриканила и партусистена также приводит к снижению процессов возбуждения в миометрии. Зто визивает уменьшение базального тонуса и дополнительную релаксацию миометрия с последующим более бистрим раскри- тием шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Р-АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Опит использования Р-адреномиметика алупента для лечения дискоординированной родовой деятельности позволил применить препарати зтой группи в родах, осложненньїх слабостью родовой деятельности [Абрамченко В. В. и др., 1984].
С зтой целью назначали бриканил 110 роженицам в возрасте 18-28 лет. Первородящих било 86, повторнородящих - 24. Дли- тельность родов у первородящих к началу терапии составила 11,2 ч, у повторнородящих - 7,3 ч. Раскрьгтие маточного зева колеба- лось от 2 до 4 см. Подобний темп родов без медикаментозной коррекции характерен для первичной слабости родовой деятельности [Сіруков В. А., Менис Л. С., 1973]. До назначения бриканила ни одной роженице не проводили коррекции слабости родовой деятельности окситотическими средствами. Рожениц разделили на 3 группьі.
В 1-й группе (41 роженица) бриканил применяли в дозе 5 мг внутрь, проводя кардиомониторное наблюдение.
Во 2-й (34 роженици) - осуществляли аналогичное исследование, а бриканил вводили внутривенно капельно в дозе 5 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии составляла 10-12 капель/мин.
В 3-й (35 рожениц) - регистрировали внутриматочное давление, а также проводили прямую ЗКГ плода с фиксацией его апектрода на головку плода. Внутривенную микроперфузию бриканила проводили с такой скоростью, чтобн ЧСС роженици не превьшіала 100 уд/мин. Продолжительность инфузии 20-60 мин, средняя скорость введення препарата - 0,12 мг/ч, средняя доза - 0,087 мг. Состояние центральной гемодинамики изучали методом интеїральной реографии. У 27 рожениц произведена амниоскопия.
Установлено, что у рожениц 1-й группи прекращение родовой деятельности наблюдалось в среднем через 24 ± 3 мин после применения бриканила. Через 119 ± 12 мин вновь появлялись пер- вие схватки, которие через 16 ± 2 мин становились регулярними, с тенденцией к усилению. Длительность родов (І периода) у первородящих составила 16 ч 06 мин, у повторнородящих - 11 ч 24 мин.
У рожениц 2-й группи родовая деятельность прекращалась в среднем через 5,4 ± 1,2 мин, а через 23,2 ± 3,1 мин после начала введення препарата базальний тонус миометрия снижался в 2 раза по сравнению с исходньм. Через 67,4 ± 5,2 мин при сниженном базальном тонусе возникали слабие регулярние схватки с тенденцией к постоянному усилению. Развитие и постепенное усиление схваток не сопровождалось увеличением базального тонуса матки. Длительность І периода родов у первородящих составила 15 ч 06 мин, у повторнородящих - 10 ч 36 мин.
У рожениц 3-й группи родовая деятельность прекращалась в среднем через 8,3 ± 1,5 мин, а через 25,2 ± 2,1 мин после начала введення препарата базальний тонус миометрия снижался в 2 раза. Родовая деятельность на фоне сниженного базального тонуса во- зобновлялась через 43,7 ± 6,3 мин. Длительность І периода родов у первородящих составила 13,7 ч, у повторнородящих - 9,3 ч.
В 9 случаях из 110 темп развития родовой деятельности ока- зался недостаточним, что потребовало назначения родостимули- рующей терапии (внутривенное введение окситоцина -10 ЕД препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью введення 8-10 капель/мин). На фоне родостимуляции »
и

V Зсм/кмки.
Р и с. 63. Влияние бриканила на сократительную деятельность матки по денним двухканальной внутренней гистерографии.
Обозначения те же, что и на рис. 45.
происхсщило некоторое увеличение амплитуда схваток, их частоти без существенного изменения базального тонуса матки. Длительность II периода родов составила 31,3 ± 6,7, III - 17,4 + 7,5 мин.
Независимо от способа введення бриканила у всех рожениц существенно изменялись показатели центральной гемодинамики. Так, у рожениц 1-й группи к 20-й минуте исследования появлялась артериальная гипердинамия. Во 2-й группе изменения показателей центральной гемодинамики наблюдались уже на 3-й минуте введення бриканила В 3-й группе при внутривенной мик- роперфузии препарата изменения центральной гемодинамики били менее виражени.
Таким образом, изменения центральной гемодинамики при ис- пользовании микроперфузии бриканила били значительно менее виражени, чем при внутривенном капельном и пероральном введении препарата.
В основе механизма лечения слабости родовой деятельности бриканил ом независимо от способа введення лежит его прямое воздействие на миометрий. Оно виражается в стойком снижении базального тонуса миометрия с уменьшением частоти маточних сокращений и последующим возрастанием амплитуда маточних сокращений, в результате чего увеличиваетея темп раскрития шейки матки (рис. 63). Краме того, не исключено опоередованное влияние бриканила на региональную гемодинамику матки. Из- вестно, что р-адреномиметики также воздействуют на углевод- ний обмен, визивая гипергликемию, улучшая трофику тканей маїки и оказьівая положительний зффект на состояние плода.
Полученние данние свидетельствуют об зффективности применения Р -адреномиметика бриканила для лечения слабости родовой деятельности. Внутривенная микроперфузия бриканила позволяет уменьшить общую дозу препарата и снизить виражен- ность реакции системи кровообращения у рожениц. Несмотря на очевидний и нвоспоримьій факт снижения маточной активности под влиянием Р-адреномиметиков, вопрос назначения определенньїх доз в зависимости от вида аномалии родовой деятельности остается нерешенньш. Исходя из фармако- динамики партусистена, ритодрина следует отметить, что после приема внутрь 60 % препарата всасьівается, максимальний зффект проявляется спустя 2 ч после приема внутрь, через ЗО мин после внутримьшіечного и через 10 мин после внутривенного введения.
Нами использованьї р-адреномиметики (бриканил, алупент, партусистен) для лечения слабости родових сил у 325 рожениц. Внутривенную микроперфузию бриканила и партусистена проводили со скоростью 0,12 мг/ч. Достаточная для токолиза доза алупента составила 0,09 мг, а партусистена - 0,073 мг.
Необходимо поднеркнуть, что микроперфузия позволяет добиваться удовлетворительного токолитического действия препаратов, существенно уменьшая их дозу.
После применения Р-адреномиметиков в родах, осложненньїх слабостью родовой деятельности, вне зависимости от препарата, происходило постепенное ослабление схваток вплоть до их пол- ного прекращения, наступал период полного токолитического зффекта. Данние внутренней гистерографии показьшали снижение базального тонуса приблизительно в 2 раза с последующим возобновлением схваток на фоне сниженного базального тонуса.
При наличии нерегулярних схваток (по терминологии ино- странних авторов, «маточная ДИСТОЦИЯ») последние могут бьггь устранени субмаксимальними дозами Р-адреномиметиков. Однако, как показали наши исследования, при укороченной и резко укороченной шейке матки, т. е. в самом начале родов, отсутствие так називаемого тройного нисходящего градиента - нормальнеє явление у 30-40 % рожениц и не требует медикаментозной кор- рекции. На зто обстоятельство указивают также Н. Іипв» ^ ЬатЬеПі (1982).
Таким образом, основними показаннями к применению Р-ад- реномиметиков в родах являются:
чрезмерно бнстрне роди с високой амплитудой маточних сокращений;
чрезмерно бистрие роди, протекающие с високой частотой схваток;
сочетание високой амплитуда и частоти схваток;
дискоординированная родовая деятельность;
повншенньїй базальний тонус маїки, так називаемая ги- пердинамическая форма слабости родовой деятельности;
угрожающий разрив матки, особенно при наличии диспро- порции между размерами головки плода и таза матери;
внутренний поворот плода, особенно при двойне;
гипоксия плода, обусловденная аномалиями родовой деятельности;
предоперационньш токолиз;
реанимация внутриутробного плода во II периоде родов [Абрамченко В. В., Донцов Н. И., 1979; Абрамченко В. В. и др., 1981].
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ 0-АДРЕН ОМИМЕТИКОВ С ПРОСТАГЛАНДИНАМИ И ОКСИТОЦИНОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВЬІХ СИЛ
Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Ко- роза (1979) бьіло установлено, что блокирование р-адреноре- цепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а- адренорецепторов. Кроме того, виявлено, что стимулирование простагландином Ф2к специфических функциональньїх структур плазматических мембран клеток миометрия создает благоприят- ние условия для проявлення возбуждающей активности а-адре- норецепторов.
В. Корхов, Р. В. Сулухия, М. Н. Мац (1989) изучили в зкс- перименте влияние отечественного простагландина (простенона) и его сочетаний с р-адреномиметиком партусистеном и а-адре- ноблокатором клофелином на биоалектрическую активность матки беременньїх крис. Установлено, что сочетанное применение партусистена и клофелина в половинних дозах (1,25 мкг/мин и 0,15 мл 0,001 % раствора соответственно) приводит к потенцированию токолитического зффекта.
Сочетанное применение окситоцина и простенона в половинних дозах (0,25 ЕД в 0,1 мл и 0,15 мг/кг соответственно) обуслов- ливает суммацию их стимулирующего воздействия на миомет- рий. Стимулирующий зффект зтих препаратов в уменьшенньїх дозах проявляется также на фоне угнетеция сократительной активности матки, вьізванного партусистеном (2,5 мкг/кг), что важно для клинической практики.
Сошка, Р. Чекановски (1978) применяли партусистен при понишенном базальном тонусе матки и дискоординированньїх маточних сокращениях. Повьшіенньїй тонус матки, как извест- но, понижает амплитуду ее сокращений и тем самим термозит течение родового акта, приводя к болезненнмм маточним сокра- щениям. В первне 30-60 мин при правильно подобранной дозе партусистена родовая деятельность нормализовалась.
Таким образом, применение партусистена при повьшіенном тонусе матки благоприятно влияет на характер ее сократительной деятельности и позволяет закончить роди через естественние родовие пути.
Партусистен, по мнению ряда авторов, принадлежит к силь- нейшим токолитическим средствам, одним из показаний к при- менению которого следует считаггь передозировку окситоцина и угрожающую асфиксию плода. В подобньгх КЛИНИЧЄСКИХ ситуа- цнях, при необходимости применения Р-адреномиметиков и ок-ситоцина, ми предпочитаем пульсирующее введение окситоцина (или питуитрина) подкожно, так как оно виявило рад преиму- ществ по сравнению с обьічной родостимуляцией хинин-оксито- цином по принягой в ИАГ РАМН схеме.
До настоящего времени стандартним методом введения окситоцина является непрернвное внутривенное введение окситоцина, что зачастую может приводить к гиперстимуляции и даже раз- риву матки, страданию плода, отслойке плаценти, неонатальной гипербилирубинемии и др. Позтому в подобних случаях необхо- дим строгий мониторний контроль (внутренняя гистерография, прямая ЗКГ плода, КОС плода).
В последние годи установлено, что при физиологических родах зндогешшй окситоцин внделяется импульсно (см. обзор Абрамченко В. В., 1993). При беременности и в родах зндогенньїй окситоцин виделяется импульсно: 2-3 импульса каждие 10 мин. Время полураспада импульса также составляет 10 мин. С помощью специально разработанного перфузора окситоцин вводили в течение 10-15 с интервалом 10-12 мин, поньїшая дозу с 1 МЕ до максимальной (32 МЕ) в одно введение. Данний метод наиболее приемлем при применении р-адреномимеїиков и окситоцина или сочетания простагландина (простенона) и окситоцина в половинних дозах.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ И Р-АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Из Р-адреномиметиков ми использовали партусистен в дозе 0,05 и ютопар (ритодрин) в дозе 1-3 мкг/мин. Применялись простагландини из серии (знзапрост) и простагландин Е? (про- стенон).
Методика введения препаратов. При наличии слабости родовой деятельности 5 мг простагландина Ф^ растворяют в 500 мл изогонического раствора натрия хлорида и вводят с частотой 8-12 капель/мин. При отсутствии усиления родовой деятельнос- та каждие папчаса частоту капель увеличивают вдвоє, максимально до 40-50 капель/мин. Наибольшая доза знзапроста на протяжении родового акта - 10 мг (2 ампули). Бета-адреномиметики до- бавляют через 30-40 мин после начала введения простагландина.
Детальное обоснование сочетанного применения простагландинов и р -адреномиметиков при подготовке к родам и в родах детально представлено с современних ПОЗИЦИЙ в работе Р. С. Гор- щджанянаи В. В. Абрамченко (1993). Важно учитивать современние данние ДУгі?Ііі и соавт. (1990) о том, что тербуталин может снижахь резистентносте сосудов пуповини (огмечается снижение систолически/диастсшического соогношения в ее сосудах). С одной сторони, дилатация сосудов может улучшать кровоток и оксигенацию пледа, а с другой, по данним Рагізі, ДУаІзЬ (1989), вазодилатация у пледа может снижахь плацентарний кровоток за счет шунтирования крови к другим сосудистим руслам. Не ис- ключено, что снижение сосудистой резистентности может бьпь опасним для пледа, когда вводят р-миметики, особенно при преждевременних родах.
Показанием к назначению Р-миметиков служили появление схваток дискоординированного характера; повишение базального тонуса маїки; возникновение так називаємих «окситоцинових комплексов маточних сокращений»; учащение схваток (более 4-5 за 10 мин).
В подобних случаях целесообразно применение Р-миметиков с частотой 8-12 капель/мин внутривенно под контролем наружной или внутренней гистерографии. Подобная комбинация препаратов позволила получить вираженний клинический зффект. При зтом общая продолжительность родов у первородящих со- ставила 16 ч, у повторнородящих - 13 ч. При сочетанном применении простагландинов и р-миметихов огмечается усиление и учащение схваток без повьшіения базального тонуса матки.
С помощью двухканальной внутренней гистерографии пока-зано, что одним из главних ДЄЙСТВИЙ зтого сочетания веществ является усиление активности нижнего сегмента маїки. По-види- мому, механизм действия простагландинов в сочетании с Р-адре- номиметиками заключаетея не только в усилении сократительной способности миометрия, но и в избирательном действии зтих веществ на нижний сегмент матки [Абрамченко В. В., Дон- цов Н. И., 1979; Новиков Ю. И. и др., 1979].
Данние КЛИНИКИ согласуются с сообщениями зкеперименталь- ного характера ряда авторов о том, что в области истмуса и нижнего сегмента матки при беременности обнаружено в 2 раза больше адренергических волокон [§іоЬеі?, 1968; МагзЬаІІ, 1973].
В заключение необходимо подчеркнуть, что основними показаннями для применения Р-адреномиметиков в родах являются следующие:
роди, при которих огмечается чрезмерно интенсивная сила маточних сокращений - до 80-100 мм рт. ст.;
чрезмерно частьіе маточньїе сокращения - 5 и более за 10 мин;
сочетание чрезмерной интенсивности и частоти маточних сокращений;
повишенний базальний тонус маїки в паузах между схватками (свьшіе 12 мм рт. ст. по данним внутренней гистерографии);
дискоординированная маточная деятельность с наличдем схваток неправильної! формн, нарушением так назьіваемого «трой- ного нисходящего градиента» маточних сокращений, нарушением их ритма типа двойньїх, тройньїх, двугорбих схваток;
тахисистолия у плода;
нарушения в состоянии плода при фето-плацентарной недостаточности;
появление симптомов нарушения жизнедеятельности плода, так назьіваемая реанимация внутриутробного плода в І и II пе- риодах родов;
предоперационньїй токолиз - за 20-30 мин до производст- ва операции кесарева сечения (угрожающий разрьш матки, по- перечное положение плода, вьшадение петель пуповини плода, гипоксия неясной зтиологии и др.);
лечение патологического прелиминарного периода;
подготовка шейки матки при отсутствии биологической готовности к родам.
Таким образом, данньїе литератури и наши собственньїе исследования показивают, что |}-адреномиметики служат зффектив- ньім средством лечения аномалий родовой деятельности.
РЕГУЛЯЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ
Антагонисш кальция могут применяться как самостоятельньїй метод лечения слабости родовой деятельности, дискоординиро- ванной родовой деятельности. Возможно их применение в сочетании с утеротропними средствами, а также у тех рожениц, у которих применение р-адреномиметиков противопоказано.
Нами [Омельянюк Е. В., 1989; Абрамченко В. В., Омельянюк Б. В., 1991, 1994] проведеньї исследования по применению антагониста кальция финоптина (верапамила) у рожениц с дис- координированной родовой деятельностью.
Методика лечения: 1 ампула, содержащая 5 мг препарата, рас- творялась в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида не- посредственно перед употреблением. Начальная доза финоптина составила 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту) и в дальнейщем (через 10 мин) дозу увеличивали до 1,6 мкг/мин (20 капель в минуту).
Исследования показали, что инфузия финоптина приводила к изменению маточной активности - интенсивность и длительность схваток в первне 20 мин не изменялись, в то время как длительность интервала между схватками увеличивалась. Через 30 мин от начала инфузии финоптина появлялись более вьіраженньїе признаки снижения маточной активности - уменьшилась частота и длительность схватки, при зтом амплитуда ее достоверно меня- лась. В дальнейшем по окончании инфузии виявлено медленное нарастание всех параметров сократительной деятельности маїки. Длительность инфузии финоптина не превьппала 1 ч. Общая продолжительность родов составила 15 ч 42 мин.
Таким образом, детальний анализ маточной активности пока-зал, что применение антагониста кальция финоптина (верапами- ла) через 30-40 мин от начала инфузии приводит к снижению базального тонуса маїки, уменьшению маточной активности и исчезновению комплексов дискоординированньїх маточних сокращений. Одновременно, за счет нормализации маточной активности и, вероятно, улучшения маточно-плацентарного кровотока, отмечается улучшение в состоянии плода по данним кардиотокографии.

Применение спазмолитических, холинолитических и адрено-блокирующих средств у рожениц при поздних формах позднего токсикоза с целью регуляции родовой деятельности обусловле­но тем обстоятельством, что нарушение моторной функции мат­ки у беременных и рожениц при позднем токсикозе причинно связано с рядом медиаторных систем. Так, до настоящего вре­мени недостаточно изучена роль сими это а дрена лавой системы в патологии сократительной функции матки, соагоянии внутри­утробного плода в норме и при гипоксии у рожениц при позд­нем токсикозе беременных. Как известно, при токсикозе второй половины беременности в большем числе наблюдаются такие осложнения, как преждевременные роды, несвоевременное от-хояодение вод и т. д. (Е. С. Эстерйин, 1957, Д. А. Говоров, 1965, Г. Г. Хечииашвили, 1974, 1977 и др). Ряд аномалий родо-I вой деятельности^ могут быть обусловлены нарушениями в со­стоянии адренергаческой и хол-инергичесной систем: выделение норадреналина и адреналина, содержание ацетилхолина и хо-линэстеразы. Эти вопросы отражены в ряде исследований оте­чественны» ученых (А. Я. Братущик и со авт., 1969, М. А. Пет-ров-Маслаков, Л. Г. Сотников а, ОН. Аржанова, 1979 и др.). В работе С. И. Трегуба показано, что при отеке беременных со­держание адреналина было как у здоровых беременных, а со­держание норадреналина было значительно «иже. При нефро-патии содержание адреналина было выше, чем у здоровых бе­ременных: 14,*^ миг ± 3,1 против 9,0 ± 2,9 мкг в "норме; нор адре­налин- 16,5 ± 3,2 мкг против 27,0 ± 3,1 м"кг в норме. В иссле­дованиях О. Н. Аржановой (1979) функциональное состояние катехоламинерпической системы определяли как в плазме кро­ви шектрофлюориметричеоким методом в модификации Э. Ш. Матлиной (1965) и В. Г. Шаляпиной (1969) и в суточ­ном количестве мочи тем же методом с использованием спект-рофлюориметра МРФ-2 А фирмы «Хитачи». Выявлены интерес­ные закономерности. Так, гари физиологически протекающей бе­ременности содержание адреналина и норадреналина в плазме кроки и в моче существенно не отличается от такового у здоро­вых небеременньвх женщин. Содержание катехоламинов в плаз­ме увеличивается в два 1 раза во время родов, резко уменьшает­ся в раннем послеродовом периоде, а затем быстро восстанав­ливается ко второму дню после родов. Эти данные свидетельст­вуют о нормальной функции аимпатснадреналовой системы у здоровых женщин во время беременности, родов и послеродо­вого" периода. Вероятно, это обусловлено" тем, что в процессе бе­ременности, как это показано обстоятельными эксшеримвнталь-«ыми исследованиями Sjoberg (1978) на морских свинках, а также исследованиями адренергической иннервации у человека Thorbert (1979). Thorbert И соавт П979) выявлено, с одной сто-

роны, что в пустом роге при унилатеральной беременности име­ется мало функционирующих адренергичесиих нервов, но нет их дегенерации. В то же время выявлено уменьшение норадре­налина содержится в шейке матки в конце беременности, что указывает на усиление нейтральной активности. Sjoberg (1979) показал, что к концу беременности имеется почти полное ис­чезновение адренерпичееких нервов мотки. Автор полагает, что: беременность вызывает снижение в магаке уровня норадренали­на как результат нейробио логического процесса, с дегенерацией терминальных нервов. В исследовании Дж. Бэрнстока и М. Коста (1979) показано, что все периферические адренерги-ческие нейроны являются симпатическими постганглионарными клетками и все они имеют холинергичеекие возбуждающие вхо­ды их ЦНС, а некоторые из них имеют вжоды с внутренних ор­ганов. В настоящее время получены данные о наличии тормоз­ного адренергического входа внутриганглионарного происхожде­ния в некоторых ганглиях. Д. Е. Альперн (1963) доказал, что между адренергИ"Ческими. и хюлинергическими механизмами су­ществует вваимокоррегирующие отношения. При этом усилен^ вое выделение адреналина или норадреналина стимулирует вы­деление ацетилхолина, как полагают, за счет снижения актив­ности холинзстера"зы. Так, по данным М. А. Петров а -Маслако-ва с соавт. проследить такую закономерность у большинства беременных не представляется возможным. Эти данные пред­ставляют существенный интерес для акушерской клиники, так как за последние годы при лечении поздних токсикозов все шире стали применять аяренергичеекие вещества (И. И. Фрейд-лин, 1966, С. Г. Алиев, 1967, Л. Д. Спирина, 1970, И. В. Боро-дай, 1970, В. Н. Горовенко, 1975). Для наглядности приведен-"ых суждений приводим современную схему основных путей симпатической иннервации органов с дополнениями О. М. Ава-кян (1977). Аксоны нервных клеток ганглиев иниервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних ор­ганов, интрамуралыные ганглии и железы. Эти аксоны образу­ют «длинные» постгангл"ионарные еимматичеакие нервы. Кроме того, имеются «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна", которые берут начало от клеток, образующих ганглии непосредственно у органов малого таза-матки и др. (Sjostrand 1965 и др.). По мнению О. М. Авакян (1977), «длин­ные» и «короткие» адренергические нервные волокна не являют­ся обязательной частью периферических симпатических нервов, поскольку по крайней мере для двух органов установлены дру­гие типы иннервации: надпочечники и потовые железы.

7.1. Регуляция родовой деятельности спазмолитическими и осодинолитическими средствами

В современном акушерстве центральной проблемой остается регуляция родовой деятельности, так как предупреждение па-

тюлюгического течения родов в значительной степени снижает перинатальную смертность. Внедрение в медицинскую практику новых препаратов спазмолитического действия значительно расширило" возможности практических врачей при лечении, ано­малий родовой деятельности и при нарушении сократительной деятельности матки у рожениц при поздних токсикозах бере­менных, а также с целью подготовки беременных высо­кого риска при отсутствии биологической готовности к родам, что в известной степени позволило решить пробле­му гладко-мышечного тонуса манки. В настоящее время уста­новлен ряд закономерных изменений физиологических и. биохи­мических показателей, когд"а происходит расслабление гладкой мускулатуры под влиянием спазмолитических средств: увели­чение мебранного потенциала, наблюдаемое одновременно с угнетением опоит айвой или вызванной пиковой активностью, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содер­жания в них АТФ, повышение концентрации АДФ., АМФ и 1 цик­лического 3,5 - АМФ. Из приведенных кратких данных видно, что внедрение новых эффективных спазмолитических средств, а также их комбинаций и знание особенностей их действия мс-жет помочь врачу в выборе спазмолитика при необходимости его применения либо совместно с другими лекарственными средствами оксвтоцичаскотю действия, либо в условиях патоло­гического течения родового акта, когда биохимические и био­физические показатели тканей организма могут быть настоль­ко изменены, что могут "препятствовать проявлению расслаб­ляющего эффекта "отдельных спазмолитических средств. Приме­нение спазмолитических препаратов при осложненном течении беременности и родового акта при их систематическом введе­нии будет способствовать укорочению длительности родов, профилактике и лечению аномалий родовой деятельности, осо­бенно таких нарушений сократительной функции, пде отмечает­ся повышение базйльнопо или основного тонуса матки. Эти ме­роприятия позволяют снизить родовой травматизм мягких ро­довых путей, а также травмы плода,и новорожденного. Важно также сочетанвое применение центральных и периферических н-холияоликов (спазмолитиков), особенно при первичной сла­бости родовой деятельности. Подобные сочетания важно ис­пользовать в клинической практике врача акушера-гинеколога, так как при помощи различных фармакологических средств можно управлять процессами 1 , протекающими в ганглиях, что является могущественным средством контроля над многими важнейшими функциями миометрия. В этой связи важно и дру­гое: отсутствие барьера, подобного тематоэнцефалическому, делает нейроны ганглиев намного более доступными для раз­личных^ веществ, введенных в кровь, чем нейроны центральной нервной системы. Дл"я акушерской практики важно также и холипозитивное действие некоторых спазмолитиков (гангле-

■рона, кватерона и др). При этом этот эффект проявляется на | (уровне поспганглмш арных холинергичвсмих синапсов. S

I Клинико-фармакологическая "характеристика ^спазмолитиков I

I Спазмолитин (дифацил, тразентин) относится к группе! Iцентральных холинолитических веществ, так как обладает вы- I (раженным действием на центральные холияергические синапсы.;!

■ Центральные холинолитики усиливают действие нейротропных Е

■ и анальгезирующих средств, а также оказывают, в отличие от |

■ м-холинолитиков, на высшую нервную деятельность облегчаю- 1 |щее влияние в виде усиления возбудительного и тормозного I

■ процессов, нормализации высшей нервной деятельности. Спаз- Е

■ мюлитш обладает сравнительно небольшой атропино<подобнюй " I активностью-1/20 атропина. Поэтому в терапевтических до-Изах он не оказывает влияния на величину зрачка, слюнную

I секрецию и частоту сердечных сокращений. Для акушерской I практики важно- при регуляции" родовой деятельности то, что "большую роль в спазмолитических эффектах препарата играет его М"ИОтрО"Пное действие, выраженное не хуже, чем у папаве- | рияа, в связи с чем сп"азмолитин применяется в клинике как 1 универсальное спазмолитическое действие оказывающий при I различных патологических состояниях внутренних органов. I Спазмолитику присуще блокирующее действие Ша вегетативные 1 ганглии, мозговой слой надпочечника и гипофиз адреналовую 1 систему. Прием спазмолитика в дозе 100 мг внутрь улучшает 1: условнорефлемторную деятельность человека, пак как спазмо- 1 литии в первую очередь оказывает действие на н-холинерги- 1 ческие структуры 1 подкорковых образований. Существенно и то, что благодаря центральному холиволитичеокому действию спаз-молитина, осуществляется блокада центральных холинореак-тивных структур и систем мозга, особенно ретикулярной фор­мации, а также коры головного-"мозга, щредотвраацает перевоз­буждение и истощение центральной нервной системы и тем м самым предупреждает шоковые состояния. Спазмолитин в ро- I дак может применяться в дозе 100 - 200 мг одаомратиго, внутрь Ё с интервалам в 2 - 3 часа между приемами. Общая доза! в процессе родов не должна 1 превышать 600 Mir внутрь. 1

Ганглерон. Препарат обладает ганглиоблокирующим, цент- 1 ральным холинолитическим, спазмолитическим и анестезирую- I щим действием. Ганглерон является стойким веществом, мед- 1 ленно гидролизующимся в организме. Препарат расширяет сосу- 1 ды, вызывая умеренный гипотензивный эффект. При заболева- Ц ниях сердечно-сосудистой системы у рожениц ганглерон в дозе Ц 1 - 3 мг/кг массы тела значительно подавляет рефлексы с серд- В ца, нормализует патологические сдвиги электрокардиограммы, || нормализует и улучшает питание миокарда, которое имеет мес­то также и у рожениц при тяжелых формах позднего токсико­за, уменьшает поток сосудосуживающих импульсов к коронар-

ным сосудам. Кроме того, гавдиерон в дозе 0,5 - 1 мг/кг обесЦ печивает постепенное увеличение содержания кислорода в арте#г риальной крови через 20 - 30 минут и одновременно наблюда­ется значительное, но кратковременное увеличение содержания кислорода в венозной крови и увеличение объема и содержа­ния кислорода и увеличение объемной скорости венозного кро­вотока. Артериальное давление снижается постепенно, умень­шаясь на 15 - 20 мм рт. ст. через 60 мин. после введения пре­парата в дозе 2 - 3 мг/кг. При увеличении дозы ганглерона до 2 - 5 мг/кг отмечается значительное увеличение содержания кислорода в крови на 30 - 70% по сравнению с исходным уров­нем, что имеет огромное значение для плодов у матерей при позднем токсикозе с явлениями хронической гипоксии плода. Поэтому одновременно со спазмолитическим действием, удается добиться и улучшение в состоянии внутриутробного плода (В. В. Абрамченко, 1967) по данным фонокардиографии после введения ганглерона. Установлено в эксперименте и в клинике, что ганглерон оказывает на матку стимулирующее действие. При этом ганглерон блокирует проведение импульсов в парасим­патических ганглиях. Очень существенным является холинопо-зитивное действие ганглерона. Однократная разовая доза ган­глерона 30 - 90 мг (1,5% раствор-4 -6 мл) внутримышеч­но или внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Галидор-спазмолитик миот^опного действия. Галидор пред­ставляет собой препарат во много раз превышающий эффектив­ность папаверина по спазмолитическому и периферическому сосудорасширяющему действию. Препарат обладает транкви­лизирующим и местноанестезирующим действием. Существен­но отметить, что галидор является веществом малотоксичным и вызывает лишь иногда незначительные побочные явления. Установлено, что галидор при всех видах введения менее ток­сичен, чем папаверин. Тератогенное действие галидора изуча­лось на разнообразных животных и показано, что даже при введении очень высоких доз препарата с самого начала бере­менности, не было выявлено тератогенного действия вещества. Препарат обладает непосредственным миотропным действием и в концентрации в 2 - 6 раз меньшей, чем папаверин снимает спастические сокращения миометрия, вызванные окситоцином.

Галидор в дозе 1 - 10 мг/кг массы тела временно снижает артериальное давление, однако в меньшей мере и менее про­должительно, чем папаверин. Препарат выражение увеличивает коронарное кровообращение и снижает сопротивление коронар­ных сосудов. Выявлено, что в клинических условиях значитель­ное периферическое сосудорасширяющее действие галидора выявляется, что имеет большое значение у рожениц с поздним: токсикозом, у "■ которых нарушена сосудистый тонус и микро­циркуляция. Галидор оказывает профилактическое действие в отношении спазма периферических сосудов в условиях нарко-

■ ческую циркуляцию, что обеспечивает нормальный тканевой I обмен.

I Галидор может применяться у рожениц при сочетанном

■ позднем токсикозе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так ш как препарат оказывает резкое увеличение утилизации кисло-I рода миокардом и изменение соотношения концентрации окис-I ленных и восстановленных форм в сторону накопления в мио-1; карде восстановленных форм. Для акушерской практики наи-I"большее значение имеет висцеральное спазмолитическое дей-1 ствие галидора. Установлено, что галидор в дозе 50 - 100 мг I внутривенно при спастическом состоянии маточного зева ведет 1 к укорочению продолжительности периода раскрытия и периода i изгнания. Абсолютных противопоказаний к применению гали­дора не имеется. Побочные явления наступают очень редко и безопасны. Имеются сообщения о возможности препарата вызывать головокружение, тошноту, головную боль, сухость во рту и горле, сонливость. Дозировка: 1 таблетка содержит 100 мг галидора, 1 ампула (2 мл стандартного раствора) со­держит 50 мг препарата. Рекомендуется вводить препарат во внутрь в дозе 1-2 таблетки (100 - 200 мг, внутрь) или 4 мл (100 мг), внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутри­венно, медленно. На протяжении родового акта рекомендуется общая доза галидора 300 - 400 мг с интервалом в 2 - 3 часа.

Спазмоанальгетик - баралгин

В составе препарата содержатся три действующих компо­нента: анальгетик, спазмолитик и парасимпатомиметик. Как известно, патологические процессы, происходящие в человечес­ком организме, часто сопровождаются спазмами гладких мышц, особенно при избыточном содержании ацетилхолина, что может наблюдаться при некоторых формах аномалий ро­довой деятельности. Поэтому все процессы, связанные с повы­шенным тонусом гладких мышц, можно контролировать с по­мощью антихолинергических веществ. Практически же далеко не все антихолинергические вещества используются в качестве спазмолитиков. Дело в том, что кроме спазмолитического действия, антихолинергические вещества влияют также на функцию сердца, потовых, слюнных желез и т. п., что в ряде случаев является нежелательным.

Баралгин" состоит из нейротропных, миотропных и анальге-тических компонентов. Первый компонент действует подобно папаверину и поэтому он причислен к группе миотропных спаз­молитиков с устойчивым эффектом. Его усваивают непосред- ; ственно клетки гладких мышц, а это ведет к тому, что он пре­кращает спазмы гладких мышц независимо от иннервации ор­ганов. Кроме ярко выраженного миотропного эффекта, эта субстанция оказывает и некоторое более мягкое нейротропное

(парасимпатолитическое) и антигистаминное действие. В ре­зультате этого одного лишь свойства удается получить нейро-миотропный спазмолитический эффект. Второй компонент яв­ляется типичным представителем нейротропных спазмолити­ков, которые действуют подобно атропину, но без его побочных эффектов. Парасимпатолитическое действие этой субстанции осуществляется за счет блокады передачи импульсов на пери­ферические нервные окончания гладких мышц. Он действует также как ваготропный ганглиоплегик с блокадой парасимпа­тических ганглиев. Третий составной элемент - сильный цент­ральный анальгетик, который снимает боли самого различного происхождения и при спастических состояниях способствует уве­личению эффекта, производимого спазмолитическими компонен­тами баралгина.

Благодаря собственному миотропному действию эта суб­станция - синергист первого компонента. Таким образом, пре­имущества баралгина можно сформулировать следующим обра­зом: тщательно подобранная комбинация спазмолитиков с ней-ротропным миотропным действием и сильнодействующего центрального анальгетика открывает широкие возможности для применения в акушерской практике. Синергическое действие отдельных компонентов позволяет уменьшить дозы и тем самым снизить побочные эффекты как атропиновые, так и папавери-новые. Препарат является сильным спазмолитиком и анальге­тиком без наркотического действия, токсичность препарата сведена до минимума, так как прежде всего пиразолоновый компонент не вызывает побочных явлений. Ценность препарата еще и в том, что его можно применять внутривенно, внутри­мышечно, внутрь, в свечах. В акушерской практике баралгин находит все более широкое применение с целью родоускорения и регуляции родовой деятельности, а также подготовки шейки матки к родам при отсутствии биологической готовности к ро­дам, при тазовых предлежаниях плода, при различных формах позднего токсикоза.

Способ применения баралгина: внутримышечно или внут­ривенно по 5 мл стандартного раствора, повторное введение в родах рекомендуется через 2- 3 часа. При внутривенном введении баралгина действие начинается сразу, при внутримы­шечном введении через 20 - 30 минут (В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, В. В. Морозов, М. В. Куталия-Изория, 1978).

Фентанил - производное пиперидина, но по силе анальге-тического эффекта превосходит морфин в 200, а промедол в 500 раз. Депрессорное влияние на дыхание у фентанила раз­вивается параллельно анальгетическому, но менее выражено по сравнению с веществами этой группы. Фентанил оказывает селективную блокаду некоторых адренергических структур, что важно у рожениц при позднем токсикозе, в результате чего после его введения снижается реакция на катехоламины. Рас-

пад фентанила происходит достаточно быстро при участии рферментов печени. Надежным антидотом является налорфии. Дроперидол является одним из эффективных спазмолитиков!из группы нейролептических препаратов, особенно в сочетании |;с фентанилом. Установлено, что дроперидол вызывает умерен-|ную адренергическую блокаду, распространяющуюся преиму-■ щественно на а-адренорецепторы. Это действие дроперидола |лежит в основе гемодинамических эффектов: вазодилятации, | снижении периферического сопротивления и умеренной арте-"риальной гипотонии. Обладает спазмолитическим, седативным "действием, потенцирует действие наркотических, анальгетичес-ких препаратов, обладает противошоковым и противорвотным эффектом. Дозировка препаратов в родах: дроперидол - 5 - 10 мг (2 - 4 мл) и фентанил - 0,1-0,2 (2 - 4 мл) внутримы­шечно в одном шприце. Средняя одноразовая доза дропери­дола равная 0,1 -0,15 мг/кг массы тела роженицы, а фентани­ла - 0,001 - 0,003 мг/кг.

Лечение патологического прелиминарного периода

у беременных при позднем токсикозе - как способ профилактики аномалий родовой деятельности

Как показали наши исследования по изучению моторной функции матки у беременных при позднем токсикозе, особенно при тяжелых ее формах имеются ряд нарушений сократитель­ной функции матки. Важно при этом отметить, что тот патоло­гический тип маточных сокращений, который устанавливается незадолго перед родами, имеет место и в начале родовой дея­тельности. Вот почему, при наличии патологического прелими­нарного периода у данного контингента беременных, повышен­ной. маточной активности целесообразно для профилактики аномалий родовой деятельности и других осложнений нами раз­работана методика лечения при применении диазепама (седукт сена, реланиума, валиума, тазепама). Диазепам, как это пока­зано фармакологическими и электрофизиологическими иссле­дованиями, действует через лимбическую область, ответствен­ную, согласно современным представлениям, за регуляцию и развязывание родовой деятельности. Диазепам необходимо вводить в дозе 20 мг/4 мл стандартного раствора) внутривенно, медленно на 20 мл стерильного физиологического раствора из расчета 1 мл препарата в течение 1 минуты, во избежание появления диплопии или легкого головокружения, возникаю­щих при быстром введении препарата. Доза 20 мг седуксена рекомендуется как оптимальная и в то же время не дающая побочных осложнений. После введения препарата, в среднем через 6 - 8 часов устанавливается регулярная родовая дея­тельность, которая заканчивается спонтанными родами. Гисте-рографические исследования показывают, что после введения седуксена схватки приобретают более регулярный характер

и вместо малых маточных сокращений типа Альваре а появля­ются большие маточные сокращения типа Брекстон-Гикса, ко­торые способствуют более быстрому созреванию шейки матки у беременных при позднем токсикозе, а также начинает преоб­ладать маточные сокращения больше в области дна и тела, т. е. начинает проявляться в большем числе наблюдений так называемый «тройной нисходящие градиент» маточных сокра­щений, характерный для физиологического течения родов. Одновременно отчетливо начинает возрастать интенсивность маточных сокращений, несмотря на то, что длительность пауз между маточными сокращениями начинает удлиняться, отме­чается также снижение повышенного базального (основного) тонуса матки на 6 - 8 мм рт. ст. Нормализация сократитель­ной функции матки обусловлена уменьшением психического напряжения, страха, происходит нормализация центральных структур, расположенных в лимбической области и тем самым регуляция сократительной активности миометрия. Кроме того, отмечено изменение возбудимости миометрия по данным окси-тоцинового теста после введения диазепама. Это повышение окситоцинового теста после введения препарата, очевидно, обусловлено тем, что диазепам может иметь и другой механизм нормализующего действия на миометрий, т. е. повышает чувст­вительность окситоциновых зон, которые имеются в лимби­ческой области и которые изменяют реактивность миометрия. Одновременно с диазепамом у беременных при позднем ток­сикозе и отсутствии биологической готовности к родам, особен­но, если предстоит досрочное родоразрешение необходимо наз­начать спазмолитики центрального и периферического дейст­вия: спазмолитик в дозе 100 - 200 мг внутрь и раствор гач- ! глерона - 30 - 60 мг (1,5% раствор 2 - 4 мл) в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. С целью создания гормонального фона необходимо ввести по 20000 ед фоллику­лина 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Проведенные нами (В. В. Абрамченко с соавт., 1978) кольпоцитологические исследования при позднем токсикозе методом люминесцентной кольпоцитологии позволила установить, что при поздних ток­сикозах кольпоцитологические картины неоднородны, но наибо­лее тревожными в прогностическом отношении являются «дист­рофические» мазки. Кольпоцитологический метод считается объективным тестом для оценки функции плаценты при позднем токсикозе и выделяется три стадии изменений кольпоцитоло-гической картины:

1-стадия - начальная - незначительные нарушения прогес-теронового воздействия, когда кольпоцитограммы не выходили за рамки нормы, 2 стадия - выраженная плацентарная недос­таточность, имеет место преждевременный выход цитограмм в состояние «незадолго до родов» и «срок родов», и 3 стадия - заключительная - когда мазки соответствовали картинам вы-

Важенной деструкции плоского эпителия. Изучая кольпоцитб-Враммы при чистых формах поздних токсикозов беременных, Нш выделяем две группы по сроку беременности: 32 - 36 не-Кель и 37 - 41 неделя. Подобное разделение обусловлено тем, Кто с 37 недели беременности в норме начинается эндокринная Иодготовка организма женщины к родам. В каждой группе Веобходимо выделить 3 группы:

Щ I - гормональная насыщенность соответствует фактическо-Ну сроку беременности.

| II - повышение уровня эстрогенов относительно нормы для 1 данного срока беременности.

I III - снижение уровня эстрогенов относительно нормы для жданного срока беременности. Необходимо эти изменения в каж-|дой группе в отношении зстрогенной насыщенности проводить с учетом степени выраженности и длительности позднего ток­сикоза.

Установлено, что при любом сроке беременности и недли­тельном моносимптомном течении позднего токсикоза (отек беременных, гипертония беременных) реакция мазка соответст­вовала фактическому сроку беременности. При сроке беремен­ности 32 - 36 недель при наличии выраженного (нефропатия I - III степени), но не длительно протекающего токсикоза (не более 2 - 3 недель), наиболее часто встречаются мазки второй группы, реакция мазка поднимается до 3 и даже 3 - 4. При выраженном, -длительном течении позднего токсикоза (свыше 3-х недель) как правило, имело место снижение уровня эстро­генов, относительно нормы для данного срока беременности (3 группа), с развитием дегенеративных изменений плоского эпителия. При сроке беременности 37 - 41 неделя, при выра­женных степенях токсикоза, наиболее часто встречались мазки 3 группы, что объясняется наличием большого числа случаев с длительным течением позднего токсикоза. Четко установлен­ных причин для подобных изменений во влагалищных мазках при поздних токсикозах не имеется, но можно предположить, что недлительное, патологическое воздействие выраженного позднего токсикоза на функцию плаценты приводит к нормали­зации компенсаторных возможностей, т. е. к усилению инкре­торной функции, а соответственно к большому выбросу эстро­генов, как плацентой, так и надпочечниками плода. При дли­тельном воздействии позднего токсикоза на функцию плацен­ты развивается раннее старение плаценты со снижением ее инкреторной функции, а следовательно и страданием внутри­утробного плода.

В ночное время суток, если после введения эстрогенов и диазепама маточные сокращения беспокоят беременную и нарушают ритмику сна-отдыха, целесообразно вести повторно 20 мг диазепама в сочетании с 50 мг пипольфена и 40 мг раствора промедола. Если в течение последующего часа

после введения указанных препаратов беременная из-за маточных сокращений не может уснуть, то ей назначается стероидный наркотик ^виадрил Г в виде 2,5% раствора внут­ривенно, быстро, в количестве 1000 мг на 20 мл 40% раствора клюкозы. С целью профилактики возможного раздражения пунктируемой вены перед инъекцией виадрила вводится 5 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем, после пробуждения, как правило, родовая деятельность или полностью прекращает­ся на несколько суток или возникает регулярная маточная активность.

Регуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности

Как было уже отмечено, у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза увеличивается количество аномалий родо­вой деятельности, потребовавшая назначение родостимулирую-щих средств. В то же время в решениях XII Всесоюзного съез­да акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов) считать, что одним из наиболее эффективных медикаментозных средств яв­ляется окситоцин, который необходимо назначать с обязатель­ным применением спазмолитических средств при установившей­ся родовой деятельности. При дискоординированной родовой деятельности, проявляющейся главным образом несинхронны­ми маточными сокращениями, пйпертонусом нижнего сегмента матки и другими симптомами, следует шире использовать спаз­молитические и анальгетические препараты с учетом особен­ностей влияния фармакологических веществ на плод.

Применение спазмолитических средств при слабости родо­вой деятельности, как отдельно, так и на фойе применения родостимулирующих средств ведет к укорочению длительности родов у перво- и повторнородящих соответственно в среднем на 3 часа. Мы считаем целесообразным использовать предло­жение Т. А. Старостиной (1977) о возможности выделения

3 форм этой аномалии родовых сил в зависимости от степени тяжести ее и продолжительности родов.

I - первичная слабость родовой деятельности легкой степе­ни (продолжительность родов до 19 ч.).

II - первичная слабость родовой деятельности средней тя­жести (продолжительность родов 19 - 24 ч.).

III - тяжелая (упорная) первичная слабость родовой дея­тельности (продолжительность родов более 24 ч.).

При применении спазмолитиков при первичной слабости ро­довой деятельности наиболее выраженный спазмолитический эффект от применения спазмолитина отмечается при сохранен­ной шейке матки и при раскрытии маточного зева на 2 - 3 см. Применение спазмолитина при раскрытии маточного зева на

4 см и более не выявило более выраженного спазмолитическо­го эффекта.

При сочетанном применении спазмолитина и раствора ган-глерона в указанных выше дозах также ведет к укорочению (длительности родов на 1 час у первородящих. У повторнородя­щих, напротив, указанное сочетание веществ ведет к удлинению родового акта также на час по сравнению с применением од­ного лишь спазмолитина. Поэтому у повторнородящих не вы­явлено более выраженного родоускоряющего эффекта сочетания спазмолитина и ганглерона и данное сочетание веществ может иметь применение при быстром раскрытии маточного зева у повторнородящих.

Применение раствора ганглерона при сохраненной, но не­зрелой шейки матки, или созревающей матки не приводит к спазмолитическому эффекту. При наличии зрелой шейки мат­ки раствор ганглерона оказывает выраженный спазмолитичес­кий эффект как при сохраненной, так и укороченной шейке матки. При применении же раствора ганглерона при раскры­тии маточного зева на 2 - 4 см не отмечается более выражен­ного спазмолитического эффекта.

Применение раствора галидора в дозе 50 - 100 мг, внут­ривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы у рожениц при слабос­ти родовой деятельности выявлен наиболее выраженный спаз­молитический эффект как у первородящих, так и у повторно­родящих. Рекомендуется учитывать то обстоятельство, что при­менение галидора оказывает выраженный спазмолитический эффект при различных степенях раскрытия маточного зева, начиная с сохраненной шейки матки у первородящих. У повтор­нородящих наиболее высокий спазмолитический эффект отме­чен при наличии сохраненной шейки матки.

Регуляция дискоординированной родовой деятельности

Наибольшие трудности в практической деятельности врача-акушера представляют роженицы, у которых отмечается затяж­ное течение родового акта, обусловленное" дискоординированной родовой деятельностью. Дискоординация родовой деятельности является одним из опасных патологических состояний как для матери, так и для плода, возникающих в процессе родового акта. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены и до настоящего времени недостаточно. Дискоординация родовой деятельности клинически наиболее часто выражается в отсутствии или значительном замедлении раскрытия спазмированного маточного зева или нижнего сег­мента матки, несмотря на регулярный характер маточных со­кращений. Характерными клиническими симптомами дискорди-нированной родовой деятельности являются: 1 - болезненные, сильные, иногда слабые схватки («маточный ревматизм» по терминологии старых авторов); 2 - резкое замедление раскры­тия маточного зева; 3 - постоянные боли в области преимуще­ственно поясницы, а также и внизу живота; 4 -отсутствие про-

движения предлежащей части при нормальных соотношениях между размерами таза и головки; 5 - отсутствие координиро­ванных маточных сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки с нарушением тройного нисходящего гра­диента маточных сокращений; 6 - раннее появление вод, окра­шенных меконием, при этом интенсивность окрашивания вод по мере нарастания интенсивности дискоординации, с последую­щим присоединением патологических изменений на кардиото-кограмме по типу дип I или дип II.

При дискоординации родовых ели одним из ведущих симпто­мов клинических является значительные боли в области пояс­ницы и крестца, беспокоящие роженицу и в интервалах между схватками, при этом интенсивность болей зачастую не соответ­ствует силе маточных сокращений. Поэтому у данного контин­гента рожениц рекомендуется наряду со спазмолитическим эф­фектом добиваться также адекватной защиты от болевой трав­мы. Следует подчеркнуть, что применение спазмолитиков миог-ропного действия (спазмолитии, но-шпа, галидор), а также спазмоанальгетиков (промедол, морфин), холинолитических средств (ганглерон, пентамин, кватерон) наиболее эффективно у рожениц при позднем токсикозе в сочетании со слабостью родовой деятельности. Однако эти вещества при дискоордина­ции родовой деятельности дают кратковременный эффект.

Наиболее высокий спазмолитический эффект при дискоор-динированной родовой деятельности в плане регуляции маточ­ных сокращений, получения центрального анальгетического эф­фекта получен при использовании спазмоанальгетика барал-гина, а также длительной перидуральной анальгезии по мето­дике, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН \ (Е. А. Ланцев с соавт., 1978).

Применение баралгина при дискоординированной родовой деятельности ведет к укорочению длительности родов в среднем на 4 часа. Длительность второго и третьего периода родов ос­таются без изменений. Рекомендуется при определении показа­ний и времени введения баралгина учитывать следующие осо­бенности. У первородящих отмечен высокий спазмолитический и нормализующий эффект на сократительную функцию матки при сохраненной и зрелой шейке матки. При выявившемся за­тяжном течении родового акта, обусловленном дискоординацией родовых сил, у первородящих наиболее целесообразно приме­нять препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более. При этом средняя продолжительность родов после применения баралгина при раскрытии маточного зева на 5 - 6 см не превы­шала 12 часов, а при раскрытии маточного зева на 7 см и более не превышает 5 - 6 часов. По данным проведенных нами гисте-рографических исследований баралгин ведет к снижению ба-зального тонуса на 5 ~ 6 мм рт. ст., увеличению интенсивности маточных сокращений и увеличению длительности схватки.

Регуляция при чрезмерной родовой деятельности

С целью регуляции родовой деятельности при чрезмерной родо­вой деятельности рекомендуется применение сочетания нейро-тропных средств (аминазина или пропазина в дозе 25 мг) в сочетании с раствором промедола - 40 мг и пипольфена - 50 мг, внутримышечно, а при отсутствии эффекта - дополни­тельно применяется эфирный наркоз в течение 1 - 2 часов.

Высокий регулирующий эффект дает применение ингаляций фторотана в концентрации 1,5 - 2 об% (М. А. Петров-Масла-ков, В. В. Абрамченко, 1977). При этом, применение фторотана приводит буквально в первые 2 - 5 минут, особенно у рожениц с гипертензивными формами позднего токсикоза, к нормализа­ции родовой деятельности, а при даче фтор тана свыше 2 об% -полная остановка родовой деятельности. Одновременно отмечается и нормализация сердцебиения плода. Однако сле­дует отметить, что ингаляции фторотана при чрезмерной ро­довой деятельности не является этиопатогенетическим факто­ром лечения чрезмерной родовой деятельности. Если не устра­нена причина чрезмерной родовой деятельности, а также если ингаляции фторотана продолжаются менее 20 - 30 минут, то после прекращения ингаляций фторотана может вновь возник­нуть чрезмерная родовая деятельность.

За последние годы появляются единичные сообщения об успешной регуляции родовой деятельности бета-миметически­ми препаратами (партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил и др (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979).

В заключение необходимо подчеркнуть, что дифференциро­ванное применение спазмолитических препаратов при позднем токсикозе беременных с учетом вида аномалии родовых сил, времени введения препарата, степени раскрытия маточного зева, дозы и способа введения веществ, ведет к укорочению длительности родов как у первородящих, так и повторнородя­щих в среднем на 3 - 4 ч. Сочетанное применение центральных и периферических н-холинолитиков (спазмолитина и ганглеро-на) в указанных выше дозировках рекомендуется применять с целью корригирующего действия на сократительную функцию матки в области тела и нижнего сегмента матки. Применение спазмолитика галидора наиболее показано у рожениц при гипо-динамической форме слабости родовой деятельности, так как препарат ведет к усилению интенсивности и увеличению частоты схваток в два "раза сразу после его введения внутривенно. Со­четанное применение спазмолитина и ганглерона рекомендуется применять у рожениц при слабости родовой деятельности в са­мом начале периода раскрытия при установившейся родовой

деятельности. Применение баралгина наиболее показано при затяжном течении родового акта, обусловленного дискоордини-рованными маточными сокращениями, повышенного основного, (базального) тонуса матки. Рекомендуется при использовании ^ спазмолитиков и других средств, влияющих на функцию мио- ■" метрии в качестве объективного контроля использовать наруж- * ную токографию. Применение спазмолитических средств, на- [. ряду с укорочением общей продолжительности родового акта, ■ приводит также к уменьшению количества асфиксий плода и! новорожденного, снижению частоты оперативного родоразреше-ния, травм мягких родовых путей, мышц промежности и тазо­вого дна у рожениц при позднем токсикозе беременных (М. В. Куталия-Изория, 1979).

Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных адреноблокирующими средствами.

Регуляция родовой деятельности ,

новым отечественным препаратом - пирроксаном

Нейротропные средства, особенно из группы производных фенотиазиновного ряда нашли широкое применение при лечении поздних токсикозов (Л. С. Персианинов, 1962, М. И. Анисимо-ва, 1962 и др.).

Нами (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, {■ Д. И. Варфоломеев, 1975, 1976) разработана новая методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у ро­жениц при гипертензивных формах позднего токсикоза. Пред­посылкой к применению препарата явились особенности его фармакодинамики. Пирроксан обладает выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и цент­ральным действием (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973). В то же время известно, что адреноблокирующие свойства веществ проявляются в первую очередь в гипотензивном эффекте. Экс- ~ периментальные исследования С. С. Крылова и Н. Т. Старых показали, что механизм гипотензивного влияния пирроксана, по-видимому заключается в способности препарата блокиро­вать адренореактивные системы, находящиеся в стенках сосу­дов. Центральный адреноблокирующий эффект пирроксана выражен слабее, чем у аминазина. Пирроксан не блокирует передний гипоталамус, где, как известно, образуется оксито-цин. Он интенсифицирует обмен серотонина, который, как пока­зано в исследованиях Н. С. Бакшеева, Ж. Т. Зубченок, Ю. Л. Рахвальского (1970), Е. Т. Михайленко (1978, 1980), играет важную роль в развитии и поддержании сократительной деятельности матки. Пирроксан обладает выраженным и изби­рательным действием адреноблокирующим (периферическим и центральным), особенно в отношении структур (ядер) зад­него гипоталамуса, Здесь нельзя не отметить того, что од-

ним из основных достоинств, важных для акушерской практики пирроксана является то, что препарат является высоко эффек­тивным лекарственным препаратом для лечения и профилакти­ки заболеваний и состояний, основу которых составляет чрез­мерное повышение симпатического тонуса - гиперсимпатикото-ния, которая наблюдается у рожениц при позднем токсикозе (А. П. Николаев, 1972 и др). Одновременно пирроксан эффек­тивен при психическом перенапряжении и в обычной разовой дозе (1 - 2 таблетки) усиливает внимание и умственную рабо­тоспособность и устраняет чувство тревоги, напряженности. Прием пирроксана перед сном способствует быстрому засыпа­нию, а пробуждение протекает легко и возникает состояние полноценного отдыха. Лечебный эффект от приема пирроксана наступает в течение 30 - 40 минут, при этом нормализуется артериальное давление, снимается тахикардия, устраняется состояние эмоциональной напряженности (чувство страха, тре­воги). Высокая лечебная эффективность пирроксана при наз­ванных состояниях объясняется способностью пирроксана нор­мализовать патологическое возбуждение заднего отдела гипо­таламуса, которое имеет место при этих заболеваниях и, ве­роятно, при других патологических состояниях, в основе кото­рых лежит гиперсимпатикотония. Способ применения: внутрь (в таблетках), подкожно и внутримышечно.

Рекомендуемые дозы: внутрь - 0,015 в таблетках (1-2 таблетки 1 - 3 раза в день) или 1 - 3 мл 1 % раствора 1 - 3 раза в день. Семилетний опыт применения пирроксана в меди­цинской практике не выявил противопоказаний. Препарат пир­роксан разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава РФ (протокол № 9 от 12 мая 1967) и приказом Министра здра­воохранения РФ № 712 от 6 ноября 1969 для применения в ме­дицинской практике.

С. С. Крылов, Н. Т. Старых подробно изучили фармаколо­гическую характеристику пирроксана и показали, что в дейст­вии адреналина на АД обычно, наблюдается двухфазность. Внутривенное введение адреналина вначале вызывает кратко­временный подъем АД, вслед за тем происходит его снижение н?иже исходного уровня. Подъем АД, после введения катехола-|минов связан с возбуждением альфаадренорецепторов, а депрес-:орная реакция с возбуждением бета-адренорецепторов. Под }лиянием активных а-адреноблокирующих веществ развития 1епрессорного эффекта адреналина вместо прессорного связано t блокадой а-адренорецепторов и с.сохранением функции в-ре-цепторов (Ahlquist, 1948, 1962). Прессорное действие норадре-налина тормозилось препаратом слабее по сравнению с адре­налином (эффект норадреналина уменьшался на 50%, но не извращался). Именно поэтому целесообразно использовать пирроксан в акушерской практике, ибо как показывают иссле­дования, проведенные в нашем Институте О. Н. Аржановой

(1979) при нефропатии во время беременности содержание реналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в два раза и зависит от степени тяжести токсикоза. Содержание кате-холаминов в моче прогрессивно снижается. Автором установле­на корреляция между повышением уровня норадреналина в кро­ви и формой позднего токсикоза. Важнейшей стороной этих ис­следований является также и то положение, что уровень кате-холаминов в плазме крови родильниц, перенесших поздний ток­сикоз, восстанавливается медленно, достигая нормы к 8 дню послеродового периода. Выделение адреналина и норадренали­на с мочой даже к моменту выписки не достигает нормального уровня.

Повышение активности катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременных является одним из патогенети­ческих звеньев развития токсикоза. Применение же средств, нормализующих активность симпато-адреналовой системы, в частности, пирроксана, должно приводить к благоприятному клиническому эффекту у беременных при гипертензивных фор­мах позднего токсикоза. В опытах на изолированных гладко-мышечных органах пирроксан оказывал адреноблокирующее действие. Это действие распространялось на а- и в-адренерги-ческие рецепторы, заложенные в гладкой мускулатуре различ­ных органов (рог матки у морской свинки, например и др). Од­нако следует все же подчеркнуть, что пирроксан блокирует преимущественно а-адренорецепторы, независимо от места их локализации. Так, в опытах на изолированном роге матки С. С. Крылов и Н. Т. Старых у кроликов пирроксан в концент­рации 1.10" 6 блокировал реакцию на мезатон и ослаблял сокра­тительный эффект норадреналина от 62 до 92%. Пирроксан по сравнению с другими соединениями (пипероксан, аминазин, галоперидол) является наиболее активным периферическим ад-реноблокатором. Он оказывает адреноблокирующий эффект в относительно малых дозах (0,1 мг/кг), когда еще не прояв­ляется нейроплегическое действие. Пирроксан также активнее галоперидола и аминазина в отношении торможения а-адрено-рецепторов изолированных органов (изолированный рог матки и др.) примерно в 1,5 - 2 раза. Пирроксан наряду с перифери­ческим адреноблокирующим действием обладает сильным и продолжительным гипотензивным эффектом с длительностью его более 4 часов. В дозе 1 мг/кг снижает АД на 57,5%, диба­зол в Дозе, 0,5 мг/кг только на 4 - 6%, при этом гипотензив­ный эффект наступал через 2 - 6 минут. Аминазин уступает по гипотензивному действию пирроксану. В опытах на собаках внутримышечное введение пирроксана вызывало снижение АД на 50% с 70 мм рт. ст. до 35 мм рт. ст. без изменений электро­кардиограммы, при приеме внутрь в дозе 1 мг/кг снижение АД наступало через 20 - 30 минут и было выражено меньше, чем при внутримышечном введении. Препарат также оказывает от-

четливый коронарорасширяющий эффект. Кроме того, изучено влияние пирроксана на ганглионарную передачу в различных ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Препарат нарушает передачу нервного импульса с постганглио-нарных окончаний симпатического нерва на адренореактивные структуры, т. е. обладает адреноблокирующим действием. Ги­потензивный эффект также в основе имеет адреноблокирующее действие препарата. В то же время пирроксан оказывает сла­бое влияние на н-холинорецепторы периферической нервной системы. Чувствительность м-холинорецепторов заметно не из­меняется под влиянием пирроксана. Препарат обладает слабым папавериноподобным действием, не угнетает рецепторы серо-тонина. Существенно, что препарат обладает низкой токсич­ностью. Выраженное действие на ЦНС обусловлено блокирую­щим влиянием вещества на адренореактивные структуры задне-латерального гипоталамуса, что клинически показано его вве­дение при состояниях резкого возбуждения, беспокойства и тре­воги и оказывает также блокирующее влияние на адренореак­тивные структуры ретикулярной формации. Препарат в отли­чие от других средств, обладающих адреноблокирующим дейст­вием (аминазин, галоперидол) оказывает более мягкое влияние на ЦНС и обладает более узким спектром действия, т. е. он яв-

| ляется более чистым адреноблокатором.

С. С. Крыловым разработаны экспериментальные предпосыл-

(Ки лечебной эффективности препарата в опытах на обезьянах (павианах-гамадрилах) в устранении гипертензивных состоя­ний. Внутримышечное введение пирроксана в дозе 0,5 мг/кг приводило к снижению максимального АД на 29% и минималь­ного АД на 29% и минимального АД на 45%. При увеличении дозы до 0,75-1,0 мг/кг падение АД наступало в первые 6-15 минут и примерно через 1 час оно достигало своего мак­симума и в последующие 2 часа оно оставалось на низком уров­не: максимальное в среднем на 27% и минимальное на 46%. Восстановление АД происходило медленно в течение 3 - 4 дней. Таким образом, пирроксан эффективен при состояниях, связан­ных с патологическим возбуждением тонуса симпатической нервной системы.

Под нашим наблюдением находилось 169 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. У 157 (92,8%) из них была чистая форма позд­него токсикоза и у 12 (7,2%)-сочетанная (токсикоз развился

| : на фоне гипертонической болезни I - II стадии). По степени

" тяжести токсикоза больные распределялись следующим обра­зом: гипертония беременных была у 25 (4,8%) женщин, нефро-патия I степени у 86 (51%), II степени у 32 (18,9%), III степе­ни-у 21 (12,3%) и преэклампсия у 5 (3,0%). Препарат вво­дили внутримышечно (1% раствор - 1-2 мл 1-3 рааа в сут-

: ки) 129 женщинам и внутрь назначали по 15 мг 2 - 3 раза в сутки у 40 женщин (2 группа). Во время родов пирроксан

применяли только парентерально. Изучение динамики АД (из- меряли до и спустя 30 - 60 минут после введения препарата, через 2 - 4 ч.) показало, что в I группе систолическое АД под; влиянием препарата у 119 (92,5%) ±8,1% (женщин снизилось на 10 -30 мм рт. ст., а диастолическое АД у 112 (86,9 ±11,2%) на 5 - 20 мм рт. ст. Во 2-й группе снижение систолического АД на 5 -20 мм рт. ст. было отмечено у 33 (82,5 ±6,0%) рожениц и диастолическое у 39 (97,5 ±6,0%). У остальных женщин ги­потензивный эффект отсутствовал, несмотря на повторное вве­дение препарата. Сравнительно быстро наступал седативный эффект - через 2 - 4 часа в зависимости от способа введения препарата, особенно заметный у эмоционально неустойчивых женщин. У родильниц, до приема препарата страдавших бес-соницей, улучшался сон (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, : Л. Н. Гранат, 1975). Определенный интерес представляет изу­чение влияния пирроксана на лактацию. У родильниц, перенес­ших поздний токсикоз беременных, часто отмечаются наруше­ния лактации. По данным В. П. Мирошниченко (1957), недоста­точная лактация встречается у 74% родильниц, страдавших поздним токсикозом беременных, по данным Л. Н. Граната, 3. В. Светловой, Т. А. Кучеренко (1967) у 20,4%. Нами изучено влияние пирроксана на лактацию у 93 матерей. Учитывали су­точное количество молока и проводили биохимическое исследо­вание его в динамике с определением общего и сывороточного белка по микрометоду Кьельдаля, лактозы по Бертрану и жира в бутирометрах Гербера. У 83 (89,3%) родильниц, леченных пирроксаном, лактация была нормальной у 1 (1,1%)-повы­шенной и у 9 (9,6%)-пониженной. Данные о химическом составе молока у родильниц, получавших пирроксан, показали, что под влиянием пирроксана не отмечается значительного из­менения качественного состава молока по сравнению с конт­рольной группой. Однако содержание лактозы в молоке у жен­щин, леченных пирроксаном, несколько выше, чем в контроль­ной группе. Анализ лактационной функции говорит об отсутст­вии отрицательного влияния препарата на лактацию у больных, поздним токсикозом. Механизм влияния препарата на лакто-поэз требует дальнейшего изучения.

Регуляция родовой деятельности пирроксаном

Одной из актуальных проблем современного акушерства является регуляция родовой деятельности у рожениц при раз­личных формах позднего токсикоза (Л. С. Персианинов, 1971, В. С. Смирнова, Л. Е. Маневич, И. Й. Левашова, 1974, Л. П. Суханова, 1976; Insler, Homburg, (1979) и др.).

При этом одной из важных предпосылок при назначении пре­паратов с целью регуляции сократительной активности матки у данного контингента рожениц является повышенная актив­ность симпатической нервной системы (гиперсмпати) - кото-

ния (А. П. Николаев, 1972, Jenny, 1963, Hauser, Mamboufq, 1973) и преобладание в клинической картине сосудистых на­рушений В. Н. Горовенко, 1975 и др). Как известно, медиатор симпатических нервов, обильно иннервирующих матку - нора-дреналин оказывает угнетающее влияние на сократительную деятельность матки (Wurtman, Chu, Axelrod, 1963), а адре­налин, вырабатываемый мозговым слоем надпочечников, вызы­вает расслабление миометрия в последнем триместре беремен­ности (С. В. Аничков, 1974). Отсюда понятно, что блокада адре-норецепторов матки, вызываемая применением адренорецепторов блокирующих препаратов, в частности, пирроксана, может пре­дупредить угнетающее влияние медиатора норадреналина и гормонального адреналина на моторику матки женщины во время родов. Проведенные на базе акушерской клиники иссле­дования О. Н. Аржановой (1979) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефропатии в два раза ниже, чем при нормальных родах. Полученные данные говорят о снижении функциональных возможностей катехола-минергических систем во время родов при позднем токсикозе. Увеличение числа осложнений в родах, наблюдаемых у жен­щин с токсикозом, коррелирует со степенью снижения актив­ности симпато-адреналовой системы. Исходя из этих данных, при ведении родов у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза необходимо применять такие средства, ко­торые не только бы обеспечивали нормализацию артериально­го давления, но и оказывали бы благоприятное влияние на мо­торную функцию матки. С целью регуляции родовой деятель­ности мы применили у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза пирроксан у 82 рожениц (В. В. Абрамчен­ко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, Д. И. Варфоломеев, 1976). Первородящих было 60 рожениц, повторнородящих - 22 роже­ницы. Средний возраст рожениц составил 27 ± 0,7 лет. По сте­пени тяжести токсикоза роженицы распределились следующим образом: нефропатия I степени у 55 (67%), нефропатия II - III степени у 27 (33%). Чистая форма токсикоза по классифи­кации С. М. Беккера была у 61 (74,5%) и сочетанная -у 21 (25,5%).. У 4 40 рожениц сократительная деятельность матки изучалась методом непрерывной регистрации внутриматочного давления методикой и аппаратурой, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976). Внутренняя гистерография осуществлялась по принципу прямого измерения внутриматочного давления при помощи от­крытого полиэтиленового катетера, вводимого в амниотический мешок через цервикальный канал. Исследования проводились в динамике на протяжении всего периода раскрытия и периода изгнания. В общей сложности математической обработке под-

вергнуто свыше 5000 сокращений матки, анализ полученных данных проводился по 16 параметрам за каждые 10 минут.

Методика введения пирроксана. При раскрытии даточного зева на 3 - 4 см и установлении регулярной родовой деятель­ности вначале вводился пирроксан в дозе 15 мг (1,5% - 1 мл), внутримышечно с целью определения чувствительности организ­ма роженицы к препарату. Если при этом артериальное давле­ние не снижалось, то доза увеличивалась до 30 мг (1,5% - 2 мл), внутримышечно. Последующее введение препарата до­пустимо лишь спустя 1,5 - 2 часа. Ортостатического колапса при использовании пирроксана мы не наблюдали. Противопока­заний к применению препарата во время родов не выявлено. Гипотензивный эффект отмечен у 75 (91,5%) рожениц. Продол­жительность родов у первородящих с пирроксаном составила 13,1 ±0,3 ч., у повторнородящих -8,1 ±0,4 ч. В контрольных исследованиях без введения пирроксана средняя продолжи­тельность родов составила у первородящих 17 ч. 35 мин ± ±18 мин., и у повторнородящих - 9 ч. 38 мин ± 26 мин. (Р< 0,001). Таким образом, отмечено стастически значимое укорочение длительности родов у первородящих.

При этом до введения пирроксана средняя продолжитель­ность родов составила 6,8 ± 0,85 ч., у первородящих и 4,5 ± ± 0,69 ч. у повторнородящих, то после введения пирроксана соответственно 5,2 ± 0,3 ч. и 3,9 ± 0,48 ч. Слабость родовой деятельности отмечена у 6 (7,4%) первородящих женщин про­тив 40% в контрольных исследованиях. Не выявлено отрица­тельного влияния пирроксана в применявшихся нами дозиров­ках на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Средняя оценка по шкале Апгар составила 8,7 ± 0,47 балла. Асфиксия новорожденных была у 2 детей (2,4%), в контроль­ных исследованиях (1755 детей) у 2,5% при поздних токсико­зах. Один ребенок умер в связи с пневмонией. Средняя величи­на кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом перио­дах составила 155,7 ± 17,6 мл против 251 ± 18 мл в контроле. Кровопотеря свыше 500 мл отмечена у 4 (4,9%) против 12,6% в контроле (Р = 0,05). Родоразрешающие операции были при­менены у 7,4% рожениц с применением пирроксана против 12% в контрольных исследованиях.

Изучение сократительной деятельности матки у рожениц по данным внутренней гистерографии у 35 первородящих и 5 пов­торнородящих показало, что после введения пирроксана отме­чается статистически достоверное различие, при обработке данных с определением доверительных интервалов по Р. Б. Стрелкову (1966), в ряде показателей моторной функции матки. Так, отчетливо возрастает общее внутриматочное дав­ление схваток, тонус матки, интенсивность «чистых» схваток, уменьшается длительность интервалов между схватками, ско-

рость повышения внутриматочного давления во время схваток, "" точнее систолы и диастолы, повышается импульсное давление. У рожениц, при наличии болезненных схваток, страдающих поздним токсикозом, нами (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976) разработана методика сочетанного применения а-адреноблокатора - пирроксана с промедолом. Подобное сочетание было применено у 69 рожениц. Вначале вводится пирроксан по описанной выше методике и через 30 - 60 минут вводится 20 - 40 мг промедола. При недостаточном эффекте повторное введение прапаратов допустимо через 2 - 3 часа. У 58 рожениц (85%) отмечен выраженный гипотензив­ный и обезболивающий эффект. Не отмечено неблагоприятного влияния данного сочетания веществ на организм роженицы, со­кратительную деятельность матки и состояние внутриутробного плода и новорожденного. При применении пирроксана, а также его сочетания с раствором промедола по приведенной выше ме­тодике выявлено уменьшение частоты оперативного родоразре-шения у рожениц при гипертензивных формах позднего токси­коза (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, Н. И. Донцов, 1976). Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, а также ее усиление, вероятно, связано с тем, что, с одной стороны, фармакологическая блокада адренорецеп-торов матки не только подавляет релаксирующий эффект в от­ношении матки катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующее действие серотонина на контрактильную ак­тивность миометрия, как это показано в исследованиях И. В. Ду­да, И. М. Старовойтова, А. И. Балаклеевского, Д. И. Будреви-ча (1973). Возможно, что под влиянием пирроксана создается в крови и в ткани матки такое оптимальное соотношение коли­честв моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует нормализации родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, 1973). Очевидно, в механизме нормализующе­го действия пирроксана, являющегося не только периферичес­ким, но и центральным адреноблокатором (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973), на сократительную деятельность миомет­рия во время родов имеет определенное угнетающее влияние препарата на центральные адренергические системы, в частнос­ти, и на так называемые, симпатические центры, локализован­ные в задней гипоталамической области.

Применение пирроксана для лечения остаточных явлений гипертензивной формы позднего токсикоза в пуерперии

Одним из программных вопросов на IV съезде акушеров-ги­некологов РСФСР (1977) был вопрос о реабилитации женщин после акушерской патологии. По данным Ю. И. Новикова (1977) выявлены неврологические симптомы и гипертензия даже спустя 2 - 3 года после перенесенного тяжелого токсикоза беременных.

При позднем токсикозе многие показатели в организме жен­щины не достигают нормального уровня к 8 - 10 дню (В. И. Грищенко, 1968, 1977, О. Н. Аржанова, 1979). Наши данные показывают (В. В. Абрамченко, 1973), что даже при применении в родах высокоэффективных холинолитических и адреноблокирующих и обезболивающих средств после родов у 30% родильниц остается повышенным АД, особенно при со-четанных формах позднего токсикоза. Тут необходимо указать, что выбор формакологических средств при реабилитации родиль­ниц, перенесших поздний токсикоз, должен проводиться не только с учетом особенностей самого токсикоза, но и особеннос­тей лактационной функции у подобных женщин. В этом плане результативным оказался пирроксан. В процессе наблюдения над 130 родильницами, леченными пирроксаном (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, 1977) прежде всего обращало на себя вни­мание седативное влияние препарата, особенно отчетливо вы­раженное у эмоционально неустойчивых женщин. Гипотензив­ный эффект отмечен у 90% родильниц. Результаты анализа лактационной функции свидетельствуют о благоприятном влия­нии пирроксана на лактацию у больных поздним токсикозом. Так, гипогалактия наблюдалась у 8,5% леченных пирроксаном родильниц против 19,2% в контроле. При биохимическом иссле­довании установлено, что в молозиве женщин, леченных пир-роксином, достоверно выше белка по сравнению с содержанием белка в молозиве женщин контрольной группы. В зрелом мо­локе таких родильниц больше молочного сахара. Механизм благоприятного влияния пирроксана на лактацию требует изу­чения.

Вполне возможно, что препарат, блокирующий адренореак-тивные системы, предупреждает повреждающее действие из­быточного количества норадреналина на адренореактивные системы и сопряженные с ними процессы в молочной железе.

Нарушение же функции симпато-адреналовой системы ха­рактерно для больных поздним токсикозом (Л. В. Тимошенко, . 1968, О. Н. Аржанова, 1979 и др). По аналогии с другими транквилизирующими средствами нельзя исключить влияние пирроксана на гипоталамические центры, которые ведают сек­рецией пролактин-ингибирующего фактора. Клинические на­блюдения о лактопоэтическом действии пирроксана согласуются с экспериментальными данными об угнетающем эффекте пир­роксана на активность ФСГ в гипофизе, что позволяет предпо­ложить возможность растормаживающего влияния препарата на секрецию пролактина (В. В. Корхов). В послеродовом пе­риоде пирроксан может применяться либо внутримышечно по 1-2 мл 1,5% или 1% раствора 2 - 3 раза в день или внутрь по 30 мг 2 - 3 раза в день. Курс лечения 5 - 8 дней.

Противопоказанием для лечения пирроксаном является ар­териальная гипотония любой этиологии. С целью профилактики

возможного ортостатистического коллапса родильница в тече-1 ние двух часов после введения внутримышечного препарата | должна соблюдать постельный режим.

Регуляция родовой деятельности

бетамиметическими препаратами

(партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил)

В литературе имеются единичные сообщения о сочетанном применении блокирующих бета-адренергических препаратов для вызывания и стимулирования родов. Так, в работе Urban (1973, 1977) с этой целью применялся пропранолол (индерал). Автор применял препарат тогда, когда матка не реагировала на окситоциновый тест по Смиту. Индерал вводился в дозе 1 - 3 мг, при этом после введения 1 мг препарата отмечено, что матка начинает сокращаться более сильно. Если в после­дующем вводился окситоцин по 8-12 капель в минуту (5 ед на 500 мл физиологического раствора) вместе с индералом в до­зе 1 - 2 мг, то развивалась нормальная родовая деятельность. В то же время применение индерала при нормальной родовой; деятельности ведет к ее дискоординации.

> Нами с целью регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе при наличии дискоординированной и чрезмерной родовой деятельностью был применен у 40 рожениц (10 из них повторнородящие) партусистен, путем внутривенной капельной инфузии. Обоснованием к применению бета-мимети-ков в родах послужили следующие обстоятельства. Нами (В. В. Абрамченко, 1973) при изучении активности системы гистамин-гистаминаза по методу Г. Н. Кассиля и И. Л. Вайс-фельд выявлено, что у рожениц при позднем токсикозе беремен­ных особенно при наличии выраженного психомоторного воз­буждения в родах при наличии болезненных схваток возрас­тает количество гистамина в 2 раза и более по сравнению с дан­ными при нормальном течении родового акта. При примене­нии нейротропных средств отмечено снижение в 2,5 раза кон­центрации гистамина в крови. Активность гистаминазы, как до, так и после введения препарата не изменяется. Выявлена чет­кая корреляция между содержанием гистамина и характером родовой деятельности по данным трехканальной наружной гис-терографии: при повышенном количестве гистамина отмечается бурная родовая деятельность. Поэтому применение адренерги-ческих веществ является благоприятным фактором в плане нормализации родовой деятельности у данного контингента ро­жениц. Р. Ф. Сахарова (1969) также показала, что быстрые |^ роды протекают на фоне более высоких концентраций гистами­на как в организме матери, так и внутриутробного плода. В связи с применением адренергических веществ с целью ре­гуляции родовой деятельности нами изучена активность симпа­то-адреналовой системы у рожениц при позднем токсикозе.

Электрофизиологическими исследованиями установлено, что изменения функционального состояния коры под влиянием ад­реналина обусловлено не непосредственным влиянием его на кору, а усилениием тонизирующих влияний восходящих активи­рующих систем. Так, в исследованиях, Н. Н. Трауготт с соавт. (1968) было показано, что в период действия аминазина гипо-таламо-гипофизарная система становится недоступной стиму­лирующему действию адреналина, к которому эта система обыч­но бывает высоко чувствительной. Нами также не выявлено из­менения содержания адреналина, норадреналина, дофамина и дофа после введения аминазина (определение указанных био­генных аминов проводилось по методике Э. Ш. Матлиной с соавторами). По нашим данным из 11 рожениц при определе­нии концентрации адреналина до и после введения адреноли-тических средств (аминазина) средняя концентрация адрена­лина равнялась 2,77 ± 0,44 мкг/сутки с колебаниями от 0,2 до 7,9 мкг (в сутки). Экскреция норадреналина составила 8,23 ± ± 1,86 мкг/сутки с колебаниями от 1,0 до 39,3 мкг/сутки. Экскреция дофамина равнялась 0,92 ± 0,1 (от 0 до 4,8 мкг В сутки). Экскреция дофа составила 4,5 ± 0,23 мкг в сутки с колебаниями от 0 до 12,5 мкг. (В. В. Абрамченко, 1973, М. А. Петров-Маслаков, В. В. Абрамченко, 1977). Весьма ве­роятно, на примере введения аминазина, что введение адренер-гических веществ у рожениц при позднем токсикозе беремен­ных позволяет сохранить функциональные и резервные возмож­ности симпато-адреналовой системы в процессе родового акта. Таким образом, введение средств, обладающих адренергическим действием, по-видимому, обусловливает, помимо снижения ак­тивности ретикулярной формации, одновременно обеспечивает функциональную блокаду гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные подтверждаются и клиническим изучением состоя­ния сердечно-сосудистой системы. ■

Методика введения партусистена. Для приготовления внут­ривенной инфузйи рекомендуется 1 ампулу (10 мл) партусисте­на развести в 250 мл стерильного физиологического раствора или 5% растворе глюкозы. При этом необходимо помнить, что 20 капель соответствует 1 мл = 2 мкг партусистена, т. е. 10 ка­пель партусистена содержат 1 мкг препарата. При этом необхо­димо в процессе инфузйи партусистена регулярно следить за величинами артериального давления и частотой пульса, а так­же за сердцебиением плода. При нормальной родовой деятель­ности введение партусистена с частотой капель 8 - 16 в минуту приводило к уменьшению родовой деятельности и снижению ба-зального тонуса матки на 5 - 7 мм рт. ст. При этом нами выявлено, по данным двухканальной внутренней гистерографии и кардиотокографа фирм Хевлетт-Пакаард и Сименс, в первую очередь, независимо от дозы снижение амплитуды маточных сокращений (интенсивности схваток), далее частоты и длитель-

ности маточных сокращений и базального тонуса матки, при этом влияние препарата на различные отделы матки (дно, те-^ло, нижний сегмент матки) в зависимости от характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности существенно отличается. При увеличении частоты капель свыше или в пре­делах 24 в минуту приводит к полному прекращению родовой деятельности. Не выявлено неблагоприятного влияния парту­систена на сердцебиение плода и двигательную активность. У ряда плодов при наличии отклонений в кардиотокограмме, обусловленной аномалиями родовой деятельности, наряду с нор­мализацией схваток, происходила также нормализация показа­телей сердечной и двигательной активности плода, вероятно, за счет улучшения маточно-плацентарного и пуповинно-плацентар-ного кровообращения. Идентичная закономерность выявлена и при определении состояния плода по данным кислородного теста. После инфузйи препарата отмечается нормализация ро­довой деятельности, при этом активность нижнего сегмента остается довольно высокой.

Идентичные закономерности были получены нами и при применении у 20 первородящих ютопара (ритодрина) голланд­ской фирмы «Филипс-Дупхар». Препарат применялся также внутривенно капельно, в 250 мл стерильного физиологического раствора. При этом введение препарата начиналось с начальной дозы 0,05 мг/мин и постепенно каждые 10 минут доза препара­та увеличивалась на 0,05 мг/мин до тех пор, пока не отмечалась нормализация родовой деятельности, как по данным клиничес­кого наблюдения, так и постоянной записи внутриматочного давления или кардиотокографиии. Наши наблюдения показы­вают, что эффективная доза в клиническом плане ритодрина при лечении дискоординированной и чрезмерной родовой дея­тельности у рожениц при позднем токсикозе находится в преде­лах 0,2 - 0,35 мг/мин. Выявлено также спазмолитическое дей­ствие ютопара на сокращения матки, при этом продолжитель­ность родов с учетом степени раскрытия маточного зева к на­чалу введения ютопара показала, что в среднем отмечено уко­рочение длительности родов на 2 ч. 15 мин. Не выявлено не­благоприятного влияния ютопара на состояние плода и ново­рожденного. В дальнейшем, до выписки из стационара, разви­тие детей без особенностей. В методическом плане крайне су­щественно подчеркнуть, что применение бетамиметиков, по при­меняемой нами методике, необходимо проводить в положении роженицы на боку, не менее 15°, для профилактики возможных гипотензивных реакций. Преимуществом ютопара перед парту-систеном, даже при длительном применении до 4 - 6 часов является меньшее количество побочных эффектов. Третий пре­парат, который нами был апробирован с целью лечения анома­лий родовой деятельности является бриканил, производства фармкохимического завода Егит, Венгрия по лицензии шведе-

кой фирмы Астра. Бриканил (тербуталин) применяется в кли­нической практике с 1970 г., особенно широко при лечении брон­хиальной астмы и других патологических состояний. Как из­вестно, гладкие мышцы бронхов, так и матки содержат рецеп­торы типа бета 2 . Их стимуляция приводит к релаксации обоих органов. В условиях ин витро бриканил блокирует контрактиль-ность изолированной матки человека и препарат нашел поэто­му наиболее широкое применение с целью лечения угрожающих преждевременных родов. Следует отметить, что бета-миметики типа бриканила могут оказать благотворное влияние на прохо­димость бронхиального дерева у рожениц при позднем токси­козе беременных. Так, в исследованиях, проведенных в нашем Институте А. X. Исеевым (1980) было показано, что к концу нормальной беременности значительно усиливается легочная и альвеолярная вентиляция более, чем в 1,5 раза по сравнению с соответствующими величинами у небеременных женщин. В конце нормальной беременности как в покое, так и после нагрузок существенных изменений бронхиальной проходимости не найдено. Выявлена, однако, тенденция к небольшому сниже­нию бронхиальной проходимости, которая выражается в изме­нении соотношения между максимальными объемными ско­ростями вдоха и выдоха. Это, по-видимому, связано с измене­нием структуры жизненной емкости легких: уменьшением ре­зервного объема выдоха в результате повышения внутрибрюш-ного давления и высокого стояния купола диафрагмы у бере­менных, ослабление активности мышц живота, участвующих в выдохе, возрастание к концу беременности содержания в кро­ви биологически активных веществ бронхосуживающего дейст­вия - гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландина F 2 a и др. При умеренно выраженном токсикозе, по данным А. X. Исеева, проходимость дыхательных путей по сравнению с нормальной беременностью имеется тенденция к некоторому ухудшению бронхиальной проходимости - длительность выдоха в большей степени преобладает над длительностью вдоха, чем у здоровых беременных. Это может приобретать клиническое значение при сочетании беременности с легочной патологией или под влиянием эндо- или экзогенных веществ, способных из­менить бронхиальную проходимость.

Имеются единичные сообщения о применении бриканила при срочных родах (Andersson с соавт., 1975). При этом, при ин-фузии бриканила со скоростью 5 - 20 мкг/мин эффективно снижал активность матки, вызванную простагландином F21-Эффект проявлялся немедленно. Отмечена лишь слабая тахикардия у рожениц, других побочных явлений авторами не выявлено.

Нами применялся бриканил в виде внутримышечных инъек­ций по 1 мл (0,5 мг) сульфата тербуталина в 1 мл водного раствора. В одной таблетке содержится 2,5 мг тербуталина.

Не выявлено у 15 рожениц побочных явлений при внутримы-I шечном введении бриканила.

Сочетанное применение бета-миметиков с простагландинами

Нами (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979) разработана методика регуляции родовой деятельности у рожениц при позд­нем токсикозе беременных сочетанием бета-миметиков и проста-I гландина. Обоснованием к сочетанному применению проста-гландинов и бетамиметиков послужили следующие обстоятель­ства. Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Короза (1977) было показано, что блокирование тормоз­ных бета-адренорецепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а-адренорецепторов. Кроме того, авторы выя­вили, что стимулирование простагландином F 2a специфические функциональные структуры плазматических мебран клеток мио­метрия создают благоприятные условия для проявления воз­буждающей активности а-адренорецепторов. Во-вторых, совре­менными исследованиями установлено, что периферический от­дел симпатической нервной системы образуется нейронами, тела которых сосредоточены в так называемых сегментарных I ганглиях. Аксоны нервных клеток ганглиев иннервируют серд­це, гладкие мышцы кровеносных сосудов, внутренние органы | и интрамуральные ганглии; эти аксоны образуют «длинные» г постганглионарные симпатические нервы. Кроме того, имеются |, «короткие» постганглионарные симпатические нервные волок­на, которые берут начало от клеток, образующих ганглии не-| посредственно у органов малого таза - матки и др. (О. М. Ава-| кян, 1977 и др.). Нами у 60 женщин при доношенной беремен-Ь ности применялся простагландин Fta. (энзапрост) и проста-I гландин Е 2 внутрь. У 22 рожениц при позднем токсикозе при-I менялся бета-миметик с простгландином, в частности, парту-систен и ютопар соответственно в дозах 0,05 мг/мин и 1,5 - 3 мкг/мин.

Методика применения препаратов: у рожениц при наличии I слабости родовой деятельности, особенно с элементами диско-1 ординированной родовой деятельности 5 мг простагландина растворяли в 500 мл физиологического раствора и вводили с частотой капель 8-12 в минуту, при отсутствии эффекта каждые полчаса частоту капель увеличивали на 4, максималь-10 до 40 капель в минуту. Максимальная доза энзапроста на тротяжении родового акта составила 10 мг (2 ампулы). Бета-адреномиметики начинали вводить через 30 - 45 минут после зведения простагландина, если на гистерограммах появились схватки, которые носили дискоординированный характер, или пювышался базальный тонус матки, при учащении частоты схва­ток более 4 - 5 за 10 минут целесообразно введение бета-миме-гиков с частотой капель 6-10 в минуту. Применение бета-

миметиков целесообразно проводить под контролем наружг или внутренней гистерографии. Применение сочетания бета-миметиков и простагландина (энзапроста) у рожениц при позд­нем токсикозе беременных показывает, что общая продолжи­тельность родов у первородящих составила 16 ч. 08 мин. ± ± 0 ч. 54 мин., у повторнородящих- 13 ч. 06 мин. ± 42 мин.

Результаты проведенных исследований показывают, что при сочетанием применении простагландина и бета-миметика отме­чается усиление и удлинение маточных сокращений и умеренное увеличение базального тонуса. Однако одним из главных дей­ствий данного сочетания является выраженное действие в виде усиления активности нижнего сегмента матки. По-видимому, механизм действия простагландинов в сочетании с бета-адрено-миметиками заключается не только в усилении сократительной способности миометрия, повышении мышечного тонуса и увели­чении амплитуды маточных сокращений, координированном ха­рактере маточных сокращений, но и в избирательном действии этих веществ на нижний сегмент матки.

В заключении необходимо подчеркнуть, что основными пока­заниями для применения бета-адреномиметиков в родах явля­ются:

1) роды, при которых отмечается чрезмерно интенсивная сила маточных сокращений - 80-100 мм рт. ст.; 2) при нали­чии чрезмерных маточных сокращений - 5 и более маточных сокращений за 10 минут; 3) при сочетании чрезмерной интен­сивности и частоты маточных сокращений; 4) при повышенных цифрах базального тонуса (свыше 12 мм рт. ст.); 5) дискоор-динированная маточная деятельность с наличием схваток не­правильной формы, нарушением их ритма, ритма двойных и тройных схваток; 6) при нарушении в состоянии плода за счет аномалий родовой деятельности, т. и. реанимация внутриутроб­ного плода бета-миметиками как в период раскрытия, так и в период изгнания.

Лекция № 8

План лекции:

1. Определение. Физиологические процессы, происходящие в организме женщины перед родами.

2. Причины наступления родовой деятельности.

3. Лекарственные препараты (аналогичные по своему действию веществам, образующимся в организме роженицы), применяемые для управления родовым актом.

4. Признаки готовности организма к родам: степени зрелости шейки матки, методика проведения окситоцинового теста.

5. Предвестники родов.

6. Прелиминарный период (физиологическое течение).

7. Родовые изгоняющие силы (схватки и потуги).

8. Периоды родов. Их продолжительность.

9. Методы обследования рожениц.

1. Роды (partus) - физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более (ВОЗ).

Роды могут быть своевременными (partus matures normalis) при сроке беременности 37-42 нед., преждевременными при сроке беременности менее 37 нед., запоздалыми при сроке беременности свыше 42 нед. В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцированные роды– искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

Женщину во время родов принято называть роженицей.

Роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).

За несколько недель до родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Импульсация от матки усиливается за счёт зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур.

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М – холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: α- и β- адренорецепторами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. α - адреноцепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия. β – адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на β – адренорецепторы вызывает снижение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность α – адренорецепторов и М – холинолитиков.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдаются высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с α - и β – адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов реализуется их воздействием на α – адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с β – адренорецепторами гладких мышечных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определённых гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение, в период подготовки к родам, имеет повышение синтеза эстрогенов (в основном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами соотношение эстриол/прегнандиол в моче составляет 1:1, во время беременности 1:100.

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

*увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;

* повышается проницаемость клеточных мембран для ионов К + и СА 2+ , приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражениям;

*депонируется кальций в клетках миометрия;

*повышается активность фосфолипаз с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению «созревания» её шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (хорион и амнион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГF 2α (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

*образование на мембране α-адренорецепторов и рецепторов чувствительных к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

*обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

*угнетение продукции окситоциназы.

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет большое значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки, является синергистом ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, её готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

*усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки;

*увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

*возбуждение α 1 -адренорецепторов;

*угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через α-рецепторы и через центральную нервную систему путём усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счёт увеличения скорости кровотока в ней.

Определённое значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Изменение гормональных взаимоотношений у матери перед родами связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая запрограммирована генетически завершённостью процессов его роста и развития, а именно эпифиз - гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы плода.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции, перед родами, существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в т. ч. в матке:

*увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, гликогена, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

*изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма – «пейсмекер». Располагается «пейсмекер» в дне матки, ближе к правому углу.

2. Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.

На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина, простагландина, серотонина, кининов и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.

Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определённого предела, возникает родовая деятельность.

3. Лекарственные препараты, применяемые для управления родовым актом:

Раствор окситоцина (Solutio Oxytocini), прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах по 1 мл, содержащего 5 ЕД окситоцина.

Фармакологические свойства:

Окситоцин – синтетический аналог пептидного гормона задней доли гипофиз – стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки (особенно беременной) и миоэпителиальных клеток молочной железы.

Под влиянием окситоцина увеличивается проницаемость мембран клеток миометрия для ионов калия, понижается их потенциал и повышается возбудимость. С уменьшением мембранного потенциала увеличивается частота, интенсивность и продолжительность сокращений миометрия.

Окситоцин стимулирует секрецию молока, усиливая выработку лактогенного гормона передней доли гипофиза (пролактина).

Окситоцин оказывает слабый антидиуретический эффект и в терапевтических дозах существенно не влияет на артериальное давление.

Показания к применению:

для возбуждения и стимуляции родовой деятельности; для профилактики и лечения гипотонических маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде и для ускорения послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).

Особые указания:

окситоцин применяют под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода, артериального давления и общего состояния женщины.

Способ применения и дозы:

окситоцин вводят внутривенно и внутримышечно.

Для внутривенного капельного введения разводят 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы. Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением скорости, каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту.

Внутримышечно вводят 1мл окситоцина.

При операции кесарево сечение (после удаления последа) окситоцин вводят в стенку матки в дозе 1 мл (5 ЕД).

Противопоказания:

повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, несоответствие размеров таза матери и плода, поперечное или косое положение плода, наличие рубцов после перенесённого кесарева сечения или других операций на матке, подозрение на преждевременную отслойку плаценты, внутриутробная гипоксия плода, предлежание плаценты.

Передозировка:

гиперстимуляция матки, что может привести к гипертонусу и тетаническим сокращением матки, которые в свою очередь могут привести к разрыву матки, послеродовому кровотечению, ухудшению состояния плода (гипоксия, смерть плода).

Раствор Энзапроста (Solutio Ensaprosti) прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах (1мл) содержат по 5 мг динопроста.

Действие: действующее вещество – простагландин F(2) – альфа PGF 2α -размягчает и расширяет шейку матки, аналогично физиологическому расширению шейки матки, происходящему в процессе родов.

Показания:

*прерывание беременности: при любом сроке беременности (по решению врачебной комиссии).

*прерывание патологической беременности: при внутриутробной гибели плода в I и II триместре беременности, в случаях тяжёлой патологии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), подтверждённая ультразвуковым или другими методами исследования.

*возбуждение родовой деятельности в следующих случаях: внутриутробная смерть плода (в поздние сроки беременности), прерывание беременности из-за патологии плода, преждевременное излитие околоплодных вод и первичная слабоя родовая деятельность.

*возбуждение и стимуляция родовой деятельности при искусственно вызванных (программированных) родах: при наличии критериев беременности: беременность без осложнений, головное предлежание плода, «зрелая» шейка матки и другие признаки готовности организма к родам.

Противопоказания:

абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, серповидноклеточная анемия, глаукома, гипертония (160/100 мм. рт. ст. и выше) эпилепсия, рубец на матке.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, спастический бронхит, активный туберкулёз лёгких, язвенный колит в фазе ремиссии, тяжёлое нарушение функции печени, пороки развития матки, миома матки.

Способы применения: для прерывания беременности экстраамниально, интраамниально или внутривенно; для родовозбуждения, стимуляции родов и индукции программированных родов – внутривенное введение.

Для приготовления инфузионного раствора 1 мл (5мг) Энзапроста разводят в 500 мл физиологического раствора.

Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в 1 минуту.

Раствор метилэргобревина (Solution Мethylergobrewini), бесцветная прозрачная жидкость по 1 мл препарата в ампуле, полусинтетическое производное природного алкалоида спорыньи (эргометрина). Повышает тонус и сократительную активность миометрия.

Показания к применению: с целью сокращения второго периода родов и для профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, с целью лечения гипотонических и атонических кровотечений.

Для приготовления раствора 1 мл. раствора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора. Вводят внутривенно при врезывании (у повторнородящих) и при прорезывании (у первородящихи при прорезывании ()врезывании ()вора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора нуту.х. ссе родов.

стояния) головки плода или при появлении передней части плеча плода.

Терапевтическое действие после внутривенного введения проявляется через 30-60 сек.

Противопоказания к применению: беременность, первый период родов, второй период родов до появления головки плода, тяжёлые формы артериальной гипертензии, окклюзионные заболевания периферических сосудов, чувствительность к препаратам спорыньи, сепсис.

4. Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединённых в понятие «предвестники родов»:

· перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад (« гордая поступь»);

· «опущение живота» беременной за счёт растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед. до родов);

· выпячивание пупка;

· необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины – повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

· снижение массы тела беременной на 1-2 кг. (за 2-3 дня до родов);

· понижение двигательной активности плода;

· появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

· за сутки до родов: выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

· шейка матки перед родами становится «зрелой»

Таблица оценки «зрелости» шейки матки

При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 балла – «недостаточно зрелой, 5-8 баллов – «зрелой».

5. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), т.е. 1,0 равный 5 ЕД окситоцина разводим в 500,0 изотонического раствора. Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К.Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут. Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазимность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен этих недостатков. С помощью кардиографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест . Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые три минуты от начала раздражения сосков и в течение 10 минут наблюдаются три схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существует 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности беременной к родам: поздний срок беременности, незадолго до родов, срок родов, несомненный срок родов

6. У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период.

В отличие от предвестников родов, прелиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 часов. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), учащение мочеиспускания, самочувствие её не нарушается. Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода, длительность последнего превышает 6 час, сокращения матки становятся болезненными, «созревания» шейки матки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.

7. К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считается появление регулярных сокращений матки – родовых схваток.

Родовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки – возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Они характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Промежутки времени между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10 минут и длятся 10-15 секунд. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными, а интервалы между ними по мере прогрессирования родов уменьшаются.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги.

Потуги – синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но в отличие от схваток роженица может регулировать их силу и продолжительность, позволяет управлять родами в период изгнания.

8. В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки; второй период – изгнание плода; третий период – последовый.

Средняя продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12-16 час., у повторнородящих – 8-10 час.

У первородящих продолжительность первого периода (раскрытия) родов составляет 10-11 час., у повторнородящих – 7-9 час.

Второй период – период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин до 1часа.

Третий период – последовый продолжается от 5 до 30 минут.

9. Методы обследования рожениц.

У каждой роженицы имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии её здоровья и результаты обследования в течение всей беременности.

При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (бритье волос на промежности, клизма, душ). По приказу № 475/112 от 26.12.2003 г. «Организация работы акушерского стационара на основе внедрения новых технологий в родовспоможении и организации системы инфекционного контроля» - бритьё промежности и постановка очистительной клизмы производится только по желанию женщины. Надев стерильное бельё и халат (допускается использование личного белья) и носочков (вместо бахил), роженица направляется в родильное отделение в индивидуальный родильный зал.

В родильном отделении производится:

*общее обследование (см. лекцию № 6 разделы 3.1. и 3.2).

*с помощью наружных приёмов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию (см. лекцию № 6 раздел 3.3).

*оценивают состояние плода и его размеры. Информацию о состоянии плода при наружном акушерском исследовании получают путём аускультации (выслушивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. В настоящее время используются объективные методы регистрации сердцебиения плода и его изменений в ответ на шевеление или на схватку: кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ), которая заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки и движений плода (см. лекцию № 5 раздел 10).

Предполагаемую массу плода можно вычислить несколькими способами.

Расчёт по Якубовой:

Масса плода = окружность живота, см. + ВДМ, см / 4 (для недоношенного ребёнка) x100.

Расчёт по Жордания:

Масса плода = окружность живота, см. x ВДМ, см.

Метод Ланковица:

Масса плода = (Рост, см. + Масса тела, кг. + ВДМ, см) x 10

По Бубличенко: Вес Матери / 20

По Стройковой: (ОЖ x ВДМ) + вес Матери: К/2

К = 51 кг - 15

*Определяют характер родовой деятельности (см. выше раздел 7).

*Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.

Влагалищноеисследование (подробное описание смотри в лекции № 6 раздел 3.3. б.), с соблюдением правил асептики и антисептики (промежность обрабатываем водным раствором хлоргексидина 0,2%). В дальнейшем влагалищные исследования производятся для оценки эффективности родовой деятельности через 6 часов (по ВОЗ через 4 часа) и по следующим показаниям:

Излитие околоплодных вод

Ухудшение внутриутробного состояния плода (частота сердцебиения меньше 120 или выше 160 ударов в 1 мин.)

Появление кровотечения из половых путей роженицы

Назначение медикаментозного сна – отдыха и после него.

Вопросы для самоконтроля:

1. Предвестники родов.

2. Что такое потуги, их отличие от схваток?

3. Вычисление предполагаемой массы плода.

1. «Акушерство» под ред. Академика РАМН Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.

2. «Акушерство» Учебник. Айламазян Э.К. Санкт-Петербург. 2007 г.

згнания продолжается у первородящихот 1 до 2 час.,да родов составляет 10-11 ч, у повторноро

Оглавление темы "Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки.":
1. Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.
2. Ацетилхолин и норадреналин при физиологически протекающих родах. Утеротропины. Утеротонины. Рецепторы матки. Адренорецепторы. Холинорецепторы.
3. Эстрогенные гормоны, прогестерон и их действие на матку при родах.
4. Кортикостероиды (глюкокортикоиды), серотонин и их действие на матку при родах.
5. Миометрий матки при родах. Начало родов. Причины начала родов. Момент наступления родов.
6. Причины преждевременных родов. Начало преждевременных родов. Момент наступления преждевременных родов.
7. Кортикотропный гормон (кортикотропин), оксид азота (NO), окситоцин и их действие на матку при родах. Синтез окситоцина. Концентрация, действие и эффекты окситоцина.
8. Простагландины (ПГ) и их действие на матку при родах. Простациклин. Простагландин F2. Простагландин E. Синтез простагландинов.
9. Роль плода в вызывании родов. Щелевые контакты.
10. Физиология сокращения матки. Молекулярная регуляция гладкомышечного сокращения.

Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями (рис. 16). При этом центральной нервной системе принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс . Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца и плода и играют большую роль во взаимосвязи функции материнского организма в соответствии с состоянием плода. При изменении информации, идущей от плода, наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и моторики матки. Начало родов следует рассматривать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.

Рис.16. Схема регуляции сократительной деятельности матки . Сплошные стрелки - активация (стимуляция), пунктирные -(подавление)

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей . По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими ) и парасимпатическими (холинергическими ) нервами. Симпатико-адреналовая система играет важнейшую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Основными адренергетическими медиаторами у человека и высших животных являются норадреналин и его предшественник дофамин. Норадреналин и адреналин могут вызвать деполяризацию клеток мнометрня, учащение разрядов потенциалов действия и сокращения матки и, наоборот, расслаблять матку, угнетая типовую активность и гиперполярпзацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов - а и В. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки.

Средства, влияющие на процессы адренергической передачи, подразделяются на две группы: возбуждающие адрено-рецепторы - адреномиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, ритодрин, лизатон, алупент и др.) и блокирующие адренорецепторы - адренолитики или адреноблокаторы (фетоламин, пропранолол, индерал, обзидан и др.).

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы . В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.).

Дифференциальная диагностика между отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte)- отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов).

ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным является кровотечение из влагалища. ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению.так же при ПОНРП болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия.

УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание.

Группа риска предлеж-Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). понрп- Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.)

Симптом кровотечения При предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Понрп-Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.

Другие симптомы предлежание-Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром преждевр-Отсутствует понрп-Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром.

Состояние плода преждевр-Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Понрп-Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.

Нейро-гуморальная регуляция родовых сил. Механизм развития родовой деятельности

Нейрогуморальные факторы - усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной системы женщины

¯ ЦНС, эпифиз нейротрансмиттеры: дофамин, норадреналин, серотонин, опиоидные нейропептиды

¯ гипоталамус резинг-гормоны (либерины, статины)

¯ гипофиз ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий), пролактин, окситоцин, меланоцитостимулирующий гормон, хорионический соматотропин

¯яичник эстрогены, андрогены, гестагены, ингибин, релаксин, гонадокринин, циберин

¯органы и ткани мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы и кожа,

жировая ткань, кости)

В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс.

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.)..

Ацетилхолин и норадреналин, оказывая тонотропное влияние, усиливают тонус матки, создают благоприятный фон для действия медиаторного ацетилхолина. Действие их на матку суммируется.

Под утеротропинами они понимают вещество или вещества (агенты), которые готовят матку к родам (размягчение и созревание шейки, появление связей между клетками мпометрия, увеличение количества окситоциновых рецепторов в миометрии, возрастание коитрактильнои чувствительности миометрия к утеротонинам).

Среди утеротропинов особое место занимают эстрогенные гормоны и прогестерон.

Прогестерон повышает мембранный потенциал, блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану, влияя на тонус матки, амплитуду и частоту схваток.

Серотонин - биологически активный амин, одни из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями - непосредственно на миометрии через а-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Начало родов при доношенной беременности объясняют ускоренным синхронным образованием утеротропин-утеротони-нов и изменениями в матке, которые и ведут к началу родов.

Одним из важных утеротонинов является окситоцин, который играет особую роль в третьем периоде родов и после выделения последа, предотвращая развитие послеродового кровотечения.

Плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть передан несколькими путями.

Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на начало родовой деятельности и течение родов. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина.

Похожая информация.