Ни для кого не окажется секретом, что правильное полноценное питание имеет огромнейшее значение в жизни каждого человека. Это же касается и детей. В данной статье хочется подробно поговорить о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность.

Что это такое?

В самом начале нужно определиться с понятиями, которые будут использованы в статье. Что такое белково-энергетическая недостаточность, наверное, ясно всем. Это недостаток белка в организме ребенка. Стоит также уточнить, что данное состояние - патологическое. Если говорить точнее, в организм человека поступает слишком мало или вообще не поступает белок в любом виде. Вызвать это также может слишком быстрый распад вещества. В таком случае причиной подобного явления могут становиться ожоги, гнойно-септические заболевания или же тяжелые травмы.

Основные причины

Почему может возникать белково-энергетическая недостаточность? Стоит сказать о том, что данная проблема очень часто встречается у жителей развивающихся стран. В периоды голодовок процент людей с данной болезнью достигает 25%. В таком случае причиной становится недостаточное количество или же низкое качество пищи. Усугубляется проблема недостатком поступления энергии. А все потому, что аминокислоты из пищи в таком случае используются не для Они окисляются для получения энергии.

Вторично возникать белково-энергетическая недостаточность у детей может по следующим причинам:

1. Нарушение процессов пищеварения (понижается всасываемость полезных веществ).
2. Потеря белка может происходить вследствие нервно-эндокринной регуляции.

Формы

1. Маразм. В таком случае происходит задержка роста ребенка, наблюдается и подкожно-жировой клетчатки.
2. Квашиоркор. Это именно изолированная белковая недостаточность. Помимо задержки роста у ребенка может быть отечность и Однако в таком случае подкожно-жировая клетчатка сохраняется.

Степени тяжести

Если речь идет о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность, степени - вот о чем также надо рассказать. Их существует всего три:

1. Легкая (первая, I).
2. Умеренная (вторая, II).
3. Тяжелая (третья, III).

Легкая степень

Если речь идет о легкой степени белковой недостаточности, организм ребенка всего лишь ослабляется. В таком случае снижается его сопротивляемость различным вирусам и инфекциям. Основная симптоматика, которая будет при этом присутствовать:

1. Нарастающая слабость.
2. Вялость ребенка, его низкая трудоспособность.
3. Быстрая не только физическая, но и психологическая утомляемость.
4. Зябкость, ощущение холода.
5. Жажда и голод. Может быть учащенное мочеиспускание.
6. Возможны головокружения.
7. Случется онемение нижних конечностей.

На этом этапе также может происходить задержка роста ребенка.

Умеренная степень

Рассматриваем далее такую проблему, как белково-энергетическая недостаточность. 2 степени болезни (первые) чаще всего возникают у жителей именно развивающихся стран. В таком случае, как уже было выше сказано, происходит задержка роста детей. Однако вторая степень характеризуется еще и биохимическими сдвигами в организме. Так, происходит существенное клеточное ослабление иммунитета. А это и приводит к повышенной чувствительности к различного рода вирусам и инфекциям.

Тяжелая форма

Бывает также глубокая или тяжелая белково-энергетическая недостаточность (т.е. кахексия). Однако она характерна больше для людей с онкологическими заболеваниями. В таком случае ребенок может очень быстро худеть, возникают поносы. Также страдает и мускулатура больного, конечности кажутся палочками, обтянутыми кожей. Волосы становятся тусклыми, ломкими, выпадают. Может происходить задержка воды в тканях, нередко это чревато отеками. Также происходят необратимые изменения во внутренних органах больного. Однако все это индивидуально (об этом может рассказать доктор после определенных исследований). Иные симптомы, характерные для такой проблемы, как тяжелая белково-энергетическая недостаточность у детей:

1. Апатия, быстрая утомляемость.
2. Постоянное чувство холода.
3. Депигментация кожи и волос.
4. Кожа становится сухой, покрывается трещинами. Лицо ребенка приобретает старческий вид.
5. Снижаются артериальное давление, пульс, температура.

Изолированная форма

Довольно-таки редко, однако все же может встречаться изолированная форма белковой недостаточности. Чаще всего она сопровождается недостатком таких компонентов, как витамины В1, В2, В6, фолиевая и никотиновая кислота, витамина А. Если же говорить о детях, в таком случае опасность для малышей представляет именно авитаминоз витамином А. Кода болезнь прогрессирует, происходит внутриклеточная потеря калия, фосфора и магния.

Лечение

Если говорить о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность, лечение - вот на чем также нужно остановить свое внимание. Так, если у ребенка одна из первых двух форм болезни, справиться с проблемой можно пока еще при помощи регулировки питания. В таком случае очень важно увеличить суточную дозу потребления белка. Для малышей разного возраста она будет разниться:

1. Если ребенку от года до семи, суточная доза составит примерно 3-4 грамма белка на 1 кг веса.
2. У школьников потребность в белке немного ниже: 2-3 грамма на 1 кг веса.

Обязательно ребенку будут назначены поливитаминные комплексы. Ведь только одной пищи в таком случае будет недостаточно. Может быть также проведена регуляция водно-электролитного баланса.

Если у ребенка белково-энергетическая недостаточность степени тяжелой, в таком случае малыша отправят в стационар. Справиться самостоятельно в домашних условиях с данной проблемой невозможно. Что же в таком случае будет актуально:

1. Контролируемая диета.
2. Коррекция водно-элетролитного баланса при помощи инфузионной терапии.
3. Также будет назначено дополнительное питание смесями, которые богаты нутриентами.
4. Если нарушена усвояемость, ребенку будет назначено (введение питательных веществ инфузионно).
5. Витаминотерапия. Однако в таком случае она будет особой. Таким людям нужно в два раза больше витаминов, нежели здоровому человеку. И это вплоть до момента выздоровления.
6. Пациентам с анорексией могут быть назначены препараты, которые повышают аппетит. Если же нужно повысить мышечную массу, доктора могут назначить анаболические стероиды.

Профилактика

Чтобы не возникала белково-энергетическая недостаточность у детей, нужно внимательно следить за рационом их питания. Насытить пищу белком помогут следующие продукты:

1. Куриное мясо.
2. Рыба.
3. Говядина.
4. Яйца.
5. Молочные продукты.

При этом также важно помнить об иных полезных микроэлементах. Вместе с белком ребенок должен в достаточном количестве получать углеводы и жиры из продуктов питания.

В России долгие годы общепринятым был термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетичес-кой недостаточности.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - али­ментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявля­ющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплекс­ным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролит­ного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

БЭН может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

Патогенез БЭН определяется вызвавшим ее заболева­нием, но во всех случаях он включает глубокие нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза.

Белково-энергетическая недостаточность проявляет­ся не только потерей массы тела, но и гиповитаминоза-ми, дефицитом многих эссенциальных микроэлемен­тов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в пси­хомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболевае­мость вследствие снижения иммунитета, что в свою оче­редь усугубляет расстройство питания.

До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на съездах педиатров классификация БЭН у детей. В мировой литературе и педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная Waterlow. В ее последней модификации (табл. 25) выделяют 2 основ­ные формы: острую, проявляющуюся преимуществен­ной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой физического развития. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей использу­ют клинические и лабораторные методы (табл. 26).

Соматометрическиеметоды являются ключевым спосо­бом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показате­лей и/или карты центильного распределения показате­лей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-тным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно теку­щем недостаточном питании, но и при тяжелых хроничес­ких заболеваниях ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распростра­ненности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, рав­ной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельству­ют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные - о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. Ориентируясь на данные показатели, мы можем оценить тяжесть БЭН (табл. 27).

По выраженным отрицательным значениям показа­теля Z-скор можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого воз­раста - 6 кг.

В соответствии с формулой его Z-скор равен -2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Диетическая коррекция белково-энергетической недостаточности

Основные правила организации лечебного питания при БЭН:

Устранение факторов, обусловливающих голодание;

Лечение основного заболевания;

Оптимальная диетотерапия: необходимо стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и мик-ронутриентах путем постепенного увеличения пище­вой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище. При тяжелых степенях БЭН (II-III ст.) применяется принцип двухфазного питания: период выяснения пищевой толерантности и период переходного и опти­мального питания. На первых этапах прибегают к «омоложению» диеты - используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, увеличивают частоту кормлений до 7-10 в сутки; в наиболее тяжелых случаях применяется постоянное зондовое энтераль-ное питание в сочетании с частичным парентераль­ным питанием. Необходимо избегать необоснованно­го вытеснения женского молока или адаптированных молочных смесей продуктами прикорма; последова­тельно вводить продукты прикорма, постепенно нара­щивав их объем; использовать продукты прикорма промышленного производства;

Организация режима, ухода, массажа, ЛФК;

Стимуляция сниженных защитных сил организма;

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. При БЭН I степени необходимо наладить общий

режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармли­вания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусст­венном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным пробиотиками, галакто- и фрукто-олигосахаридами, благоприятно влияющими на процес­сы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасыва­ние пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям и продуктам в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8-9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности раци­она и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. При БЭН I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее приба­вок за прожитый период.

При БЭН II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки с соответствую­щим снижением объема каждого кормления, дополнитель­но вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочти­тельно использование женского молока, при его недостат­ке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализиро­ванных молочных смесей для недоношенных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пище­вых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактаз-ной недостаточности, смесей с повышенной квотой сред-нецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка.

При нормальной переносимости назначенного пита­ния постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. При достаточ­ных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспеп­сических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь - жирового компонента рациона.

В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с после­дующим введением мяса, творога, желтка. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поли­витаминные комплексы и средства, положительно влия­ющие на обменные процессы.

На всем протяжении лечения детей с БЭН необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.

При БЭН III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. БЭН III степени, вызванная алиментарным фак­тором, в России встречается в исключительных случаях, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I-II степени БЭН.

Причиной БЭН III степени у детей в нашей стране, как правило, является тяжелая соматическая патология, поэтому своевременная диагностика и лечение причин­но-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.

Парентеральное питание начального периода должно проводиться постепенно, с применением в начальный период исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавля­ются в программы парентерального питания только спус­тя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Парентеральное питание при БЭН должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических осложнений.

Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений К.ЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энте-ральное зондовое питание, которое заключается в непре­рывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузион-ного насоса). Постоянное медленное введение специали­зированных продуктов максимально оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при болюс-ном введении питательной смеси. При этом улучшается полостное пищеварение и постепенно повышается вса­сывающая способность кишки. Длительное энтераль-ное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент при таком пита­нии модулирует секреторную и кислотообразующею функцию желудка, поддерживает адекватную экзок-ринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую^ кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы.

Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин., калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность не более 350 мосмол/л. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высо­ко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицерида-ми («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 28).

Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% вдень (табл. 29).

Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период употребления смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

При проведении постоянного энтерального зондово-го питания должны соблюдаться все правила асептики. Стерильность питательных растворов возможна только при применении готовых жидких питательных смесей.

Длительность периода постоянного энтерального зон-дового питания варьирует от нескольких дней до несколь­ких недель в зависимости от выраженности нарушен­ной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси при 7-10- разовом дневном кормлении. При улучшении состо­яния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела производится полная отмена постоянного зондового кормления. Далее проводится диетотерапия, как у детей с БЭН более легкой степенью тяжести, основными принци­пами которой являются омоложение пищи и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (проме­жуточного) и усиленного этапов питания.

В это время осуществляется адаптация к необходимо­му объёму и продолжается коррекция водно-минерально­го и белкового обмена. При этом ребенку пищу дают часто и небольшими порциями, постепенно их увеличивая (табл. 30). Недостающий объём пищи восполняется за счёт приёма внутрь растворов для регидратации.

В репарационный период осуществляется коррек­ция белков, жиров и углеводов, что приводит к повы­шению энергетической нагрузки (усиленное питание). Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с БЭН в итоге должен составить около 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здо­ровых детей. Это связано со значительным увеличением энерготрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.

В дальнейшем диета ребенка приближается к нор­мальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых смесей. При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание (130-200 ккал/кг/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углево­ды - 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усилен­ного питания составляет 1,5-2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается при­бавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней - 5-10 г/кг/сут. и низкой - менее 5 г/кг/сут.

Возможными причинами плохой прибавки массы являются: неадекватное питание (неправильный расчет питания, ограничение по частоте или объему питания, не соблюдение правил приготовления питательных сме­сей, отсутствие коррекции питания, недостатки ухода за ребенком), дефицит микронутриентов, текущий инфек­ционный процесс, психические проблемы (руминация, вызывание рвоты).

Медикаментозная терапия при БЭН III степени

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррек­ции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости своевре­менной диагностики возможной надпочечниковой недо­статочности.

Начиная с периода адаптации, целесообразна замес­тительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам (Креон). При дисбактериозе кишечника, пов­торных курсах антибактериальной терапии применяются биопрепараты.

Применение анаболических препаратов при БЭН осу­ществляется с осторожностью, так в условиях дефици­та питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обме­на, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирую­щей и заместительной целью. При тяжелых формах БЭН витамины назначаются парентерально.

Лечение рахита, железодефицитной анемии проводит­ся, начиная с периода репарации.

Показания к проведению стимулирующей и иммуно­терапии определяются индивидуально. В период разгара БЭН следует отдавать предпочтение пассивной иммуно­терапии - нативной плазме и иммуноглобулины. В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил, и биости­муляторы типа апилака, адаптагены.

Тактика ведения больных с БЭН III степени

Экспертами ВОЗ в 2003 г. разработаны и опубликова­ны рекомендации по ведению детей с БЭН, где регламен­тированы основные мероприятия по выхаживанию детей с тяжелой недостаточностью питания. Данные рекомен­дации целесообразно использовать при лечении детей с тяжелыми формами алиментарной БЭН.

Выделено 10 основных шагов:

предупреждение/лечение гипогликемии,

предупреждение/лечение гипотермии,

предупреждение/лечение дегидратации,

коррекция электролитного дисбаланса,

предупреждение/лечение инфекции,

коррекция дефицита микронутриентов,

осторожное начало кормления,

обеспечение прибавки массы и роста,

обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки,

дальнейшая реабилитация.

Мероприятия проводятся поэтапно (рис. 4), с учетом тяжести состояния больного ребенка и начинаются с кор­рекции и профилактики жизни угрожающих состояний.

Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных нарушений сознания. Если сознание ребенка не нарушено, но уро­вень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введение 50 мл 10% раство­ра глюкозы или сахарозы (I ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд. Далее таким детям проводят частое кормление, каждые 30 минут, в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового корм­ления с последующим переводом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребенок находится без сознания, в летаргии или у него отмечаются гипоглике-мические судороги, то такому ребенку необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, а далее проводить коррекцию гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или

сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждые 2 часа без ночного перерыва. Всем детям с БЭН имеющим нарушения сыво­роточного уровня глюкозы показано проведение антиби-отикотерапии препаратами широкого спектра действия.

Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если у ребенка ректальная температура снижена менее 35,5 С, то его необходимо срочно согреть: одеть в теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребенка надо сроч­но накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии.

Третий шаг - это лечение и профилактика дегид­ратации. Дети с БЭН имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, низкий объем циркули­рующей крови у них может отмечаться даже на фоне отеков. Из-за опасности быстрой декомпенсации состо­яния и развития острой сердечной недостаточности у детей с БЭН для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповоле-мического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартный солевой раствор, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекци­ях, и, в первую очередь, при холере, не могут применяться у детей с БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль Na+/n) и недостаточного количес­тва ионов калия. При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратаци детей с БЭН, в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.

Если у ребенка с БЭН имеются клинически выра­женные признаки дегидратации или водянистая диарея, то ему показано проведение регидратационной терапии через рот или назогастральный зонд подобным раствором из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее 5-10 мл/кг/ч в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком. Такие дети также должны кормиться каждые 2 часа без ночного пере­рыва. У них должен проводиться постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждый час в течение 12 часов должны оцениваться час­тота пульса и дыхания, частота и объем мочеиспусканий, частота и объем стула и рвоты.

Четвертый шаг направлен на коррекцию электролит­ного дисбаланса, который имеется у детей с БЭН. Как было сказано выше, дети с тяжелой БЭН имеют избыток натрия в организме, даже если его сывороточный уро­вень снижен. Имеется дефицит ионов калия и магния, который требует коррекции в течение первых 2 недель. Отеки, имеющиеся при БЭН, также связаны с элект­ролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, так как это может только усугу­бить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление основных минералов в организм ребенка в достаточном количестве. Рекомендуется использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг/сут., магний - 0,4-0,6 ммоль/кг/сут.

Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с БЭН, у которых имеется вторичный комбинированный иммунодефицит.

Шестой шаг необходим для коррекции дефицита мик-ронутриентов, который имеется при любой форме БЭН. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Хотя частота анемии при БЭН достаточно велика, пре­параты железа в ранние сроки выхаживание не применя­ются. Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния, отсутствии признаков инфек­ционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и наличии стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее, чем спустя 2 недели от начала тера­пии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. С целью коррекции дефицита микронутри-ентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг/сут., цинка - 2 мг/кг/сут., меди - 0,3 мг/кг/сут., фолиевой кислоты - в первый день 5 мг, а далее 1 мг/сут., с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.

Седьмой и восьмой шаги включают проведение сба­лансированной диетотерапии с учетом тяжести состоя­ния, нарушенной функции желудочно-кишечного тракта и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН часто требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функции пищеварительной системы настолько велики, что применение обычной дие­тотерапии не способно значимо улучшить их состояние. Поэтому в этих случаях показано проведение комплек­сной нутритивной поддержки с применением как энте­рального, так и парентерального питания.

Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в хорошем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе.

Десятый шаг предусматривает длительную реабили­тацию, которая включает достаточное по частоте, объ­ему, содержанию основных нутриентов и энергетической ценности питание, регулярные медицинские осмотры, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и мине­ральную коррекцию.

Материалы для данной главы предоставлены: к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), к.м.н. Шумиловым П.В. (Москва), к.м.н. Рославцевой Е.А. (Москва), к.м.н. Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Степановой Т.Н. (Москва), Украинцевым СЕ. (Москва).

Правильное и полноценное питание – необходимое условие для нормального роста и развития малыша.

Однако, существуют ситуации, когда в организме крохи наблюдается недостаточность макро- или микроэлементов. Это приводит к различного рода негативным последствиям , задержкам физического и интеллектуального развития.

О причинах и лечении белково-энергетической недостаточности у детей поговорим в статье.

Чем кормить ребенка при аллергии на молочную смесь? Узнайте об этом из нашей .

Понятие и характеристика

Белково-энергетическая недостаточность – это патологическое состояние, вызванное недостатком макроэлементов белковой группы .

Данное состояние может развиваться стремительно, например, в периоды голодания, когда малыш не получает полноценного питания, богатого содержанием белка.

БЭН может возникать и постепенно, при наличии проблем в работе органов ЖКТ, сопровождающихся нарушением усваиваемости белка .

Причины возникновения

О патологическом процессе можно говорить в том случае, когда масса тела ребенка стремительно уменьшается, малыш за последние 6-12 мес. потерял более 5-10% своего веса.

К возникновению данного явления могут привести различные негативные факторы, такие как:

1. Неполноценное питание , вызванное рядом причин, таких как, например, неблагоприятные экономические условия семьи, необходимость соблюдать строгую диету в терапевтических целях, религиозные факторы, травмы челюстного аппарата, которые приводят к невозможности принимать пищу естественным путем. К нарушению пищевого поведения могут привести и различного рода психологические отклонения, в частности, анорексия.
2. Заболевания , нарушающие процесс усвоения и всасывания белка. К числу таких заболеваний относят онкологические опухоли, сахарный диабет, нарушения в работе органов ЖКТ.
3. Риск развития БЭН увеличивается в подростковом возрасте , когда у ребенка меняется гормональный фон, наблюдается быстрый рост и развитие организма. В этой ситуации подростку требуется большее количество питательных веществ, и, если они не поступают в достаточном количестве, наблюдается развитие патологии.

Кто в группе риска?

Наиболее часто БЭН возникает у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, когда у ребенка нет возможности полноценно и правильно питаться . Часто БЭН развивается у детей – подростков.

Как проявляется аллергия на глютен у ребенка? узнайте прямо сейчас.

Патогенез

Недостаток макроэлементов – состояние, к которому организм должен адаптироваться . В процессе адаптации в нем отмечаются различного рода изменения. Эти изменения, в первую очередь, касаются гормонального фона, деятельности эндокринной системы.

Страдают и другие внутренние органы, не получающие достаточного питания для своей нормальной работы.

Чтобы нормализовать ситуацию , организм перераспределяет аминокислоты из мышечной и жировой ткани к другим органам, которым это необходимо.

В результате этого развивается первичный признак БЭН – потеря жировой и мышечной массы тела. Отмечается замедление обменных процессов, резкая потеря массы тела.

На начальном этапе снижение веса весьма значительно (4-5кг. в неделю), затем эти показатели немного снижаются, но масса тела продолжает уменьшаться, хотя и не так стремительно.

Классификация и стадии

Существует 2 основные формы БЭН:

• маразм . Отмечается задержка роста, атрофия подкожно – жировой и мышечной ткани;
• квашиоркор . Клиническая картина в этом случае дополняется проблемами в работе печени (в ее клетках накапливаются жировые элементы, которых в норме быть не должно), у ребенка наблюдается отечность. Состояние подкожно – жировой клетчатки остается без изменений.

По степени тяжести течения выделяют несколько форм патологии:

1. Легкая 1 степень. Характеризуется ослаблением организма, снижением иммунитета, повышенной утомляемостью. Ребенок быстро устает, чувствует сонливость, часто отказывается от подвижных игр.
2. Умеренная 2 степень. Отмечается отставание в показателях роста, веса. Ребенок наиболее восприимчив к различного рода вирусам и инфекциям, часто болеет, так как иммунная система изменяется уже на клеточном уровне.
3. Тяжелая степень. Существует выраженное отставание в росте, весе, отмечается слабость мышечной ткани, что особенно заметно в области конечностей. Отмечаются нарушения в работе органов ЖКТ. Это проявляется в виде диареи, болей в животе после приема пищи. У ребенка постепенно начинают выпадать волосы, ухудшается качество кожи, ногтей. Нарушается жидкостный обмен в тканях организма, что приводит к развитию отеков.

Нарушается работа внутренних органов, которые, не получая достаточного количества питательных элементов, не могут нормально выполнять свои функции.

4. Изолированная форма. В данном случае речь идет о недостаточном содержании в организме многочисленных необходимых микро и макроэлементов.

Возможные осложнения и последствия

Белково-калорийная недостаточность – опасное для здоровья ребенка состояние , которое может привести к различным неблагоприятным последствиям.

К их числу относят:

• cтойкое снижение иммунитета , формирование неадекватной иммунной реакции на раздражители. Это приводит к частым инфекционным заболеваниям, многие из которых могут нанести существенный вред здоровью, развитию ;
• (у детей чаще всего отмечается недостаток витаминов группы В, А). Это может привести к сухости кожи, появлению пигментных пятен, изменению слизистых оболочек организма, развитию воспалительных процессов. Развиваются нервные расстройства, такие как апатия, депрессия, нарушения сна. Кроме того, авитаминоз приводит к возникновению различного рода заболеваний (конъюнктивит, глоссит, лейкопения и множество других);
• при БЭН возможно нарушение минерального обмена веществ , что приводит к возникновению проблем с опорно–двигательным аппаратом (например, остеопороз);
• нарушается работа сердца , других внутренних органов.

Симптомы и клиническая картина

Проявления патологии могут быть различными. Прежде всего, это зависит от степени тяжести заболевания . Так, при легкой белково-энергетической недостаточности клиническая картина выражена слабо, ребенок в основном жалуется на недомогание, слабость.

Если же БЭН имеет более тяжелую степень, клиническая картина более разнообразна. Вот основные признаки, которые характеризуют БЭН :

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется поэтапно. Прежде всего, врач оценивает физическое состояние пациента в соответствии с такими критериями как:

• показатели роста и веса;
• оценка физических и эмоциональных показателей (внимание, скорость реакции, частота инфекционных заболеваний и прочее);
• оценка состояния кожи;
• тонус мышечной ткани (при БЭН он снижен);
• оценка развития подкожно-жирового слоя;
• оценка рациона ребенка (проводится каждую неделю).

Обязательные лабораторные исследования :

Дополнительные исследования :

• иммунограмма;
• генетические обследования;
• аппаратные обследования.

По лечению астенического синдрома у детей вы найдете на нашем сайте.

Лечение

Основной терапевтической задачей при БЭН является нормализация обменных процессов в организме, когда поступление питательных веществ выше, чем их расход. Помимо полноценного рациона ребенку предписан покой (при тяжелой степени патологии – постельный режим), а также нахождение в тепле.

Рацион ребенка должен состоять, преимущественно из продуктов, богатых легкоусваиваемыми элементами.

Питание должно быть дробным, то есть количество приемов пищи составляет 5-6 раз в сутки, объем порции – небольшой. Необходимо употреблять такие продукты как:

Важно помнить, что режим питания должен быть максимально щадящим, но от этого не менее полноценным. Обильное питание не рекомендуется, количество потребляемой пищи должно соответствовать нормам по возрасту и весу ребенка . Главное условие – разнообразный рацион, богатый микро и макроэлементами.

Прогноз

Белково–энергетическая недостаточность – состояние, которое может привести к летальному исходу (по статистике смертность среди детей, страдающих патологией, составляет 5-40%).

Все зависит от степени тяжести заболевания, его клинических проявлений, а также от того, насколько грамотным было назначенное лечение .

Профилактика

Предотвратить развитие БЭН можно, если соблюдать следующие правила:

1. Правильное поведение (полноценное питание, отсутствие вредных привычек, достаточный отдых) будущей мамы в период вынашивания ребенка.
2. Грудное вскармливание на как можно более долгий период, своевременное введение прикорма.
3. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо более тщательно следить за прибавками роста и веса .
4. Укрепление иммунитета , организация правильного распорядка дня, режима питания.

БЭН у ребенка может привести не только к физическому, но и к умственному отставанию в развитии. Более того, это состояние опасно для жизни малыша , так как внутренние органы и системы его организма не способны нормально выполнять свои функции при отсутствии нормального питания.

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!