до определен периодБебето в утробата е в постоянно движение и може да сменя позицията си няколко пъти. Смята се за най-благоприятната за раждане цефалично представянекогато плодът е разположен вертикално с главата надолу. В този случай раждането протича без усложнения.

В приблизително 5% от случаите плодът е в седалищно легнало положение, при което е с главата нагоре. Ако има раждане естествено, първо се раждат краката и таза, а последна главата. Патологичната позиция включва надлъжно-напречно положение, при което раждането не може да се случи самостоятелно.

За избягване негативни последицибременна жена може да бъде посъветвана да направи Цезарово сечение. Но хирургическата интервенция също се счита от много бъдещи майки за изключително нежелателна. как алтернативен вариантпри седалищна частможе да се използва на открито акушерски завой, веднъж предложен от Архангелски.

Причини за формирането на представяне

Всички причини, които могат да провокират неправилна позиция, могат да бъдат разделени на две групи. Първият е причинен от характеристики или патологии на майката. Те включват:

• аномалии в структурата на матката;
• нарушение на обема амниотична течност(олигохидрамнион или полихидрамнион);
• заплитане с пъпната връв, което не позволява на бебето да обърне главата си надолу;
• бременност с близнаци (тризнаци);
• миома на матката големи размери, което създава механични пречки за нормалното положение;
• малформации и аномалии в структурата на тазовите кости на майката;
• аномалии в развитието на плацентата;
• кратка пауза между бременностите, особено ако предишната е имала цезарово сечение;
• намален тонус на матката - по-често при многократно раждали или претърпели множество аборти, кюретаж, цезарово сечение или други операции на матката;
• наследствен фактор.

Седалищното предлежание крие определени рискове за бебето. Смъртността по време на раждане в този случай е 9 пъти по-висока, отколкото при нормално цефалично предлежание. 80% от бременностите с този показател завършват с цезарово сечение. По време на естественото раждане родилката увеличава риска от разкъсване на вътрешните полови органи и детето може да развие асфиксия, хипоксия и хематоми. Раждането често се усложнява от слабост на раждането.

До 36-та седмица плодът може да промени позицията си. Ако майката е имала седалищно предлежание преди този период, това не означава, че то ще се запази до раждането. В този случай те заемат изчаквателна позиция. След 36-та седмица шансовете за естествено подобрение са минимални. В този случай е необходима медицинска помощ.

Диагностика на неправилна позиция

Представянето се определя не по-рано от 22-та гестационна седмица. Явлението е по-често при многораждали жени. Протичането на бременността с тазова или напречно представяненяма никакви специфични характеристики.

Диагнозата на патологията не е трудна. При външен преглед се обръща внимание на несъответствието между височината на дъното на матката и обиколката на корема, наличието на големи части от плода в страничните отдели и слушането на сърдечния ритъм в областта на пъпа.

Най-информативният диагностичен метод е. С негова помощ се определя не само неправилната позиция, но и местоположението на плацентата, приблизително теглонероденото дете, количеството на амниотичната течност, наличието на тумори или възли в тялото на матката, нарушения вътрематочно развитие.

Кога се извършва външен акушерски завой?

Ако ултразвукът разкри неправилно положение на плода, има редица мерки, които могат да го прехвърлят в цефалично предлежание без медицинска намеса. Бременните жени се препоръчват за изпълнение специална гимнастика, упражнения на фитбол, плуване или водна аеробика. Пълна физическа активностстимулира бебето да заеме благоприятна за раждане позиция.

Препоръчителните упражнения включват стоене в изправено положение за 15 минути коленно-лакътна позицияняколко пъти на ден и бързо обръщане от една страна на друга на интервали от 10 минути. Въпреки това, както показва практиката, такива упражнения не са много ефективни.

Трябва да се вземат предвид противопоказанията за коригираща гимнастика - заплахата от преждевременно раждане, ниско прикрепване на плацентата, тесен таз, увеличена кръвно налягане.

Изправителна гимнастика при седалищно предлежание на плода

Ако предлежанието остане непроменено до 34-35-та седмица, едно от решенията в тази ситуация е използването на външен акушерски завой. Тази техникае известно отдавна, но през годините се използва доста рядко, тъй като, не искайки да поемат рискове, много лекари предпочитаха да извършат цезарово сечение. Съвременното оборудване позволява да се наблюдава и наблюдава състоянието на майката и плода по време на ротацията, което е причината лекарите все повече да се връщат към този метод и да отказват да извършват хирургическа интервенция.

Външната акушерска ротация трябва да се извършва от лекар в болнични условия.

Процедурата може да се извърши само ако са изпълнени следните условия:

• един плод с тегло не повече от 3700 g;
• целостта на мембраните;
• нормално количество амниотична течност;
• липса на повишен или намален тонус на матката;
• размерът на таза на жената е нормален;
• задоволително състояние на жената и липса на аномалии във вътрематочното развитие на плода.

Процедурата се извършва само когато операционната е оборудвана с ултразвукова апаратура и е възможно да се осигури спешност медицинско обслужванев случай на непредвидени обстоятелства.

Противопоказания

Външен акушерски завърт не се извършва, ако е диагностициран в анамнезата повтарящ се спонтанен абортбременност и преждевременно раждане. Симптоми късна токсикоза, като високо кръвно налягане, разстройства пулс, подуване в резултат лоша работабъбреците също са противопоказание.

Други противопоказания включват:

• бременност с близнаци, тризнаци;
• плод с тегло над 4 кг;
• преплитане на пъпната връв;
• нарушение на целостта на феталния пикочен мехур и изтичане на вода;
• наличието на големи маточни фиброиди или множество миоматозни възли;
• изразен;
• риск от кървене и отлепване на плацентата;
• предишно раждане чрез цезарово сечение;
• предишни операции на матката.

Относителните противопоказания включват наднормено теглобременна.

Приблизително 15% от жените имат Rh отрицателенкръв. Преди извършване на манипулацията се взема предвид наличието или отсъствието на антирезусни антитела в кръвта. Акушерски завой не е възможен при наличие на антитела, което обикновено се случва при повторни бременности. Ако липсват антитела, отрицателен Rh факторне е противопоказание.

Как се провежда процедурата?

Процедурата за ротация се извършва на няколко етапа:

1. Хоспитализация на жена на 35-36-та седмица от бременността и пълно информиране на бъдещата майка за предстоящата манипулация, нейната морална подготовка.
2. Провеждане на ултразвук и CTG за оценка на състоянието на бременната жена, определяне на местоположението на плацентата и оценка на готовността женско тялоза предстоящото раждане.
3. Обща подготовка за процедурата, включително движение на червата и пикочен мехур.
4. Провеждане - прилагане на токолитици, лекарства, които инхибират контрактилната активност на матката.
5. Провеждане на външна акушерска ротация.
6. Контролен ултразвук и CTG за оценка на състоянието на плода и предотвратяване на усложнения.

Вероятността за запазване на цефаличното предлежание до раждането е около 60-70%. Ако редът е направен за повече по-късно, ефективността на процедурата намалява.

Колко болезнена е манипулацията?

По време на процедурата бременната жена изпитва известен дискомфорт, който все още не е причина за прилагане на анестезия. Многораждалите жени понасят по-леко акушерската ротация. В някои случаи е показана епидурална анестезия.

Пациентът трябва да легне по гръб на дивана, а лекарят трябва да заеме позиция до нея, с лице към нея. Едната ръка на лекаря е върху областта на таза, а другата е върху главата на плода. С чисти, но ритмични и упорити движения задните части се изместват към гърба, а гърбът към главата. Главата се измества настрани коремна стенаплода

Техниката на акушерското завъртане позволява изпълнението му както по посока на часовниковата стрелка, така и обратно, в зависимост от положението на плода. При напречно положениеплодът първо се премества в тазова, а след това в цефалична позиция.

Контролният ултразвук ви позволява да се уверите, че всички процедури са извършени правилно. Задължително е да се следи сърдечната дейност на плода и. Но често успешният резултат от ротацията не гарантира, че бебето ще запази главното предлежание до раждането. Възможно е той да се върне в тазова позиция.

Какви мерки трябва да се предприемат, за да се намали рискът от повторна поява на тазова позиция?

За да се осигури благоприятна за раждане позиция на бебето, се използва специална превръзка. Представлява лента с ширина 10 см, която се фиксира на нивото на пъпа. Тази фиксация предотвратява връщането на плода в напречно или тазово положение. Превръзката трябва да се носи 2 седмици, тоест почти до раждането.

Опасна ли е външната акушерска ротация?

Има мнение, че е забранено поради повишена опасностза плода.

Наистина извършването на ротация крие известни рискове, но цезаровото сечение и дори естествено ражданев тазова позиция са не по-малко опасни.

Почти невъзможно е да се нарани дете, тъй като той е надеждно защитен от амниотична течност. Процедурата продължава само няколко минути и жената прекарва общо лечебно заведениеоколо три часа (взема се предвид времето за предварителен и контролен ултразвук и подготовка).

По правило се назначава повторно посещение при лекар след 1-2 дни, за да се оцени успехът на ротацията. Ако всичко е минало добре се очаква естествено раждане. В противен случай пациентът трябва да се подготви за цезарово сечение.

Процентът на неуспех е около 30%. По правило те са свързани с противопоказанията, изброени по-горе. Ако завъртането не е било възможно, на пациента трябва да се осигури пълна почивка, за да се предотврати увреждане на околоплодния сак и да не се провокира.

Понякога манипулацията може да провокира преждевременно раждане. Това не е критично, тъй като ротацията се извършва не по-рано от 35-та седмица, когато плодът вече е доста жизнеспособен.

Възможни усложнения

Външната акушерска ротация се извършва само в специализирана институция, следователно рискът от усложнения е не повече от 1%. В някои случаи са възможни следните негативни последици:

• преждевременно отлепване на плацентата;
• страдание на плода;
• преждевременно разкъсване на мембраните;
• появата на тежко кървене;
• руптура на матката;
• инфекциозни усложнения в следродилния период.

Преждевременното отлепване на плацентата се проявява чрез кървене и силна спазматична болка, която се засилва при палпация. При лека загуба на кръв, липса на признаци на хипоксия на плода и задоволително състояние на бременната се взема решение за поддържане на бременността. Ако абрупцията прогресира, е необходимо спешно цезарово сечение, за да се предотврати хипоксия (липса на кислород) на плода. Недостатъчното снабдяване с кислород води до развитие на неврологични проблеми и изоставане във физическото и умствено развитие на детето.

Фетален дистрес ( вътрематочна асфиксия) също има пагубен ефект върху състоянието на детето. Поради липса на кислород се появяват кръвоизливи в мозъка, сърцето, черния дроб и бъбреците. Основен знакасфиксия на новороденото - дихателна недостатъчност, по негативен начинзасягащи сърдечната дейност на бебето и функционирането на нервната му система.

В бъдеще децата, претърпели асфиксия по време на раждане, развиват синдром на свръхвъзбудимост, хидроцефалия, склонност към гърчове и други неврологични проблеми.

Разкъсването на матката е много рядко явление и в повечето случаи възниква поради белези от предишно цезарово сечение или операция. За да се елиминират разкъсванията, органът се зашива, последвано от предписване на антибиотици и лекарства, които предотвратяват образуването на тромби.

Жената сама решава дали да се съгласи на външна акушерска ротация или да разчита на нея, след като претегли всички плюсове и минуси, както и след консултация с лекар. Дори и да има определени рискове по време на процедурата, не трябва да се забравя, че естественото раждане винаги е за предпочитане пред хирургическата интервенция.

В спешни случаи може да се наложи да се направи завой, когато отварянето е непълно - ненавременно или ранно завъртане на крака (завой Бракстън-Хикс); Обръщането на главата не е разрешено.
Най-честите индикации за обръщане при недостатъчно отваряне: кървене с предлежание на плацентата или пролапс на пъпната връв, изискващи незабавна намеса за спасяване живота на плода или майката (при невъзможност в моментаосигуряват по-рационални грижи, например цезарово сечение).
Условия за обръщане.
отваряне на фаринкса с поне два напречни пръста;
пълна подвижност на плода; най-добре е мехурчето да е непокътнато или водите да са излезли наскоро; трудността при обръщане се увеличава значително с увеличаване на продължителността на периода без вода;
отсъствие значителни степенистесняване на таза.
Техника. Съгласно горните правила, правото или лява ръкадо началото на предмишницата. Индекс и средни пръстивкарва се в цервикалния канал и в матката. Ако балонът е непокътнат, той се отваря. С пръсти, вкарани в матката, главата на плода се отблъсква; след това пръстите се придвижват към краката. По това време натиснете задните части с външната ръка, като ги доближите до вътрешната ръка. Щом успеете да достигнете крака с пръстите на вътрешната си ръка (няма значение коя), той се хваща в областта на глезена и се изтегля надолу. По това време главата на плода се избутва енергично нагоре с външната ръка.
Тракцията на крака с два пръста е много трудна и уморителна. Когато плодът е жив, е препоръчително да имате готова примка от плитка или марля, която се поставя на крака. Ако плодът е мъртъв, за тази цел може да се използва щипка за аборт или куршум.

Илюстрация: Завъртане, когато не е достатъчно отворен. Фаринксът е отворен до 2 пръста. Показалецът и средният пръст се вкарват в матката и отместват главата.

Чертеж: Същото. Кракът е хванат в глезена. Кракът ще бъде свален.

Чертеж: Същото. Примка от плитка за по-лесно сваляне на крака.

Опитът за по-нататъшно извличане на плода след отстраняване на крака се счита за сериозна грешка. Подобен опит може да коства живота на майката. Ние дори възразяваме срещу окачването на тежест върху изтеглената дръжка, тъй като принудителното раждане може да причини опасни и значителни разкъсвания на шийката на матката, особено по време на раждането на последващата глава.
Усложнения. Завъртането, когато шийката на матката не е напълно отворена, е опасно както за майката, така и за плода.
Тъй като тази ротация се извършва с плацента превия, могат да възникнат усложнения не само във връзка с операцията, но и с тази патология: възможна е тежка кръвозагуба, разкъсване на разхлабената шийка с последващо кървене, смърт от въздушна емболия и инфекция. Майчината и особено детската смъртност при ранна ротационна операция е значителна, в резултат на което е тази операция съвременно акушерстворядко се използва.
Причините за детската смъртност при всички видове ротация са преждевременното отделяне на плацентата, аспирацията на околоплодната течност поради рефлекторни дразнения, идващи от отстранения крайник на плода, както и недоносеността на значителна част от плодовете.

ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ:В съвременното акушерство, когато жизнеспособният плод е в напречно положение, по-често се извършва цезарово сечение, тъй като класическата ротация е далеч от безопасна работаза дете. Тази операция може да се използва, ако е необходимо бързо завършване на раждането, когато по някаква причина не може да се извърши цезарово сечение.

Показания:

1. Напречно положение на плода.

2. Неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода (фронтално предлежание, заден вид на лицево предлежание, заден асинклитизъм.

3. Пролапс на пъпната връв и малки и малки части на плода при главно предлежание.

4. Усложнения и заболявания, които застрашават състоянието на майката и плода (PONRP и др.)

Условия:

1. Пълно отваряне на маточната ос.

2. Подвижността на плода в маточната кухина е напълно запазена.

3. Амниотичният сак е непокътнат или водите току-що са изтекли.

4. Съответствие между големината на плода и големината на таза на майката.

Противопоказания:

1. загуба на подвижност на плода поради разкъсване на амниотичната течност, напреднало напречно положение на плода

2. наличие на белези на матката

3. застрашаваща руптура на матката

4. стесняване на размера на таза

5. промени в мекия родов канал на майката, предотвратяващи раждането на дете (ниско разположен миоматозен възел и др.)

6. мъртъв плод

7. Операцията за завъртане на крака се извършва само под анестезия, която осигурява релаксация на матката и мускулите на предната коремна стена.

Оборудване:в клинична обстановка: родилно легло, катетър, апарат за анестезия, всичко необходимо за раждане.

Подготвителен етап: поставете родилката на родилното легло, направете къса маса, третирайте външните полови органи, вътрешната част на бедрата и аналната област с 1% йодонат, поставете стерилна пелена върху корема на майката.

1. Изпразнете пикочния си мехур

2. Дайте анестезия (анестезиолог)

3. Операцията се извършва от акушер-гинеколог (при липса на лекар по спешни причини е необходим акушер), след предварителна обработка на ръцете и носене на ръкавици.

4. Извършете вагинален преглед, за да изясните позицията, позицията, вида на плода.

Операцията се състои от три етапа:

1. Поставяне на ръката в маточната кухина.

2. Намиране и хващане на крачето на плода.

3. Реално обръщане на плода.

Не трябва да забравямече вътрешната ротация е операция с две ръце. Ръката, с която лекарят (акушерката) действа отвън, играе важна роляпри вътрешно завъртане:

ü помага за придвижване на представящата част нагоре;

ü предотвратява прекомерно енергичното избутване на матката нагоре, т.е. прекомерно разтягане на долния сегмент на матката.

ü насърчава придвижването на крака на плода към „вътрешната“ ръка.

Първи етап: Започва с избора на ръката на акушер-гинеколога. Повечето използват ръката, която се счита за по-силна, често дясната, за да влязат в маточната кухина. М.С. Малиновски формулира правилото за избор на ръка, както следва: в напречно положение трябва да се постави ръката, съответстваща на тазовия край на плода - в първата позиция (главата отляво) - вмъкване на лявата ръка, във втората (глава вдясно) - дясно; в надлъжно положение се вкарва ръката, съответстваща на малките части на плода, за да се завърти (в позиция 1 - лява, в позиция 2 - дясна).

1. с лявата ръка разтворете малките срамни устни

2. дясна ръкас изпънати и събрани в конус пръсти, внимателно и бавно, без свиване, вкарани във влагалището в директния размер на изхода на таза, задна странаназад, натискайки задната му стена, когато ръката се вкарва във влагалището, вътрешната ръка се прехвърля от директния размер на изхода на таза към напречния. Веднага след като цялата ръка на вътрешната ръка се вкара във влагалището, дори преди да проникне в матката, външната ръка веднага се поставя на дъното на матката, за да се предотврати издигането на последната под натиска на вътрешната ръка. Веднага след като външната ръка лежи на дъното на матката, вътрешната прониква в маточната кухина, след като преди това се е разкъсала амниотичен саки освобождаване малко количество OV.

Втори етап: Намиране и хващане на крак

Има кратък и дълъг път за намиране на крака

1. с къс път насочете ръката, разположена вътре в матката, веднага към очакваното място на крака, ако положението на плода е определено точно

2. с дълъг път вътрешната ръка, опипвайки страната на плода, се плъзга по ръба на тялото, първо към бедрото и от бедрото към стъпалото

Забележка:Важно е да се разграничи феталното краче от дръжката. Ръката на ръката се различава от крака по наличието на повече дълги пръстии палецът изостава зад ръката. Краката са с къси пръсти, подредени в един ред, палецне е отвлечен, има калценален туберкул.

3. Обикновено се хваща един крак, като той се избира в зависимост от вида. При изглед отпред (отзад напред) се хваща долният крак, а при изглед отзад (отзад назад) се хваща горният крак.

Забележка:при правейки правилния изборвъртенето на краката завършва с образуването на предно седалищно предлежание

4. откриването и улавянето на крака се подпомага от ръката, разположена отвън, с която главата се отдалечава, а тазовият край се доближава до вътрешната ръка

5. Кракът се хваща за пищяла с цялата ръка, четири пръста захващат пищяла отпред, палецът е разположен по протежение на мускулите на прасеца, краят му достига подколенната ямка. По-рядко пищялът се хваща в областта на глезена с 2-ри и 3-ти пръст. Този метод на захващане на пищяла може да доведе до фрактура на пищяла, докато ръката на оператора бързо се уморява

Трети етап: Директното завъртане на плода, извършвано с помощта на две ръце, може да се извърши само извън контракция.

1. „външната“ ръка, хващайки главата отвън, я движи по дъното на матката

2. С „вътрешната“ ръка дръпнете крака първо към вътрешна осматката, след това го спуснете във влагалището и извадете крака от гениталния процеп

3. завъртането се счита за завършено, когато кракът на плода е изваден от влагалището до колянната става и плодът е приел надлъжно положение

ЗАПОМНЕТЕ!Петата (или подколенната ямка) на плода трябва да гледа напред, което показва изглед отпред. Ако се открие изглед отзад (петата е отзад), тогава е необходимо да се прехвърли към предната. Много е препоръчително да се извърши комбинирана ротация на плода под ултразвуков контрол.

Краен етап: След като обърнат плода на крака, те започват да изваждат плода за тазовия край.

Когато плодът се обърне на крака си, могат да възникнат усложнения както от майката, така и от плода:

1. разкъсване на матката

2. хипоксия на плода

3. нараняване на плода, до неговата смърт

4. извеждане на дръжката вместо крака.

ДЕМОНСТРИРАЙТЕ ТЕХНИКАТА ЗА РЪЧНО ОТДЕЛЯНЕ НА ИМУЩЕСТВОТО НА ФАНТОМ: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.

Обща информация:Най-често по време на раждането се нарушава физиологичният ход на следродовия период. Възможни са усложнения като задържане на плацентата и кървене.

Показания:кървене в следродовия период при липса на признаци на отделяне на плацентата; задържане на плацентата в маточната кухина за повече от 30 минути, при липса на признаци на нейното отделяне.

Оборудване: 1% разтвор на йодонат, стерилен памучни топки, форцепс, 2 стерилни пелени, табла, катетър, стерилни ръкавици. Утеротонични лекарства (окситоцин, метилергометрин и др.).

Извършване на манипулация. Подготвителен етап:

1. информирам жената, получавам писмено съгласие,

2. отстранете крака на леглото на Рахманов;

3. катетеризация на пикочния мехур;

4. интравенозна инфузионна терапия за попълване на кръвния обем;

5. едната стерилна пелена се поставя под родилката, втората - върху корема на родилката;

6. третирайте външната част на пъпната връв, външните полови органи, вътрешната част на бедрата, перинеума, аналната област с 1% разтвор на йодонат;

7. облечете престилка, измийте ръцете си под течаща водасъс сапун за 1-3 минути, подсушете ги стерилна кърпичка, третирайте ръцете си с кожен антисептик за 3-5 минути.

8. сложете стерилна маска, стерилна престилка, ръкавици, третирайте ги със 70° спирт

9. Облекчаване на болката: определете с анестезиолог.

Основна сцена(извършва се под анестезия)

1. С лявата ръка разтваряте гениталния процеп. Конусно сгънатата дясна ръка (ръката на акушер-гинеколога) се вкарва във влагалището с дорзалната й повърхност към сакрума, а след това в матката, като държи пъпната връв;

2. лявата ръка се прехвърля към дъното на матката в момента, в който дясната ръка се вкарва в матката;

3. следвайки пъпната връв, дясната ръка се вкарва в маточната кухина до точката на закрепване на пъпната връв към плацентата и се придвижва по повърхността на плода до нейния ръб;

4. Достигайки ръба на плацентата, с изпънати пръсти, плътно долепени един до друг, с дланта към плацентата, гърбът към плацентата, с трионови движения внимателно отлепете плацентата от плацентата, докато е напълно отделена;

5. с „външната“ лява ръка те упражняват умерен натиск върху участъка на матката над плацентата, където се получава отлепване на плацентата.

ЗАБЕЛЕЖКА: При отделяне на плацентата дясната ръка може да издърпа мембраните в пространството между плацентата и плацентарната подложка. В резултат на това отлепването на плацентата се извършва с ръка, покрита с мембрани;

след пълното отделяне на плацентата, издърпайте пъпната връв с лявата си ръка, отстранете плацентата от маточната кухина;

6. с дясната ръка, която остава в матката, внимателно проверете стените на матката, особено областта на плацентата;

7. при изследване на стените на матката се отстраняват останалите открити парчета плацентарна тъкан или мембрана;

8. след свиване на матката рамото се отстранява от нея

ЗАБЕЛЕЖКА: ако по време на операцията отделянето на плацентата от плацентарната платформа е невъзможно поради дълбокото врастване на въси в дебелината на матката, е необходимо да се спре операцията, тъй като в този случайпоказана е операция - суправагинална ампутация или хистеректомия.

Краен етап:

1. В същото време, попълване на загубата на кръв.

2. Б постоперативен периодпоставете пакет с лед върху долната част на корема.

3. Извършете динамично наблюдение на състоянието на родилката (мониторинг на кръвното налягане, пулса, оцветяването кожата, състояние на матката и отделяне от гениталния тракт).

Класическата акушерска ротация на плода на крака е вид външно-вътрешна ротация. В съвременното акушерство операцията за класическо обръщане на плода „на крака“ практически не се извършва, дори когато това е вторият плод на близнаци. Оптималният метод за раждане при напречно или наклонено положение на плода се счита за цезарово сечение. Напречно и наклонена позициявтори плод най-често се среща при многоплодна бременност.

Технически обръщането на втория плод в близнаци не е трудно, тъй като матката е разтегната при близнаци, родовия каналподготвен от раждането на първия плод. Но тъй като зад ъгъла е показана операцията за отстраняване на плода от тазовия край, което е свързано с редица тежки травматични усложнения, тогава при близнаци индикациите за раждане чрез цезарово сечение в момента се разширяват, особено при първородните. .

В момента, поради възможния травматичен характер на тази операция, те често прибягват до цезарово сечение за извличане на втория плод.

Независимо от това, раждането на втория плод при близнаци е допустимо, особено при многораждали жени. Понякога, за да се ускори раждането, е необходимо да се прибегне до раждането на мъртъв или нежизнеспособен плод, което е напълно оправдано.

Индикации за класическа външно-вътрешна акушерска ротация:
- напречно или наклонено положение на плода по време на едноплодна бременност;
- напречно или косо положение на втория плод при близнаци.
- пролапс на пъпната връв и малки части по време на цефалично предлежание;
- усложнения и заболявания, застрашаващи състоянието на майката и плода.

Неблагоприятното вмъкване на главата (задно теменно, фронтално, лицево с брадичка отзад) не е индикация за акушерска ротация на стеблото.

Условия за извършване на завой:
- пълно отваряне на външния отвор на шийката на матката;
- околоплодният мехур е непокътнат, отворен непосредствено преди операцията или току що е изтекла водата;
- живи плодове със среден размер;
- прецизно познаване на позицията и положението на плода;
- липса на структурни промени в матката и тумори във влагалищната област;
- подвижността на плода в маточната кухина е напълно запазена;
- съответствие между големината на плода и големината на таза;
- празен пикочен мехур;
- информирано съгласие на родилката да се обърне;
- жената трябва да е на леглото на Рахманов или на операционната маса.

Противопоказания:
- пренебрегвано напречно положение на плода,
- несъответствие между размера на таза на майката и главата на плода,
- застрашаваща, започнала и завършена руптура на матката
- вродени дефектиразвитие на плода (аненцефалия, хидроцефалия и др.);
- неподвижност на плода;
- тесен таз;
- липса на вода;
- големи или гигантски плодове;
- белези или тумори на вагината, матката, таза;
- тумори, които пречат на естественото раждане;
- тежки екстрагенитални заболявания;
- тежка прееклампсия.

Подготовка за операция:
Преди операцията трябва да имате ясна представа за позицията на плода, която може да се получи с външна акушерски преглед, и по-точно - с ултразвук.
Консултация с анестезиолог за избор на метод за обезболяване.

За облекчаване на болката обикновено се използват класически операции за въртене на крака. венозна анестезия, която при необходимост може да се засили чрез инхалационна анестезия. Анестезията осигурява релаксация на мускулите на матката и предната коремна стена.
Изпразване на пикочния мехур.
Лечение на външните полови органи и вътрешни повърхностибедрата с дезинфекционен разтвор.
Подготовка на ръцете на акушер.
Бременната се поставя на операционната маса в легнало положение със сгънати в тазобедрените и коленни стави крака.

Техника на операцията
Етапи на операцията.
1. Вмъкване на ръката. След щателна дезинфекция на външните полови органи и ръцете на акушер-гинеколога, гениталния отвор се разтваря с "външната" ръка и се съединява един с друг - "ръката на акушер-гинеколог". Дясната ръка обикновено се вкарва в маточната кухина. Някои акушер-гинеколози препоръчват поставяне на ръката в същата позиция.

И така, в първата позиция на напречната позиция (главата наляво) и първата позиция на цефаличното предлежание (отзад вляво) се поставя лявата ръка, във втората позиция - дясната ръка. Ръката, избрана за обръщане („вътрешна“), се намазва с вазелиново масло. Ръката се вкарва в директния размер на таза. След това с леки спирални движения те се прехвърлят от прав в напречен размер, като същевременно се придвижват към вътрешния фаринкс. Веднага щом краищата на пръстите достигнат до фаринкса, „външната“ ръка се прехвърля към дъното на матката, за да приближи тазовия край до входа на таза. След това амниотичният сак се отваря и ръката се вкарва в матката; в случай на цефалично предлежание, преди да поставите ръката в матката, натиснете главата назад.

2. Търсене на крака на плода. Когато се обръщате от надлъжно положение, трябва да намерите и хванете крака на плода, обърнат към предната стена на матката. При напречни позиции на плода изборът на крака зависи от изгледа: в предния изглед се заснема подлежащият крак, в задния изглед - горният, тъй като в този случай е по-лесно да прехвърлите задния изглед към преден. При спазване на това правило завъртането завършва при изглед отпред на плода. Ако кракът е избран неправилно, тогава раждането на плода ще се случи в задния изглед, което ще изисква завъртане към предния изглед, тъй като раждането в задния изглед със седалищно предлежание през естествения родов канал е невъзможно.

Ултразвуковото насочване улеснява откриването на дръжката. Понякога вместо стъбло от гениталния тракт изпада дръжка. В тези случаи трябва да поставите марля на дръжката и да я преместите настрани. Не трябва да поставяте писалката в матката. Понякога трябва да правите разлика между дръжката и крачето. Ръката се различава от стъпалото по това, че има по-дълги пръсти и раздалечен палец на крака; кракът на плода има петна туберкула и глезен. С ръка, поставена върху коремната стена на родилката, главата на плода се прибира към дъното на матката. Само комбинираното изпълнение на тези движения помага за преместването на плода от напречно в надлъжно положение. Придвижването на ръката в маточната кухина може да бъде затруднено от рамото на плода (в напречно положение) или главата (в наклонено положение. положение на плода). В този случай е необходимо да преместите главата на плода назад с вътрешната си ръка или да хванете рамото и внимателно да го придвижите към главата. Ако кракът е избран неправилно, тогава раждането на плода ще се случи в задния изглед, което ще изисква завъртане към предния изглед, тъй като раждането в задния изглед със седалищно предлежание през естествения родов канал е невъзможно.

Има кратък и дълъг път за намиране на крака. Накратко, вътрешната ръка на акушер-гинеколог си помага с външната ръка, която приближава тазовия край на плода към вътрешната ръка, като се движи директно от страната на корема на плода до мястото, където приблизително са разположени краката на плода. По-точно е дълъг пъттърси крака. Вътрешната ръка на акушер-гинеколог постепенно се плъзга по страничната повърхност на тялото на плода към седалищната област, след това към бедрото и подбедрицата. С този метод ръката на акушер-гинеколога не губи връзка с частите на плода, което позволява да се ориентирате добре в маточната кухина и да намерите правилно десния крак. В момента на намиране на крака външна ръкалежи върху тазовия край на плода, опитвайки се да го доближи до вътрешната ръка.

Ултразвуковото насочване улеснява откриването на дръжката. Понякога вместо стъбло от гениталния тракт изпада дръжка. В тези случаи трябва да поставите марля на дръжката и да я преместите настрани. Не трябва да поставяте писалката в матката. Понякога трябва да правите разлика между дръжката и крачето. Ръката се различава от стъпалото по това, че има по-дълги пръсти и раздалечен палец на крака; кракът на плода има петна туберкула и глезен. С ръка, поставена върху коремната стена на родилката, главата на плода се прибира към дъното на матката. Само комбинираното изпълнение на тези движения помага за преместването на плода от напречно в надлъжно положение.

Придвижването на ръката в маточната кухина може да бъде затруднено от рамото на плода (при напречно положение) или главата (при косо положение на плода). В този случай е необходимо да преместите главата на плода назад с вътрешната си ръка или да хванете рамото и внимателно да го придвижите към главата. Ако кракът е избран неправилно, тогава раждането на плода ще се случи в задния изглед, което ще изисква завъртане към предния изглед, тъй като раждането в задния изглед със седалищно предлежание през естествения родов канал е невъзможно.

Има кратък и дълъг път за намиране на крака. Накратко, вътрешната ръка на акушер-гинеколог си помага с външната ръка, която приближава тазовия край на плода към вътрешната ръка, като се движи директно от страната на корема на плода до мястото, където приблизително са разположени краката на плода. Дългият метод за намиране на крака е по-точен. Вътрешната ръка на акушер-гинеколог постепенно се плъзга по страничната повърхност на тялото на плода към седалищната област, след това към бедрото и подбедрицата. С този метод ръката на акушер-гинеколога не губи контакт с части от плода, което позволява да се ориентирате добре в маточната кухина и правилно да намерите желания крак. В момента на търсене на стъблото външната ръка лежи върху тазовия край на плода, опитвайки се да го доближи до вътрешната ръка.

Ултразвуковото насочване улеснява откриването на дръжката. Понякога вместо стъбло от гениталния тракт изпада дръжка. В тези случаи трябва да поставите марля на дръжката и да я преместите настрани. Не трябва да поставяте писалката в матката. Понякога трябва да правите разлика между дръжката и крачето. Ръката се различава от стъпалото по това, че има по-дълги пръсти и раздалечен палец на крака; кракът на плода има петна туберкула и глезен. С ръка, поставена върху коремната стена на родилката, главата на плода се прибира към дъното на матката. Само комбинираното изпълнение на тези движения помага за преместването на плода от напречно в надлъжно положение. Придвижването на ръката в маточната кухина може да бъде затруднено от рамото на плода (при напречно положение) или главата (при косо положение на плода). В този случай е необходимо да преместите главата на плода назад с вътрешната си ръка или да хванете рамото и внимателно да го придвижите към главата.

3. Кракът се хваща по два начина:
- пищялът се хваща с цялата ръка - четири пръста се стискат около пищяла отпред, палецът е разположен по протежение на мускулите на прасеца, краят му достига подколенната ямка (по Феноменов);
- използвайте показалеца и средния пръст, за да хванете крака на плода в областта на глезена, палецът поддържа крака.

Хващането на крака с цялата ръка е по-рационално, тъй като кракът е здраво фиксиран и ръката на акушер-гинеколог не се уморява толкова бързо, колкото при хващане с два пръста. При хващане на подбедрицата с цяла ръка, акушер-гинекологът поставя изпънатия палец по дължината на мускулите на пищяла, така че да достигне подколенната ямка, а останалите четири пръста захващат подбедрицата отпред, а подбедрицата е като че ли , в шина по цялата му дължина, което предотвратява нейното счупване.

Провеждане Етап IIIоперации, трябва да се помни, че днес е обичайно да се обръща на един крак. Непълен седалищно предлежаниеплодът е по-благоприятен за протичането на раждането от целия крак, тъй като свитият крак и дупето на плода представляват по-обемна част, която по-добре подготвя родовия канал за преминаване на следващата глава.

4. Обръщане на плода на крака. Извършва се същинското въртене, което се осъществява чрез спускане на крака след хващане. След като хване крака, „външната“ ръка се прехвърля от тазовия край на плода към главата и го придвижва нагоре, към дъното на матката; по това време „вътрешната“ ръка спуска крака, извеждайки го през влагалището. Тягата се извършва в посока на водещата ос на таза. След това се прилага тяга надолу, по възможност с двете ръце. Тракцията (привличането) се извършва извън контракцията, надолу, към перинеума (тракцията към себе си и особено нагоре е възпрепятствана от пубисната симфиза). Тракцията продължава, докато коляното на плода излезе от гениталната цепка, когато кракът е отстранен от гениталната цепка към колянната става и плодът е заел надлъжно положение с главата на плода, фиксирана във фундуса на матката. След това, след завоя, плодът се отстранява от тазовия край.

Под симфизата се появява областта на предната ингвинална гънка и крилото на илиума, което е фиксирано така, че задната част на седалището да може да избухне над перинеума. Предното бедро, хванато с две ръце, се повдига нагоре, а задният крак изпада сам; След раждането на задните части ръцете на акушер-гинеколог са разположени по такъв начин, че палцибяха поставени върху сакрума, а останалите – върху ингвинални гънкии бедрата, след това тяга се прилага към себе си и торсът се ражда в наклонен размер. Плодът е с гръб, обърнат към симфизата. След това плодът се обръща на 180° и по същия начин се отстранява втората дръжка. Главата на плода се освобождава класически метод. При занемарено напречно положение мъртъв плодраждането завършва с извършване на плодоунищожаваща операция - обезглавяване. След класическата ротация на плода или след операция за деструкция на плода трябва да се направи мануален преглед на стените на матката. Операцията по обръщане на плода на крака е травматична както за майката (разкъсвания на мекия родов канал), така и за плода (хипоксия, вътречерепно увреждане, травма шиен отдел на гръбначния стълбгръбначен стълб).

Външно-вътрешна класическа ротация на плода върху крака
Външно-вътрешна класическа ротация на плода на крака с цефалично предлежание се извършва, ако е необходимо, за спешно прекратяване на раждането по същите методи, както при напречното положение на плода. Ръката, която съответства на позицията на малките части на плода, се вкарва в матката възможно най-дълбоко (до лакътя). Когато поставяте ръка в матката, първо трябва да избутате главата настрани и, което е особено важно, не забравяйте незабавно да преместите „външната“ ръка от тазовия край към края на главата, след като сте хванали крака. При завъртане на плода от главата към стъблото, стъблото може да бъде объркано с дръжката. За да избегнете това, трябва да пъхнете ръката си по-дълбоко в матката и когато хванете крака, обърнете внимание на туберкулозата на петата.

Усложнения при външно-вътрешна ротация
Начална фетална асфиксия. Операцията трябва да бъде спряна. Раждане чрез цезарово сечение.
Преждевременно откъсваненормално разположена плацента. Операцията трябва да бъде спряна. Показано е спешно цезарово сечение.
Появата на признаци на руптура на матката. Манипулациите трябва да бъдат прекратени. Показана е спешна трансекция.
При отваряне на амниотичния сак може да изпадне бримка от пъпната връв. При това усложнение въртенето може да продължи, като внимавате да не притиснете пъпната връв. След завоя (с напълно отворена челюст) е необходимо незабавно бързо да се извади плода. Ако бързо ражданеплода не е възможно, трябва да се направи цезарово сечение.
Спазъм на вътрешния фаринкс, който може да попречи на вкарването на ръката в маточната кухина. Това усложнение може да възникне и след като ръката е поставена в матката. В този случай е необходимо да оставите ръката в матката без да се движи, да задълбочите анестезията и да инжектирате 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат или други спазмолитици под кожата на родилката. Ако тези мерки не помогнат и спазъмът продължава, акушерът трябва да извади ръката от матката и да се откаже от по-нататъшни опити за завъртане. Раждането завършва със секцио.
Вместо крак има дръжка. В този случай върху падналата дръжка се поставя примка от марля. Асистентът премества дръжката с примката към главата, а акушерът отново вкарва ръката си в матката, търси и хваща крака и се обръща.
Завъртането не се случва поради недостатъчна подвижност на плода. В този случай всички манипулации се спират, за да се избегне разкъсване на матката и раждането завършва със секцио.
Най-много опасно усложнениеПо време на ротацията се получава разкъсване на матката, което обикновено се случва, когато операцията се извършва, когато плодът е недостатъчно подвижен или когато се отстранява, когато външният зъб на шийката на матката не е напълно разширен. Предотвратяване на това тежко усложнениетрябва да се състои в стриктно спазване на условията, необходими за ротационната операция.
Травматизация и интрапартална смърт на плода. Съществува висок рискинтракраниална травма, травма на шийния отдел на гръбначния стълб при плода. В тази връзка в съвременното акушерство рядко се извършва класическа външно-вътрешна ротация;
Инфекциозните и възпалителни усложнения, които могат да възникнат в следродилния период, също влошават прогнозата на вътрешния акушерски завой.
Ако главата е прищипана, първо трябва да се опитате леко да я отблъснете; ако не успее, вторият крак трябва да се спусне, за да се създаде повече пространство в маточната кухина, и трябва да се направи нов опит да се отблъсне главата. Ако тези манипулации са неефективни, е показана перфорация на главата (виж Операции за унищожаване на плодове).

Комбинирана акушерска ротация при непълно отваряне на маточния фаринкс
Комбиниран акушерски завой при непълно отваряне на маточния фаринкс (по Braxton Hicks) се извършва само при ниско тегло, нежизнеспособен или мъртъв плод.

Показания за операция:
- отлепване на ниско разположена плацента с дилатация 5-6 см и мъртъв плод;
- напречно или косо положение на мъртъв недоносен плод;
- дефекти в развитието на плода, несъвместими с живота.

Условия:
- отворът на маточния фаринкс е най-малко 4 см;
- подвижност на плода;
- тегло на плода не повече от 700-800 g;
- липса на показания за незабавно раждане от страна на майката;
- операцията се извършва на легло Рахманов или на операционна маса под анестезия.

Противопоказания за операция:
- жив доносен плод;
- централна презентацияплацента.

Оперативна техника
Подготовка за операция:
- изпразване на пикочния мехур;
- антисептично лечениевъншни полови органи, ръце на хирурга.

Етапи на операцията.
Вкарване на ръката във влагалището, два пръста (показател и среден) във вътрешния отвор на матката. След като разтворите срамните устни с едната си ръка, ръката на другата, сгъната във формата на конус, се вкарва във влагалището по същия начин, както при завъртане, когато външната ос на шийката на матката е напълно отворена. В него се вмъкват показалецът и средният пръст. Ако амниотичният сак е непокътнат, той се отваря с помощта на форцепс. Ако въртенето се извършва с цефалично предлежание, тогава с пръсти главата се избутва към гърба. В същото време „външната“ ръка притиска дъното на матката и приближава тазовия край на плода към „вътрешната“ ръка. Когато плодът е в напречно положение, "външната" ръка оказва натиск върху страничната повърхност на матката, където се намира тазовият край.
Търсене и хващане на крака на плода глезенна става. С два пръста хванете произволен крак над глезена, издърпайте го надолу във фаринкса, след това във влагалището и накрая извадете крака от гениталния прорез. Хващането на крака се подпомага от външната ръка, която доближава тазовия край до входа на таза. След това външната ръка движи главата нагоре.
Обръщане на плода на крака. Кракът трябва да бъде изваден от гениталния прорез.

Завъртането се счита за завършено, когато кракът на плода се отстрани от гениталния процеп до подколенната ямка и главата е в дъното на матката. IN по-нататъшно ражданеТе се държат очаквателно. Препоръчително е да окачите товар от 200-400 g на крака.

След обръщане на плода върху стъблото според Бракстън Хикс, плодът не може да бъде изваден. Това може да доведе до значително кървене поради разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката, особено при предлежание на плацентата, и в някои случаи може да бъде фатално.

Завъртане на плода на крака, когато маточната кухина е напълно отворена. Показания, условия.

Класическо обръщане на плода на крака. Това въртене е по същество комбинирано: едната ръка вътре в матката активно обръща плода, а втората ръка отвън също упражнява еднакво активни движения.

Класическо обръщане на крак с пълно отваряне на гърлотоизвършва се, като правило, с напречно, наклонено положение на плода и по-рядко с цефалично представяне.

В съвременното акушерство, когато жизнеспособен плод е в напречно положение, по-често се извършва цезарово сечение, тъй като класическата ротация далеч не е безопасна операция за детето. Въпреки това, ако многораждала жена с плод малки размери, пълно отваряне на фаринкса и водите непокътнати или току-що излели постъпват в АГ, тогава е възможно да се извърши класическа ротация на плода на крака. Тази операция се запазва в акушерската практика, когато е необходимо да се извлече вторият плод от близнаци в случай на напречно положение. Завъртането на плода върху дръжката на втория плод от близнаци също трябва да се използва в случай на цефалично предлежание, ако поради появата на хипоксия е необходимо спешно отстраняване на плода от матката.

При извършване на класическа ротация на плода е изключително важно да се вземат предвид условията и противопоказанията.

Условия:

1) пълно или почти пълно отваряне на фаринкса на матката;

2) подвижност на плода;

3) амниотичният мехур е или непокътнат, или току-що е бил отворен;

4) размерът на плода трябва да съответства на размера на таза на майката.

Противопоказанияса:

1) загуба на подвижност на плода поради разкъсване на амниотичната течност - пренебрегвано напречно положение на плода;

2) наличие на белези на матката;

3) заплашваща руптура на матката

4) стесняване на размера на таза,

5) промени в мекия родов канал на майката, предотвратяващи раждането на дете (ниско разположен миоматозен възел и др.)

Операцията се извършва само под упойка, кат. осигурява релаксация на мускулите на майката и предната коремна стена. Обработват се външните полови органи и влагалището на родилката, поставя се на гинекологичен стол.

Техника: операцията има 3 етапа:

Етап 1 – поставяне на ръката на лекаря в матката. Изберете коя ръка да влезете. Правило: в 1-ва позиция (главата вляво) - вмъкване на лявата ръка, във втората (главата вдясно) - вмъкване на дясната. За да се улесни въвеждането на ръката в родовия канал, малките срамни устни се разтварят с лявата ръка, а дясната ръка с изпънати и събрани пръсти - ръката на акушер-гинеколога - се вкарва във влагалището, като се натиска върху задна стенанеговият. За да се избегне нараняване на тъканите на външните гениталии и вагината, ръката се вкарва в директния размер на входа на таза, след което внимателно се премества в маточната кухина. Ръката трябва да бъде вкарана извън контракцията. Ако амниотичният сак е непокътнат, тогава той се отваря и ръката веднага се вкарва в матката, за да се избегне пролапс на пъпната връв. Лявата ръка се придвижва към фундуса на матката отвън.

ЕтапIIсе състои отв намирането на крака. Това се улеснява от ръката, разположена отвън, която, ако е необходимо, довежда главата до фундуса на матката и довежда тазовия край до вътрешната ръка. Обикновено се хваща един крак и се избира в зависимост от вида. При изглед отпред (отзад напред) долният крак се хваща, а при изглед отзад (отзад назад) се хваща горният крак. При правилния избор на крака ротацията завършва с образуването на предно тазово представяне. Ако се открие изглед отзад, тогава трябва да го прехвърлите отпред.

Има кратък и дълъг път за намиране на краката. С кратък път лекарят насочва ръката вътре в матката незабавно към желаното място на крака. При дългата пътека вътрешната ръка се плъзга по ръба на тялото първо към бедрото и от бедрото към стъпалото. Важно е да се разграничи феталното краче от дръжката. Ръката на ръката се различава от крака по наличието на по-дълги пръсти и палец, отдалечен от ръката. Ако вместо крак се отстрани дръжка, тогава върху нея се поставя марля и внимателно се придвижва към главата. Кракът се хваща за пищяла най-често с ръка, което е по-удобно за по-нататъшна манипулация и по-малко травматично за плода. Когато хванете крака за пищяла, палецът не трябва да достига подколенната ямка, още по-малко да я стискате. По-рядко пищялът се хваща в областта на глезена с втория и третия пръст. Последен методзахващането на пищяла може да доведе до фрактура на пищяла и работещата ръка бързо се уморява. Откриването и улавянето на крака се подпомага от ръката, разположена отвън, с която главата се отдалечава, а тазовият край се приближава към вътрешната ръка.

Етап III - директна ротация на плода, извършвана с две ръце. С „вътрешната“ ръка те първо издърпват крака към вътрешната ос на матката и след това го изваждат от влагалището, а с „външната“ ръка енергично преместват главата към дъното на матката. Завъртането се счита за завършено, когато кракът на плода се отстрани от влагалището до колянната става и плодът заема надлъжно положение. Много е препоръчително да се извърши комбинирана ротация на плода под ултразвуков контрол.

След като обърнат живия плод на крака, те започват да изваждат плода за тазовия край . Ако плодът е мъртъв и нежизнеспособен, раждането впоследствие може да бъде независимо.

Когато плодът се обърне на крака, могат да възникнат усложнения както от майката, така и от плода: 1) разкъсване на матката; 2) хипоксия, увреждане на плода, до неговата смърт.

За да избегнете разкъсване на матката, не трябва да преодолявате насилствено съпротивлението на матката при обръщане на плода, трябва да задълбочите анестезията или да преминете към цезарово сечение. В случай на смърт на плода е показана операция за деструкция на плода.