Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.

Стресс при рождении.

Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.

После роддома.

После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.

С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.

Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.

Министерство общего и профессионального образования Российской Федерации

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Медицинский институт

Кафедра педиатрии

История болезни

Выполнил: студент 406 "Б" группы

отд. «Лечебное дело»

Проверил: кандидат медицинских наук,

доцент кафедры педиатрии

Саранск – 2012 г.

Паспортные данные

Пол – женский

Возраст – 14 дней

Дата рождения – 17.02.12

Дата поступления – 17.02.12

Родители: мать – Надежда, 33 года, отец –Валерий, 35 лет

Дата курации: 02.03.12
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Клинический диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы постгипоксического генеза.

Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.

Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Anamnesis morbi :

При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Проведенная терапия: ИВЛ 6 дней, оксигенотерпия 1 день, ампициллин №8, амикацин №7, инфузионная терапия с электролитами, кардиотоники (дофамин, добутамин). Состояние стабилизировалось. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.02.2012 г. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени. Проведенная терапия: с 17.02.2012 ампициллин 130 мг в/м 2 раза в день, с 18.02.2012 амикацин 25 мг в/м 1 раз в день, с 24.02.2012 инфузионная терапия с электролитами (раствор глюкозы 10% - 150 мл + хлорида калия 4% - 7 мл + сульфата магния 25% - 2 мл в/в капельно со скоростью 10 мл/ч), с 24.02.2012 лактобактерин 5 доз 2 раза в день внутрь, с 27.02.2012 урсофальк 1,5 мл 1 раз в день. На фоне лечения отмечается положительная динамика.
Anamnesis vitae :

Родилась от третьей беременности. Всего беременностей у матери – три. Первые 2 беременности протекали без патологии. Первые роды в 2001, вторые – в 2006 году. Протекали нормально. Третья беременность протекала на фоне Хронической гипоксии плода, Миомы матки, ЦМВ, ВПГ. Угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность. Материально-бытовые условия во время беременности удовлетворительные, питание регулярное, рациональное, в достаточном количестве.

Родоразрешение произведено на 37 неделе в РПЦ путем операции Кесарево сечение. Околоплодные воды светлые, предлежание головное.

Состояние при рождении тяжелое в связи с наличием симптомов дыхательной недостаточности и церебральной ишемии на фоне незрелости и недоношенности. Вес при рождении 2515 г, рост 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Закричала сразу, крик писклявый, постанывания, поза флексорная. Кожные покровы розовые, пастозность мягких тканей, обильная первородная смазка, белого цвета, большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, мышечный тонус понижен, гипорефлексия. Пуповинный остаток отпал на день, заживление пупочной ранки. Физиологическая убыль массы тела 150 г. на 5 день жизни. Желтуха появилась на 3 день жизни (субиктеричность кожи и склер) и сохранилась до момента курации (субиктеричность склер). Первое прикладывание к груди на 7 сутки (первые 6 суток проводилась ИВЛ).

Вскармливание естественное. Режим кормления свободный. Аппетит хороший. Дефекация 5 – 6 раз в сутки, стул желтый.

Фиксирует взгляд на движущемся предмете с 10 дня жизни. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ.

Вакцинация против гепатита В и БЦЖ-М – медотвод.

Семейный анамнез. Мать - Кижаева Надежда Павловна, 33 года, до зачатия ребенка часто болела респираторными заболеваниями, неоднократно находилась на стационарном лечении, вредных привычек нет. Контакт с явными мутагенами отрицает. Отец – Кижаев Валерий Николаевич, 35 лет вредных привычек не имел, контактов с мутагенами отмечено не было, перенесенные заболевания ОРЗ, ангина, пневмония. Признаков хронических и генетических заболеваний у родителей не отмечалось. Детей в семье двое 11 и 6 лет. Дети здоровы.

Бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели отмечено не было.

Status praesens

Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4 о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Нервная система. Реакция на осмотр вялая. Носогубные складки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен.
Физическое развитие. Центильный метод.

Сумма коридоров = 5. Разность между коридорами = 1.

Заключение: микросоматотип, гармоничное развитие.
Оценка физического развития по эмпиричесаким формулам

Уровень физического развития средний, ребенок развит гармонично.
Оценка физического развития по индексам.

Окружность голени – 7,5 см

Окружность бедра – 10,5 см

Окружность плеча – 7,5 см
Индекс упитанности Чулицкой = 3 * ОП + ОБ + ОГ – рост = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 – рост = -5,5 (недостаточное питание ребенка)

Индекс Эрисмана = ОГр – Р/2 = 31 – 46/2 = 8 (норма)

Массо-ростовой индекс Вервека = Р, см / (2 * В, кг + ОГр, см) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (умеренная долихоморфия)

Индекс Кетле = В, кг / Р 2 , м = 2,622 / 0,46 2 = 12,3
Исследование органов и систем.

Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Волосы пушковые, мягкие. Ногти овальные, розовые, без патологических изменений, доходят до кончиков пальцев.

Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов.

Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет.

Подкожно-жировая клетчатка развитие умеренное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Мышцы. Степень развития соответствует возрасту, развитие симметричное. Тонус – понижен. Болезненность при пальпции и при движениях – отсутствует.
Костная система. Голова округлой формы, размер соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, малый родничок не пальпируется, деформаций нет. Зубы отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Суставы без деформации и дефигурации, объем движений полный, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Позвоночник - располагается по средней линии, физиологических и патологических изгибов нет.
Дыхательная система. Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная, ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Дыхание носовое. Тип дыхания смешанный. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание проводится по всем легочным полям, ослаблено, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторный звук - легочный.

показатель	Справа	Слева
Верхние границы	Не определяются	Не определяются
Нижние границы
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
по l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
по l. scapuiaris	10 ребро	10 ребро
по l. paravertebralis		на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев – 1см с обеих сторон. Аускультация: Дыхание - пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Сердечно-сосудистая система. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Аускультация:

Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Расщепления и раздвоения нет. Отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Носит функциональный характер. Патологических шумов на сосудах не выслушивается. АД 75/30 мм. рт. ст.
Система пищеварения. Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. Цвет слизистых оболочек - бледно-розовый, язвочки – отсутствуют, кровоизлияния – отсутствуют, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, налета нет, влажный, рисунок выражен слабо. Отклонение и тремор языка не наблюдается. Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Аппетит сохранен. Живот: Форма не изменена, симметричный, не западает, не вздут. Перистальтика не видна. Участвует в дыхании. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпатический. Напряжение стенки живота, болезненность не выявлены. Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Глубокая: сигмовидная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 1 – 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, слепая кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 2 – 3 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного тяжа диаметром 2 см, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего; восходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного эластического тяжа, диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего. Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, безболезненного при пальпации, не урчащего диаметром 2 см. Желудок не удалось пропальпировать из-за беспокойства ребенка. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника умеренной интенсивости. Область правого подреберья неизменена. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность – 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Органы кроветворения. Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Размеры при перкуссии: 5 х 3 см.
Мочеполовые органы. Выпячивание над лобком - отсутствует. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание – безболезненное, 20 – 22 раза в сутки Диурез соответствует возрасту. Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту. Яички опущены в мошонку.

Беременность не всегда протекает идеально. Иногда она длится меньше положенного, и тут уже ничего не поделаешь. Ребенок родился раньше срока - но так ли это ужасно? И как стоит родителям вести себя в ситуации, когда все вокруг просто «пропитано» стереотипами, мол, недоношенный ребенок - неполноценный? Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема разговора на сегодня.

0 104970

Фотогалерея: История болезни: недоношенный ребенок

Как обращаться с таким ребенком?

Во-первых, с самого рождения (а лучше еще до него) начинайте общение с ребенком. С самых первых дней жизни незрелым детям нужен особый покой, поэтому врачи стараются ограничивать количество и продолжительность посещений. Однако вам разрешат наблюдать за ребенком сквозь стеклянные стены палаты: если даже малыш помещен в кувез, его движения отчетливо видны. Обратите внимание, как реагирует он на прикосновения медсестер, пробует ли шевелить пальчиками.

Уже через какое-то время вам разрешат брать ребенка на руки, кормить и пеленать. Недоношенным детям в течение первых недель жизни необходимо наличие тесного контакта с мамой для более полного «завершения» внутриутробного развития. По данным исследований, чем более разнообразным и насыщенным эмоциями будет общение новорожденного с матерью, тем скорее будет расти ребенок, прибавлять в весе и психически развиваться.

Даже самый незрелый младенец уже может видеть и слышать гораздо лучше, чем мы думаем. Вот почему вне зависимости от того, оказывается ли реакция на ваши действия, разговаривайте с ребенком как можно больше, рассказывайте ему сказки, пойте песни, поглаживайте его по ручкам и ножкам. Малыш может оставаться на первый взгляд безразличным к такому общению до 3-5 недель (а сильно недоношенный даже дольше), однако ему под силу многое воспринимать и накапливать впечатления. Ребенок просто физически еще очень слаб для того, чтобы реагировать активнее. Как только вы увидите первую же ответную реакцию (оживление, зрительный контакт) помогите малышу почувствовать, что действия его вам приятны.

Можете повесить в кроватке или кувезе яркую погремушку, надеть на малыша разноцветные носочки, дать ему послушать запись голоса членов его семьи или приятную музыку. Доказано, что так младенцам удается скорее научиться различать цвета предметов, тональность и высоту звука, а полнота и яркость впечатлений стимулируют его психо-эмоциональное развитие. Но помните: полезна далеко не всякая стимуляция. Например, не нужно перед визитом в больницу использовать духи и туалетную воду. Некоторым запахам свойственно раздражать детей, вызывать нервное возбуждение и аллергию.

Начните вести дневник и делать фотографии. Вы можете начать записывать поведение ребенка чуть ли не на следующий день после родов. Такой дневник раннего развития очень важен - он помогает всем членам семьи познакомиться с характером ребенка еще до выписки и подготовиться заранее к его появлению в доме. Дневник нужно не бросать вести и в дальнейшем. Его предназначение - не только стать потом семейной реликвией. Если у ребенка вдруг станут возникать трудности в поведении или учебе, такая записанная история его раннего развития даст материал для специалистов, помогающий в более четкой видении ситуации. Вы можете попросить у врача во время пребывания в больнице делать видеозаписи или фотографии ребенка (только снимать придется без вспышки). Всем остальным членам семьи будет тоже интересно и полезно познакомиться с малышом заранее.

Где норма, а где отклонение?

Помните, что развитие ребенка всегда индивидуально. Главное для мамы и папы - нормально ли развиваются их дети. Только при этом мы часто не учитываем, что в понятие нормы каждым из нас вкладывается свой смысл. Одни родители заботятся, прежде всего, о высоком интеллектуальном уровне, другие - о физических достижениях ребенка, третьи соглашаются, чтобы их чадо «училось хотя бы на троечки».

Психологами, работающими с недоношенными детьми, применяется два критерия нормы:
имеющийся набор необходимых двигательных, речевых и игровых навыков и адаптивность ребенка (способность принимать решения и ориентироваться в жизненных ситуациях). В первом случае оценке подвергается то, что научился делать ребенок, а во втором рассматривается то, как (насколько правильно и быстро) он это делает.

Иной раз родители совершают ошибку, сравнивая «достижения» своего ребенка с нормативами для рожденных в срок детей. Такие сравнения допустимы в принципе, однако в течение первых 5-7 месяцев нужно все же делать некоторую скидку. Если, например, малыш родился в восьмимесячном возрасте, а сейчас ему три месяца, то правильнее будет ориентироваться на показатели для двухмесячного ребенка.

Не пропустите ряд тревожных симптомов! Не паникуйте, если малыш вдруг стал пассивным или более капризным, чем обычно - так недоношенный ребенок может реагировать даже на изменения погоды. Однако отдельные симптомы могут стать действительно тревожными:
- длительное отсутствие ответного взгляда при условии нормального зрения у ребенка старше двух месяцев;
- наличие болезненной реакции на прикосновения (судорожных движений, плача, крика), на взгляд или голос взрослых членов семьи после двух месяцев.

Подобные явления родители иногда игнорируют, особенно если у ребенка слабое здоровье. Во время болезни недоношенный ребенок может также вести себя неадекватно. Однако чаще всего это указывает на особое состояние психики, имеющее место у некоторых недоношенных - детский аутизм (психическая изоляция от окружающего мира).

Как правильно общаться с врачом?

Не стесняйтесь задавать вопросы. По последним исследованиям, для половины матерей история болезни их ребенка - темный лес, а еще 20% просто не пытаются разобраться в формулировке медицинских терминов и не требуют у специалиста необходимых разъяснений. Помните: вы вправе получать полную информацию о здоровье ребенка, о том, в какой помощи он нуждается, каков прогноз его развития. Врач обязан пояснить вам все это в доступной форме, ответив на любые вопросы.

Вы можете интересоваться не только физическим, но и психическим здоровьем ребенка. Иногда при незрелости организма нарушается работа головного мозга. Если ваш ребенок уже имеет подтвержденный диагноз, поинтересуйтесь характером и причинами этого состояния. Также важно знать, какой именно отдел головного мозга страдает при этом заболевании.

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность период прогрессирования, смешанного происхождения.

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,

беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После

приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась

до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV

температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,

снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз

‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ

г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился

на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,

нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни

вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине

беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских

вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II

половине беременности.

1. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53

см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не

было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология

внутриутробного развития — врожденный порок сердца.

1. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм

введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,

фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4

месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.

1. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы

Сумма коридоров — 4, разность — 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка

физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса

тела, гипостатура II степени.

1. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

1. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы

щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

1. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки

ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.

1. Сведения о семье ребенка.

Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —

водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность

головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при

беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на

голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в

паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на

передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,

двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края

Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный

звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются

проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,

ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией

ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,

максимально — в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на

сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,

несколько усиливается ко II тону.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,

Зубная формула:

Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации — 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,

поперечный — 2 см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,

без патологических примесей, запах — без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности

при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных

эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются.

Менингеальных симптомов нет.

Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

нарушено.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:

— задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II

— катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,

дыхательная недостаточность;

— наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона

над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный

диагноз ‘врожденный порок сердца’);

— проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,

срыгивания);

— изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,

эмоциональная лабильность.

1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных

сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен

над легочной артерией.

Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся

ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум — в

IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева — короткий

мезодиастолический шум.

Тетрада Фалло. Исключить ОАП.

1. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.

1. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Эритроциты — 4,05 Т/л

Гемоглобин — 124 г/л

Цветовой показатель — 0,93

Лейкоциты — 4,2 Г/л

Эозинофилы — 4%

Сегментоядерные — 15%

Моноциты — 6%

Лимфоциты — 75%

СОЭ — 2 мм/ч

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

1. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.

Цвет — бесцветная

Реакция кислая

Удельный вес — мало мочи

Прозрачная

Белок — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения

Лейкоциты — 4-5-6 в поле зрения

Оксалаты ++

Заключение: оксалатурия.

1. Копрограмма от 23/IV 98г.

Консистенция — оформленный

Цвет желтый

Мышечные волокна переваримые +

Жирные кислоты ++

Заключение: без патологии.

1. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.

Свертывание крови — 12’30»

Гематокрит — 39%

pCO2 = 39,5 мм рт.ст.

Заключение: компенсированный ацидоз.

1. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.

Общий белок — 59,0 г/л

Калий — 5,1 ммоль/л

Натрий — 137 ммоль/л

Кальций — 2,14 ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.

1. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни

бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.

1. Нейросонография от 24/IV 98г.

Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной

эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения

без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со

стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

1. Эхокардиография от 24/IV 98г.

Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект

межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с

ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.

Декстропозиция аорты.

Заключение: тетрада Фалло.

1. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.

Результат отрицательный.

1. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.

Лейкоциты — 250/мл

Эритроциты — 0

Цилиндры — 0

Заключение: без патологии.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

1. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Дата, Т, Ps,ЧД	Данные обследования больного	Назначения
27.04.98	Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.	1. Диетотерапия. 2. Нитросорбид. 3. Триампур. 4. Панангин. 5. Цефазолин. 6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос. 7. Люминал.
28.04.98	Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений.	Те же.
29.04.98 Т=39,6 — 37,0	Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств.	Те же.
30.04.98	Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений.	Те же.

Заключение

За время курации улучшения состояния не наблюдается.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным

пороком — транспозицией магистральных сосудов , поскольку эти состояния

имеют сходные клинические признаки:

— выраженный цианоз;

— одышка;

— одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;

— гипотрофия;

— задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;

— признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для

транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у

больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а

— грубый систолический органический шум с максимумом в

третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в

аксиллярную область и на спину;

— ослабление II тона над легочной артерией.

При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить

возможность врожденного неревматического кардита , для которого

характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,

утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может

свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине

беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для

кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:

— глухость сердечных тонов;

— левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по

малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);

— систолический шум, характерный для митральной недостаточности

(вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);

— на ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его

субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой

проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады,

экстрасистолии).

Достоверным подтверждением диагноза ‘тетрада Фалло’ является

заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для

порока изменения:

— увеличение правых полостей сердца;

— высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;

— гипоплазия ствола легочной артерии;

— декстропозиция аорты.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

Клинический диагноз:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

Остаточные явления ОРВИ.

Диагноз основан на следующих данных:

1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление

II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,

проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов

исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).

1. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;

общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.

1. Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная

наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное

отставание в росте и прибавке массы.

1. Снижение толерантности к пище.
2. Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,

преобладание отрицательных эмоций.

1. Мышечная гипотония, гипорефлексия.
2. Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних

дыхательных путей.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина развития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.

Частота таких аномалий составляет примерно 1/120 живорожденных детей.

Несомненную роль в их возникновении играет генетическая,

наследственная предрасположенность. Например, известно, что у детей

с трисомией 13 или трисомией 18, как правило, имеется тяжелый порок

сердца. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других

наследственных заболеваниях: синдроме Дауна (трисомии 21), синдроме

Тернера-Шерешевского (ХО), синдроме Холта-Орама. Причиной врожденного

порока сердца могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет

или системная красная волчанка), внешнесредовые тератогены (например,

талидомид) или комбинированные действия подобных факторов. Имеют

значение вирусные инфекции (в том числе субклинические), перенесенные

женщиной в первые 3 месяца беременности: краснуха, грипп, инфекционный

при наличии в семье одного больного первой степени родства составляет

около 2-3%; для детей больных родителей этот риск выше.

При наличии нормального здорового сердца после периода новорожденности

(когда происходит перестройка сердечно-сосудистой системы с закрытием

овального отверстия и артериального протока, снижением легочного

сосудистого сопротивления до уровня, характерного для взрослых)

большой и малый круги кровообращения полностью разделяются, а

внутрисердечное давление в правых камерах оказывается ниже, чем в

соответствующих левых. Степень нарушения этих соотношений определяет

гемодинамические последствия врожденных пороков сердца.

Выделяют следующие врожденные пороки сердца :

— с переполнением малого круга кровообращения;

— с обеднением его кровью;

— с нормальным легочным кровообращением, иногда с обеднением большого

круга кровообращения.

Тетрада Фалло относится к порокам с обеднением малого круга.

При классическом варианте тетрады Фалло обнаруживается 4 признака :

— стеноз выходного отдела правого желудочка на различных уровнях;

— дефект межжелудочковой перегородки;

— гипертрофия миокарда правого желудочка;

— декстропозиция аорты.

Наличие этих анатомических изменений обусловливает особенности

гемодинамики у таких больных:

— из правого желудочка кровь поступает в суженную легочную артерию и

«сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту;

— в аорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого

(венозная) желудочков. в результате ограниченного поступления крови

в малый круг кровообращения и значительного сброса ее из правого

желудочка в аорту развивается цианоз. Выраженность цианоза зависит

от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его

распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате

длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом

развиваются «барабанные палочки», «часовые стекла»;

— наступает перегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии

правого желудочка особенно влияет адаптация его к давлению в аорте;

— постепенно возникает компенсаторное коллатеральное кровообращение

между большим кругом и легкими, которое осуществляется главным

образом через расширенные артерии бронхов, грудной стенки, плевры,

перикарда, пищевода и диафрагмы;

— со временем развивается полицитемия (эритроциты до 8 Т/л, гемоглобин

до 250 г/л).

1. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца

и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры

(гипотрофии), лечения ОРВИ.

Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.

Возможно также проведение паллиативной операции (наложение

аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,

когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной

терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая

подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение

порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и

противопоказания к операции должны быть установлены только после

лечения остальных заболеваний.

Диетотерапия.

Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении

диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:

1. Принцип «омоложения» пищи, т.е. использование женского молока или

адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.

Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего

действия пищи.

1. Принцип двухфазного питания:

— период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных

особенностей организма;

— период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего

потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.

Примерный вариант диетотерапии.

Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.

Режим питания — семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Основное питание — цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе

кормление — творог 20,0, яичный желток — 1/2. Между кормлениями —

жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые

отвары, чай).

1. 00 — молоко 90 мл
2. 00 — молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2
3. 00 — молоко 90 мл
4. 00 — молоко 90 мл
5. 00 — молоко 90 мл
6. 00 — молоко 90 мл
7. 00 — молоко 90 мл

В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует

вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.

Медикаментозная терапия.

Лечение сердечной недостаточности.

Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку

при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной

артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.

1. Нитросорбид по 0,001 4 раза в день.

Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве

периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая

тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает

венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,

одышку, цианоз.

1. Триампур по 1/4 таблетки через день.

Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость

клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их

выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется

для купирования отеков при сердечной недостаточности.

1. Панангин по 1/4 таблетки 3 раза в день.

применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики

гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать

тахикардию.

Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной

инфекции.

1. Цефазолин по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV — 200 тыс.)

Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким

спектром действия.

1. Фурацилин-адреналиновые капли в нос по 2 капли 3 раза в день.

Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при

остром рините для облегчения носового дыхания.

Для купирования проявлений со стороны ЦНС (беспокойный сон, повышенная

возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-р по 1 чайной

ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,

в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.

Х. ЭПИКРИЗ

Баушин x, 5 месяцев, находится на стационарном лечении

диагнозом ‘ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)’. После

проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:

врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

Назначено следующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,

панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.

Лечение переносится без осложнений, однако улучшения состояния за

Страница: 1/5

Общие сведения.

ФИО: Лытаев Иван

Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

Пол: мужской

Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3

Родители:

Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка

Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник

Дата поступления 22.10.2001

Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001

Клинический диагноз:

основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.