На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.

Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний возможен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказывается точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств - коморбидность.

Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение многоосевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотерапии, иерархического построения психотерапевтических программ.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса психотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Каждый уровень отражает соответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?».

Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, школе, межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из практики. Дополнительным моментом в создании мотивации служит обсуждение с пациентом данных психологического исследования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.

Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю совокупность возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Следующий пример иллюстрирует указанные принципы интегративного подхода в психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. Использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни пациента); постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии; проведение функционального поведенческого анализа; наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии; экспериментально-психологические методы.

Отец Ани, 16 лет, обратился в подростковый медицинский центр с жалобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна.

Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабушка, по национальности грузинка, была властной, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабушка тоже была властной. Ее муж страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка - единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.

О прародителях со стороны отца известно следующее: дедушка умер в 45 лет от инсульта, бабушка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.

Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У ее матери три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи жены с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства» с ремиссией в течение года. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец-сын, мать-дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дочерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустрированной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.

Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.

Анамнез жизни и появления проблем. Анна родилась недоношенной. С рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы - туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9-го класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабушка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова, по телефону или на пейджер. В один из побегов сама случайно дала отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.

В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает о своей жизни, акцентируя внимание на волнующих ее темах: отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабушкой, навязчивые представления попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то плохое, часто меняется от внешних причин.

Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».

С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем пациентка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям.

Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить отношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуальных беседах.

Экспериментально-психологическое исследование. Использовалась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани - высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещении (10), у матери - регрессии (7), замещении (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотношений» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч у пациентки после заполнения Стенфордского опросника застенчивости по результатам исследования установлены высокие показатели общей неуверенности.

Гипотезы появления проблем пациентки с позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.

Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблюдалась неврологом, получала медикаментозную терапию.

Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала дошкольные учреждения, курс начальной школы прошла в частном заведении с малым количеством учеников под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно в детские лагеря, общение с ровесниками было ограничено.

Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская и мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки был горизонтальный стрессор: увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма - смерть бабушки. При исследовании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лингвистические, культурные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабушек. В семье матери в трех поколениях ведущая тема - борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения у прадеда возник психоз, у дедушки - психосоматическое заболевание, у матери - алкоголизм, у Анны - девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на первом месте». Эта установка проявляется таким образом, что они не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым разделять работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбиотическая связь с бабушкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещении. Побеги из дома соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Как и мать, Аня, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет компенсацию вне семьи. Интервьюирование пациентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелость, так и зрелость защиты. Уровень развития организации ее личности - невротический. Пациентка готова пройти психотерапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что у нее существует внутренний семейный конфликт.

Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая самооценка. Дочь, по-видимому, повторяет стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов - в обоих случаях имеет место аддиктивное поведение со сходной атарактической мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенсации - «браваду», имидж «крутой девочки». Отсутствие адекватного положительного подкрепления в семье компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.

Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерализации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.

Нарушения развития и личностные расстройства: развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармоничность затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры.

После анализа полученной информации психотерапия спланирована следующим образом. В рамках семейной психотерапии - встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем идентифицированного пациента, индивидуальная психотерапия. Затем - включение подростка в краткосрочную групповую психотерапию в качестве этапа интегративной психотерапии.

Вариант проведения функционального поведенческого анализа использован для системного анализа проблем. Мультимодальный профиль (А. Лазарус) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.

Основные проблемы пациентки и возможные варианты психотерапевтических вмешательств представлены в табл. 10.

Таблица 10. Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения

Параметры	Описание	Возможные варианты психотерапии
Поведение	Застенчивость	Поведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия
Эмоции	Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхи	Проработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии
Ощущения	Скованность после разговора с незнакомым человеком	Для устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии
Представления	Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушки	Проработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх
Когниции	Иррациональная установка генерализации «все парни сволочи, прощать нельзя»	Замена иррациональных установок на рациональные
Межличностные отношения	Отец: физические наказания, поддержка сына Конфликты с братом	Семейные сессии с каждым членом семьи
Лекарства	Нет	Нет

В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии - «экстернализация» - удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки.

На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.

Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.

Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его».

С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимосвязей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опыта, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представлений.

Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с «психотерапевтическим обучением», - определение мотивации пациента. Усиление мотивации к лечению основано на следующих принципах:

Совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»);

Составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов;

Проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

Разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: «Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я». Игра с ребенком для установления с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.

В современной психотерапии используется термин «детская психотерапия» и «подростковая психотерапия». Более устоявшимся термином является «детская психотерапия», в качестве собирательного понятия включающая различные психотерапевтические подходы и методы. Эти подходы и методы применяют для лечения детей и подростков с психическими, пограничными, психосоматическими заболеваниями, а также специфическими для детского возраста нарушениями развития. Они направлены и воздействуют на формирующуюся личность и ее окружение. Под подростковой психотерапией понимают специальные требования, особенности и приемы проведения психотерапии с подростками, учитывающие специфические изменения личности в подростковом возрасте и определяющиеся его протеканием.
Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости - с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, их достижение и контроль за эффективностью лечения (Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.
По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда S. Freud опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детскую психотерапию была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отли

чие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детская психотерапия имела свою специфику.
Уже с 1919 г. М. Klein (1955) стала использовать игровые приемы как средство психотерапевтической работы с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.
В 30-е гг. ХХ в. D. Levy (1938) были предложены методы, направленные на отреагирование, - структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии - терапия построения отношений D. Taft (1933) и F. Allen (1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы О. Rank (1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах гуманистической психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия W. Axline (1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.
С середины 50-х гг. ХХ в. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Freud. Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у M. Klein, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа - активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.
Упомянутым выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, в ней выделяются две принципиальные ориентации: работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).
Отсутствие у детей вербальных и понятийных навыков не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Большое значение здесь имеет применение игровых приемов. Игровая психотерапия и ее элементы в большей или меньшей степени используются психотерапевтами различных направлений. Дети не могут свободно описывать свои чувства, но они способны выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты в детской игре. Изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром и положить игру в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей.
Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов:

1. ситуативные проблемы;
2. проблемы в семейной системе;
3. когнитивные и поведенческие проблемы;
4. эмоциональные нарушения;
5. нарушения развития и личностные расстройства;
6. биологические отклонения.

Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.
В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером, а также московскими психотерапевтами М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка. Выделяют 5 этапов:

1. период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений - 2,5-4 года;
2. период застенчивости - 4-7 лет;
3. период адаптации в массовой школе - 7-8 лет;
4. период адаптации личности в коллективе - 9-11 лет;
5. подростковый период - 11-20 лет.

Кроме того, различают 4 возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования:

1. сомато-вегетативный - 0-3 года;
2. психомоторный - 4-7 лет;
3. аффективный - 5-10 лет;
4. эмоционально-идеаторный - 11-17 лет.

Отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детскую психотерапию. Ведущая тенденция в психотерапии детей - переход от симптомоцентрированных к личност- ноцентированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).
В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эй- демиллер Э. Г., 1988).
Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка. Объем психотерапевтического воздействия расширяется и включает семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение, психотерапию. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача - эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).
Психотерапия в периоде адаптации к массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.
Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.
Психотерапия подростков имеет свою специфику. Это обусловлено специфическими процессами личностной динамики подросткового возраста, в которых большое значение начинают приобретать процессы взросления, выражающиеся в постепенном отделении от родительской семьи и поиске своего места во внешнем мире, моделью которого является подростковая группа. Вот почему в подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии, при которых ведущими формами становятся семейная и групповая терапия в их интеракционной и структурной моделях, а индивидуальная психотерапия затрагивает темы, отражающие интимные страдания пациентов. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).
Цель психотерапии - создание подросткам условий для тренировки механизмов совладания, повзросления, разрешения внутри- и межличностных конфликтов. Психотерапия у подростков представляет значительную трудность в связи со сложностью контакта между пациентом и психотерапевтом, который часто воспринимается подростками как представитель «взрослого мира», стремящегося «поучать» и отстаивающего интересы взрослых членов семьи.
Считается общепринятым фактом, что подростки зависят от своих семей. Среди этиопатогенетических факторов пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков дисфункция семейной системы занимает одно из первых мест. Такие связанные с семьей факторы, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, дефекты воспитания, нарушение коммуникативного стиля, хронический супружеский конфликт, увеличивают риск возникновения пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков. Поэтому без вовлечения семьи в лечение и реабилитацию даже после удачно проведенного лечения подросток опять возвращается в прежнюю «патологическую» семейную систему.
Среди наиболее частых подходов применяется структурная семейная психотерапия, функциональная семейная психотерапия, стратегическая семейная психотерапия. В России чаще используется системная семейная психотерапия в модификации отечественных авторов Э. Г. Эйдемиллера, С. А. Кулакова и др.
В начале семейной психотерапии и при сборе семейного анамнеза обращается внимание на изучение семейной проблемы, как ее себе представляют члены семьи, рассматривая сложности подростка как семейную проблему.
По мере того как члены семьи будут отвечать на вопросы, разъяснение получат и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. Перед врачом раскроется система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, коммуникативная метафора симптома или поведения.
На рубеже веков границы между различными подходами семейной психотерапии стираются. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками с аддиктивным поведением. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении. Первым принципом лечения семьи служит разрушение родительского мифа о подростковых сложностях как этапе возрастного развития или влиянии микросоциального окружения и достижение по меньшей мере уровня контроля над подростком.
Можно выделить следующие общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия:

1. Определить расстройства как семейную проблему.
2. Выявить, какие факторы в семье поддерживают дезадаптивное

поведение подростка.

1. Уменьшить резистентность семьи к лечению.
2. Восстановить влияние родителей на подростка, структуру семьи, семейную иерархию.
3. Прервать дисфункциональные картины поведения членов семьи.
4. Улучшить внутрисемейную коммуникацию и другие копинг-ме- ханизмы.
5. Подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений.
6. Разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом.

Групповая психотерапия решает следующие задачи:

• повышение самооценки;
• тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов);
• увеличение чувства ответственности за свое поведение;
• поиск путей для семейной реадаптации;
• расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;
• предотвращение десоциализации подростков.

Иными словами, цель групповой психотерапии - научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.
Целью индивидуальной психотерапии являются:

• повышение качества рефлексии подростка;
• принятие ответственности за возникновение и развитие расстройства;
• установление индивидуально-психологических факторов возникшего расстройства (дисфункциональные установки, интра- и интерпсихические конфликты, проблемы целеполагания и др.).

Чаще применяется когнитивно-поведенческая психотерапия и другие варианты краткосрочной психотерапии, позволяющей в том числе проработку материала, полученного в результате семейной и групповой психотерапии.

Подростковый возраст наиболее часто определяется интервалом между 13 и 16 годами (причем у девочек он начинается на 2-3 года раньше, чем у мальчиков) и представляет собой третий, наиболее затяжной период в жизни человека. Основой его являются проявления пубертатного криза, для которого характерна выраженная нейро-эндокринная перестройка организма, отражающая половое созревание подростка. Психологическое его содержание, с одной стороны, составляют различные поведенческие нарушения и протестные реакции с расширением границ самосознания, с другой – повышенный уровень тревожности , излишняя эмоциональность, ранимость и непостоянство взглядов.

Психические и поведенческие расстройства, проявляющиеся в этом возрасте, могут начинаться в детстве и лишь видоизменяться (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тики, энурез, фобии, аутизм), другие же имеют собственную специфику и механизмы развития ( , социопатии, азартные расстройства). В целом в этом возрасте имеющиеся нарушения начинают оформляться в картины, характерные для взрослых, хотя и сохраняют неразвернутость, фрагментарность, незавершенность клинических проявлений.

3. Социоэкономические факторы

Если до сих пор на первом плане были внутрисемейные модели отношений, то теперь следует коротко охарактеризовать другие факторы, участвующие в формировании более поздних видов поведения, установок и отношений.

Социальные различия ощущаются детьми особенно остро, если они проживают в территориях, где тесно соседствуют богатые и бедные люди. Дети, растущие в бедности, в некоторых случаях страдают от недоедания, а чаще от проблем, связанных с неправильным питанием. В современном обществе они потребляют слишком много сахара и жиров, слишком мало занимаются спортом и оснащены электронными приборами, которые занимают все их свободное время. Часто в этих слоях общества мы встречаемся с толстыми детьми, не любящими движение и получающими слишком мало стимулов для развития интеллектуальных интересов. Часто их родители - получатели социальной помощи, которые не приучают своих детей к деятельной и осмысленной жизни. Для таких детей существует опасность застрянуть в своем социальном слое и подобно родителям стать зависимыми от социальных пособий. Тем не менее, большинство из них - и это особенно характерно для иммигрантов - стремятся получить профессию. Они хотели бы иметь свою часть богатства общества и готовы на все, что может принести достаточно денег. Родители же в большинстве случаев не в состоянии указать ориентиры в выборе профессионального пути. Поэтому дети подвергаются опасности ставить перед собой завышенные цели, не представляя себе даже частичных шагов в этом направлении. Обычно в школе их успехи слабы. Осознав, что не смогут достичь намеченных нереальных целей, дети копят злобу и ярость по отношению к обществу вместо попыток изменить собственное поведение.

Напротив, дети, принадлежащие к среднему и высшему классам, во многих случаях получают значительно больше интеллектуальных стимулов. В их семьях чаще обсуждаются проблемы, родители образованны и обладают достаточными знаниями политики и обществественного развития, высказывают по этому поводу собственное мнение, речь их достаточно развита. С помощью родителей дети узнают о различных профессиях и в большинстве случаев лучше представляют себе, что нужно сделать для достижения тех или иных профессиональных целей. Многие из таких детей хотят догнать родителей и на этом пути получают адекватную поддержку. Если они встречаются с трудностями, родители привлекают профессионалов для оказания им помощи. Однако у детей из среднего и высшего классов общества часто встречается синдром избалованности. Родители, пробившиеся на общественный верх благодаря собственным усилиям, а иногда удаче или напористости, склонны щадить своих детей и ни в чем им не отказывать. Некоторые дети вырастают с ощущением, что жизнь состоит лишь из игры в гольф, теннис или из верховой езды. Они подготовлены к проведению свободного времени, но не к работе. Их родители не считают последнее необходимым - созданного ими богатства достаточно, чтобы обеспечить следующие поколения. Развитие детей осложняется, они не решаются на какое-либо занятие, а кроме того, боятся сравнения со сверстниками. Одни из них погружаются в жизнь богатого подростка, другие ищут смысла жизни и собственной самореализации.

В других семьях, поднявшихся по социальной лестнице, детей побуждают концентрироваться исключительно на получении хорошего образования, освобождая от помощи по дому, заботы о порядке в собственной комнате, от любых занятий, отвлекающих от учебы. Единственное, что считается важным, - это успехи в школе, которые ведут к достижению цели: получить социально престижную и хорошо оплачиваемую должность. Такие дети, заканчивая школу, не очень хорошо ориентируются в жизни, поскольку не обладают в достаточной степени социальным опытом и развитыми интересами, на которые могли бы ориентироваться при выборе сферы учебы или профессии.

4. Другие факторы, оказывающие влияние на поведение

Наряду с основополагающими влияниями на развитие первичного образования связей, построения отношений внутри родительского семейного круга и социально-экономических условий существуют и другие факторы, отражающиеся на поведении подростка и могущие пересилить действие названных выше обстоятельств.

Употребление наркотиков и алкоголя, широко распространенное среди подростков, действует таким образом, что хотя ранний опыт отношений остается значимым, однако интенсивность одурманивающего воздействия превосходит его по силе воздействия. Развитие подростков, зависимых от наркотиков и алкоголя, определяется, в первую очередь, характером употребляемых веществ. Лишь в процессе лечения мы обнаруживаем различия в качестве ранних отношений, которые облегчают или осложняют протекание психотерапии. Подросткам, у которых есть возможность опереться на хороший семейный опыт, гораздо легче в психотерапии зависимостей, в то время как другие с трудом находят опору, на которой могут что-либо выстроить.

Семьи, пострадавшие от тяжелых катастроф или террористических актов либо в течение долгого времени вынужденные жить в страхе, часто несут на себе их отпечаток, и первые этапы психотерапевтической помощи приходится посвящать связанным с ними трудностям. Лишь на более поздних стадиях возможен подход к индивидуальному развитию.

Аналогичным образом в подобные конфликты часто полностью погружены дети, подвергавшиеся физическому жестокому обращению или сексуальному насилию. Критерии связей и образования отношений, однако, и в этих случаях имеют решающее значение для терапии и степени свободы от запечатлевшихся ужасных переживаний.

Иным образом развиваются дети после развода родителей. Некоторые чувствуют облегчение после многолетних ссор, которые они должны были переживать вместе с родителями, если ситуация после развода становится более ясной. В большинстве случаев они принимают сторону одного из родителей, что ограничивает их возможности идентификации и придает развитию оттенок неуверенности. В то же время мирный развод по взаимному согласию родителей часто остается для детей непонятным. Они хотели бы жить дальше с обоими и в связи с этим переживают большой стресс.

Родители, которые продолжают бороться друг с другом и после развода, унижают друг друга, ругают и подвергают взаимной критике, чрезвычайно раздражают детей и обусловливают их особое поведение. Некоторые дети начинают в подобных ситуациях «выключать» реальность, ограничивая свое восприятие и, как следствие, способность правильно распознавать и оценивать и другие социальные связи.

5. Психотерапия подростков

В работе с подростками психотерапевту полезно постоянно иметь в виду основную модель связей и семейных отношений, или семейную констелляцию, своего клиента. Эта информация позволяет ему делать предположения, которые проверяются в беседах и во взаимодействии с клиентом. Если гипотезы не подтверждаются, психотерапевт ищет причины, почему данный конкретный случай отличается от статистически вероятного предположения. Эту исследовательскую работу он предпринимает с каждым новым подростком снова и снова.

Психотерапия, проводимая с подростками, должна в большей степени, чем это происходит по отношению к детям или взрослым, ориентироваться на индивидуальность случая и для каждого клиента выстраиваться по-своему. Психотерапевты, работающие в аналитической традиции, помогают подростку выяснить, чего он хотел бы в действительности, что его при этом пугало, сердило, создавало трудности в прошлом и, возможно, действует аналогичным образом и сегодня. Они поддерживают подростка в выяснении, существуют ли прежние затруднения или ограничения в настоящий момент и нужно ли устранить их. Подросток постепенно обучается распознавать в своей жизни возможности и иметь в виду их реализацию. Он знакомится с этими новыми перспективами, прежде всего, в беседе с психотерапевтом, чтобы в дальнейшем процессе психотерапии проверить их в повседневной действительности. Он частично переживает успех либо замечает, что некоторые из его желаний в реальности в настоящее время, а может быть, и в будущем реализованы быть не могут. Для этого он нуждается в доброжелательном участии психотерапевта, которое демонстрирует аналитически ориентированный психотерапевт, делая относительными существующие у подростка страхи, демонстрируя отсутствие боязни по отношению к ним, выносят его депрессию и переживания горя, сами не заражаясь этими чувствами.

Подросток должен с самого начала психотерапии ощущать, что речь идет только о нем и что он получает возможность улучшить свою жизнь везде, где это только возможно. В том что касается их собственной личности, аналитически ориентированные психотерапевты ведут себя сдержанно и рассказывают о себе, по возможности, минимально. Иногда у подростков появляется любопытство по отношению именно к сдержанному терапевту. Если он что-то рассказывают о себе, им хочется узнать о нем больше. Этот интерес относится к семейному окружению терапевта: есть ли у него дети, женат ли, где живет, где проводит отпуск? Часто полезно коротко ответить на вопросы, отказ от ответов, скорее, осложнит дальнейший терапевтический процесс. На вопросы, касающиеся других клиентов, психотерапевт не отвечает, указывает подростку, что тот сам может спросить нужную ему информацию у своих друзей, в то время как терапевт не хочет и не имеет права давать о своих клиентах никаких сведений. Это подростки ценят и в качестве указания на то, что и они сами будут защищены от раскрытия личной информации.

В принципе, аналитически ориентированные психотерапевты действуют благодаря своей сдержанности и участвующему вниманию. Тем самым они побуждают своих клиентов постепенно выражать себя все свободнее, благодаря чему все больше осознавая свои действия. В такой атмосфере теряют силу тормозящие перекосы прежних упущенных возможностей; клиент получает возможность выбора действий или учится отказываться от них с меньшим страхом, агрессией или горем. Наряду с этими элементами аналитически ориентированной психотерапии подростки часто нуждаются в коротких объяснениях, что думают о них окружающие или чего от них ожидают. Иногда бывает необходима и полезна также общая информация об отдельных жизненных вопросах. Если речь идет о делинквентности, на практике часто встречаются случаи, когда у подростков едва ли присутствует осознание собственной вины. Нередко они вращаются в молодежной группе, в которой представления о праве явно отличаются от общепринятых норм. В связи с этим важно разъяснение, чего ожидает мир взрослых от этих подростков; в некоторых случаях необходимо, чтобы они узнали и от своего психотерапевта, как тот оценивает подобные противоправные действия. Они могут пережить не очень приятные чувства легкой оскорбленности или обиды. В свою очередь, психотерапевт должен хорошо обдумать, чем может ободрить подростка, чтобы он мог в спокойном состоянии и на основе длительных положительных отношений вернуться к анализу своих взглядов.

Психотерапевт следит, чтобы его клиент самостоятельно занимался собственными конфликтами и разрешал их как можно эффективнее. В некоторых ситуациях, однако, психотерапевт не избегает собственного вмешательства и роли посредника в отношениях подростка с учителями, работодателями или родителями. Это происходит в случае, когда подросток занят еще только тем, чтобы защититься от реакций своего окружения, и подвергается опасности быть вовлеченным в новые конфликты. Чтобы по возможности избежать вторичных трудностей или их угрожающего нарастания, время от времени имеет смысл вмешиваться и быть рядом с подростком при решении конкретного вопроса. После этого он сам должен урегулировать ситуацию.

Часто подросткам трудно даже представить, что они целую часовую сессию могут заполнить разговором. Они нуждаются в поддержке и руководстве, и лучше, если психотерапевт не будет долго ждать, пока его клиент начнет говорить. Пауз, которые в терапии взрослых имеют смысл, при работе с подростками психотерапевту лучше избегать; они пробуждают у подростка страх опозориться или не соответствовать ожиданиям. В таких случаях подростки избегают терапии. Психотерапевт оказывает поддержку своему клиенту, задавая вопросы относительно описанных трудностей или ситуаций, которые помогают представить события более подробно и законченно. Страхи преодолеваются, а благодаря более полному изображению событий часто проясняются желания клиента. Только вербальные ободрения и помощь не всегда бывают достаточными: одни подростки больше рисуют, другие лучше выражают себя в письменной форме, третьи во время разговора проигрывают целые сцены, которые не могут описать словами. Есть подростки, которые дома подготавливают заметки и приносят их на сессию, другие показывают фотографии, чтобы лучше передать образы своих друзей или семьи. Подростку нужно позволять все, что помогает создать лучшее понимание себя и исследовать возникающие конфликты.

Подростку также позволяется выражать все, что его в этот момент занимает и беспокоит; его темы принимаются и прорабатываются. Психотерапевт сопровождает его в этой работе, резюмируя описанное и пережитое так, как он это понял. Он концентрируется не только на содержании рассказов, но и обращает внимание, каким образом их передает подросток, на его мимику и язык тела. Аналогичным образом он воспринимает происходящие в процессе сессии изменения. К собственным толкованиям он относится экономно. Для дальнейшего психотерапевтического процесса лучше, если подросток сам находит ответы в результате совместного исследования, даже если его собственные интерпретации имеют скорее предварительный преходящий характер и не совсем верны. Если подросток постоянно упускает в разговоре некоторые сферы жизни, психотерапевт должен подумать, являются ли связанные с ними вопросы важными для его развития. В конце концов, не каждый должен говорить обо всем. Если подросток с делинквентным поведением опускает в своих рассказах именно совершенные правонарушения, психотерапевт сам обращается к этой теме, стремясь к совместному выяснению, почему она остается вне его повествования. Стыдится ли подросток совершенного им или считает это не стоящей упоминания мелочью, либо продолжает тайком делать то же самое? Подростку нужен анализ его противоправного поведения, который поможет ему дистанцироваться от совершенных действий. Одновременно важно не упустить из виду другие аспекты его развития. Если все внимание терапевта обращено исключительно на деликт, подросток может фиксироваться на таком поведении. Кроме того, чтобы добиться ухода от делинквентного поведения, со многими подростками нужно прорабатывать и другие темы, касающиеся их жизни, например, темы школы, приобретения профессии, дружеских и любовных отношений, отношений с родителями.

Подростки хотят сами определять свою жизнь. На этой стадии развития они пытаются впервые в жизни принимать самостоятельные решения и иногда ошибаются. Они колеблются; хотят, чтобы эти решения были оспорены и отменены, чтобы снова почувствовать защиту и опеку. Многие споры с ними протекают с подобной амбивалентностью, и нечасто встречаются терпеливые взрослые, способные выдержать их без гнева. Аналогичным образом и в психотерапевтическом процессе свою роль играют сходные варианты поведения, с которыми психотерапевт должен обходиться осторожно.

Из рассказов и описаний подростка психотерапевт выделяет, как тот себя чувствует в общении с другими людьми и как себя ведет, исходя из чего может предположить, каким образом подростки будут вести себя по отношению к нему, каковы будут их реакции и желания. Психотерапевты считают, что лучше, если такие формы поведения могут быть проработаны на основе описания отношений с другими людьми. Интерпретации переносов, относящихся к событиям, происходящим в отношениях между психотерапевтом и клиентом, следует давать очень осторожно.

Подростки любят, чтобы их спрашивали об их желании прийти на психотерапевтическую сессию. У них - как и у взрослых клиентов - есть свои интересы. Однако если подросток хотел бы назначить встречу на время занятий в школе, то, чаще всего, это неблагоприятно для психотерапии и должно быть отклонено: он не должен пропускать школьный материал, чтобы не создавать себе еще больше трудностей. Психотерапевты, которые хотят работать с подростками, должны быть гибкими. Программы подростков часто меняются: школьный лагерь, праздник в классе, соревнования в спортивном клубе, встреча с новой подружкой. Психотерапия должна каким-то образом встроиться во временной план подростка и помочь ему добиться улучшения во всех его жизненных ситуациях. Вместе с тем не следует позволять совсем отодвинуть психотерапию, для нее должно найтись место. По возможности, не следует допускать ситуации, когда подросток «забегает» на терапевтическую сессию между двумя другими мероприятиями. Неплохо, если он идет на сессию и возвращается с нее в одиночестве. Возможно, по пути ему придут в голову определенные мысли в связи с психотерапией.

Психотерапевтические сессии, как правило, не должны быть слишком долгими. Подросткам нужно искать дальнейшие решения собственными силами. Частота встреч с психотерапевтом обсуждается и устанавливается вместе с подростком. В некоторых случаях лучше, если сессии назначаются с большими промежутками, от двух до трех недель, потому что подросток во время между встречами обязательно хочет попробовать себя. Если он проявляет признаки неуверенности, справится ли с этим, психотерапевт может уменьшить интервалы. Некоторые подростки интерпретируют такую редкость встреч как отсутствие интереса со стороны психотерапевта. В таком случае важно установить большую регулярность контактов. Частота сессий в психотерапии подростков изменяется в процессе работы; она соответствует их текущим потребностям и их прогрессу в развитии.

Многие случаи психотерапии с подростками организуются в диапазоне 15-40 встреч продолжительностью 60 минут. Иногда они длятся многие годы, большей частью в режиме редких встреч. Дети и подростки, у которых нет близких людей, которые не могут довериться себе, не хотят терять установившиеся отношения. В подобных случаях психотерапевт становится порой некоторой заменой родителей, сопровождая подростков в течение длительного отрезка жизни и принимая участие в их повседневных переживаниях и проблемах.

Если ситуация подростка стабилизируется и он сам может предпринимать некоторые шаги в своем развитии, подобные совместным с психотерапевтом, можно думать об окончании психотерапии. Подросток уже воспринял вмешательство психотерапевта и смог использовать его при формировании собственных отношений. Он может добиваться желаемого с помощью адаптивных поведенческих стратегий. Ему уже не нужен терапевт; он интегрировал часть его жизненных стратегий и как бы «вобрал в себя» терапевта. Он может сам давать себе ответы, которые терапевт дал бы ему в проблемных ситуациях.

Окончание психотерапии с подростками происходит по-разному. Некоторые гордятся достигнутой целью и легко расстаются с терапевтом, другие тревожатся и хотели бы вести и дальше совместные исследования. Они могут договориться о встречах раз в два или три месяца, чтобы испробовать вновь обретенную самостоятельность, и лишь затем принять решение об окончании. Для большинства важно знать, что могут вернуться, если столкнутся с новыми трудностями. Такое предложение стимулирует внутренний диалог с терапевтом. При возникновении проблем подростки обдумывают, что тот сказал бы им. В некоторых ситуациях это является достаточной помощью, даже если предполагаемые высказывания терапевта не всегда будут соответствовать тому, что он сказал бы в действительности. Некоторые подростки появляются несколько лет спустя с новыми вопросами или желанием проинформировать психотерапевта о своем дальнейшем пути в жизни; большинству же достаточно лишь подобной потенциальной возможности.

6. Профессиональная подготовка психотерапевта

Желающим работать с подростками часто нужны команды хорошо обученных психотерапевтов и социальных педагогов, свободно владеющих основами профессиональной подготовки. Психологические знания, на которых базируется это образование, осваиваются в течение нескольких лет. Они могут быть приобретены путем тщательного изучения специальной литературы. Труднее освоить их применение на практике. Большинство аналитически ориентированных психотерапевтических школ исходят из того, что наряду с овладением теоретическими основами обучение должен проходить сам человек, который будет помогать другим. Будущий психотерапевт должен сам пройти курс психотерапии или учебного анализа. Он узнаёт собственные модели реагирования и учится рефлексировать свои реакции. Одновременно на собственном опыте узнаёт, как с ним обращается старший психотерапевт. Он знакомится с тем, как в практике воплощаются знания, почерпнутые в книгах.

Следующим этапом обучения, который сегодня становится все более важным, является введение молодого психотерапевта в практику. Он принимает первых собственных клиентов и обсуждает их с опытным психотерапевтом. Если такая супервизия отсутствует, помочь молодым психотерапевтам может обсуждение случаев друг с другом и обмен опытом. Лучше, однако, если эти группы молодых психотерапевтов время от времени получают супервизию опытных психотерапевтов: получают идеи, как может быть продолжена работа с клиентами, пользуются опытом и умениями старших. Некоторые супервизоры напоминают в таких случаях своим младшим коллегам теоретические основы, которые иногда забываются в практической деятельности. Они снова и снова выстраивают связь между теорией и практикой и тем самым вырабатывают у молодых способность к научно обоснованным действиям в психотерапии.

Психотерапевты должны не только быть образованными в области психологии и психотерапии, но и обладать знаниями социологии, социальной психологии, этнологии, истории и политологии. Подростки, с которыми им приходится работать, всегда находятся в многообразной зависимости от общественного развития. Чтобы помочь им найти свое место в обществе, психотерапевт должен обладать этими знаниями. Это будет способствовать и его собственному самоопределению и установлению границ его профессиональных возможностей и допустимых действий.

Настоящая статья в предельно краткой форме обрисовывает некоторые основные черты аналитической диагностики и аналитической психотерапии. Я надеюсь, что читатель сможет почерпнуть из нее некоторые идеи для своего профессионального поля деятельности. Я был бы рад узнать о таком опыте и наблюдениях и охотно откликнусь на ваши вопросы.

Подростковая психотерапия - это помощь вашему ребенку!

Чётких границ подросткового возраста нет, поэтому и понятие «подростковая психотерапия» весьма многогранно.

Тем не менее, я считаю, что лучше ребёнка принять за подростка, чем с подростком обращаться, как с маленьким!

В подростковом возрасте многие дети отказываются от помощи врача-психотерапевта, заявляя, что они «не психи». Но очень часто психотерапевт для подростка действительно необходим. Москва - огромный мегаполис, и не только у взрослых нервы находятся в постоянном напряжении.

Основной характер жалоб - конфликтные отношения в семье. Грубое поведение детей, нежелание учиться, замкнутость, недовольство собой и окружающими и многое другое, что вызывает серьёзные опасения родителей.

И если ребёнку уже больше 13 лет, мне важно на приёме с одними родителями прояснить, как нужно мотивировать подростка на психотерапию. Потому что в ситуации, когда мама буквально вталкивает в кабинет «сынулю» выше её ростом и говорит: «Нас к вам кардиолог направил! Полечите этого оболтуса!» - на нашей дальнейшей работе чаще всего сразу можно ставить точку. Психологическое консультирование подростков требует особенно внимательного и главное - «взрослого» подхода к пациентам.

Иногда, во время первой консультации родителей, мне не удаётся найти с ними взаимопонимание. У таких родителей только одно желание: чтобы я внушил их великовозрастному дитя послушание и почитание старших. Больше никакого участия они от меня не ждут. Между тем, подростковая психотерапия - это помощь вашему ребёнку, а не указание на то, как он неправ или невоспитан!

В этом случае я обращаю внимание родителей на особенности подросткового возраста ребёнка и на проблемы современного подростка. Важно убедить их в том, что меняться придётся им всем, и ребёнку и взрослым, тогда я могу приглашать на приём всю семью вместе.

Мотивация подростка на психотерапию

Знакомясь с подростком на общем приёме, я сразу объясняю ему его задачи в дальнейшей нашей работе.

Я чётко определяю всем присутствующим свою позицию объективного посредника и объясняю, как будет проходить психотерапия.

С подростком я планирую проводить индивидуальные занятия еженедельно по часу. Без родителей. А родители обязаны раз в две-три недели общаться со мной, чтобы я мог своевременно оценивать, как проходит лечебный процесс.

Как показывает практика, дети, мотивированные на психотерапию, относятся к моей работе «по-взрослому», а вот многим родителям уже после двух-трёх встреч это надоедает. Психотерапия для подростков - это ответственность и желание выбраться из конфликтов и проблем. Помогайте своим детям.

Бывает и так, что изменения, которые происходят у детей, не входят в ожидания родителей. То есть дети не становятся более послушными, не выполняют тут же их указания и так далее. В этом случае некоторые родители даже настаивают на прекращении наших занятий. Между тем проблема подростков и родителей остается нерешённой.

В данном случае единственной поддержкой для родителей может быть их участие в тренингах. Об этом можно прочитать .

Психологическая помощь подросткам - это работа, которой я занимаюсь уже много лет. Если вам необходим опытный подростковый психотерапевт, можно записаться ко мне на приём (Москва) прямо на сайте, написать на электронную почту или позвонить по телефону.