Вакуум экстракция плода - это извлечение ребёнка из родового канала с помощью вакуумного аппарата. Такую процедуру используют, если вторая стадия родов затягивается, ребёнок не продвигается по родовому каналу или находится в стрессовом состоянии.

Вакуумный аппарат состоит из чашечек разного диаметра и насоса (электрического или ручного). Первые вакуум аппараты были с металлическими чашечками, сейчас в основном используют пластмассовые или силиконовые, которые менее травматичны для плода.

Чашечка размещается на головке плода и постепенно создаётся отрицательное давление а аппарате, затем во время схватки совершаются движения, способствующие извлечению плода, а роженица при этом тужится.

Обезболивание обычно не применяется, так как необходимо активное участие роженицы, но по просьбе мамочки может быть проведена местная анестезия. Эпизиотомия (рассечение промежности) при вакуум экстракции проводится не часто и в основном первородящим.

Вакуум экстракция применяется при определённых условиях: полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек, правильное предлежание плода.

Подобной вакуумной экстракции является процедура наложения акушерских щипцов. В принципе эти вмешательства взаимозаменяемые, но вакуум применяется чаще, так как не все врачи обладают навыками использования щипцов. См.« « ».

Показания к вакуум экстракции плода.

Вакуум экстракцию плода в основном используют, когда необходимо срочно извлечь ребёнка. Существуют следующие показания к вакуум экстракции плода.

Слабость родовой деятельности.

Гипоксия плода, если нет возможности сделать экстренное кесарево сечение.

Эндометрит в родах - инфекция родовых путей, сопровождающаяся повышением температуры.

Преэклампсия средней и лёгкой степени у матери.

Наличии у матери экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистые, лёгочные и другие заболевания), которая требует исключения или сокращения периода потуг.

Есть у вакуум экстракции и противопоказания.

Разгибательные вставления головки - лобное, лицевое, переднеголовное предлежание. Для применения вакуума ребёнок должен находиться ко входу в малый таз затылком (затылочное предлежание).

Несоответствие размерам таза размерам головки плода.

Осложнения беременности, требующие полного исключения потуг. Во время вакуум экстракции роженица должна тужиться, поэтому при полном выключении потуг используют щипцы.

Вакуум экстракция плода: последствия для матери и ребёнка.

При вакуум экстракция плода реже, чем при наложении щипцов, бывают травмы у матери, но чаще происходят травмы у ребёнка. Самые частые последствия вакуум экстракции для матери это - разрывы родовых путей. Также применение вакуума повышает риск послеродовых инфекционных осложнений.

Последствиями вакуум экстракции плода для ребёнка могут быть повреждения кожи головы, затруднённое рождение плечиков, кровоизлияния в глаза, гипербилирубинемия (повышенный билирубин или желтуха).

Серьёзным последствием вакуум экстракции является внутричерепное кровоизлияние, но оно бывает крайне редко. Более высокая вероятность кровоизлияния у недоношенных детей, поэтому вакуум стараются не применять при преждевременных родах.

После вакуума у новорожденных часто возникает вздутие на голове, которое исчезает в течение 48 часов и не наносит никакого вреда.

Часто наблюдается такая травма как кефалогематома, при которой в повреждённом месте на голове образуется подкожная полость, наполненная кровью. Небольшие кефалогематомы проходят сами, в некоторых случаях требуется медицинское вмешательство (пункция).

Большая часть повреждений у ребёнка встречается при неоднократном соскальзывании чашки аппарата с головки плода, длительных попытках извлечения или применения чрезмерных усилий во время процедуры.

Что касается долгосрочных последствий, таких как детский целебральный паралич, эпилепсия, задержка психомоторного развития, то проведенные исследования не доказали их связь с инструментальными методами родоразрешения (вакуум, щипцы). Эти заболевания больше связаны с гипоксией плода и некоторыми осложнениями беременности.

В принципе вакуум экстракция плода достаточно безопасна для матери и ребёнка, если проводится по показаниям, с учётом всех условий и соблюдением техники выполнения.

В современном акушерстве возрастает необходимость в обеспечении безопасности родов. Ранее для этого широко применялись акушерские щипцы, сейчас на смену им пришла новая процедура. Вакуум-экстракция плода – это манипуляция с применением создающего пониженное давление («присасывающего») устройства, которое накладывается во время родов на предлежащую часть. Его использование помогает при развитии слабости родовых сил, затяжных родах и другой акушерской патологии, когда ребенок не может родиться самостоятельно.

Доказано, что по сравнению с акушерскими щипцами вакуум-экстракция производится легче, требует меньше обезболивания, менее травматична для матери и ребенка и более безопасна. Однако применение этой процедуры ограничивается в связи с ростом числа показаний к кесареву сечению, постоянной разработкой новых приспособлений, отсутствием достоверных статистических данных и полноценных клинических исследований.

Подготовка к процедуре

Вакуум-экстракция плода может проводиться только врачом, имеющим опыт такой манипуляции. Необходимо подписание женщиной добровольного информированного согласия. Если вмешательство планируется заранее, врач должен:

• объяснить необходимость процедуры;
• обсудить с пациенткой риски и преимущества такого метода по сравнению с кесаревым сечением;
• ответить на все интересующие вопросы.

Если процедура становится необходимой только в ходе родов, такие разъяснения проводятся в сокращенном варианте. Поэтому при возможности использования манипуляции лучше предварительно ознакомиться с ее особенностями.

• плодные оболочки вскрылись, воды отошли;
• головка вставлена в малый таз;
• шейка полностью расширена;
• мочевой пузырь опорожнен или катетеризован.

Если неизвестно, предлежит ли головка, ягодицы или ножки, помимо акушерского исследования это легко выяснить с помощью УЗИ. При этом датчик помещается во влагалище или на промежность и непосредственно во время первого периода родов дает возможность быстро и безопасно определить предлежащую часть, а также определить особенности присоединения чашки вакуум-экстрактора.

Процедура может проводиться без обезболивания, однако чаще всего используется эпидуральная анестезия (как она проводится, мы ).

Показания

Манипуляция может выполняться только при наличии определенных показаний, в других случаях предпочтительнее кесарево сечение. Абсолютных условий для ее применения не существует. Самые частые показания следующие состояния:

• затяжной ;
• острая фетальная гипоксия;
• необходимость сокращения второго периода родов для сохранения здоровья матери.

Все эти показания относительны, и в таких же условиях может быть выполнено и кесарево сечение. Поэтому решение о способе родоразрешения должен принимать опытный врач.

Затяжной второй период родов

В этом случае вакуум-экстракция проводится по относительным показаниям. Для нерожавших женщин такое состояние определяется при отсутствии продвижения плода по родовым путям в течение 4 часов с использованием эпидуральной анестезии и 3 часов – без нее. У рожавших пациенток это время сокращается на 2 часа.

При этом увеличивается вероятность послеродового кровотечения, хориоамнионита и травмы промежности. Степень риска патологии для новорожденного при этом менее выражена.

Проведение процедуры

У женщин с показателями, приближающимися к указанным выше, применяется активное наблюдение. Если родовой процесс все же идет, а сердцебиение ребенка не страдает, может быть использована стимуляция окситоцином. При истощении родовых сил или нарушениях состояния ребенка показана вакуум-экстракция или проведение кесарева сечения.

Острая гипоксия плода

Это состояние требует немедленной медицинской помощи (в чем опасность патологии, читайте ). При выпадении пуповины, стойком замедлении сердцебиения, плотном прикреплении или приращении плаценты данный метод запрещен. В указанных ситуациях предпочтительнее кесарево сечение.

Однако и в тяжелых случаях все решается в зависимости от конкретной ситуации и опыта врача.

Заболевания матери

Некоторые болезни женщины требуют сокращения периода потуг. К ним относятся сердечные, легочные и мозговые заболевания, патология нервно-мышечной системы, спинного мозга, миопия и другие.

Вакуум-экстракция в таких случаях производится, когда предлежащая часть опустится настолько, что процедура будет сделана быстро и безопасно.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• отсутствие у врача достаточного опыта;
• невозможность правильного наложения чашки вакуум-экстрактора;
• отсутствие стандартных показаний;
• неизвестная позиция или предлежание;
• подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода;
• ягодичное, лицевое или лобное предлежание;
• подозрение на заболевания крови или костную деминерализацию у ребенка.

Относительные противопоказания:

• недостаточное опущение головки;
• гестационный диабет;
• крупный плод ().

Проведение манипуляции

Для проведения манипуляции используется специальный аппарат – вакуум-экстрактор. Он представляет собой твердую или мягкую пластиковую чашу, в которой с помощью насоса или специального шланга создается вакуум, соединенную с ручкой для тяги.

Безопасность и успешность метода зависят от точного расположения чашки над центром предлежащей части, анатомии таза, техники вытяжения и конструкции аппарата. После получения информированного согласия врач вводит чашу в родовые пути и правильно устанавливает ее. Центр должен приходиться на воображаемую точку над средней линией сагиттального (срединного) черепного шва, примерно в 6 см от переднего родничка и в 3 см от заднего. Края чашки должны располагаться на расстоянии 3 см от переднего родничка и у края заднего. Затем создается низкое давление (100-150 мм рт. ст.) для проверки, не попали ли в чашу материнские ткани.

Вакуумный экстрактор Kiwi

После проверки размещения чашки врач создает полный вакуум (450-600 мм рт. ст.) и делает тракции (движения), одновременно с сокращениями матки. Направление тяги меняется по мере того, как головка плода проходит родовые пути. Попытка вытяжения без сопутствующих маточных сокращений чаще всего заканчивается неудачно.

В период расслабления между потугами и схватками вакуум можно сохранять или уменьшать до 200 мм рт. ст. Оба этих метода считаются одинаково безопасными.

Во время тракции врач помещает вторую руку во влагалище, располагая большой палец на чашке, остальные – на голове плода. Это помогает правильно провести младенца через родовые пути и вовремя заметить отсоединение краев вакуум-экстрактора. Все движения должны быть плавными и не совершаться «через силу», так как это увеличивает риск повреждений кожи черепа. После извлечения головки давление в чаше нормализуют и вакуум-экстрактор убирают. не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков также не требуется.

Обычно используется 2-3 этапа вытяжения, и вся вакуум-экстракция плода занимает около 15 минут.

Если головка плода не продвигается, усилия врача не приносят результата, происходит многократное соскальзывание чашки при условии ее правильного наложения, необходимо прервать процедуру и произвести кесарево сечение (виды, методы проведения операции описаны ).

Последствия для матери и ребенка

Осложнения проведения вакуум-экстракции плода не могут рассматриваться изолированно, их необходимо сравнивать по частоте и тяжести с другими методами (акушерские щипцы, кесарево сечение). Чаще всего наблюдается родовая травма, а самое тяжелое осложнение – внутричерепное кровоизлияние. Такое состояние возникает крайне редко, но в 20% случаев сопровождается летальным исходом. Вакуум-экстракция может привести к смерти ребенка в 0,1-3 случаях на 1000 процедур.

Возможные отрицательные последствия для ребенка:

• подкожное кровоизлияние;
• повреждение кожи головы;
• паралич лицевого нерва;
• кровоизлияние в сетчатку глаза;
• перелом костей черепа.

Вакуум-экстракция плода не приводит к различиям между детьми, родившимися обычным путем, или с применением этой манипуляции. В течение первых 18 лет жизни у них отмечаются одинаковые показатели развития, роста, речи, школьной успеваемости и неврологического состояния.

Последствия для мамы менее серьезны, чем при использовании щипцов или кесарева сечения. Однако иногда все же происходят , частота которых составляет 5-30%, особенно при перенесенных травмах в предыдущих родах или проведенной перед вакуум-экстракцией эпизиотомии.

Заключение

Вакуум-экстракция плода – эффективный и безопасный метод помощи женщинам в родах, если его применяет опытный врач. После рождения ребенка с помощью такой манипуляции за ним осуществляется усиленное наблюдение, чтобы не пропустить признаков внутричерепного кровоизлияния. Для матери главной опасностью становится травма промежности, которая в дальнейшем может привести к дисфункции анального сфинктера.

Для снижения риска травм необходимо сократить количество вытяжений до 3-4 раз, число случайных отсоединений чашек до 2-3 раз, общее время процедуры – до 20 минут. Не рекомендуется после неудачного использования вакуум-экстрактора применять акушерские щипцы, в этом случае предпочтительнее кесарево сечение. Наконец, при любых препятствиях или сложностях необходимо отказаться от такой манипуляции.

Рождение на свет малыша требует значительных усилий от будущей мамочки и хорошей подготовленности к процедуре от врача. В некоторых ситуациях, роды могут затрудняться и требовать применения определенных манипуляций от специалистов. Примером такой процедуры является вакуумная экстракция. Этот процесс технически сложен, а для его выполнения акушеру-гинекологу необходима полная сосредоточенность и тщательная подготовка. Будущей маме необходимо сформулировать свое представление о будущей процедуре, чтобы она не стала причиной чрезмерного стресса, не спровоцировала определенные негативные последствия для ее здоровья.

Что необходимо знать женщине про вакуумные роды

Вакуумные роды представляют собой сложную процедуру, суть которой заключается в извлечении ребенка из родовых путей роженицы при помощи определенного аппарата. Такая манипуляция сопряжена с определенными рисками для здоровья будущей мамочки и ее малыша. Она также технически сложна, требует определенной подготовки и сноровки врача. Но, при правильном исполнении, именно вакуумная экстракция является более современной и актуальной, по сравнению с теми же акушерскими щипцами.

Вакуум-экстракция плода: когда показана

Как и любая сторонняя манипуляция, проводимая на организме человека, в особенности – на беременной женщине и ее малыше, вакуумные роды требуют наличия каких-либо причин для выполнения вмешательства. К их числу относятся:

• Слабость родовой деятельности, для которой не эффективна медикаментозная терапия.
• Развитие дистресса у плода.
• Низкое поперечное состояние стреловидного шва.
• Развившаяся острая гипоксия у ребенка в утробе, которая активно прогрессирует.
• Некоторые патологии гестации, различной этиологии.
• Наличие инфекционно-септического процесса в половой системе будущей мамочки, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия и лихорадкой.

Методика и используемые аппараты

Принцип исполнения вакуумных родов со стороны технологии действий достаточно схож. На последовательность основных этапов не влияет выбранный аппарат.

Это связано с тем, что у обоих существующих устройств одинаковый принцип работы, который заключается в формировании отрицательного давления между внутренней стороной прибора и головой малыша. Методика состоит из ряда действий:

1. Установка устройства через влагалище роженицы на головку плода.
2. Создание давления ниже атмосферного — вакуума.
3. Непосредственное извлечение малыша.
4. Снятие прибора с головки ребенка.

А сами аппараты, которые используются в роддомах, делятся на два типа:

• Аппарат Мальстрема.
• Устройство Чачаева и Вашакидзе.

Аппарат Мальстрема

Устройство, разработанное Мальстремом, представляет собой набор чашечек из металла. Диаметр чашек колеблется от 15 до 80 мм. Этот аппарат был первым создан для проведения вакуумных родов, потому в настоящее время относится к устаревшей технике и используется редко, в большинстве случаев, лишь при отсутствии в больнице другого прибора.

Аппарат, изготовленный Чачаевым и Вашакидзе, принято считать более современным устройством, применение которого считается предпочтительным. Он выглядит как резиновый колпак, которым производят захват головки ребенка.

Подготовка к операции

Для вакуумных родов будущая мамочка приминает полулежащее положение на спине, с разведенными ногами, которые согнуты в коленных суставах.

Перед началом процедуры, женщине в обязательном порядке, производят катетеризацию мочевого пузыря с использованием эластического катетера.

Перед самым стартом операции врач проводит влагалищное исследование, чтобы определить акушерскую ситуацию.

Со стороны медицинского персонала, в подготовку к манипуляции входит вызов в палату: ассистента, анестезиолога и неонатолога, способного произвести реанимационные мероприятия для новорожденного.

Вакуумная методика родов требует отказа от ингаляционного или внутривенного наркоза, поскольку женщина должна тужиться в процессе. Вместо этого, в качестве анестезии, особенно если будущая мамочка первородящая, может использоваться двусторонняя новокаиновая блокада половых нервов.

Последствия для плода

В результате проведенной вакуумной экстрации могут появиться такие осложнения процедуры, которые отрицательно повлияют на малыша:

• Образование ссадин и ран рваного характера на головке ребенка.
• Появление кефалогематом.
• Развитие внутричерепных кровоизлияний.

Когда противопоказано применение вакуума

Использование экстрактора не допускается в ряде случаев:

• Погибший плод.
• Маточный зев не до конца раскрылся.
• У малыша имеется гидро- или анэнцефалия.
• У роженицы выявлен анатомически (не менее 2-3 степени сужения) или клинически узкий таз.
• У плода разгибательное предлежание, а стреловидный шов в прямом высоком стоянии.
• Гестация, не достигшая 36 недель.
• Масса тела ребенка менее 2500 г.
• Требуется выключение потуг у женщины из-за каких-либо соматических патологий или осложнений акушерского характера.

Также специалист учитывает наличие определенных условий, которые необходимы для разрешения на проведение вакуум-экстракции:

Только при учете отсутствия всех противопоказаний, наличии необходимых условий и подписании женщиной согласия на вмешательство, врач приступит к вакуумной экстракции плода.

Что более опасно – вакуум-экстракция или щипцы

При наличии варианта применения вакуумного экстрактора или акушерских щипцов, большинство будущих мамочек начинают беспокоиться, из-за сопряженных с этими инструментами рисков. На самом деле, степень опасности для плода от обоих методов практически одинаковая, потому что повреждения тканей или развитие гематом вероятно для любого прибора.

А вот со стороны материнского тела разница есть. Так, применение экстракторов требует меньшего обезболивания, при его использовании значительно снижается риск разрывов мягких тканей родовых путей и дальнейшая реабилитация намного проще протекает. А в плане своей эффективности – оба варианта равноценны.

Если допускается необходимость в применении экстрактора или щипцов, основная задача будущих родителей – выбор акушера-гинеколога, высококвалифицированного и хорошо знакомого с работой такими устройствами.

Вакуумные роды относятся к числу современных методик помощи будущим матерям в рождении их малышей. Они предполагают наличие ряда показаний и противопоказаний, а также определенных условий, которые врачу необходимо учитывать при выборе данного вида процедуры. Она сопряжена и с рядом рисков, как для малыша, так и для самой роженицы. Но при правильном техническом выполнении и высоком профессионализме акушера-гинеколога, в результате вакуумных родов на свет появится здоровый новорожденный, а его мама хорошо перенесет процесс родов.

Полезное видео

Вакуум может использоваться во время родов и после, если у женщин нарушена сократительная функция матки. Это совершенно разные манипуляции.

Цель вакуумной экстракции – извлечение живого плода, когда кесарево сечение провести на данном этапе невозможно. Аппарат для воздействия во время родов состоит из буферной емкости, оснащенной манометром, ручного насоса и набора аппликаторов различных размеров.

В настоящее время существуют несколько модификаций подобных аппаратов: Е.В. Чачавы, Мальстрема и П.Д. Вашакидзе. Чаши аппарата Мальстрема сделаны из металла, остальные конструкторы предложили для изготовления чаш резину.

Аппарат для проведения вакуума после родов состоит из шприца с катетером, который прикреплен к аппарату или ручному насосу, создающему отрицательное давление в полости матки.

Роды с применением вакуума и вакуумная чистка после родов – это совершенно разные манипуляции. В первом случае – это извлечение плода, во втором – выскабливание.

Вакуумные роды

В отличие от накладки щипцов вакуумное воздействие при родах без участия самой роженицы провести невозможно.

Показания к данной процедуре:

• острая гипоксия у плода, когда он уже находится в родовых путях;
• слабая родовая деятельность, которая не поддается корректировке при помощи лекарственных средств;
• прекращение схваток и потуг во время движения плода через родовые пути.

Проводится экстракция вакуумом по следующему алгоритму.

1. Роженице, находящейся в сознании, в мочевой пузырь вводят катетер с анестезией;
2. Одновременно проводят обследование родовых путей;
3. Далее очень много зависит от квалификации акушера. Он должен на ощупь, открыв вход в родовые пути, разместить чашу устройства на голове у ребенка одной рукой, другой придерживая вход во влагалище;
4. Врач в это время с помощью ручного насоса или механического аппарата – второе применяется достаточно редко во избежание лишних травм – создает отрицательное давление.

Роженица начинает по команде тужится, помогая вытягиванию плода экстрактором.

Противопоказаниями для проведения вакуум экстракции плода являются:

• поздний гестоз;
• пороки сердца в стадии декомпенсации;
• артериальная гипертензия;
• миопия в высокой степени;
• разгибательное предлежание головки плода;
• роды до 36 недели;
• несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Неправильное размещение чаши на головке плода, вызвавшее сжатие большого родничка, может вызвать достаточно тяжелые последствия.

Роды с вакуумом – возможные последствия для ребенка

В настоящее время к вакуум-экстракции стараются прибегать только в крайних случаях, назначая кесарево сечение, если допускается вероятность осложненной родовой деятельности.

Последствиями родов с вакуумом чаще всего бывают поражения нервной системы – в 60% случаев, появление неврологического синдрома – акушерского паралича или тетрапареза – у 23,7% новорожденных. В 1 случае из 5 диагностируются травмы головного мозга.

На головке ребенка после применения вакуумного родовспоможения остаются гематомы. При нарушении герметичности чашечка может соскользнуть с головки плода.

Изобретение вакуумного аппарата когда-то объявили акушерским прорывом – казалось, что этот способ наиболее щадящий, по сравнению с наложением щипцов. Казалось – обойтись без травм удастся даже неопытным акушерам. Как выяснилось, этот метод не лучше проверенных временем щипцов, и не менее травматичен.

Как можно ответить на вопрос: «Какие роды лучше проводить, кесарево или вакуум?». Способ выбирает врач, в зависимости от клинической картины. Вакуум-экстракция – это не операция, это родовспоможение в критическом случае. Манипуляции помогают сохранить жизнь младенцу и матери, если лекарственные препараты и другие способы применить невозможно.

Вакуум-аспирация

Состояние здоровье родильницы во многом зависит от того, как прошел 3 этап родов – отделение плаценты. Остатки плодной оболочки в дальнейшем изгоняются с помощью естественных маточных сокращений.

Если сокращения недостаточно интенсивные, то кровоотделение замедляется, инородные включения тканей, оставшиеся в матке, образуют благоприятную питательную среду для активного развития патогенных микроорганизмов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы.

Остатки инородных тканей и скопившиеся сгустки не дают матке сократиться, что может спровоцировать развитие серьезных заболеваний – например, эндометрита.

На 3-5 день после родов – в настоящее время чаще это делают перед выпиской из роддома – роженице проводят УЗИ обследование, при котором определяется состояние полости матки. Еще каких-то 20-25 лет назад обследование проводили на кресле, но с помощью УЗИ описать клиническую картину намного точнее.

При наличии инородных тканей в полости матки назначается чистка. Какие способы будут выбраны для выскабливания – решение принимает врач.

Вакуумная чистка – по сравнению с ручной – считается наиболее щадящей процедурой. Однако она не проводится, если у женщины имеются пороки развития матки или новообразования, гинекологические инфекции, в том случае, когда перед беременностью выполнялось выскабливание – вне зависимости от причин оперативного вмешательства.

Как проходит вакуумная аспирация

Процедура может выполнять ручным способом или аппаратным. В первом случае врач создает отрицательное давление в полости матки с помощью ручного насоса, во втором – шприц с катетером подключен к электрическому нагнетателю.

Чистка после родов по техническому исполнению ничем не отличается от обычной вакуумной операции.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, обрабатывают наружные половые органы антисептическим раствором.

Во влагалище вводится гинекологическое зеркало, проводится предоперационный осмотр. На этом этапе обычно вводится внутривенная или внутриматочная анестезия, так как установка пулевых щипцов и расширителя вызывает сильные болезненные ощущения.

Затем шейку матки и верхние губы фиксируют пулевыми щипцами, вводят в полость зонд, для определения внутренних размеров матки.

Существует мнение, что для его наложения требуется меньше опыта и навыков. Частично это правда, но в этом утверждении заложена потенциальная опасность. Подход «наложи экстрактор и включи» широко распространен, его сторонники считают, что экстракция плода - простой и безопасный метод при слабости родовой деятельности и менее опасный, чем наложение акушерских щипцов. Предоперационная подготовка и условия, необходимые для проведения обоих операционных пособий, одинаковые.

По сравнению с наложением акушерских щипцов риск травматизации влагалища и промежности матери при вакуум-экстракции ниже. Кроме того, для проведения вакуум-экстракции нет необходимости в таком обезболивании, как для наложения акушерских щипцов (эпидуральная или спинальная анестезия), достаточно пудендальной блокады.

Существует множество разных видов вакуум-экстракторов, но все они делятся на две принципиально различные группы - с мягкими и жесткими чашечками. Первоначально жесткие чашечки изготавливалиизметалла (вакуум-экстрактор Мальмстрема и модификация Берда). Немного позднее начали производить жесткие пластиковые чашечки. В 1970-е гг. были разработаны чашечки из более мягкого материала в целях предотвращения травматизации черепа плода, частой при использовании жестких чашечек. Первыми из них были силиконовые чашечки Кобаяши. С тех пор разработано много видов эластичных чашечек. При их применении процент поверхностных повреждений черепа, как правило, ниже, но процент удачно завершенных родов при использовании жестких чашечек выше. Принципы наложения обоих видов чашечек одинаковы.

Сгибание и вакуум-экстракция плода

«Выполнение некоторых действий при вакуум-экстракции требует приложения большой силы. Это связано с тем, что направление приложения усилий неправильное, так как головка недостаточно согнута и при начале тракций проходит через лобковый симфиз, вместо того чтобы пройти под лонной дугой»

Основным и наиболее важным моментом является определение точки сгибания, которая расположена на 3 см кпереди от малого родничка. Если тракции начинать, наложив вакуум-экстрактор на эту точку, головка сгибается и проходит по родовому каналу своим наименьшим размером - малым косым (9,5 см). У большинства вакуум-экстракторов диаметр чашечки составляет 5 или 6 см. Таким образом, если чашечка наложена так, что ее край расположен у края малого родничка, то ее середина находится точно над точкой сгибания. Другим способом определения правильности наложения чашечки является измерение расстояния между ее передним краем и большим родничком. Расстояние от края большого родничка до точки сгибания составляет около 6 см. Итак, если чашечка вакуум-экстрактора наложена правильно, расстояние между передним ее краем и большим родничком должно составлять приблизительно 3 см (ширина двух пальцев). Кроме того, при выполнении сгибания следует избегать асинклитизма, наличие которого увеличивает размер головки, которым она проходит по родовым путям. Если при наложении чашечки вакуум-экстрактора стреловидный шов не проходит через ее центр, тракции в таком положении приведут к асинклитическому вставлению. Существует четыре возможных варианта наложения чашечки вакуум-экстрактора:

• медиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути наименьшими размерами (малым косым и бипариетальным);
• медиальное разгибательное - головка проходит через родовые пути прямым размером;
• парамедиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути большим парамедиальным размером;
• парамедиальное разгибательное, при котором создается наихудшее положение - сочетание прямого и парамедиального размеров.

Процент травматизации головки плода минимален при правильном наложении чашечки вакуум-экстрактора.

Правильным расположением чашечки является срединное расположение относительно стреловидного шва над точкой сгибания. После наложения чашечки следует создать вакуум около 0,2 кг/см 2 , затем указательным пальцем провести по краю чашечки, проверяя, не захвачены ли ткани матери. Если все выполнено правильно, нужно создать вакуум до 0,8 кг/см2. После всех проверок и создания нужного давления не следует задерживать начало тракций более чем на 1-2 мин, т.к. на головке плода сформируется опухоль.

Как у жестких, так и у мягких чашечек край загнут внутрь, поэтому диаметр по наружному краю больше, чем по внутреннему, что создает предпосылки к возникновению опухоли головки. Различие в давлении снаружи и внутри чашечки препятствует ее соскальзыванию, а также приводит к тому,что эффективный диаметр чашечки увеличивается с 5 до 6 см.

Сила тракций, необходимая для снятия чашечки, зависит от ее диаметра и степени разрежения вакуума. Можно рассчитать силу тракции, только необходимо учитывать, что силу следует прикладывать перпендикулярно плоскости чашечки. Сила тракции - это максимально возможная сила относительно вакуума, созданного внутри чашечки, при условии тракций под прямым углом к ее поверхности. Также существует добавочная сила тяги тканей, захваченных чашечкой вакуум-экстрактора. Некоторые используют максимальное давление в 760 мм рт. ст., т.к. этот уровень близок к полному вакууму. При вычислении силы исходят из перпендикулярных тракций и исключают эффект смещения. Есть простое правило, позволяющее выполнить это условие, - направление тяги не должно выходить за область проекции окружности чашечки вакуум-экстрактора. Тракции, проводимые под определенным углом к поверхности чашечки, корректируют согласно вектору силы.

На практике тракции следует проводить одновременно со схватками и потугами пациентки. Тракции проводят одной рукой, указательный и средний пальцы которой лежат на перекладине экстрактора, большой палец другой руки кладут на внешнюю поверхность чашечки, а указательный палец - на кости черепа рядом с чашечкой. Так можно контролировать развитие клинической ситуации, которую Дж. Берд называл «негативными тракциями»: мягкие ткани головки плода перемещаются, а кости черепа остаются на прежнем месте.

Повторные неэффективные тракции приводят к тому, что создается перепад давления, в результате повышается риск возникновения внутричерепной гематомы и гематомы мягких тканей головы. Большим пальцем можно контролировать соскальзывание чашечки, а указательным - перемещение костей черепа относительно родового канала в результате тракций. Таким образом, вакуум-экстракцию осуществляют обеими руками - большим пальцем левой руки прижимают чашечку к поверхности черепа, указательным пальцем контролируют опускание головки, в то время как правой рукой осуществляют тракции перпендикулярно плоскости чашечки. Эти движения следует отработать на манекене.

В некоторых вакуум-экстракторах, в частности в широко распространенном OmniCup, есть индикатор силы тракций. По данным клинических исследований, большинство родов были осуществлены при использовании силы тракций « 9 кг, но иногда требуется до * 14 кг.

Преимуществами жестких чашечек является меньшая вероятность соскальзывания, а также возможность их использования при заднем виде затылочного предлежания или при разогнутом положении головки и поперечном стоянии стреловидного шва. Недостатками мягких чашечек являются, во-первых, наличие центрального стрежня, препятствующего наложению чашечки на точку сгибания при большинстве разгибательных предлежаний; во-вторых, более затрудненный, по сравнению с жесткими чашечками, процесс контролирования вакуум-экстракции с помощью пальцев левой руки. Однако при вакуум-экстракции мягкой чашечкой можно поместить пальцы левой руки по периферии чашечки и осуществлять контроль процесса по тем же принципам.

Нельзя осуществлять попытки ротации головки плода тракциями в косом направлении. При правильном наложении чашечки во время тракции происходит самостоятельная ротация головки плода.

Если головка плода опустилась до промежности путем вакуум-экстракции, а затем тракции стали менее эффективными, следует пропальпировать пространство между головкой плода и крестцом. А. Вакка описал случаи нахождения ручки плода между его головкой и крестцом матери и назвал это состояние «вклинением ручки», способным удлинить время рождения головки. В данной ситуации следует ввести в это пространство руку и, обхватив запястье плода, облегчить рождение задней ручки.

Если во время вакуум-экстракции чашечка соскальзывает, следует тщательно оценить сложившуюся ситуацию. Если вакуум-экстракция плода все же возможна и необходима, чашечку накладывают снова и возобновляют тракции. Если ротация произошла и головка опустилась до уровня промежности, роды можно закончить путем наложения акушерских щипцов. Такое решение требует тщательной оценки, т.к. риск травмы плода очень велик.

Вакуум-экстракцию условно разделяют на две фазы. Фаза опускания длится от наложения чашечки до момента, когда головка опускается на тазовое дно, и чашечка вакуум-экстрактора видна у входа во влагалище. Фаза изгнания длится от момента, когда чашечка полностью видна у входа во влагалище, до рождения головки.

Тракции во время одной схватки рассматривают как одно потягивание. Следует ожидать, что после трех потягиваний головка плода родится или, по крайней мере, опустится до такой степени, что чашечка будет полностью видна, поэтому роды через естественные родовые пути действительно возможны и безопасны. Иногда для бережного рождения головки необходимо от двух до четырех тракций. Следовательно, трех потягиваний во время трех схваток должно быть достаточно для ротации и опускания головки, затем для безопасного атравматичного рождения головки нужны еще несколько потягиваний. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев от наложения чашечки до рождения головки проходит 20 мин.

После рождения головки давление в чашечке выравнивается, и ее снимают. У всех детей, родившихся путем вакуум-экстракции, необходимо подозревать наличие подапоневротической гематомы и обследовать их после рождения.

В послеродовом периоде следует объяснить пациентке последствия и возможные осложнения после родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Также нужно рассказать ей, что с вероятностью более чем 80% в последующих родах не понадобятся оперативные пособия.