Содержание статьи:

Родовая травма - это довольно типичное для акушерства явление, которое с развитием медицины постепенно искореняется. Но все равно никто не исключает врачебных ошибок, особенностей женского организма и сложного течения беременности, которые в совокупности или по отдельности играют ключевую роль в процессе появления ребенка на свет.

Описание и виды родовых травм у детей

Родовая травма - это повреждение тканей и органов ребенка при выходе из влагалища, приводящее к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов или развитию ряда заболеваний (ДЦП, эпилепсия). В группу риска входят дети, родившиеся раньше срока, с низкой или большой массой тела, при быстрых схватках или с помощью использования щипцов. Согласно статистике, эта проблема выявляется примерно у 10% всех рожденных.

Есть две разновидности родовых травм - механические и гипоксические. Первые являются следствием превышения срока беременности, неправильного положения плода в матке, слишком большого веса ребенка и аномалий строения таза матери.

Гипоксические отклонения наблюдаются при кислородном голодании малыша, которое возникает из-за пережимания пуповиной дыхательных путей, скопления слизи во рту или западения языка.

В медицинской практике широко распространено деление всех родовых травм на спонтанные, которые имеют место при нормально протекающих родах, и неонатальные, обусловленные заранее выявленными аномалиями в развитии плода. Неожиданно возникшая проблема позволяет предполагать вину акушера, поскольку в большинстве случаев она дает о себе знать при непрофессиональных манипуляциях врача (чересчур сильное давление на дно матки, неаккуратное владение щипцами и т.д.).

Чаще всего травмируются:

• Кости скелета . В процессе родов может повреждаться бедро, ключица, плечевое сплетение, что проявляется в их вывихе, переломе или появлении трещин.
• Мягкие ткани . Ушибы, гематомы, синяки, подкожные кровоизлияния - все это сопровождает такого вида травму. Она не так опасна, как, например, поражение ЦНС, ведь нарушение целостности дермы достаточно легко устраняется и позволяет быстро наладить нормальный образ жизни ребенка. Несколько сложнее приходится при разрыве связок и растягивании мышц.
• Нервная система . Это считается самой тяжелой из всех травм и наиболее опасной для жизни. Серьезная угроза исходит от внутричерепных кровоизлияний, гипоксии и апноэ.
• Внутренние органы . В основном страдают надпочечники, селезенка, печень, в редких случаях развиваются патологии сердца, почек, селезенки, поджелудочной железы, которые могут быть сдавлены и даже разорваны в результате механических воздействий.
• Шейный отдел . Такая проблема по частоте распространения стоит на втором месте после повреждения ЦНС. Это связано с уязвимостью данного участка позвоночника, который чувствителен даже у взрослых, а у детей - тем более. Сложности создает и то, что чаще всего малыша извлекают именно за шею.
• Череп . Травма может быть следствием аномального состояния родовых путей женщины, ее узкого таза или преждевременного разрыва водного пузыря. В результате нарушается целостность сосудов головы и ухудшается мозговое кровообращение. Нередко после родов фиксируется опухоль или кефалогематома, хотя последняя имеет свойство рассасываться.
• Позвоночник и спинной мозг . Самым опасным, но в то же время и редко встречающимся является перелом позвоночника. Это может проявляться в параличе конечностей и асимметрии плечевого пояса. Такая родовая травма позвоночника приводит к полной или частичной инвалидизации ребенка.

Обратите внимание! Риск того, что ребенок пострадает, при кесаревом сечении значительно ниже, чем при естественных родах.

Причины родовых травм у детей

Они обусловливаются ошибкой врача, течением беременности и особенностями организма роженицы. К так называемым материнским факторам следует отнести слишком ранний (до 20 лет) или чересчур поздний возраст (от 40 лет) женщины. Не исключается и гипоплазия матки, которую в этом случае называют детской из-за небольших размеров. Различные эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания тоже не способствуют нормальным родам. Ситуацию усугубляет узкий таз и перегиб матки (гиперантефлексия). Не на руку будет и работа будущей мамы на вредных производствах химической или нефтяной промышленности.

Следующие патологии плода также могут обострить ситуацию:

1. Тазовое предлежание . Речь идет о положении плода гениталиями к тазу роженицы. Подтвердить это окончательно можно только на 32 неделе вынашивания, поскольку до этого малыш может менять позицию.
2. Маловодие . Оно встречается примерно у 4% всех беременных и легко выявляется на плановом УЗИ. Симптомами такого состояния являются болевые ощущения в животе в начале второго триместра.
3. Большой вес . Нормальной считается масса тела от 2.6 до 4 кг. При ее увеличении роды затягиваются, что может привести к необходимости применения щипцов, а это является одним из факторов травмирования.
4. Недоношенность . Говорить о ней можно, если ребенок появился на свет раньше 37 недели беременности. В таком случае ставится 1-я степень, при родоразрешении до начала 27 недели определяется 4-я степень. Самая критическая масса тела при этом - 1000 г.
5. Гипоксия . Это недостаток кислорода, который при несвоевременной реакции может привести к погружению малыша в кому и поражению нервной системы. Спровоцировать все это способно сжатие сосудов, по которым кровь просто не способна поступать к органам и тканям в нормальном режиме.
6. Асфиксия . Под этим понимается обычное удушье в результате нарушения дыхательной функции. Чаще всего ее причиной становятся аномалии развития плода, внутриутробные инфекции в виде сифилиса, краснухи, герпеса и никотиновая зависимость матери.

Огромное значение имеют аномалии родовой деятельности, одной из проявлений которых является затянувшаяся беременность.

Роды, приходящиеся на 35-40 неделю, являются вариантом нормы и не вызывают тревогу у акушеров. А вот по истечении этого срока могут возникнуть симптомы запоздания появления малыша на свет: плотные кости черепа ребенка и так называемые кишечные выделения, незрелая шейка матки у матери. Слишком быстрые роды (за 30-60 минут) или чересчур затяжные, более 5 часов, также повышают вероятность получения травм.

Далеко не на последнем месте стоят ошибки акушеров, среди которых наиболее распространено повреждение головки или шеи щипцами, слишком маленький разрез при кесаревом сечении, поворот плода на ножку, который необходим для изменения неправильного положения малыша в утробе матери. Угрожает состоянию ребенка и применение вакуум-экстрактора, создающего давление между внутренней поверхностью его чашечки и головкой плода. С этим сталкиваются тогда, когда момент кесарева сечения уже упущен, но использование щипцов еще преждевременно.

Обратите внимание! В большинстве случаев сочетается сразу несколько неблагоприятных факторов, которые не были выявлены и по возможности устранены еще до начала родов.

Симптомы родовых травм у новорожденных

На повреждение черепа может указывать нарушение работы центральной нервной системы, а позвоночника - паралич ног.

Пострадавшие же мягкие ткани имеют лишь внешние дефекты в виде гематом и припухлостей и не наносят здоровью серьезного урона. Болевой синдром присутствует почти всегда, поэтому ребенок становится беспокойным и много плачет.

Ниже перечислены основные клинические проявления разных травм:

• Повреждение ЦНС . Оно тесно связано с внутричерепными родовыми травмами, когда фиксируются отек головного мозга, внутренние кровоизлияния, гипоксия. При тяжелых формах наблюдается паралич, умственная отсталость и замедленное физическое развитие малыша. В первые моменты после появления на свет о проблеме говорят беспокойство и крик ребенка, тремор рук и ног, угнетенные рефлексы глотания и сосания, низкая мышечная активность, бледность кожных покровов и сонливость. Нередко встречаются частые приступы апноэ. При гипоксии, длящейся более 7-10 минут, клетки мозга постепенно отмирают, что приводит к летальному исходу.
• Проблемы с кожей . Кровоизлияние в ткани, гематомы, ссадины, припухлости на теле и локальные отеки, особенно на головке младенца, нарушенная целостность дермы, царапины - все это входит в клиническую картину при родовых травмах мягких тканей.
• Переломы костей . Они могут быть вызваны сильным надавливанием на плод, узким тазом у роженицы, слабой родовой активностью, поздним поворотом на ножку. В этом случае отмечается значительное ограничение активности движений малыша, сильный плач и паралич конечностей. При пальпации прощупывается припухлость в области проблемного места. Все это создает почву для диагностирования родовой травмы шейного отдела или поясничного.
• Кефалогематома . Это послеродовая гематома, возникающая при кровоизлиянии в слое между плоскими костями черепа и соединительной тканью. В результате этого заметна припухлость на голове, которая примерно в половине всех случаев в первые 2-3 дня рассасывается самостоятельно. В остальном возможно резкое увеличение опухоли, требующее пункции и дренажа.
• Нарушение работы внутренних органов . Недостаточность функций кишечника, печени, сердца, селезенки и желудка провоцирует рвоту и тошноту, артериальную гипотонию, вздутие живота, атонию мышц.

В первые часы после появления на свет родовая травма диагностируется только при буквальных признаках в виде, например, переломов, гематом, кровоизлияний. Все остальные симптомы проявляются через несколько дней или даже лет. Детей, переживших неблагополучные роды, нередко беспокоит сильная мигрень, головокружение, бессонница, перегиб желчного пузыря, сколиоз.

Особенности лечения ребенка при родовой травме

Для диагностики заболевания применяется ультрасонография и рентгенография, которые особо информативны при повреждении черепа. Прежде всего нужна консультация педиатра и хирурга. Лечение начинается с правильного ухода: в первые дни ребенка отлучают от грудного молока, кормят ложкой или через пипетку для экономии сил. Объем получаемой жидкости сводится к 100-150 мл. Терапия включает в себя прием медикаментов и физиопроцедуры, в самых крайних случаях требуется хирургическое вмешательство.

Применение медицинских препаратов при родовых травмах

При петехии и экхимозах на головке ребенку не дают грудь трое суток и кладут в стационар. Как правило, за это время они рассасываются сами, а контроль нужен для того, чтобы избежать кровоизлияния в мозговую оболочку.

При ушибах и ссадинах показана обработка проблемных участков антисептическими и противоотечными растворами, способствующими снятию воспаления и санации ран, например, Мирамистином. Курс подбирает врач, но в среднем его длительность составляет неделю.

Для профилактики осложнений назначается кальций, аминокапроновая кислота, аскорутин и викасол. В случае больших кефалогематом из них сначала высасывают всю жидкость, а затем вводят антибиотики посредством пункции. После этого накладывается стерильная повязка. Процедура выполняется на 8-12 день жизни малыша.

При глубоких поражениях делаются инъекции витаминов группы B. Если диагностируется адипонекроз, помогает альфа-токоферол.

Острые травмы спинного мозга требуют внутривенного введения кровоостанавливающих препаратов, при проявлениях энуреза необходимо добавление в схему и мочегонных средств. Состояние, сопровождающееся большими кровопотерями, нуждается в восполнении дефицита железа и лекарствах, понижающих уровень билирубина.

Болевой синдром снимают промедолом, анальгином, фентанилом, реланиумом или седуксеном, вводящимися внутримышечно 2-3 раза в сутки. Для ускорения регенерации тканей применяется парафин и озокерит в виде аппликаций.

Физиотерапия при родовых травмах

Особенно полезны водные и тепловые процедуры, воздействие током, иммобилизация, прием ванн с травами, накладывание антисептических повязок. В дополнение рекомендуется делать массаж и обращаться к остеопату для проведения иглорефлексотерапии. Также весьма эффективным является лечебный массаж и ЛФК.

Изучим более детально каждую процедуру:

1. Соллюкс . Он показан при очаговом некрозе подкожно-жировой клетчатки и подразумевает местное облучение пораженных участков тела, а также глубокое тепловое воздействие на ткани. Тяжелые патологии лечатся большим Соллюксом, а неярко выраженные - малым, при котором мощность горелки не превышает 300 Вт. Курс состоит из 20 сеансов, которые проводятся через 1-2 дня.
2. СВЧ-излучение . Его часто включают в схему лечения при родовой травме головного мозга, протекающей с сильной гипоксией и нарушением кровообращения. Этот метод основан на воздействии на больного электромагнитных волн длиной от 1 мм до 1 м. Его задача - улучшить кровоснабжение органа, уменьшить спазм гладкой мускулатуры, снять возбуждение ЦНС и ускорить прохождение нервных импульсов. Курс лечения включает в себя 10 процедур длительностью по 15 минут.
3. Сухие асептические повязки . Они актуальны при повреждении мягких тканей, благодаря им исключается риск инфицирования и ускоряется осушение раны. Их делают в 2-3 слоя из стерильной гигроскопической марли, повязку меняют каждый день или после ее намокания до устранения симптоматики.
4. Иммобилизация . При спинальных травмах главным мероприятием является наложение повязки ватно-марлевым воротником по методу бублика. Сохраняют ее 10-14 дней, до срастания хрящей.
5. Электрофорез . Он актуален, если пострадал шейный отдел позвоночника. В этом случае применяется метод Ратнера, подразумевающий пропитывание прокладки раствором 0,5-1% эуфиллина и ее наложение на больную область. Еще одну повязку смачивают в никотиновой кислоте и прикладывают к ребрам возле груди. После этого на кожу воздействуют током силой 3-5 мА на протяжении 5-6 минут. Оптимальная длительность лечения - 10 дней с перерывом на 2 дня в выходные.
6. Иглорефлексотерапия . Ее можно проводить на 8-й день жизни, занимаются этим врачи-остеопаты. Эта методика позволяет стимулировать восстановление клеток, питание хрящей и проникновение кислорода в ткани. Такой способ особенно полезен при травмах спинного мозга.
7. Массаж . Для улучшения эффекта используются теплые масла пихты или оливы. Из движений выбирается вибрация, разминание, поглаживание, растирание, сжимать кожу ни в коем случае нельзя. Во время процедуры прорабатываются руки, ноги, живот, воротниковая зона, спина. Длится он около 15 минут, всего нужно 35 сеансов в год. Таким образом можно улучшить проходимость крови по сосудам, нормализовать питание хрящей и тканей, усилить регенерацию кожи.

Довольно эффективны лечебные ванны с хвоей или морской солью, которые рекомендуется принимать по 10 минут каждый день до выздоровления. В современной медицинской практике уделяется внимание и дельфинотерапии, и иппотерапии, и лечебной гимнастике в бассейне (гидрокинезотерапия). Травмы позвоночника лечат также с помощью ЛФК.

Хирургическое вмешательство при родовых травмах

Под этим понимается трепанация черепа , которая необходима в результате его внутренних травм и повреждений, например, при гематоме. В этом случае ее поэтапно удаляют с помощью пункции и дренажа, выкачивая по 30-40 мл крови за раз. Остатки кисты убираются после стабилизации состояния малыша. Для этого делают небольшие надрезы и, контролируя ход выполнения с помощью микроскопа, организовывают дренаж жидкости. Операция проводится под местной или общей анестезией.

Если у малыша выявлены многочисленные переломы, может потребоваться восстановление формы черепа элеватором, который вводится внутрь. Эта методика называется краниопластикой , которая проводится под общим наркозом. Операция длится около часа, во время ее выполнения вживляется титановая пластина, которая и отвечает за форму черепа.

Последствия родовой травмы

Самым частым и опасным осложнением является поражение ЦНС ребенка, которое в большинстве случаев приводит к развитию ДЦП, эпилепсии и к другим серьезным заболеваниям. В результате все нередко заканчивается инвалидизацией малыша. Отсталость в физическом и умственном развитии тоже достаточно распространена - недобор веса, ассиметричные пропорции тела и маленький рост, несоответствующие возрасту.

Среди осложнений необходимо отметить следующие:

• Проблемы с сердечно-сосудистой системой . Тонкость и легкость повреждения капилляров повышают риск нарушения их целостности и кровоизлияния в ткани. Также возможны резкие скачки артериального давления и тахикардия.
• Кожные заболевания . Таких деток часто беспокоит экзема, повышенная сухость кожи, атопический дерматит, проявляемый только с годами.
• Медленное развитие . Речь идет как об уме, так и о теле - медленном росте и наборе массы тела, интеллектуальной несостоятельности, нарушении речи, которые могут быть следствием повреждения ЦНС или давления не рассосавшейся вовремя родовой опухоли. Нередко диагностируется полное или частичное отсутствие различных рефлексов - глотания, жевания и т. д.
• Энурез . Недержание мочи может беспокоить и днем, и ночью, при этом диагностика затруднена, причины заболевания установить не удается.
• Неустойчивое психоэмоциональное состояние . В этом случае у ребенка наблюдается повышенная нервозность, быстрая возбудимость, гиперактивность, заменяемая временами апатией.

Из более редких осложнений можно выделить спазмы конечностей, водянку мозга, атрофию мышц, пищевую аллергию, сколиоз и бронхиальную астму.

Что такое родовая травма - смотрите на видео:

Любое повреждение костей, ЦНС или родовая травма мозга требует срочного обращения к врачу, которое позволяет снизить риск развития возможных осложнений. При этом нужно иметь в виду, что проявиться это может абсолютно в любое время, даже после десяти лет отсутствия какой-либо симптоматики. Серьезные же нарушения выявляются сразу и должны быть устранены моментально.

Под родовой черепно-мозговой травмой плода подразумевают повреж­дения головы в связи с родовым актом. В это понятие не включается внутри­утробная травма, происходящая в период беременности.

Основные факторы, играющие ведущую роль в патогенезе черепно-мозго­вой родовой травмы плода, обусловлены:

• механическими воздействиями на головку плода;
• общими расстройствами кровообращения плода;
• асфик­сией;
• местными расстройствами кровообращения головки.

Механические воздействия в виде сжатия головки во время ее прохождения по родовому каналу в определенной степени наблюдаются при каждых родах. Однако в условиях патологических родов (узкий таз, аномалии положения плода, ускоренные роды с отставанием приспособительных процессов кон­фигурации головы, наложение щипцов и т. д.) механические воздействия превышают физиологическую приспособляемость плода и тогда говорят о родовой травме.

Одним из решающих факторов в развитии черепно-мозговой травмы является степень способности головки приспосабливаться к размерам родо­вого канала (так называемая конфигурация головки). Эластичность костей черепа и соединение костей черепа плода друг с другом растягивающейся соединительной тканью способствуют физиологически целесообразному изме­нению формы костей черепа без их перелома и их смещению с захождением краев друг за друга.

До определенной фазы родового акта плод находится в замкнутой жид­кой системе, где давление до определенной степени регулируется законами гидростатики и распределяется равномерно. Объем полости черепа может быть уменьшен за счет вытеснения венозной крови в вены шеи. Однако в пато­логических условиях степень конфигурации головки, смещение костей в об­ласти стреловидного или ламбдовидного швов могут оказаться чрезмерными, привести к сдавлению или к натяжению и разрыву внутричерепных синусов, вызвать резкое повышение внутричерепного давления и кровоизлияние в мозг. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности плода создаются при длительных схватках, особенно в случае преждевременного отхождения

околоплодных вод. Если в паузах между схватками внутриматочное давление не превышает 15 мм ртутного столба, то во время схваток оно быстро повы­шается до 80-250 мм. Все это сказывается на колебаниях внутричерепного давления плода.

Общие расстройства кровообращения могут быть следствием либо череп­но-мозговой травмы в связи с повреждением мозга, быстрого повышения внутричерепного давления при сжатии головки или реакции центральных сосудисто-сердечных центров на внутричерепные кровоизлияния, либо следст­вием ущемления пуповины, сдавления вен шеи и т. д.

Нередко наблюдающаяся у плодов и новорожденных асфиксия зависит от прямого или рефлекторного нарушения деятельности дыхательного центра при тяжелой черепно-мозговой травме, от закрытия носа или рта, сжатия дыхательного горла, тугого обвития пуповины, отслойки последа, аспирации слизи, крови, околоплодной жидкости и т. д. Обычно асфиксии предшествует фаза затруднения акта дыхания с недостаточным снабжением тканей кисло­родом и избытком углекислоты в крови.

При общих нарушениях кровообращения и асфиксии независимо от их генеза развивается кислородное голодание мозговой ткани, увеличивается проницаемость мозговых сосудов, понижается свертываемость крови, и это ведет к развитию внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, выявляются элементы порочного круга, связанные со сложными процессами взаимодей­ствия прямой травмы головы, циркуляторных расстройств (особенно в цент­ральной нервной системе) и дыхания плода.

Родовая опухоль головки (caput succedaneum ) является следствием местных расстройств кровообращения и лимфообращения при круговом сжатии головки стенками родового канала. При этом появляется отечность, а иногда и геморрагическая инфильтрация мягких тканей головы, выявляющиеся в виде припухлости тестоватой консистенции, которая пере­ходит без резких границ в соседние ткани. При большой величине родовой опухоли, дости­гающей иногда размера кулака, головка приобретает вытянутую форму.

Обычно по истечении 1 - 3 суток родовая опухоль исчезает самостоятельно без всякого лечения.

Во время прохождения головки через родовые пути она может приспосабливаться- и даже несколько уменьшаться в размерах за счет наличия родничков, соединительноткан­ного соединения костей и надвигания теменных костей на затылочную и лобную с отслойкой надкостницы и кровотечением под нее.

Ограниченные скопления крови под периостом у новорожденных носят название наружных кефалгематом (kephalhaematoma externum ). Они почти всегда располагаются в теменной области (редко в лобной и затылочной) и никогда не распространяются через швы на соседние области, хотя и бывают множественными. Вследствие продолжающегося кровотечения под периост эти опухоли постепенно увеличиваются и отчетливо выявляются на 2-й или 3-й день после рождения. Они не изменяют окраски кожных покровов, стано­вятся напряженными и окружены по периферии твердым валиком, состоящим из свернувшейся массы крови. Этот уплотненный валик в местах отслойки надкостницы от кости выступает над окружающими покровами, в то время как дно гематомы находится на одном уровне с костью; эти признаки позволяют отличить гематомы от вдавления кости. Позднее этот валик еще более уплот­няется в связи с пролиферацией периоста, и после рассасывания крови этот валик остается навсегда. При кефалгематоме отсутствует пульсация при­пухлости. В случае пульсации гематомы возникает подозрение на одновре­менное повреждение и костной ткани с развитием гематомы не только между костью и мягкими покровами черепа, но и между костью и твердой мозго­вой оболочкой. В этих случаях могут отмечаться явления компрессии мозга.

Рассасывание этих гематом происходит значительно медленнее, чем голов­ных родовых опухолей. Склонность кефалгематомы к рассасыванию диктует консервативное поведение. Однако это рассасывание можно ускорить аспи­рацией крови с помощью пункции с последующим наложением давящей повязки.

Осложнением кефалгематомы является разрыв отслоенной кровью надкостницы с повторными, иногда опасными или даже смертельными крово­излияниями в мягкие ткани головы, вторичное инфицирование гематомы с развитием абсцесса или флегмоны.

Повреждения костей черепа при нормальных родах наблюдаются в исклю­чительно редких случаях. Эластичность костей черепа и возможность сколь­жения их по отношению друг к другу столь велики, что требуется большая степень сжатия кости для того, чтобы превысить степень их эластичности. При этом могут возникнуть вдавления, трещины, переломы и (в очень редких случаях) даже отрывы костей друг от друга. Повреждения костей обычно обнаруживаются после наложения щипцов.

Вдавления кости у новорожденных и детей в связи с эластичностью и тонкостью костей черепа происходят нередко без перелома. При извлечении головки плода с помощью щипцов вдавления кости наблюдаются нередко, но эти вдавления чаще всего почти бесследно исчезают после удаления щип­цов. В редких случаях вдавления кости происходят в результате давления головки на promontorium sacralis , при этом они располагаются в теменной области вблизи уха соответственно большему диаметру головки. Инстру­ментальные вдавления более обширны и заостренны; и чем более выражена их заостренность, тем более вероятен перелом кости. Обычно эти вдавле­ния расправляются самостоятельно при дальнейшем увеличении объема мозга.

Показания к оперативному вмешательству возникают в случаях после­родовых вдавлений костей черепа, сопровождающихся симптоматикой сдавления мозга, либо если значительно выраженные вдавления кости сохраня­ются на протяжении ряда месяцев. Более настойчивые показания к операции воз­никают при локализации этих вдавле­ний в моторной области, при развитии эпилепсии и психической неполноценно­сти ребенка.

Обычно у детей раннего возраста эффективна следующая методика опера­тивного вмешательства. По периферии вдавления накладывают фрезевое отвер­стие, из которого под кость подводится изогнутый подъемник. С его помощью удается выпрямление кости.

Эпидуральная гематома (или внутрен­няя кефалгематома - kephalhaematoma internum ) при родовой травме в связи с прочным соединением твердой мозговой оболочки с костями черепа наблюдается редко. Эта гематома возникает главным образом при переломах кости в сочета­нии с повреждением ветвей оболочечных артерий.

При битемпоральном сжатии черепа происходит натяжение почти неспособ­ного к растяжению серповидного отрост­ка и возникают его надрывы или разрывы мозжечкового намета. По данным прозектуры Московского родильного дома имени Клары Цеткин, повреж­дения намета были выявлены в V 3 всех секционных случаев и приблизительно у каждого пятого из умерших детей травма намета была определена как причина смерти.

Более прочное спаяние твердой мозговой оболочки с костями черепа в детском возрасте и склонность костей детского черепа расходиться в области швов способствуют тому, что при родовой травме новорожденных имеется большая склонность к возникновению субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, чем к эпидуральным кровоизлияниям. Последние встречаются у детей значительно реже, чем у взрослых. При внезапно развивающемся повреждении большого серповидного отростка или мозжечкового намета легко может возникнуть отрыв вен, впадающих в синусы, с развитием субдуральных кровоизлияний, которые располагаются главным образом в затылочных, теменных и височ­ных долях мозга, откуда распространяются на его основание. При отрыве верхнемозжечковых вен, направляющихся к намету и прямому синусу, крово­излияние располагается в задней черепной ямке, cisterna ambiens , и спускается в спинномозговой канал.

Значение травматических внутричерепных кровоизлияний у новорож­денных в патогенезе развивающихся в раннем детстве и в более поздние сроки нарушений (в частности, болезни Литтля) подчеркивалось уже давно.

Позднее ряд авторов подчеркивал витальное значение внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ставил на обсуждение вопросы хирурги­ческого вмешательства. Из 9 опери­рованных Кушингом младенцев с субдуральными гематомами в сроки от 2 до 12 дней после родов, где гематома удалялась оперативным путем, выздоров­ление было достигнуто у 4, при этом у одного новорожденного была прове­дена двусторонняя операция.

В женской клинике Цюриха из 14 659 новорожденных в течение первых 11 дней после рождения погибло 1277 (8,71%), при этом субдуральные гематомы были выявлены в 29 летальных случаев (2,27%). При вскрытии 959 новорожденных Вейхе выявил, что у 122 (12%) причиной смерти являлось внутричерепное кровоизлияние, при этом у 80 детей экстравазаты располагались субдурально, у 56 - субарахноидально, у 35 - в мозговом веществе и у 21 - в желудочках мозга.

Согласно наблюдениям Геншена, субдуральная гематома у ново­рожденных содержит от 40 до 90 мл крови. При наличии большой субдуральной гематомы ребенок либо рождается мертвым, либо смерть наступает в течение первых минут или часов после родов и консервативные меро­приятия, направленные на оживление новорожденных, оказываются без­успешными.

Показания к хирургическому вмешательству возникают в тех случаях, когда удается выявить светлый промежуток на протяжении нескольких часов или дней после родов, по прошествии которого жизнеспособный ребенок становится без видимой причины асфиктичным и удается выявить симптомы повышения внутричерепного давления.

При конвекситальной субдуральной гематоме у новорожденных обычно наблюдается возбуждение, с постоянным криком и стоном, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение ламбдовидного шва, замедление пульса, урежение дыхания, судороги в контрлатеральных очагу конечностях, парезы и параличи их. Наиболее убедительные данные получают при пункции субдурального пространства толстой иглой, введенной в латеральный отдел большого родничка по направлению спереди назад. В случае отсутствия убедительных данных, дающих возможность определить сторону располо­жения гематомы, производится пункция субдурального пространства через наружные отделы большого родничка. При извлечении значительного коли­чества крови из субдурального пространства эта пункция превращается из диагностического мероприятия в лечебное, ибо этим путем можно добиться резкого уменьшения компрессии мозга и ликвидации угрожающего состояния. Если после извлечения крови наступает клиническое выздоровление, нет пока­заний к оперативному вмешательству.

Если же это мероприятие оказывается недостаточным или сопровожда­ется временным эффектом, возникают показания к наложению небольшого трепанационного отверстия в височной области, обнажению и опорожнению субдуральной гематомы.

Субарахноидальные кровоизлияния при родовой черепно-мозговой травме наблюдаются часто. Кровоизлияние в мозг занимает первое место среди смер­тельных родовых травм.

В большинстве случаев выявляются петехиальные кровоизлияния диапедетического или механического происхождения, но встречаются и крупные очаги красного размягчения, разрушающие значительные участки головного мозга.

Выявляемые на аутопсии изменения мозговой ткани могут быть следствием гипоксических или асфиксических явлений, возникающих еще до родового акта при расстройстве маточно-плацентарного кровообращения, но могут быть и следствием дисциркуляторных нарушений или прямой травмы черепа в период родового акта. При микроскопическом исследовании мозга выявляются расстройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, тромбов и мелких геморрагий; расстройства ликворообращения в виде отека мозга, мозго­вых оболочек, расширения желудочков, ишемического характера изменений в клетках коры большого мозга, мозжечка и ствола.

Как бы далеко не продвинулась медицина в плане современных методов диагностики и лечения, родовой травматизм по-прежнему составляет большой процент от всех видов черепно-мозговых травм. Травма младенцев во время прохождения по родовым путям составляет одну из главных причин их инвалидизации и смертности. Такая форма повреждения, ввиду особенностей детского организма, несомненно, обязывает к иной тактике ведения, нежели чем у взрослых.

Родовые травмы преследуют весь период существования человечества. Разница между родовыми повреждениями средневековья и настоящих дней невелика. Травмы так и встречаются по сей день. Однако сейчас мы имеем богатый спектр диагностических возможностей и лечебных манипуляций, а также профилактических. Медицина может бороться с родовой травмой, тогда как раньше можно было надеяться лишь на чудо.

Любые роды, согласно их физиологической природе, сопровождаются сдавлением головки ребенка при прохождении по родовым путям матери. Родовые пути – это достаточно узкий канал для головки, средняя окружность которой достигает около 35 см. Однако в норме, головка адаптируется и травмы не случается. Кроме того, для помощи прохождения головки существуют роднички – соединительнотканные прослойки в костях черепа малышей. Всего выделяют 4 родничка – большой, малый и два боковых.

У взрослых людей череп сплошь окостеневший, а у малышей кости податливые, не до конца сформированные, которые за счет родничков способны конфигурироваться, принимать иную форму, делая головку меньше. За счет чего она и проходит по родовому каналу матери в наш мир. Срыв механизмов адаптации приводит к повреждению наружных покровов головы ребенка, его костей и внутреннего содержимого черепа – родовой травме. Сдавление головки может быть обусловлено как влиянием со стороны плода, так и со стороны матери.

Основными факторами, предрасполагающими к родовому травматизму, являются:

• Большой вес плода;
• Недоношенность или переношенность плода;
• Внутриутробные повреждения в виде гидроцефалии головного мозга;
• Неправильное вставление головки плода;
• Особенность родовых путей матери в виде суженного таза, деформаций таза;
• Динамика протекания родов в виде стремительности, когда ребенок рождается чрезвычайно быстро и головка может повредиться или в виде слабости родовой деятельности, когда головка может быть длительное время прижата в полости таза матери;
• Необходимость использования различных акушерских пособий, в виде щипцов, вакуум-экстрактора, которые могут как спасти малыша, так и, в некоторых случаях, нанести вред.

Процесс травматизации головки в родах

Как упоминалось ранее, головка ребенка имеет целый список анатомических отличий от головы взрослого. К моменту родового акта она является самой большой частью тела ребенка по окружности. И именно она встречает самую большую нагрузку и сопротивление. Лишь благодаря упругости и эластичности костей черепа новорожденных осуществляется прохождение головки по родовому каналу матери. Головка изменяет свою конфигурацию и происходит ее уменьшение.

Если головка в виду каких-то причин не может изменять свою конфигурацию во время родов, это чревато для нее травмами. Большая головка плода или слабая родовая деятельность нередко сопровождается длительным прижатием, натяжением или сдавлением головки к костям таза матери. Это вызывает нарушения кровообращения в месте прижатия. Мозг ребенка испытывает кислородное голодание – гипоксию, а это ведет к нарушениям работы множества органов и их систем.

Продолжительная гипоксия приводит к асфиксии – удушью. Проницаемость стенок мозговых сосудов увеличивается, а свертываемость крови снижается, все это способствует внутричерепным кровоизлияниям. Длительные схватки предрасполагают к повышению внутричерепного давления малыша, что может также осложниться кровоизлиянием в мозг.

Новорожденные – очень хрупкие существа. Нарушение процесса родового акта может нанести непоправимый вред их здоровью. Черепно-мозговая травма во время родов, которую ребенок даже никогда не сможет вспомнить, может изменить всю жизнь ребенка. Каждая беременная должна быть ознакомлена с таким возможным осложнением родов. Следует прислушиваться к советам врачей, ведь последствия родовых травм могут привести к неблагоприятным результатам.

Виды черепно-мозговых травм у новорожденных

Единой классификации для черепно-мозговых родовых травм детей не существует. Их состояние оценивают по:

• Степени тяжести травматического поражения;
• Площади повреждения;
• Происхождению травмы, будь то сдавливание в результате преодоления родовых путей или использования акушерских пособий.

Основными травматическими поражениями головки ребенка во время родов являются:

• Кровоизлияние в головной мозг, которое может проявляться в виде гематомы или в виде геморрагического пропитывания вещества мозга;
• Кровоизлияние под мозговые оболочки, которое может быть субарахноидальным, субдуральным, эпидуральным в зависимости от расположения кровоизлияния. Субарахноидальное локализуется между паутинной и мягкой оболочкой мозга, субдуральное между паутинной и твердой, а эпидуральное между твердой мозговой оболочкой и надкостницей черепа;
• Внутрижелудочковое кровоизлияние;
• Кефалогематома;
• Родовая опухоль;
• Перелом костей черепа ребенка;
• Вдавление костей черепа в мозг.

Черепно-мозговая травма новорожденного принципиально отличается от таковой у взрослого. Мозг ребенка незрел, его нервно-рефлекторные и поведенческие реакции не сформированы. Повреждение мозга на этом этапе очень опасно и может привести к тому, что мозговые структуры так и остановятся в своем развитии, не достигнув зрелости. Одним из самых главных показателей внутричерепных поражений является оценка сознания.

Однако использование той же градации нарушения сознания у младенцев, что и у взрослых недопустимо. Поэтому у малышей оценивают поведенческие реакции. К отрицательным патологическим реакциям относят:

• Летаргию, когда ребенок находится в состоянии сна и проснуться может лишь от интенсивных болевых раздражений;
• Оглушенность, при которой отсутствуют периоды пробуждения ребенка ото сна, но при этом реакции на внешние раздражители сохраняются. Их можно заметить по изменению выражения лица малыша;
• Ступор, для которого характерна минимальная реакция новорожденного на внешние раздражители;
• Кома, при которой сознание утрачено, а реакция на интенсивные болевые раздражения отсутствует.

Наиболее часто встречающимися видами родовых травм головки являются:

• Родовые опухоли;
• Кефалогематомы;
• Вдавление костей черепа.

Родовые опухоли головки, которые появляются вследствие локальных нарушений крово - или лимфообращения при сдавлении головки родовым каналом. На головке появляется отек, иногда в сочетании с геморрагической инфильтрацией мягких тканей головы. Внешне это проявляется в виде припухлости, пере­ходящей без резкой границы в соседнюю ткань. Родовая опухоль может достигать достаточно крупных размеров, до величины кулака взрослого. Тогда головка становится вытянутой формы. Чаще всего родовая опухоль проходит сама через 1-3 дня и не требует специального лечения.

Наружные кефалогематомы, которые образуются путем ограниченного скопления крови под периостом головки новорожденных. Чаще всего они располагаются в теменной области, намного реже в лобной и затылочной. Кефалогематомы, хотя и бывают множественными, не имеют склонности к распространению в соседние области через швы. В отличие от родовой опухоли, кефалогематомы постепенно растут и только начинают проявляться на 2 или 3 сутки.

Окраску кожных покровов они не изменяют, но имеют вид напряженных образований, окруженных по периферии твердым валиком из свернувшейся крови. Со временем валик становится еще более плотным. Кефалгематома не пульсирует. При наличии пульсации возникает подозрение на наличие гематомы и между покровами твердой мозговой оболочки. Кефалогематомы, к счастью, имеют склонность к рассасыванию.

Но это происходит гораздо более медленнее, нежели чем родовых опухолей. Для скорейшего рассасывания проводят консервативную терапию, редко применяют пункцию с отсасыванием крови. Последующий этап заключается в наложении давящей повязки на место гематомы. Кефалогематома опасна осложнениями, которые вызывает. Это может быть отслойка надкостницы из-за давления кровью, которая сопровождается кровоизлияниями или вторичным инфицированием гематомы с формированием абсцесса или флегмоны.

Для повреждения костей черепа нужна значительная сила сдавления. Они настолько эластичны, что повредить их не так просто. Обычно кости черепа повреждаются в случае наложения акушерских щипцов. При этом могут возникать трещины, вдавления и переломы. Вдавление не обязательно сопровождается переломом. Оно может исчезнуть после удаления щипцов с поверхности головки новорожденного.

Родовой травматизм головного мозга ребенка без соответствующей помощи может стать причиной неблагоприятных последствий для ребенка, вплоть до летального исхода. Кровоизлияния могут привести к:

• Повышению внутричерепного давления;
• Судорожному синдрому;
• Нарушению функций мозга;
• Отставанию в умственном развитии;
• Различным видам паралича;
• Чрезмерной плаксивости;
• Постоянной сонливости и чрезмерной утомляемости, вялости;
• Снижению памяти и затруднению в обучении, усвоении нового материала.

Периоды черепно-мозговой травмы

В зависимости от периодизации течения травмы головного мозга выделяют несколько этапов:

• Острый, продолжительностью от 2 до 10 недель;
• Промежуточный, который может длиться от 2 до 6 месяцев;
• Отдаленный, сроком до 2 лет и более.

Острая черепная травма может быть:

• Закрытой, без нарушения целостности покровов головы или с наличием ранений в области мягких тканей, но без повреждений апоневроза. Также могут наблюдаться переломы черепных костей, которые не сопровождаются ранениями прилегающих мягких тканей;
• Открытой, при которой повреждаются прилежащие мягкие ткани и апоневроз. Открытые травмы могут носить непроникающий характер, в случае если твердая мозговая оболочка не повреждается, а также проникающий, при нарушении ее целостности. Открытые травмы головы часто инфицируются, так как имеют контакт с окружающей средой. Поэтому нередко на фоне черепно-мозговой травмы возникает менингит или менингоэнцефалит, а также абсцесс мозга.

В зависимости от степени тяжести черепные травмы подразделяют на:

• Легкие;
• Среднетяжелые;
• Тяжелые.

Встречаются следующие виды черепно-мозговых травм:

• Изолированная, когда внечерепных повреждений нет;
• Сочетанная черепно-мозговая травма – СЧМТ, при которой происходит одновременное повреждение костной структуры и внутренних органов;
• Комбинированная, с одновременными термическими, лучевыми, химическими видами травм.

В зависимости от последствий, выделяют следующие виды черепно-мозговых травм:

• Без прогрессии. Чаще всего такие повреждения склонны к стабильному течению. Это может быть локальной или диффузной атрофией мозга, оболочечно-мозговым рубцом, субарахноидальной и внутримозговой кистой, аневризмой, костными дефектами черепа, внутричерепными инородными телами;
• С прогрессией по типу гидроцефалии или базальной ликвореи, субдуральной гигромы или хронической субдуральной или эпидуральной гематомы, церебрального арахноидита, эпилепсии, паркинсонизма, вегетативных и вестибулярных дисфункций, артериальной гипертензии, цереброваскулярных нарушений, психических расстройств.

При этом ведущими посттравматическими синдромами у малышей являются:

• Неврологический дефицит;
• Психическая дисфункция;
• Вегетативной дистонии;
• Гипертензивный;
• Нарколептический;
• Эпилептический;
• Вестибулярный;
• Нейро-эндокринно-обменный;
• Церебрально-очаговый;
• Ликвородинамический.

Диагностика родовых травм головы

Исследование у новорожденных нервной системы на предмет поражения вызывает достаточные трудности. Связано это с тем, что части нервной системы не являются созревшими до конца. И поэтому неврологический статус детей отличается от взрослых. Так, для здоровых малышей не является патологией вялая реакция на свет и анизокория, нередко преходящее косоглазие или плавающие движения глазных яблок.

Для новорожденных важной оценкой неврологических нарушений является расстройство сосательного и глотательного рефлекса. Также может наблюдаться пониженный мышечный тонус. Также в оценке важно учитывать состояние родничков и мягких тканей головы. При мозговой травме у новорожденных может быть выявлен ряд синдромов:

• Повышенной возбудимости, при котором появляется расстройство сна, сочетанное с общим беспокойством малыша;
• Судорожный, проявляющийся судорогами или различными судорожными эквивалентами – приступами апноэ, по-другому отсутствием дыхания;
• Менингеальный, для которого характерна общая гиперестезия и болезненные ощущения при перкуссии головки ребенка;
• Гидроцефальный, который связан с увеличением размеров головки ребенка, выбуханием его родничка и рвотой, чувством беспокойства, а также усилением интенсивности венозного рисунка.

В связи с трудностью клинической диагностики поражений головного мозга у младенцев, большая роль отводится инструментальным методам исследования. В основном применяют:

• Ультрасонографию;
• Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ);
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• Люмбальную пункцию;
• Вентрикулярную пункцию;
• Пункцию субдурального пространства.

Ультрасонография является самым оптимальным методом диагностических манипуляций, связанных с черепно-мозговыми травмами у младенцев. Связано это с наличием у новорожденных родничков. Сонографию проводят именно чрезродничковым способом. Так как кости являются слишком плотной структурой, чтобы проводить ультрасонографию через них, родничок является идеальным местом для исследования.

Ее применение наиболее эффективно при диагностике таких внутричерепных повреждений как эпи- и субдуральные гематомы. Но кости черепа не поддаются визуализации при этом исследовании. Поэтому для их диагностики отдают предпочтение рентгеновским методам. Самыми точными в диагностике травм головы, как взрослых, так и детей, являются МРТ и КТ.

Гематома любой локализации, будь она эпи- или субдуральной, выглядит на томограммах как патологическое объемное жидкостное образование, расположенное между теми или иными оболочками мозга. В норме эти оболочки плотно прилежат друг к другу, а межоболочечных пространств просто не выявляется.

Перечисленные виды исследований относятся к неинвазивным, то есть не требующим проникновения внутрь исследуемой полости. Такие методы удобны, они не травмируют ребенка и позволяют получить точную четкую картину мозга без болезненных вмешательств. Однако для их проведения необходима седация малышей, то есть введение успокоительных средств. Это связано с транспортировкой деток к диагностическим аппаратам и самим исследованием.

Проведение МРТ требует полного спокойствия и неподвижности. Младенец не в состоянии справиться с такими требованиями, поэтому без седации не обойтись. Среди инвазивных диагностических процедур используют пункции – люмбальную и вентрикулярную. Инвазивные исследования связаны с внедрением в полость тела пациента.

Пункция подразумевает забор материала для диагностики с помощью шприца. Любмальную пункцию производят в области поясницы для забора спинномозговой жидкости. Любмбальная пункция проводится, как взрослым, так и детям. Следует помнить лишь о разнице в расположении спинного мозга у них. Спинной мозг новорожденных малышей оканчивается ниже, нежели чем у взрослых. Поэтому у них пункция производится на уровне 3 поясничного позвонка и ниже.

С помощью этого исследования можно получить ликвор и оценить его состояние, наличие кровоизлияния или нейроинфекции. Противопоказанием к выполнению данной манипуляции является подозрение на объемное образование височной или затылочной области головного мозга ребенка. Это связано с тем, что пункция может вызвать дислокацию мозговых структур, а это недопустимо при таких патологических процессах.

Вентрикулярная пункция направлена на получение содержимого желудочков мозга, в частности, при кровоизлияниях внутрь желудочков мозга. Пункция субдурального пространства через родничок или швы осуществляется в основном с лечебной целью для эвакуации таких образований, как гематома или гидрома.

Лечение родовых травм головы у новорожденных

Лечение черепно-мозговых травм младенцев отличается от терапии взрослых ввиду несовершенства детского организма, его хрупкости. Детям должен быть обеспечен максимально щадящий режим, а при тяжелых черепно-мозговых повреждениях малыши должны находиться в специальном отделении – в кувезе.

Если травмы головы сопровождаются нарушениями дыхания, ребенка стараются не тревожить и избегать лишних перемещений. Все процедуры, такие как кормление ребенка, его пеленание и туалет, производят в кувезе. Обеспечив при этом оптимальный температурный режим. Если у ребенка отсутствует самостоятельный глотательный рефлекс, его кормят зондовым путем.

Травмы головы у детей нередко сопровождаются повреждениями скальпа или ссадинами. Помимо основного лечения, необходимо обрабатывать и эти пораженные поверхности для скорейшего восстановления целостности кожных покровов. Так как это прямой путь к инфекции, которая может усугубить течение основной черепно-мозговой травмы.

Так, ссадины обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. Если ссадина глубокая, которая проникает вглубь кожных покровов, необходима ее хирургическая обработка с наложением швов. А также показана обязательное назначение антибиотикотерапии во избежание инфекционных осложнений.

В отличие от родовой опухоли, которая в основном рассасывается сама и не требует лечения, кефалогематома нуждается в терапии. Обычно такие виды гематом удаляют в течение первых 10 дней жизни. Производят местную анестезию и посредством двух игл Дюфо осуществляют опорожнение кефалогематомы. После этого, на область поражения накладывают давящую повязку. Гематома, которую не удалили, и которая не рассосалась, может привести к поражению прилежащей кости черепа с формированием дефекта костной ткани.

Срочной помощи требует поражение костей черепа.Они появляются вследствие применения акушерских пособий или при имеющихся деформациях таза матери. Такие обстоятельства могут приводить к линейным или вдавленным переломам у младенцев. Они могут протекать как с разрушением костной структуры и образованием осколков, так и без. Такие переломы иногда называют «по типу теннисного мяча».

Часто, при вдавленных переломах может происходить спонтанное восстановление целостности кости. Значительное вдавление, которое сопровождается выраженными неврологическими симптомами без признаков самостоятельного восстановления, требует хирургического вмешательства. Операция заключается в воссоздании естественного корпуса костной структуры.

Самым опасным видом черепной травмы является внутричерепное кровоизлияние. Эта форма повреждения чаще других сопровождается летальным исходом у младенцев. Самым частым видом кровоизлияния является излитие крови между костями черепа и твердой оболочкой мозга – эпидуральная гематома. Причиной этого осложнения, в основном, являются акушерские пособия. Лечение должно быть обосновано посредством диагностического подтверждения. КТ показывает гематому в виде двояковыпуклой линзы.

Ее лечение чаще всего бывает хирургическим посредством краниотомии. После чего осуществляют подшивание твердой оболочки мозга к апоневрозу. Однако, эта операция, в основном направлена против гематом, представленной сгустками. Удаляя очаг кровоизлияния, важно контролировать объем кровопотери, адекватно восполняя ОЦК – объем циркулирующей крови.

Помимо краниотомии, осуществляют пункционное удаление гематомы, в том случае, если она жидкая. Не рекомендуется удаление более 10-15 мл крови одномоментно. Если после проведенной манипуляции в полости черепа остаются части гематомы, осуществляют повторную пункцию. Процедуру считают эффективной, если состояние младенца стабилизируется, компенсируются его неврологические расстройства, а напряжение большого родничка спадает.

Если кровоизлияние произошло внутрь желудочков мозга, проводят консервативную терапию. Это подразумевает:

• Нормализацию работы жизненно-важных органов с поддержкой работы сердца и легких путем проведения комплекса ИВЛ – искусственной вентиляции легких;
• Противоотечное лечение с ограничением введения растворов. Используют Диакарб и Эуфиллин, Лазикс и Кортикостероиды;
• Введение гемостатиков, таких как Аминокапроновая кислота или Дицинон;
• Введение противосудорожных средств, таких как Сибазон или Фенобарбитал;
• Метаболическую стабилизацию с применением Трентала, Курантила или Пирацетама;
• Антибиотикотерапию, когда встречается случай, сочетавший кровоизлияние и повреждения скальпа.

Хотя уровень диагностических манипуляций и степень развития хирургического лечения достаточно велик, сочетанные черепно-мозговые травмы, как и изолированные, являются тяжелым состоянием новорожденных. Большую роль для выживания и стабилизации состояния в таком случае, играет своевременная транспортировка пострадавшего малыша в стационар, где ему может быть оказан комплекс специализированной нейрохирургической помощи.

Новорожденные – самые хрупкие человеческие создания. Они беззащитны перед окружающим миром и нуждаются в бережном обращении. Велика роль врача-акушера в предупреждении акушерского травматизма, как матери, так и плода. Если вовремя понять опасность и оценить ситуацию, можно предупредить страшные последствия черепно-мозговых травм плода.

При возникновении травматизации, грамотные действия доктора могут разрешить ситуацию с минимальным вредом для ребенка или отсутствием его как такового. Решения, принимаемые врачом, могут определить всю последующую судьба младенца. Однако, не следует недооценивать роль самой матери в такой ситуации. Исполнение советов врача, помощь при родоразрешении, является ключом к спасению ребенка и его нормальному вступлению в наш мир.

Родовая травма головы новорожденных – это прямая угроза жизни ребенка, при которой с первых минут проводится медикаментозная терапия. Голова ребенка, проходящего родовые пути, подвергается определенному сдавливанию. При патологическом течении родов происходят повреждения, влияющие на здоровье новорожденного.

Проводится диагностическое обследование для выявления степени поражения головного мозга или подтверждения отсутствия внутренних повреждений головы. Наружные повреждения в виде гематом, ссадин, надрывов кожи легче переносятся и тяжелых последствий не предполагают. Исключением является подкожное кровоизлияние с проникновением под оболочки головного мозга.

Причины возникновения черепно-мозговых травм у новорожденных

Травма головы у ребенка, симптомы которой проявляются не всегда с первых дней жизни ребенка. Причинами травм головы у новорожденных можно назвать следующие факторы:

• процесс родов (стремительные роды, слишком затянувшийся процесс продвижения плода по родовым путям, патологические роды, травмы беременных);
• специфичность родовых путей (деформации таза, узкий таз, напряжение родовых путей);
• плод и его состояние (большие размеры плода (головы), беременность дольше положенного срока, недоношенность, внутриутробные повреждения, осложненные сдавливанием в родовых путях).

Родовые черепно-мозговые травмы возникают вследствие сдавливания костей черепа новорожденного и их смещением. Происходит патологическое перетекание ликвора из желудочков головного мозга в ликворные пространства спины, что вызывает давление на спинной мозг и смещение самого головного мозга. У ребенка может развиваться

Симптомы мозговой травмы у детей

Полученная при родах, черепно-мозговая травма у детей и симптомы, которые это подтверждают, проявляются сразу или вместе с взрослением ребенка. Специфической классификации не существует, и состояние оценивается по следующим критериям:

• степень тяжести травмы;
• площадь поражения;
• происхождение механической травмы (сдавливание при преодолении родовых путей или акушерское повреждение).

Травмы головы при родах и повреждения головного мозга подразделяются по следующей градации:

• поражение ткани головного мозга ( в мозг или гематома, пропитавшая мозговое вещество);
• кровоизлияния или гематомы, проникающие под мозговые оболочки (субдуральные, субарахноидальные, эпидуральные);
• травматическое поражение мозгового вещества;
• кровоизлияние в мозговые желудочки.

Черепно-мозговая травма у грудничка вызывает летаргический сон, прерываемый только сильными, специально создаваемыми, болевыми ощущениями. Оглушенность и ступор проявляется незначительной реакцией на различные внешние раздражения. В крайней тяжелой степени состояния – кома. Также оценивается состояние мозгового родничка и способность сосания и глотания новорожденного.

Последствия родовой черепно-мозговой травмы

Родовые травмы головного мозга при отсутствии оказания должной помощи или в осложненных состояниях вызывают патологические последствия вплоть до самых страшных (летальный исход). Кровоизлияния под мозговые оболочки или в ткань мозгового вещества могут вызывать , судорожный синдром, нарушение нормального функционирования мозговых функций, отставание в умственном развитии, различные виды паралича.

У ребенка частая плаксивость, постоянное желание спать, быстрая утомляемость, вялость. В более старшем возрасте происходит снижение памяти, сложность в обучении, нарушение поведения в обществе.

Лечебная тактика

Начинаются лечебные процедуры травмы головного мозга у детей с диагностического обследования. Лечение осуществляется терапевтическим путем, а при необходимости хирургическим в зависимости от состояния ребенка и степени повреждения.

В первую очередь проводится неотложное симптоматическое лечение. При наличии гематомы или жидкой фракции крови проводится их извлечение хирургическим методом под местной анестезией. Смещение костей черепа (вмятины или выпирания со смещением) новорожденного также реконструируются хирургическим вмешательством.

Одновременно с такими процедурами назначаются препараты, улучшающие состояние мозговой ткани и сосудов, а также обезболивающие препараты соответственно весу ребенка.

Важно! Новорожденные в таком состоянии находятся круглосуточно под наблюдением специалистов в реанимационном отделении до стабилизации состояния. Прогнозы дальнейшего выздоровления не стабильны, зависят от тяжести родовой травмы и качества проводимого лечения.

Прогноз при родовых травмах головы всегда серьезный по причине высокой смертности и инвалидности ребенка. Для того чтобы предупредить патологию маме необходимо во время вынашивания придерживаться правильного образа жизни, исключить вредные привычки, которые приводят к недоразвитию костей черепа. Врачи и акушеры во время родов должны предупреждать , асфиксию и адекватно проводить лечение токсикозов беременных.

Родовая травма новорождённых - это патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций. Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы новорождённых, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды).

Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Различают родовую травму мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Родовая травма мягких тканей:

Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения, инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5-7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц.
Одним из типичных видов родового травматизма является повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое характеризуется или кровоизлиянием, или ее разрывом; последний обычно возникает в нижней трети мышцы. Такое повреждение чаще развивается при родах в ягодичном предлежании, но возникает и при наложении щипцов, других ручных пособиях. В области повреждения и гематомы определяют небольшую, умеренно плотную или тестоватой консистенции, слегка болезненную при пальпации опухоль.

Иногда ее диагностируют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается кривошея. При этом голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.
Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; в более поздние сроки назначают массаж. Как правило, гематома рассасывается и через 2-3 нед. функция мышцы полностью восстанавливается. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первом полугодии жизни ребенка.

Одно из проявлений родовой травмы новорождённых кефалгематома кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще одной или обеих теменных, реже затылочной). Ее необходимо дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, располагается, как правило, на предлежащей части плода и возникает в результате длительного механического сдавления соответствующей области.

Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, а также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за пределы одной кости, она мягкоэластической консистенции, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1-2 дня и специального лечения не требует.

Дети, перенесшие родовую травму мягких тканей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма костной системы:

К родовой травме костной системы относятся трещины и переломы, из которых наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия. Перелом ключицы обычно бывает поднадкостничный и характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения, отсутствием рефлекса Моро.

При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома. Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

К редким случаям родовой травмы новорождённых относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии плечевой кости. Лечение заключается в фиксировании и иммобилизации конечности в функционально обусловленном положении в течение 10-14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, применением массажа.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма внутренних органов:

Встречается редко и, как правило, является следствием механических воздействий на плод при неправильном ведения родов, оказании различных акушерских пособий. Однако нарушение деятельности внутренних органов часто отмечают также при родовой травме центральной и периферической нервной системы. Оно проявляется расстройством их функции при анатомической целости. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. В течение первых двух суток явной клинической картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» промежуток).

Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3-5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы, нарастанием кровоизлияния и истощением механизмов компенсации гемодинамики в ответ на кровопотерю. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической анемии и нарушением функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (вплоть до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечника, падением АД, упорными срыгиваниями, рвотой.

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенограмму и ультразвуковое обследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов.

Лечение заключается в проведении гемостатической и посиндромной терапии. При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов зависит от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не погибает в острый период родовой травмы, его последующее развитие во многом определяется сохранностью функций пораженного органа, У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в дальнейшем развивается хроническая надпочечниковая недостаточность.

При родовой травме внутренних органов педиатр контролирует состояние ребенка 5-6 раз в течение первого месяца жизни, далее 1 раз в 2-3 нед. до 6 месяцев, затем 1 раз в месяц до конца первого года жизни (см. Новорожденный, Перинатальный период). При кровоизлиянии в надпочечники необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога и определение функционального состояния надпочечников.

Родовая травма центральной нервной системы:

Является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов.

К ним относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга и периферической нервной системы вследствие различной акушерской патологии, а также механическое повреждение головного мозга, развивающееся в результате сдавления черепа костями таза матери при прохождении плода по родовому каналу. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния:

Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных: субдуральные, первичные субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные, внутримозжечковые. В их патогенезе основную роль играют травма и гипоксия. Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а также от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Субдуральные кровоизлияния:

В зависимости от локализации выделяют: тенториальные кровоизлияния с повреждением прямого и поперечного синусов вены Галена или мелких инфратенториальных вен; затылочный остеодиастаз - разрыв затылочного синуса; разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением нижнего сагиттального синуса; разрыв соединительных поверхностных церебральных вен. Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними, возможно их сочетание с паренхиматозными кровоизлияниями, возникшими в результате гипоксии.

Тенториальные кровоизлияния:

Тенториальный разрыв с массивным кровоизлиянием, затылочный остеодиастаз, повреждение нижнего сагиттального синуса характеризуется острым течением с быстрым развитием таких симптомов сдавления верхних отделов ствола мозга, как ступор, отведение глаз в сторону, анизокория с вялой реакцией на свет, симптом «кукольных глаз», ригидность мышц затылка, поза опистотонуса; безусловные рефлексы угнетены, ребенок не сосет, не глотает, наблюдаются приступы асфиксии, судороги.

Если гематома нарастает, появляются симптомы сдавления и нижних отделов ствола мозга: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание. При подостром течении патологического процесса (гематома и разрыв меньших размеров) неврологические нарушения (ступор, возбудимость, аритмичное дыхание, выбухание большого родничка, глазодвигательные расстройства, тремор, судороги) возникают в конце первых суток жизни или через несколько дней и сохраняются на протяжении нескольких минут или часов. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни жизни ребенка от сдавления жизненно важных центров ствола мозга.

Конвекситальные субдуральные гематомы, обусловленные разрывом поверхностных церебральных вен, отличаются минимальными клиническими симптомами (беспокойство, срыгивание, рвота, напряжение большого родничка, симптом Грефе, периодическое повышение температуры тела, признаки локальных мозговых расстройств) или их отсутствием и выявляются только при инструментальном обследовании ребенка.

Диагноз субдуральной гематомы устанавливают на основании клинического наблюдения и инструментального обследования. Быстро нарастающие стволовые симптомы позволяют заподозрить гематому задней черепной ямки, возникшую в результате разрыва намета мозжечка или других нарушений. При наличии неврологических симптомов можно предположить конвекситальную субдуральную гематому.

Люмбальная пункция в этих случаях не желательна, т.к. она может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субдуральной гематоме задней черепной ямки или височной доли в вырезку намета мозжечка при наличии большой односторонней конвекситальной субдуральной гематомы. Компьютерная томография является наиболее адекватным методом диагностики субдуральных гематом, их можно выявить также с помощью ультразвукового исследования. При трансиллюминации черепа субдуральная гематома в остром периоде контурируется темным пятном на фоне яркого свечения.

При тяжелых разрывах намета мозжечка, серповидного отростка твердой мозговой оболочки и затылочном остеодиастазе терапия не эффективна и дети погибают в результате сдавления ствола мозга. При подостром течении патологического процесса и медленном прогрессировании стволовых симптомов производят оперативное вмешательство с целью эвакуации гематомы. В этих случаях исход зависит от быстроты и точности установления диагноза.

При конвекситальных субдуральных гематомах тактика ведения больных может быть различной. При односторонней гематоме с признаками смещения полушарий головного мозга, массивных гематомах с хроническим течением необходима субдуральная пункция для эвакуации излившейся крови и снижения внутричерепного давления. Оперативное вмешательство необходимо при неэффективности субдурального прокола.

Если неврологическая симптоматика не нарастает, следует проводить консервативное лечение; дегидратационную и рассасывающую терапию, в результате которой через 2-3 мес происходит образование так называемых стягивающих субдуральных мембран и состояние ребенка компенсируется. К отдаленным осложнениям субдуральной гематомы относят гидроцефалию, судороги, очаговые неврологические симптомы, задержку психомоторного развития.

Субарахноидальные кровоизлияния:

Первичные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются наиболее часто. Возникают при повреждении сосудов различного калибра внутри субарахноидального пространства, мелких венлептоменингеальных сплетений или соединительных вен субарахноидального пространства. Их называют первичными в отличие от вторичных субарахноидальных кровоизлияний, при которых кровь попадает в субарахноидальное пространство в результате интра- и перивентрикулярных кровоизлияний, разрыва аневризмы.

Субарахноидальные кровоизлияния возможны также при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе, врожденном ангиоматозе. При первичных субарахноидальных кровоизлияниях кровь скапливается между отдельными участками головного мозга, преимущественно в задней черепной ямке, височных областях. В результате обширных кровоизлияний вся поверхность головного мозга покрыта как бы красной шапкой, мозг отечен, сосуды переполнены кровью. Субарахноидальные кровоизлияния могут сочетаться с мелкими паренхиматозными.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Чаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, тремор рук, беспокойство, повышение сухожильных рефлексов. Иногда неврологическая симптоматика может появиться только на 2-3-й день жизни после прикладывания ребенка к груди.

При массивных кровоизлияниях дети рождаются в асфиксии, у них наблюдаются беспокойство, нарушение сна, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, срыгивание, рвота, нистагм, косоглазие, симптом Грефе, тремор, судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной, ярко выражены все безусловные рефлексы. На 3-4-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина, проявляющийся изменением окраски половины тела новорожденного от розового до светло-красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Отчетливо этот синдром выявляется при положении ребенка на боку. Изменение окраски тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие ребенка не нарушается. Синдром Арлекина рассматривают как патогномоничный признак черепно-мозговой травмы и асфиксии новорожденного.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, наличия крови и увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости. При трансиллюминации черепа в остром периоде ореол свечения отсутствует, он появляется после рассасывания крови в результате прогрессирования гидроцефалии.

Для уточнения локализации патологического процесса проводят компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. При компьютерной томографии головного мозга выявляют скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, а также исключают наличие других кровоизлияний (субдурального, внутрижелудочкового) или нетипичных источников кровотечения (опухоли, аномалии сосудов). Метод нейросонографии малоинформативен за исключением массивных кровоизлияний, достигающих сильвиевой борозды (тромб в сильвиевой борозде или ее расширение).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение заключается в коррекции дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Повторные люмбальные пункции с целью удаления крови следует производить по строгим показаниям и очень осторожно, медленно выводя цереброспинальную жидкость. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия. Прогрессирование гидроцефалии и отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для оперативного вмешательства (шунтирования).

Прогноз зависит от выраженности неврологических нарушений. При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. Если развитие кровоизлияния сочеталось с тяжелыми гипоксическими и (или) травматическими повреждениями, дети, как правило, погибают, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие серьезные осложнения, как гидроцефалия, судороги, детский церебральный паралич (см. Детские параличи), задержка речевого и психического развития.

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния:

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния наиболее характерны для недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Морфологическая основа этих кровоизлияний - незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки (герминальный матрикс). До 35-й недели беременности эта область богато васкуляризована, соединительнотканный каркас сосудов недостаточно развит, поддерживающая строма имеет желатинозную структуру. Это делает сосуд очень чувствительными к механическим воздействиям, изменениям внутрисосудистого и внутричерепного давления.

Причины:

Факторами высокого риска развития кровоизлияний являются затяжные роды, сопровождающиеся деформацией головки плода и сдавлением венозных синусов, дыхательные расстройства, гиалиново-мембранная болезнь, различные манипуляции, проводимые акушеркой (отсасывание слизи, заменное переливание крови и др.). Примерно у 80% детей с этой патологией перивентрикулярные кровоизлияния прорываются через эпендиму в желудочковую систему головного мозга и кровь распространяется из боковых желудочков через отверстия Мажанди и Лушки в цистерны задней черепной ямки.

Наиболее характерна локализация образующего тромба в области большой затылочной цистерны (с ограниченным распространением на поверхность мозжечка). В этих случаях может развитым аблитерирующий арахноидит задней черепной ямки, вызывающий обструкцию путем ликвороциркуляции. Интравентрикулярное кровоизлияние может захватывать также перивентрикулярное белое вещество головного мозга, сочетаться с церебральными венозными инфарктами, причиной которых является сдавление путей венозного оттока расширенными желудочками головного мозга.

Симптомы:

Кровоизлияние обычно развивается в первые 12-72 ч жизни, но в последующем может прогрессировать. В зависимости от обширности и скорости распространения условно выделяют 3 варианта его клинического течения - молниеносное, интермиттирующее и бессимптомно (малосимптомное). При молниеносном течении кровоизлияния клиническая картина развивается течение нескольких минут или часов и характеризуется глубокой комой, аритмичным дыханием, тахикардией, тоническими судорогами. Глаза ребенка открыты, взгляд фиксирован, реакция зрачков на свет вялая, наблюдают нистагм, мышечная гипотония или гипертония, выбухание большого родничка; выявляют метаболический ацидоз, снижение гематокрита, гипоксемию, гипо- и гипергликемию.

Интермиттирующее течение характеризуется аналогичными, но менее выраженными клиническими синдромами и «волнообразным течением, когда за внезапным ухудшением следует улучшение состояния ребенка. Эти чередующиеся периоды повторяются несколько раз в течение 2 суток, пока не наступает стабилизация состояния или летальный исход. При этом варианте течения патологического процесса также отмечаются выраженные метаболические нарушения.

Бессимптомное или малосимптомное течение наблюдается примерно у половины детей интравентрикулярным кровоизлиянием. Неврологические расстройства преходящи и нерезко выражены, метаболические изменения минимальны.

Диагноз устанавливают на основании анализа клинической картины, результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Полагают, что существует только 4 патогномоничных клинических симптома: снижение гематокрита без видимой причины, отсутствие прироста гематокрита на фоне инфузионной терапии, выбухание большого родничка, изменение двигательной активности ребенка. Ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок позволяет определить степень выраженности кровоизлияния и ее динамику.

Интравентрикулярное кровоизлияние:

При интравентрикулярном кровоизлиянии обнаруживают эхоплотные тени в боковых желудочках - внутрижелудочковые тромбы. Иногда тромбы выявляют в I и IV желудочках. Ультразвуковое исследование дает возможность также проследить распространение кровоизлияния на вещество головного мозга, которое может наблюдаться до 21-го дня жизни ребенка. Разрешение тромба длится 2-3 нед., и на месте эхоплотного образования формируется тонкий эхогенный ободок (кисты).

Кровоизлияние в герминальный матрикс:

Кровоизлияние в герминальный матрикс также приводит к деструктивным изменениям с последующим образованием кист, которые формируются чаще всего в перивентрикулярном белом веществе головного мозга - перивентрикулярная кистозная лейкомаляция. После острого периода ультразвуковая картина интравентрикулярного кровоизлияния проявляется вентрикуломегалией, достигающей максимума к 2-4 нед. жизни. Ультразвуковые исследования головного мозга рекомендуют проводить в 1-й и 4-й дни жизни ребенка (в эти сроки выявляют около 90% всех кровоизлияний).

Компьютерную томографию с диагностической целью производят в тех случаях, когда имеется подозрение на одновременное наличие субдуральной гематомы или паренхиматозного кровоизлияния. При проникновении крови в субарахноидальное пространство ценную информацию о наличии кровоизлияния дает люмбальная пункция: в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, увеличение содержания белка и эритроцитов (степень повышения концентрации белка, как правило, коррелирует с тяжестью кровоизлияния), давление повышено.

В остром периоде проводят мероприятия по нормализации мозгового кровотока, внутричерепного и артериального давления, метаболических нарушений. Необходимо ограничить излишние манипуляции с ребенком, следить за режимом легочной вентиляции, особенно у недоношенных детей, постоянно контролировать рН, рО2 и рСО2 и поддерживать их адекватный уровень во избежание гипоксии и гиперкапнии. При развившемся интравентрикулярном кровоизлиянии проводят лечение прогрессирующей гидроцефалии; назначают повторные люмбальные пункции с целью удаления крови, снижения внутричерепного давления и контроля за нормализацией цереброспинальной жидкости.

Применяют также энтерально препараты, снижающие продукцию цереброспинальной жидкости, такие как диакарб (50-60 мг на 1 кг массы тела в сутки), глицерол (1-2 г на 1 кг массы тела в сутки). Если вентрикуломегалия не нарастает, то диакарб назначают курсами по 2-4 нед. с промежутками в несколько дней еще в течение 3-4 мес. и более. В случаях прогрессирования гидроцефалии и неэффективности консервативной терапии показано нейрохирургическое лечение (вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Интра- и перивентрикулярное кровоизлияние:

Летальность среди новорожденных с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями составляет 22-55%. Выжившие дети образуют группу высокого риска развития таких осложнений, как гидроцефалия, задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич. Благоприятный прогноз предполагают при легких кровоизлияниях у 80% больных, при кровоизлияниях средней тяжести - у 50%, при тяжелых - у 10-12% детей.

Самыми высокими, но не абсолютными критериями неблагоприятного прогноза для детей с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями являются следующие особенности острого периода: обширные гематомы, захватывающие паренхиму головного мозга: молниеносное начало клинических проявлений с выбуханием большого родничка, судорогами, остановкой дыхания; постгеморрагическая гидроцефалия, которая спонтанно не стабилизируется; одновременное гипоксическое поражение головного мозга.

Кровоизлияния в мозжечок:

Кровоизлияния в мозжечок возникают в результате массивных супратенториальных внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей и кровоизлияний в зародышевый матрикс у недоношенных. Патогенетические механизмы включают сочетание родовой травмы и асфиксии. Клинически характеризуются быстрым прогрессирующим течением, как при субдуральных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку: нарастают дыхательные расстройства, снижается гематокрит, быстро наступает летальный исход. Возможно и менее острое течение патологии, проявляющейся атонией, арефлексией, сонливостью, апноэ, маятникообразными движениями глаз, косоглазием.

Диагноз основывается на выявлении стволовых нарушений, признаков повышения внутричерепного давления, данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии головного мозга.

Лечение заключается в экстренном нейрохирургическом вмешательстве с целью ранней декомпрессии. При прогрессирующей гидроцефалии проводят шунтирование, которое показано примерно половине детей с внутримозжечковыми кровоизлияниями.

Прогноз массивных кровоизлияний в мозжечок, как правило, неблагоприятный, особенно у недоношенных детей. У выживших наблюдаются нарушения, обусловленные деструкцией мозжечка: атаксия, двигательная неловкость, интенционный тремор, дизметрия и др.; в случаях блокады ликворных путей выявляют прогрессирующую гидроцефалию.

Нетипичные внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут быть обусловлены аномалиями сосудов, опухолями, коагулопатиями, геморрагическим инфарктом. Наиболее частой разновидностью геморрагических диатезов является К-витаминодефицитный геморрагический синдром, гемофилия А, изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных.

Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены также врожденной тромбоцитопатией вследствие назначения матери перед родами ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидных препаратов, при этом кровоизлияния бывают в основном субарахноидальные, нетяжелые. Неонатальные внутричерепные кровоизлияния могут вызвать врожденные артериальные аневризмы, артериовенозные аномалии, коарктация аорты, опухоли головного мозга (тератома, глиома, медуллобластома).

Травма спинного мозга у новорожденных:

Травма спинного мозга - результат воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Следует помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник цел и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям, очень редко наблюдаются повреждения позвоночника - это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем формируются фиброзные спайки между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза с образованием кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик. Мочевой пузырь растянут, анус зияет. Ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что патогномонично для поражения спинного мозга. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. В дальнейшем различают 2 типа течения патологического процесса. Реже состояние спинального шока сохраняется, и дети погибают от дыхательной недостаточности. Чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение недель или месяцев сохраняется гипотония.

В этот период определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно, что объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Затем гипотония сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения.

При повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, обусловленная гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью ядерно-магнитного резонанса, электромиографии. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.) В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция. Применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании (см. Тазовые предлежания плода) и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы:

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервов и черепных нервов. Наиболее часто наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервов. Остальные варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются реже.

Травма плечевого сплетения у детей:

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании. Основной причиной травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

При патоморфологическом исследовании обнаруживают периневральные геморрагии, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки; в тяжелых случаях - разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна - Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга. В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности.

Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Акушерские парезы:

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара - Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара - Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата):

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII-CV диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах. Парез диафрагмы может быть одним из симптомов врожденной миотонической дистрофии. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клети на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных клинических и рентгенологических данных.

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва.

Прогноз зависит от тяжести поражения. Большинство детей выздоравливает в течение 10-12 мес. Клиническое выздоровление может наступить раньше, чем исчезнут рентгенологические изменения. При двустороннем поражении летальность достигает 50%.

Парез лицевого нерва:

Парез лицевого нерва - травматическое повреждение в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва промонториумом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости. В остром периоде обнаруживают отек и кровоизлияние в оболочки лицевого нерва.

Клиническая картина характеризуется асимметрией лица, особенно при крике, расширением глазной щели (лагофтальм, или «заячий глаз») При крике глазное яблоки может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка - феномен Белля. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания.

Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной аплазией ядер ствола (синдром Мебиуса), субдуральными и внутримозжечковыми кровоизлияниями в заднюю черепную ямку, центральным парезом лицевого нерва, ушибом головного мозга, при которых имеются и другие признаки поражения нервной системы.

Течение благоприятное, восстановление часто протекает быстро и без специфического печения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры. Последствия (синкинезии и контрактуры) развиваются редко.

Травма глоточного нерва:

Травма глоточного нерва наблюдается при неправильном внутриутробном положении плода, когда головка слегка ротирована и наклонена в сторону. Подобные движения головки могут иметь место также в родах, что приводит к параличу голосовых связок. Боковая флексия головки при твердом щитовидном хряще вызывает сдавление верхней ветви глоточного нерва и нижней возвратной его ветви. В результате при поражении верхней ветви глоточного нерва нарушается глотание, а при поражении нижней возвратной ветви - смыкание голосовых связок, что приводит к диспноэ. Ротация головки обусловливает прижатие лица к стенкам таза роженицы, поэтому с противоположной стороны может травмироваться лицевой нерв. Если выражено боковое сгибание шеи, то может наблюдаться поражение диафрагмального нерва и соответственно возникает парез диафрагмы.

Диагноз основывается на прямой ларингоскопии.

Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях необходимо кормление через зонд, наложение трахеостомы. Шумное дыхание и угроза аспирации могут сохраняться в течение первого года жизни и дольше. Прогноз чаще благоприятный. Восстановление происходит обычно к 12 мес. жизни.

Травма срединного нерва:

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в 2 местах - в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях сходная: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое зависит от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления большого пальца кисти. Характерна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых трех пальцев, дистальной фаланги большого пальца, а также связанная со слабостью отведения и противопоставления большого пальца. Наблюдается атрофия возвышения большого пальца.

Диагноз основан на характерных клинических симптомах. Лечение включает наложение лонгеты на кисть, ЛФК, массаж. Прогноз благоприятный.

Травма лучевого нерва:

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неправильным внутриутробным положением плода, а также тяжелым течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка луча, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и большого пальца (свисание кисти). Дифференциальный диагноз проводят с травмой нижних отделов плечевого сплетения, однако при поражении лучевого нерва сохранен хватательный рефлекс и функция других мелких мышц кисти. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев функция кисти быстро восстанавливается.

Травма пояснично-крестцового сплетения:

Травма пояснично-крестцового сплетения возникает в результате поражения корешков LII-LIV и LIV-SIII при тракции в чисто ягодичном предлежании; встречается редко. Характерен тотальный парез нижней конечности; особенно нарушено разгибание в колене, отсутствует коленный рефлекс. Дифференцируют с травмой седалищного нерва и дизрафическим статусом. При последнем наблюдаются кожные и костные аномалии и поражение редко ограничивается только одной конечностью. Прогноз чаще благоприятный, могут сохраняться только легкие двигательные нарушения после 3 лет.

Травма седалищного нерва у новорожденных:

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в результате неправильного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, а также при введении гипертонических растворов глюкозы, аналептиков, кальция хлорида в пупочную артерию, в результате чего возможно развитие спазма или тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения бедра и ограничением движения в коленном суставе, иногда наблюдается некроз мышц ягодицы. В отличие от травмы пояснично-крестцового сплетения сохранены сгибание, приведение и наружная ротация бедра.

Диагноз основывают на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, определении скорости проведения импульса по нерву. Дифференцировать следует с травмой перонеального нерва. Лечение включает наложение лонгеты на стопу, массаж, ЛФК, тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, электростимуляцию. Прогноз может быть неблагоприятным в случаях неправильного внутримышечного введения лекарственных препаратов (длительный восстановительный период). При парезе седалищного нерва, возникшего вследствие тромбоза ягодичной артерии, прогноз благоприятный.

Травма перонеального нерва:

Травма перонеального нерва возникает в результате внутриутробной или постнатальной компрессии (при внутривенном введении растворов). Местом травмы является поверхностная часть нерва, расположенная вокруг головки малоберцовой кости.

Характерны свисающая стопа, вызванная слабостью тыльного сгибания голени в результате поражения перонеального нерва. Диагноз основывается на типичных клинических проявлениях и определении скорости проведения импульса по нерву. Лечение такое же, как и при травме седалищного нерва. Прогноз благоприятный, восстановление в большинстве случаев наблюдается в течение 6-8 мес.

Тактика ведения детей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти дети относятся к группе риска развития в дальнейшем неврологических и психических нарушений различной степени тяжести. Поэтому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2-3 мес. проходить осмотры педиатра и невропатолога. Это позволит своевременно и адекватно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранних этапах развития.

Лечение церебрального паралича у детей:

Лечение детей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться непрерывно в течение многих лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации. Родители принимают активное участие в лечении ребенка с первых дней жизни. Им следует объяснять, что лечение ребенка с поражением нервной системы - длительный процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии, оно требует постоянных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует обучить навыкам специализированного ухода за больным ребенком, основным приемам лечебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны выполняться дома.

Психические расстройства у детей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются различными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у детей соответствует органический дефект психики. Выраженность этого дефекта, как и неврологическая симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения головного мозга (главным образом кровоизлияний). Он заключается в интеллектуальной недостаточности, судорожных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях обязательно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться различные неврозоподобные расстройства, изредка возникают психотические явления.

Интеллектуальная недостаточность при родовой травме новорождённых, связанной с поражением нервной системы, проявляется прежде всего в форме олигофрении. Отличительная особенность такой олигофрении состоит в сочетании психического недоразвития с признаками органического снижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, благодушие и некритичность), нередки судорожные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях интеллектуальная недостаточность ограничивается вторичной задержкой психического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с преобладанием судорожных проявлений наблюдаются различные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и снижение интеллекта.

Значительное распространение среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей имеют психопатоподобные нарушения поведения с повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром - наиболее постоянный и характерный, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, страхи, анурез и т.п.) и признаками органического снижения психики. Психотические расстройства наблюдаются редко, в виде эпизодического или периодического органического психоза.

Общая отличительная особенность психических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (кроме олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем благоприятный прогноз, особенно при адекватном лечении, которое является в основном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропы) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.

Профилактика связана с предупреждением осложнений, улучшением помощи беременным и родовспоможения.