Девять месяцев беременности… В ожидании малыша будущая мама считает дни, но вот сюрприз – ребенок решил родиться раньше!

К счастью, для современной медицины рождение недоношенных детей не является такой проблемой, как раньше. Какие они, недоношенные дети, и в чем их особенности?

По критериям ВОЗ, малыш, родившийся после 22-х недель беременности и с массой тела выше 500г, является жизнеспособным, выхаживание недоношенных детей при этом возможно.

Какие дети считаются недоношенными?

Недоношенный ребенок — это малыш, который родился в гестационном периоде от 22 до 37 недель, имеющий массу тела меньше 2500г и длину менее 45 см.

Руководствуясь этими показателями, определяют разные степени выраженности недоношенности:

Новорожденные весом 900-500г — это недоношенные дети с экстремально низкой массой тела, чаще всего это глубоко недоношенные дети по сроку гестации. Для таких детей, скорее всего, возможны проблемы со здоровьем и последствия в будущем.

Даже если вес недоношенного ребенка более-менее нормальный, гестационный срок считают более достоверным и устойчивым показателем.

Почему кроха рождается раньше срока

Вопрос, почему рождаются недоношенные дети, и как их выхаживать – один из самых обсуждаемых в акушерской и неонатологической практике.

К основным этиологическим факторам недоношенности относятся:

• возраст беременной младше 18 лет или первые роды у женщины старше 30-ти;
• как ни странно, на это влияет и возраст отца – младше 18-ти или старше 50-ти лет (в Европейских странах);
• перерыв между родами меньше 2-х лет;
• воспалительные острые или обострение хронических заболеваний матери;
• эмоциональные стрессы;
• патологическое протекание беременности;
• неполноценное питание или несбалансированный рацион будущей мамы;
• вредные привычки как будущей матери, так и отца – курение, алкоголизм, наркомания);
• профессиональные вредности — физически тяжелый труд, однообразное пребывание в вынужденном положении, стоячая работа, влияние токсических веществ;
• неудовлетворительные материально-бытовые условия жизни беременной;

Так же значительную роль играет отсутствие или неполноценность медицинской помощи до и во время беременности.

Внешние проявления недоношенности

Кроме того, что недоношенный отличается по весу и гестационному возрасту, существуют еще и внешние проявления.

Прибавка в весе и росте.

Итак, основные признаки недоношенного ребенка:

• кожа малыша морщинистая, темно-красная;
• почти полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка (ее отсутствие как раз и объясняет цвет кожи малыша);
• ушные раковины мягкие, податливые;
• много пушковых волос, которые покрывают лицо, конечности и спинку;
• низкое расположение пупка;
• недоразвитие половых органов- у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков – не опущены в мошонку яички;
• незарощение черепных швов;
• открыты большое, малое и боковые темечки.

Нормы недоношенного ребенка, естественно, отличаются, от тех, с которыми дети рождаются обычно, но со временем эта разница уменьшается, а затем полностью исчезает.

Особенности ранних детей

Физическое состояние недоношенных новорождённых.

У деток, появившихся на свет раньше срока, отстают в развитии все органы и системы. Поэтому лечение недоношенных детей учитывает все возрастные особенности.

Так как не завершено формирование легочной ткани, обязательно введение Сурфактанта – препарата, который препятствует спаданию легочных альвеол, и помогает им расправиться. Если доза Сурфактанта недостаточная, у ребеночка могут быть проявления дыхательной недостаточности.

Так как натуральный сурфактант начинает вырабатываться у ребенка массой не меньше 500г, соответственно, для каждой степени недоношенности имеется своя дозировка. Чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем выше дефицит сурфактанта, а значит, более высока вероятность легочной патологии.

Также, в практике часто встречаются следующие особенности:

1. Непостоянна частота дыхания у недоношенных малышей. Когда кроха беспокоен, у него может быть тахипное (учащенное дыхание) – примерно 60-80 вздохов за минуту, в состоянии покоя малыш дышит реже. Это настолько нестабильно, что иногда могут происходить остановки.
2. Детки, рожденные раньше срока, не умеют приспосабливаться к изменениям окружающей среды, поэтому температура у недоношенного ребенка нестабильна, они подвержены переохлаждениям или перегревам.
3. От окружающей среды зависит и сердечная деятельность малыша – в слишком жарком помещении ребенок становится беспокойным, сердечные сокращения учащаются, тахикардия может возрастать до 200 уд./мин. Если малышу холодно – сердце тоже замедляется.
4. Несовершенность нервной системы приводит к появлению различной неврологической симптоматики. Если малыш в дальнейшем развивается хорошо, неврологические симптомы постепенно исчезают. Развитие недоношенных деток отстает примерно на 1-2 месяца от доношенных сверстников.
5. Набор веса у недоношенных детей тоже отличается. Физиологическая потеря массы тела восстанавливается медленнее, этот процесс может занимать 2-3 недели, так как у таких деток безусловные глотательный и сосательный рефлексы развиты слабо или даже могут отсутствовать. В дальнейшем детки тоже медленнее, чем их «срочные» ровесники, набирают вес.
6. К тому же, из-за незрелости пищеварительной системы, довольно часто возникают ее нарушения, что проявляется диспепсиями, колитами, кишечным дисбиозом. Пища переваривается медленно, поэтому малышей мучают запоры и метеоризм.
7. Сетчатка глаза у недоношенных детей тоже незрелая и заканчивает формирование только к 4-му месяцу жизни. Из-за ряда причин нормальное развитие сетчатки может быть нарушено, в таком случае возникает тяжелое заболевание – ретинопатия или ретролентальная фиброплазия недоношенных.
8. Нарушения нормального кровоснабжения сетчатки способствуют образованию новых сосудов, которые не совсем полноценны и имеют очень тонкие стенки, имеющие тенденцию к разрыву. Из-за этого, в глазу часто возникают кровоизлияния, как небольшие, так и обширные. Кроме того, недостаточное питание сетчатки вызывает разрастание фиброзной ткани в ее толще и на поверхности, что приводит к отслоению и в тяжелых случаях ребенок может утратить зрение. Поэтому все детки, которые появились на свет в гестационном возрасте младше 30 недель, обязательно должны быть осмотрены врачом-офтальмологом.
9. На теле недоношенных малышей иногда присутствуют гемангиомы – это темно-красные пятна, которые состоят из расширенных кровеносных капилляров. Гемангиомы не опасны, но их все равно должны контролировать педиатр и онколог. Подобные пятна становятся менее интенсивными к 12-ти месяцам жизни ребенка, потом постепенно исчезают. Обычно это случается к 4-5 годам.

Особенности недоношенных детей в том, что у них гораздо чаще возникают кровоизлияния в мозг и асфиксия, часто развивается анемия.

Болезни недоношенных детей имеют прямую зависимость от окружающей среды и ухода.

Эти детки наиболее подвержены , из-за несовершенства иммунной системы, поэтому требуют более тщательного ухода и пристального внимания.

Почему малыш желтеет

Особенно недоношенных стоит рассмотреть отдельно, так как большинство мам, видя, что кожа малыша пожелтела, начинают паниковать и сразу обвинять врачей, мол, недосмотрели.

На самом деле, желтуха может быть физиологической, т.е. встречается в норме у абсолютно здоровых детей, а может быть патологической, которая свидетельствует о наличии заболеваний.

Печень новорожденного не развита в полной мере, для нее характерна значительная васкуляризация, неполноценная дифференциация паренхиматозной ткани, слабое развитие соединительной. Гистологически зрелой (такой как у взрослых) печень становится только к 8 годам жизни малыша.

Так как печень еще «не научилась» выполнять все свои функции так как нужно, на 2-3й день жизни младенец начинает желтеть. Это физиологическая желтуха – повышение в организме количества билирубина, которая в норме проходит через несколько дней.

Если кожа ребенка начала желтеть в первый день и продолжается это состояние больше 10 дней, желтуха расценивается как патологическая, а значит, является симптомом какого-то заболевания и требует тщательной диагностики.

Физиологическая желтуха наблюдается у более 80% недоношенных детей и примерно у 60% доношенных. Визуально она проявляется, когда значение билирубина в крови недоношенного ребенка составляет 85-100мкмоль/л.

Почему у недоношенных детей желтуха встречается чаще? Все очень просто – органы такого ребенка сильно недоразвиты и им требуется больше времени на адаптацию и коррекцию работы.

Главное — сохранить крохе жизнь

Выхаживание недоношенных детей тяжелый, долгий и эмоционально напряженный процесс. С чем меньшим весом родился ребенок, тем сложнее и опаснее ситуация. Этапы выхаживания малышей зависят от гестационного возраста, веса и индивидуальных адаптационных особенностей крошечного новорожденного организма.

Сразу после рождения малыша помещают в закрытый кувез («инкубатор»), в котором поддерживается оптимальная температура, препятствующая переохлаждению или перегреву малютки. Затем очищают дыхательные пути и восстанавливают дыхание.

Если того требует ситуация, то проводят реанимационные мероприятия – искусственную вентиляцию легких и возбуждение сердечной деятельности.

После этого ребенка переводят в палату интенсивной терапии, где он находится в кувезе с постоянным, круглосуточным мониторингом. Здесь малыш находится до тех пор, пока его организм нуждается в восстановлении и коррекции жизненно важных функций.

Когда жизненные показатели крохи нормализуются, ребенок начинает набирать вес, его могут перевести в обычное отделение для новорожденных. Нетерпеливые бабушки, дедушки и прочие родственники ждут знакомства с новым членом семьи, постоянно интересуются, когда же, наконец, можно забрать маму с малышом домой. Это зависит от того как ребенок реагирует на окружение, кушает и поправляется.

С каким весом выписывают недоношенных детей? Выписать недоношенного новорожденного можно тогда, когда он наберет 2500г веса. Однако, если ребенок чувствует себя хорошо, патологических отклонений у него нет, то могут выписать и с весом в 2000 г.

Так довольно часто происходит, если беременность была многоплодной и у мамы в срок родилась двойня или тройня, просто детки при рождении имели меньшие размеры, чем их сверстники от одноплодной беременности.

Если новорожденный недоношенный ребенок плохо набирает вес, он может провести в стенах лечебного заведения несколько недель и даже больше. Детки с IV степенью недоношенности через 3-4 недели могут только восстановить физиологическую потерю веса, и лишь потом начать прибавлять.

Большинство малышей, родившихся раньше срока, развиваются абсолютно нормально, просто им нужно больше времени.

Когда, наконец, ребенок окажется дома, все же стоит повременить с частыми визитами родственников и дать ему возможность спокойно адаптироваться в новой обстановке.

Уход за недоношенным дома

Так как нервная система таких деток является незрелой, естественно, что они опаздывают от своих сверстников в моторном развитии примерно на 6-8 недель. От этого зависит то, когда недоношенные дети начинают держать голову, гулить, агукать, переворачиваться, интересоваться игрушками, ползать, ходить. Не нужно подталкивать и торопить ребенка, все навыки придут в свое время.

При патронаже врач или медсестра обязательно контролируют, как быстро недоношенные дети набирают вес.

Как правило, прибавка в весе недоношенного ребенка начинается с двух месяцев, в три он учится удерживать голову и его вес увеличивается почти в полтора раза.

В это время все еще очень важно поддерживать оптимальный для ребеночка температурный режим помещения (температура воздуха +24).

На четвертом месяце жизни малыш уже хорошо держит голову, фиксирует взгляд и начинает издавать звуки. Как раз в это время будет полезно начать курс легкого массажа, воздушные ванны.

В пять месяцев младенец учится улыбаться, обращать внимание на игрушки, пытаться схватить их ручками.

После полугода незрелость ребенка выражена меньше, а к 2-м годам их уже не отличить от доношенных.

Довольно часто недоношенные детки «путают» моторные навыки – начинают поздно ползать, сначала встает, а потом учатся садиться, долго ходят на цыпочках.

Укрепляющие процедуры

Водные процедуры прекрасно укрепляют все системы организма недоношенного ребенка, поэтому ежедневное купание этих детей, не только желательно, но и необходимо. В зависимости от ситуации первые купания может проводить врач-неонатолог, процедуры обязательно проводятся под рефлектором. Затем учатся купать малыша родители.

Температура воды для купания должна быть не ниже 37, но и сильно высокой ее делать тоже нельзя.

С первых недель жизни ребенку начинают проводить профилактику рахита: УФ-облучение, витамин Д, затем массаж и постепенное закаливание.

С двухмесячного возраста недоношенным деткам разрешают зимние прогулки, если температура воздуха за окном не ниже -8. Летом можно начинать гулять раньше. Сначала прогулки длятся по 15 минут, затем их длительность постепенно увеличивается до 1-2 часов зимой и 2-3 часов летом.

Участковый врач-педиатр обязательно устанавливает за недоношенными детьми диспансерное наблюдение до 7 лет с периодическими консультациями невропатолога, а также других узких специалистов.

Режим питания недоношенных

У недоношенных детей свои особенности вскармливания. Поначалу они не умеют сосать грудь и глотать молоко, затем, когда учатся это делать – сильно устают, даже на втором-третьем месяце жизни. А так как кормление в этот период должно быть частым, то их обязательно докармливать сцеженным грудным молоком.

Конечно, материнское молоко – наиболее оптимальный продукт для новорожденного. Но в случае агалактии матери или наличии каких-либо противопоказаний к грудному вскармливанию, начинают кормление недоношенного ребенка смесью, которая адаптировання под незрелый организм, например, «Препилти», «Пренутрилон», «Алпрем», «Ненатал», «Пре-НАН» и другие.

Правила первых кормлений зависят от гестационного возраста малютки:

*малыш получает грудное молоко только в том случае, если после приема 5% раствора глюкозы не было срыгиваний.

Если вскармливание искусственное, то, сколько смеси должен съедать недоношенный ребенок, обязательно определяет врач-неонатолог или педиатр. В среднем, малыш должен получить 150 мл смеси на 1 кг веса в сутки. Полученный результат нужно разделить на 8 кормлений (одно кормление раз в три часа), тогда станет известна одноразовая доза.

Малыш, который при рождении весил меньше 2500г, в первые сутки должен съесть 60 мл молока или смеси. Потом общий объем порции ежедневно увеличивают на 20мл, пока не достигнут суточной нормы в 200 мл. Это средние нормы расчета питания. Так как каждый ребенок индивидуален, обязательно требуется консультация неонатолога.

Когда вес ребеночка достигнет 3,5 кг, можно постепенно переходить не шестиразовый режим кормлений.

Когда вводить прикорм недоношенному ребенку? С каких продуктов лучше начинать?

Сроки начала введения недоношенному малышу прикорма рассчитать очень просто – добавьте к фактическому возрасту тот срок, на который он раньше родился.

Например, если ребенок появился на свет раньше срока на 2 месяца – прикорм вводим не в 6, а в 8 месяцев и так далее.

В принципе, прикорм недоношенных детей не отличается от прикорма доношенных. Сначала в рацион малыша постепенно вводят каши из круп, богатых железом, цинком и витаминами. Это рис, гречка, кукуруза. В кашку можно добавлять подсолнечное или оливковое масло.

После введения каш понемногу добавляют овощное пюре. Экзотическими овощами и фруктами злоупотреблять не стоит. Лучше использовать типичные для вашего региона сезонные плоды. Прекрасно подойдут кабачок, брокколи, цветная капуста, морковь.

Через два месяца после начала прикорма малышу можно предложить кефир и постепенно вводить желток и мясные продукты.

Что касается питья, то ребенок, находящийся на грудном вскармливании в дополнительном питье не нуждается. Потребность в питье возникает не раньше 10 месяцев, когда малыш уже получает достаточное количество прикорма.

Однако, все же будет лучше, если родители обсудят питьевой режим ребенка с врачом. Если недоношенный малыш к тому же искусственник, водичку давать обязательно, но использовать можно только кипяченую.

Отдельно о прививках

В последнее время отмечается тенденция отказа родителей от проведения вакцинации даже доношенным детям. Что уж говорить о реакциях на слово «прививка» родителей детей, родившихся раньше! Но все, же, прививки недоношенным детям нужны, чтобы защитить без того ослабленный организм от внешних инфекций.

Даже детки с очень маленьким весом способны хорошо перенести прививку, образуя достаточное количество антител, способных защитить детский организм.

Проведение вакцинации БЦЖ, положенное у доношенных деток на 3-й день жизни, возможно после набора недоношенным ребенком массы тела больше 2 кг. А комплексную прививку АКДС+ОПВ+ХИБ в 2-3 месяца лучше провести недоношенным деткам в условиях стационара.

Реабилитация недоношенных детей – это не только врачебный контроль и постоянный медицинский уход, это целый комплекс мероприятий, в котором активную роль должны принимать родители.

Создание для малыша оптимальных условий, комфортной внешней среды, психоэмоциональная связь с мамой и папой с первых минут после рождения, являются залогом успеха выхаживания и развития крохи, решившей появиться на свет раньше времени.

Даже родившиеся в срок младенцы нередко заставляют своих родителей сильно беспокоиться относительно их здоровья. Чего уж говорить о тех малютках-«торопыжках», что поспешили «выйти в свет» раньше положенного срока. Действительно, родителей недоношенных детей подстерегают серьезные потенциальные детские заболевания и осложнения, о которых им, как минимум, стоит иметь представление. Как в той прекрасной и точной поговорке: «Осведомлен, значит уже вооружен»...

Нередко недоношенных малышей помещают в специальные кувезы-инкубаторы, где поддерживаются особая температура, влажность и кислородный режим.

Особенности недоношенных детей

Недоношенными считаются дети, рожденные до 37-й недели беременности. Таким ребятишкам придется очень нелегко в первые месяцы своей «досрочной» жизни - ведь им предстоит не только интенсивно догонять своих сверстников , но и отважно сопротивляться множеству потенциально опаснейших патологий. О самых распространенных из них - расскажем подробно.

Зачастую после рождения недоношенные дети на некоторое время помещаются в стационар, в отделения интенсивной терапии, где специалисты-неонатологи пристально следят за их здоровьем, а также осуществляют меры по выхаживанию недоношенных детей.

Время, которое малыш, родившийся раньше срока, проведет в стационаре на доращивании и выхаживании, напрямую зависит от того, насколько "маленьким" он родился. В среднем в российских клиниках, в отделениях интенсивной терапии недоношенных, детки проводят от 15 до 45 суток.

У многих недоношенных детей некоторое время отсутствует сосательный рефлекс - питание таких малюток осуществляется с помощью специального зонда. Некоторые не могут самостоятельно дышать - их подсоединяют к соответствующей аппаратуре.

К наиболее важным особенностям недоношенных детей относятся:

• незрелая центральная нервная система (ЦНС), что выражается в вялости ребенка, хаотичных движениях ручек и ножек, отсутствии сосательного рефлекса;
• не сформировавшаяся система ЖКТ, чрезмерно малый объем желудка и слаборазвитая кишечная мускулатура;
• незрелая способность к терморегуляции (именно поэтому большинство недоношенных ребятишек нуждаются в пребывании в теплых и влажных кувезах);
• неразвитая дыхательная система (у сильно недоношенных детей, как правило, в момент рождения легкие не способны самостоятельно раскрыться и наполниться воздухом), что выражается в поверхностном "рваном" дыхании и в остановках дыхания при перегрузке (например, из-за плача);
• незрелая кожа, которая очень уязвима к воздействию микробов и легко травмируется даже при обычном прикосновении.

Под постоянным наблюдением врачей-неонатологов отделения интенсивной терапии недоношенный ребенок находится до тех пор, пока его жизненные и физические показатели не приблизятся к нормам рожденного в срок ребенка.

И, конечно же, наряду с выхаживанием и доращиванием недоношенных младенцев в стационарах осуществляется и тщательный их медицинский осмотр на предмет выявления серьезных заболеваний. Итак, у недоношенных детей наиболее часто проявляются следующие патологии:

Недоразвитые легкие и патологии дыхания

У большинства детей легкие формируются на 36 неделе беременности. Хотя существуют и исключения, ведь развитие каждого ребенка проходит индивидуально. Если мать уже знает, что ребенок родится раньше срока, она может заказать процедуру амниоцентеза (взятие на пробу околоплодных вод для лабораторного исследования), с помощью которой можно проверить уровень зрелости легких плода. В некоторых случаях для того, чтобы ускорить формирование легких у плода, до родов матери могут сделать инъекцию стероидов. Недоношенный ребенок, легкие которого еще не сформировались, рискует столкнуться со следующими осложнениями:

• Респираторный дистресс-синдром , который вызывает у ребенка резкое, нерегулярное дыхание. В этом случае выхаживание недоношенного ребенка проводят с помощью подачи в легкие дополнительного кислорода (аппаратом дыхательной поддержки), или использованием респиратора, или созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях, или интубацией трахеи. В тяжелых случаях младенцу вводят дозы поверхностно-активного вещества, которого не хватает легким.
• Транзиторное тахипноэ новорождённых , то есть быстрое поверхностное дыхание. Это состояние может наблюдаться как у недоношенных, так и у младенцев полного срока. Выхаживание недоношенного ребенка в этом случае, как правило, проходит без медицинского вмешательства и занимает до нескольких дней. Пока дыхание новорожденного не нормализовалось, используют внутривенное кормление.
• Бронхолегочная дисплазия легких возникает, когда повреждены легкие новорожденного. К сожалению, когда недоношенных лечат с помощью аппарата искусственной вентиляции, их легкие, в силу своей слабости, не всегда могут выдержать постоянное давление, нагнетаемое аппаратом. Недоношенные дети, которых помещали в аппарат искусственной вентиляции более чем на двадцать восемь дней, подвергаются высокому риску развития БЛД.

Пневмония недоношенных детей

Еще одно тяжелое последствие, с которым зачастую сталкиваются недоношенные ребятишки – пневмония. Она вызывается инфекцией в той области легких, которая задействована в обмене углекислого газа и кислорода. Возникающее воспаление уменьшает объем пространства, доступного для обмена воздуха. Это может привести к тому, что организм ребенка не будет получать кислород в нужном количестве.

В этом случае лечение недоношенных детей будет включать антибиотики, а также снабжение организма дополнительным кислородом и интубацию. Если пневмонию вовремя не начать лечить, она может развиться в смертельную инфекцию или привести к сепсису или .

Апноэ и брадикардия

К весьма распространенным болезням недоношенных детей относятся также апноэ и брадикардия. Апноэ – это кратковременные остановки дыхания. В стационарах к этой ситуации специалисты всегда готовы: если у недоношенного ребенка развивается нерегулярное дыхание и паузы достигают 10-15 секунд, в отделении интенсивной терапии, где он находится на выхаживании, зазвучит сигнал тревоги, призывая медиков на помощь.

Брадикардией называется снижение частоты сердечных сокращений. Сценарий тот же: если пульс недоношенного крохи падает ниже 100 ударов в минуту, также срабатывает сигнализация.

Специальная аппаратура в отделениях выхаживания недоношенных детей круглочуточно следит за всеми жизненно важными показателями младенцев.

Обычно легкое похлопывание по спинке новорождённого помогает «напомнить» ему снова начать дышать, а также увеличивает частоту сердечных сокращений. Но иногда малютке требуется и более серьезная специализированная помощь.

Инфекции у недоношенных детей

Обычных деток, рожденных в срок, от большинства инфекций защищает не только мамино грудное молоко и частичный мамин иммунитет, но и два жизненно важных органа - кожа и дыхательная система. И то, и другое в норме препятствуют проникновению вовнутрь уязвимого организма множества вирусов и бактерий. Но у недоношенного ребенка наблюдается определенная недоразвитость - и системы дыхания, и зрелости кожных покровов.

Высокий риск развития инфекций у недоношенных детей - это вторая причина, по которой этих малюток некоторое время содержат в кувезах. Эти кроватки-инкубаторы не только создают вокруг ребятишек благоприятных климат, но и защищают их от инфекций.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)

Дети, рожденные раньше 34-й недели, сталкиваются с повышенным риском внутрижелудочкового кровоизлияния в мозге. Дело в том, что во время родов давление в кровеносных сосудах меняется так резко, что слабые сосуды могут с этим не справиться. В будущем ВЖК может привести к таким осложнениям, как церебральный паралич, умственная отсталость, трудности в обучении.

Внутричерепное кровоизлияние встречается примерно у каждого третьего ребенка, родившегося на 24-26 неделе беременности. Если преждевременные роды неизбежны, врач может прописать беременной женщине лекарства, которые уменьшат риск тяжелых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.

Ретинопатия недоношенных

Это крайне опасное заболевание, которое поражает недоразвитые сосуды и капиляры в глазах недоношенных детей. Ретинопатия недоношенных может проходить мягко, без видимых дефектов, или может проходить в тяжелой форме с образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) и привести к отслойке сетчатки, и даже порой - к слепоте.

Ретинопатия, которая в будущем может развиться в высокую миопию у ребенка - одно из наиболее опасных и распространенных заболеваний среди недоношенных детей.

При лечения легкой ретинопатии врач может прописать курс специальных капель (витаминных или гормональных препаратов). В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству, цель которого - остановить отслойку сетчатки глаза. и .

Нет никакого резона подслащивать реальность - в большинстве случаев недоношенного малютку и его родителей ждут серьезные испытания в первый год жизни малыша. Но это отнюдь не значит, что недоношенный ребенок обречен на болезненное существование, хронически слабое здоровье и множество патологий.

При бережном и трепетном уходе, в присутствии терпения и любви, с помощью адекватного и своевременного медицинского вмешательства недоношенные дети не только быстро «догоняют» в развитии своих сверстников, но и в будущем ничем от них не отличаются.

Судите сами: в современной России на каждую сотню новорожденных приходится 7 недоношенных. И если вы встретите этих детей в возрасте старше двух лет, вы наверняка не сможете определить - кто из них родился в срок, а кто - немного поспешил навстречу новой жизни...

Недоношенный ребёнок- ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности.

Определение недоношенности только по весу и росту нельзя считать абсолютно правильным, особенно когда продолжительность беременности трудно установить. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. Встречаются дети, рожденные с большим весом и ростом, но с явными признаками незрелости, которая характерна для недоношенных детей. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.

Признаки недоношенности: слабый крик ребенка, поверхностное, ослабленное неритмичное дыхание, недостаточное развитие подкожного жирового слоя, в связи с чем кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта пушком; открыты малый и боковые роднички, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, >ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже средины длины тела, половые органы недоразвиты - у мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими; движения скудные, гипотония (сниженный тонус) мускулатуры, физиологические рефлексы снижены, могут отсутствовать даже сосательный и глотательный рефлексы.

Созревание органов чувств у недоношенных детей.

Осязание: Система соматической чувствительности (чувств прикосновений, температуры и боли) развивается между 8 и 15 неделями беременности. В 32 недели беременности плод всегда реагирует на изменения температуры окружающей температуры, прикосновение и боль.

Вкус: Вкусовые почки морфологически созревают уже к 13 неделе беременности. В 24 недели беременности плод уже реагирует на вкусовые раздражители.

Слух у плода появляется в 20 недель беременности. В 25 недель беременности плод реагирует на интенсивные вибрационные и звуковые стимулы. Чувствительность и способность различать звуки по высоте достигают взрослого уровня к 30 неделе беременности. У доношенного новорожденного они ничем не отличаются от таковых у взрослого.

Зрение. К 24 неделям гестации все структуры зрения сформированы. Реакция зрачков плода на свет появляется при сроке беременности 29 недель. В 32 недели она становится устойчивой. В 36 недель гестации зрение плода ничем не отличается от зрения доношенного ребенка. Надо помнить, что зрение даже доношенных детей в 20 раз хуже, чем у взрослых; оно еще нечеткое, расплывчатое. Ребенок видит только очертания предметов (подвижных и неподвижных), находящихся на расстоянии всего 25-30 см от его глаз. Доношенный ребенок различает блестящие и красные предметы.

Обоняние : К 28-32 неделям гестации недоношенные дети начинают реагировать на сильные запахи.

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.

Течение периода новорожденности у недоношенных детей имеет некоторые особенности и зависит от степени физиологической зрелости.

У недоношенных новорожденных отмечается вялость, сонливость, слабый крик, физиологическая эритема выражена резко.

Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3-4 недель жизни.

Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (к 8-14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное.

У многих недоношенных на 1-2-й неделе жизни наблюдаются отеки, которые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе.

Терморегуляция недостаточно стабильная, обнаженный ребенок быстро охлаждается,температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышенной окружающей температуре быстро наступает перегревание («кувезная лихорадка»).

Частота дыхания у недоношенных детей непостоянная, при движениях доходит до 60-80 в 1 мин., в покое и во сне значительно уряжается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые дни жизни часто наблюдается ателектаз легких.

Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий и состояния ребенка (120- 140). При беспокойстве и повышении температуры окружающей среды частота сокращений сердца может доходить до 200 ударов в 1 мин.

Физиологическая потеря в весе восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Прибавка в весе на первом месяце незначительна (100-300 г).

На 2-3-м месяце жизни, когда начинается интенсивная прибавка в весе, у недоношенных детей часто развивается анемия. При правильном питании с достаточным введением белка и витаминов она постепенно проходит. Снижение гемоглобина ниже 50 ед. требует специального лечения.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше («глубоко недоношенные») и, особенно менее 1000 г («экстремально недоношенные»).

В развитых странах недоношенных детей обычно выхаживают в отделениях интенсивной терапии. Педиатры, которые специализируются в выхаживании детей до 28 дня жизни, называются неонатологами.

Особо стоит сказать о вскармливании недоношенных детей. Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правило, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, потому что сосательный и глотательный рефлексы у них или снижены, или совсем отсутствуют. Кроме того, необходима координация этих рефлексов, которая развивается только к 33-34 неделе гестационного возраста. В качестве питания используются сцеженное грудное молоко или/и детские молочные смеси, специально приспособленные для таких малышей. Та часть питания, которую дети не усваивают в пищеварительных путях из-за сниженной активности пищеварительных ферментов и других функциональных и морфологических особенностей недоношенных детей, вводится в виде отдельных растворов белков, жиров и углеводов внутривенно (парентеральное питание).

Современная неонатальная интенсивная терапия включает сложнейшие методы контроля температуры, дыхания, сердечной деятельности, насыщения крови кислородом и функции мозга.

Условия выхаживания недоношенных детей.

Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть помещен в инкубатор.

Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка.

Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла.

Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах существуют специальные увлажнители.

Цель создания условий, благоприятных для развития ребенка, получающего интенсивную терапию, связана с минимизацией неблагоприятных воздействий, вследствие чего улучшается прогноз психомоторного развития.

Создание в отделениях интенсивной терапии благоприятных для развития новорожденных условий (оптимальный световой режим, устранение шума, сведение к минимуму болезненных манипуляций, тактильная стимуляция) благоприятно влияет на последующее развитие детей с тяжелыми заболеваниями.

Новорожденные очень ранимы. Реакция на повреждающие факторы у них общая, то есть задействует ответ сразу нескольких систем организма. Устранение боли и беспокойства уменьшает потребность крови в кислороде (и, следовательно, в коррекции режима искусственной вентиляции легких), уменьшает его энергетические затраты, улучшает переносимость питания, сокращает продолжительность госпитализации.

Включение родителей в лечебный процесс уменьшает у новорожденных болезненные ощущения и стрессовые реакции и благоприятно влияет на последующее развитие.

У новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, продолжается развитие органов чувств. Негативные и позитивные факторы внешней среды влияют на проведение возбуждения по нервным путям.

В головном мозге недоношенного ребенка в тот период, когда он находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (22-40 недель гестации) происходят критические изменения:

Воздействия окружающей среды влияют на формирование важных вышеперечисленных процессов в этот критический период. Если эти воздействия будут неадекватными, то они могут непоправимо нарушить процесс формирования нервной системы.

Получающий интенсивную терапию новорожденный подвергается воздействию света и звуков. Сами лечебные процедуры, необходимые для спасения его жизни, представляют собой большую нагрузку для недоношенного и тяжелобольного ребенка. Эти лечебные процедуры включают санацию дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки, введение желудочного зонда и питание через него, катетеризацию вен, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, офтальмоскопию, ежедневное физикальное обследование, определение показателей жизненно важных функций, гигиенические процедуры, взвешивание.

По приблизительным подсчетам, тяжелобольного новорожденного перекладывают и подвергают различным манипуляциям по уходу, лечению и контролю состояния более 150 раз в сутки. Таким образом, периоды непрерывного покоя не превышают у него 10 минут.

Что может уменьшить подобный стресс?

• Создание комфортных условий, устранение шума и яркого света, удобное размещение в инкубаторе (кювезе) или в кровати.
• Сотрудничество с родителями, укрепление их привязанности к ребенку.
• Использование естественных успокаивающих и саморегулирующих факторов: сосок-пустышек, ухода по методу «кенгуру», пребывание близнецов в одной кровати (инкубаторе).
• Укладка по средней линии во флексорной позе, пеленание, имитирующее ограниченное пространство в матке.
• Проведение нескольких манипуляций по уходу в один и тот же промежуток времени, чтобы обеспечить ребенку более длительные периоды покоя.

Устранение шума и яркого света . Недоношенность сама по себе является фактором риска сенсоневральной тугоухости и глухоты. Она выявляется у 10% родившихся недоношенными и только у 5% родившихся доношенными. Шум нарушает формирование слуховых путей в центральной нервной системе, необходимых для развития речи.

Рекомендуемые в отделениях интенсивной терапии освещенность менее 6 фут-кандел (60 люкс), уровень шума менее 50 децибел (спокойная, негромкая речь), снижают риск тугоухости и улучшают последующее развитие тяжелобольных детей. В отделении интенсивной терапии, таким образом, допускается только спокойная речь без повышений голоса. Надо помнить, что дверцы кювеза надо закрывать аккуратно тихо, не стучать по инкубатору и другим близлежащим поверхностям.

Веки глаза новорожденных не защищает. По крайней мере, 38% белого света проходит через веки и раздражает ребенка.

Устранение боли и перегрузок :

Недоношенные дети очень чувствительны к грубым прикосновениям. Они реагируют на такие прикосновения тахикардией, возбуждением, повышением артериального давления, апноэ и падением насыщения гемоглобина кислородом, расстройствами регуляции физиологических процессов, бессонницей.

Однако недоношенные не способны на протяжении длительного периода времени реагировать на боль изменениями физиологических показателей и поведения. Реакции у них быстро истощаются, поэтому заметить их трудно. Шкалы оценки интенсивности боли, разработанные для доношенных новорожденных, к недоношенным неприменимы.

По данным одного исследования, три из четырех эпизодов гипоксии и падения насыщения гемоглобина кислородом связаны с манипуляциями по уходу и лечебными процедурами. Кроме того, в ответ на них происходит выброс стрессовых гормонов. Недоношенный, который прикрывает лицо руками, подает нам сигнал, что испытывает неприятные ощущения.

Очень важно постараться уменьшить стресс и болевые воздействия.

Безлекарственные методы минимализации болевых реакций и перегрузок у новорожденных включают использование соски-пустышки и соски с бутылочкой воды, пеленание, имитирующее замкнутое пространство матки, уменьшение воздействия света и шума, проведение нескольких манипуляций одновременно с тем, чтобы увеличить промежутки между ними и дать ребенку отдохнуть.

Правильная укладка недоношенных детей:

Когда ребенок находится в отделении интенсивной терапии новорожденных, важно создать условия, имитирующие замкнутое пространство матки («гнездо» из мягких материалов).

Нейронные связи укрепляются при многократной стимуляции и слабеют при ее отсутствии. После рождения недоношенный ребенок, покинув замкнутое пространство матки, перестает получать постоянную тактильную стимуляцию от ее стенок, поддерживающую развитие мышц. Слабые мышцы недоношенного малыша не могут противостоять силе тяжести. Он принимает распластанную позу с разогнутыми, отведенными и развернутыми кнаружи конечностями. Постепенно такая поза приводит к формированию аномального мышечного тонуса и постуральным (связанным с вынужденным положением тела) деформациям.

Так, нарастающее уплощение черепа с боков приводит к сужению и удлинению головы (так называемой скафоцефалии и долихоцефалии). Оно обусловлено тонкостью и мягкостью костей черепа, из-за чего он легко деформируется. Подобная деформация головы, по-видимому, не влияет на развитие головного мозга, но делает ребенка внешне непривлекательным и мешает его социализации. Однако при хорошем уходе деформацию удается в значительной степени уменьшить.

Длительное пребывание в одном и том же положении приводят к деформациям мышц и скелета, нарушающим последующее двигательное развитие и способность познавать окружающий мир, играть, овладевать социальными и другими навыками.

Придание новорожденному правильной позы предотвращает деформации черепа, туловища и таза, которые нарушают и замедляют последующее развитие. Поворачиваться сами новорожденные не могут, поэтому правильности позы следует уделять внимание. Ребенка надо укладывать в свернутую позу в «гнезде» и регулярно переворачивать с одного бока на другой. Допускается выкладывание недоношенных детей на живот, но только под контролем мониторного наблюдения и персонала.

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

Гестационный возраст плода – это понятие, которое можно определить как срок, который ребенок провел в утробе матери с момента зачатия. Поскольку непосредственно сам момент оплодотворения, как правило, вычислить достаточно сложно, гестация плода считается с первого дня последней менструации женщины.

Определение срока беременности и срока гестации

Высчитывается на основании данных многочисленных анализов и росто-весовых показателей ребенка. Как правило, гестационный возраст ребенка на 2 недели больше срока беременности.

Различают два способа определения гестационного возраста – акушерский и педиатрический. В первом случае возраст определяется до рождения ребенка по началу последнего менструального цикла, а также первым шевелениям плода – у первородящих женщин это, как правило, 20 неделя, в то время для тех, у кого беременность повторная, - 18 неделя. Кроме того, определение гестационного возраста происходит путем измерения объема матки, а также посредством ультразвукового сканирования. Гестационный возраст ребенка после рождения определяется при исследовании признаков зрелости малыша.

Гестационные нормы

Известно, что нормальная беременность длится от 37 до 42 недель. Если роды произошли в этот период, ребенок считается доношенным. На данном сроке плод полностью жизнеспособен, имеет нормальный вес, рост и полностью развитые внутренние органы. Рождение маловесных детей к нормальному сроку гестации не является патологией, поскольку к первому году жизни ребенок, как правило, догоняет по развитию своих сверстников, но может сопровождаться некоторыми осложнениями, среди которых артериальная гипертензия и прочее.

Ребенок, который родился на сроке 28-37 недель, считается . Такие дети требуют специального ухода, а в зависимости от гестационного возраста на момент рождения, могут провести в специализированном отделении роддома для недоношенных до трех месяцев.

Дети, родившиеся после 42 недели, как правило, имеют более развитый волосяной покров, отросшие ногти и повышенную возбудимость. Переношенный ребенок часто попадает в группу риска по детской смертности и заболеваемости. Среди наиболее часто встречаемых у таких детей осложнений: аспирационный синдром, патологии ЦНС, родовые травмы и удушье, инфекционно-воспалительные заболевания.