Unatoč prilično visokoj suvremenoj razini razvoja opstetricije i opstetricije, žene s višestrukom trudnoćom još uvijek su pod visokim rizikom. Vođenje višeplodne trudnoće i sam porod bitno se razlikuju od normalna trudnoća jedno voće. Zahtijevaju od medicinsko osoblje iskustvo i duboko poznavanje ove države.

Relevantnost teme

Značajke višestruke trudnoće određuju važnost problema za opstetriciju općenito, a posebno za opstetriciju perinatalno razdoblje(od 22 tjedna prenatalni razvoj do 28 tjedana nakon poroda). Te značajke su visoka stopa komplikacija, nedonoščad i rizik od prijevremeni porod, teški oblik fetoplacentalne insuficijencije, fetalna pothranjenost i intrauterina hipoksija, mogućnost teških malformacija itd.

Perinatalni mortalitet u višeplodnim trudnoćama, u usporedbi s jednostrukim trudnoćama, iznosi oko 10% i u u Velikoj mjeri povezana s tjelesnom težinom fetusa. Malformacije se registriraju 2 puta češće, intrauterini mortalitet je 3-4 puta veći, au posljednjih 30 godina praktički se ne smanjuje. Učestalost razvoja cerebralne paralize kod djeteta blizanaca je 3-7 puta češće, trojke - 10 puta, a broj komplikacija kod majke tijekom cijelog razdoblja trudnoće - 2 ili više puta (do 10).

Uzroci višeplodne trudnoće

Razvoj dva ili više fetusa u ženskom tijelu naziva se višeplodna trudnoća. U posljednjih 20 godina udvostručio se, a žene s višeplodnom trudnoćom među svim trudnicama činile su 0,7-1,5%, rođenje blizanaca u odnosu na broj svih rođenih - 1: 87, trojki - 1: 6400, četverostrukih - 1: 51.000.

Uočeni su mnogi uzroci višeplodne trudnoće, što ukazuje da je ova problematika još uvijek nedovoljno proučena. Vjerojatnost višestruke trudnoće uvelike određuju sljedeći čimbenici:

1. Nasljedstvo, to jest, ako supružnici ili jedan od njih dolazi iz višeplodne trudnoće ili u njihovim obiteljima, posebno ženska linija bilo je sličnih slučajeva.
2. Povećan sadržaj folikulostimulirajućeg hormona u krvi žene, što doprinosi razvoju i sazrijevanju dvaju ili više jajašca u isto vrijeme. To može biti posljedica nasljedstva, uzimanja lijekova koji stimuliraju ovulaciju u liječenju neplodnosti, trudnoće neposredno nakon ukidanja ok (), osobito u pozadini korištenja stimulacije ovulacije.
3. Provođenje in vitro oplodnje (), čiji program uključuje hiperstimulaciju jajnika izazvanu lijekovima za dobivanje velikog broja zrelih jajnih stanica. Višestruka trudnoća s IVF-om također je posljedica sadnje nekoliko oplođenih jaja u šupljini maternice, mogućnosti implantacije i razvoja više od jednog.
4. Broj poroda: s ponovljenom trudnoćom i porodom povećava se vjerojatnost višestruke trudnoće.
5. Žene starije od 35 godina. Smatra se da je to posljedica smanjene plodnosti u ovoj dobi zbog nedostatka mjesečne ovulacije. Kao posljedica toga dolazi do nakupljanja hormona i njihovog djelovanja u vidu ovulacije dviju ili više jajnih stanica.
6. Anomalije u razvoju unutarnjih genitalnih organa.

Mnogi uzroci višestruke trudnoće, od kojih su glavni gore navedeni, pokazuju da je ovo pitanje još uvijek nedovoljno proučeno.

Klasifikacija višeplodne trudnoće

Zigozitet, korionicitet i broj amnionskih šupljina od velike su važnosti u rješavanju pitanja o taktici vođenja takve trudnoće i poroda. Zigota je stanica nastala spajanjem jajašca sa spermijem i sadrži kompletan dvostruki set kromosoma. Korion je jedna od tri (vanjske) membrane fetusa. Amnionska šupljina je šupljina omeđena vodenom membranom (amnionom) i ispunjena amnionskom tekućinom.

monozigotni

U skladu s brojem fetusa, trudnoća se razlikuje po blizancima, trojkama itd. Oko 30% blizanaca nastaje iz jednog oplođenog jajašca. Kasnije, kao rezultat njegove diobe, razvijaju se dvije strukture slične jedna drugoj, koje imaju priliku razvijati se samostalno, pojedinačno. Ova vrsta blizanaca naziva se jednojajčanim, odnosno jednojajčanim, a djeca blizancima. Imaju isti spol, boju očiju i kose, uzorak kože prstiju, krvnu grupu, položaj i oblik zuba.

Bizigota

Istodobno sazrijevanje i oslobađanje dviju ili više jajnih stanica može se dogoditi kako u jednom jajniku, tako i u oba tijekom jednog menstrualnog ciklusa. Dvozigotni ili dizigotni zameci razvijaju se iz dva oplođena jajašca i prosječno 70%. Djeca se nazivaju "blizanci". Mogu biti istospolni ili raznospolni, s istom ili različitim krvnim grupama, te biti u istoj genetskoj vezi. U slučajevima većeg broja (trojke, četvorke i sl.) mogući su i monozigotnost i dizigotnost u raznim kombinacijama.

Svaki od dizigotnih embrija ima svoju korionsku/placentarnu i amnionsku membranu. Svaki embrij ima svoju posteljicu. Tako se između dva embrija formira četveroslojni septum koji se sastoji od dijelova dviju korionskih / placentnih i dviju amnionskih membrana. Stoga se takvi embriji u klasifikaciji nazivaju di- (ili bi-)-korijalni, dijamniotski dizigotni blizanci.

Do stvaranja jednojajčanih blizanaca dolazi kada rani stadiji razvoja, diobe i transformacije oplođenog jajašca i ovisi o vremenu ovih procesa:

1. Ako se dioba jajašca dogodi unutar prva 72 sata, računajući od trenutka oplodnje, odnosno prije stvaranja unutarnjeg sloja stanica i promjene stanica vanjskog sloja jajašca, tada se javljaju dva koriona i dva razvijaju se amnionske šupljine. Kao rezultat toga nastaje dikorionski, dijamniotski monozigotni blizanac, koji može imati jednu posteljicu formiranu spajanjem dviju posteljica ili dvije odvojene posteljice.
2. Ako se podjela jajašca dogodi unutar 4-8 dana nakon njegove oplodnje, kada je formiranje unutarnjeg sloja stanica već završeno, a polaganje koriona dogodilo se iz vanjskog sloja, ali amnionske membrane još nisu položene. , tada će se svaki embrij razviti u zasebnoj amnionskoj šupljini. Tako će embriji s pojedinačnim vodenim vrećicama biti okruženi jednim zajedničkim korionom, što će rezultirati razvojem dijamnionskih, monokorionskih monozigotnih blizanaca.
3. Ako je do odvajanja fetalnog jajašca već došlo do polaganja amnionske membrane, što se obično događa do 8. dana nakon spajanja jajašca sa spermijem, tada će to dovesti do razvoja embrija sa zajedničkim vodenjak i jedan horion - monoamnionski, monohorionski monozigotni blizanci.
4. Podjela oplođenog jajašca kasnije (nakon 13 dana), kada je embrionalni disk već formiran, bit će samo djelomična. To će dovesti do razvoja sraslih blizanaca.

Najlakši način da utvrdite jeste li jednojajčani ili dizigotni je pregled opstetričara nakon rođenja djeteta. Septum između blizanaca sastoji se od dvije vodene (amnionske) membrane, a između "blizanaca" - od četiri: dvije amnionske i dvije korionske.

Značajke tijeka višestruke trudnoće

Moguće komplikacije za majku

Trudnoća s dva ili više fetusa, osobito kada su različite grupe krv, u usporedbi s jednoplodnom, postavlja veće zahtjeve na tijelo žene. Osim toga, tijek dikorionskog tipa je teži od onog monokorionskog tipa. Prosječno razdoblje trudnoće za blizance je oko 37 tjedana, za trojke - 35 tjedana.

U tijelu trudnice povećava se volumen cirkulirajuće krvi (za 50-60%), što stvara dodatno opterećenje za rad srca, dok s jednim fetusom ta brojka ne prelazi 40-50%. Zbog hemodilucije (razrjeđivanja krvi), često se primjećuje anemija, povećana potreba za vitaminima, makro- i mikroelementima, osobito folnom kiselinom i željezom.

Žene mnogo češće primjećuju otežano disanje, umor, bolnu žgaravicu, poremećaje mokrenja i zatvor. Ovi fenomeni su od posebnog značaja za posljednji datumi. Osim toga, toksikoze su među njima češće, razvijaju se ranije i njihov tijek je teži. Velike veličine maternica doseže ne samo zbog višestruke trudnoće, već i kao rezultat slučajeva učestali razvoj polihidramnija, što može dovesti do oštećenja bubrežne funkcije. Broj prijevremenih poroda izravno ovisi o broju fetusa i kreće se od 25 do 50%.

Vrlo čest problem je istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) u višeplodnim trudnoćama. Razvija se mnogo češće nego kod singletona, osobito u prisutnosti trojki ili više, što je povezano s utjecajem mehaničkog čimbenika (povećani tlak u šupljini maternice i njegovo istezanje). ICI se obično počinje razvijati nakon 22. tjedna i karakterizira ga brza progresija. Ako je s blizankom kirurško liječenje učinkovit u jačanju grlića maternice, zatim kako trojke rastu i sl. šavovi često ne izdrže opterećenje i prorežu se. Stoga u nekim slučajevima pomaže dodatna uporaba posebnog pesara.

Kod višeplodne trudnoće češće se razvijaju, pogoršavaju i teže i kronične somatske bolesti. Zahtijeva posebnu pozornost i strogi stalni dinamički nadzor višestruka trudnoća nakon carskog reza, zbog velikog broja rizika, kako za plod tako i za ženu. Glavni rizici s visokom učestalošću uključuju:

• poremećaji placentni optok zbog kršenja vaskularne mreže maternice nakon operacije, što dovodi do intrauterinog zastoja u rastu i / ili intrauterine asfiksije;
• placenta previa;
• opasnost od prekida trudnoće;
• netočan položaj fetusa;
• neuspjeh ožiljka na maternici i njezina ruptura, što je najopasnije.

U nekim slučajevima, kod višeplodne trudnoće, kao kod jednoplodne, 8. dana, krvava pitanja iz vagine, traje oko 4 dana - to je obično blago implantacijsko krvarenje koje prati uvođenje (implantaciju) oplođenog jajašca u sluznicu maternice. Međutim, kada se implantiraju dvije ili više takvih jajnih stanica, to može biti dulje, ponavljano i obilno te dovesti do spontani pobačaj. U tim slučajevima potrebno je diferencijalna dijagnoza te liječenje u bolničkim uvjetima, gdje se pruža pomoć u obliku hemostatske terapije, mirovanja, propisivanja antispazmodika i dr.

Rizici za fetus(e)

U usporedbi s jednoplodnom trudnoćom, zaostatak razvoja jednog fetusa u višeplodnoj trudnoći je 10 puta češći i iznosi 20% za dikorionske blizance, 30% za monokorionske blizance, a zaostatak u razvoju blizanaca u cjelini je 1,7% i 7,5%. %, odnosno.

Od temeljne važnosti u otkrivanju kongenitalnih malformacija u jednom od fetusa je definicija tijekom prenatalnog razdoblja zigotnosti, budući da u slučaju dizigotnih blizanaca drugi fetus može biti bez patologije, au slučaju monozigotnih blizanaca, vjerojatnost nedostataka u jednom od njih je prilično visok. Vjerojatnost razvoja fetalnih strukturnih anomalija kod jednoplodne trudnoće i kod dvojajčanih blizanaca je jednaka, a kod jednojajčanih blizanaca 2-3 puta veća.

Kako bi se otkrila fetalna trisomija, koja uključuje Downovu bolest, Edwardsov i Patauov sindrom, neinvazivni prenatalni test sa značajnom pouzdanošću. Njegova suština leži u genetičkom proučavanju čestica DNK fetusa u venskoj krvi žene u razdoblju od 9. do 24. tjedna. U slučaju pozitivnog rezultata, provode se dodatne, ali već invazivne genetske studije. Kada se rezultati potvrde, taktika daljnjeg upravljanja trudnoćom sastoji se u njegovom umjetnom prekidu.

U monohorionskoj, znatno rjeđe u bihorijskoj placenti česti su slučajevi stvaranja arterio-arterijske ili arterio-venske anastomoze (spoj između dvije arterije ili između arterije i vene). Drugi tip je najnepovoljniji, jer u ovom slučaju postoji odljev krvi iz arterije jednog fetusa u venu drugog. U tim slučajevima, ako je tlak u sustavu placentnih žila simetričan, razvoj fetusa odvija se pod jednakim uvjetima. Ali kod monozigotnih blizanaca, ovi uvjeti mogu biti poremećeni asimetričnom cirkulacijom krvi u placenti, zbog čega se smanjuje opskrba arterijske krvi jednom od fetusa, ne dobiva dovoljno hrane i njegov razvoj kasni.

Značajna neravnoteža u sustavu placentarnih žila razlog je da gotovo sva cirkulacija krvi prolazi do jednog od blizanaca - moguće je razviti feto-fetalni transfuzijski sindrom (FFTS), koji se posebno primjećuje u slučajevima monokorionske višeplodne trudnoće (od 5 do 25%), hipertenzija, proširenje srca itd. u jednom od fetusa. Drugi može razviti deformaciju, prestanak rada srca ili postupno umire i podvrgava se mumificiranju (spontano smanjenje ploda). Ovaj proces može biti kompliciran razvojem DIC sindroma žene (diseminirana intravaskularna koagulacija), koji ugrožava njezin život.

Smanjenje ploda u višeplodnoj trudnoći

U nekim slučajevima smanjenje fetusa provodi se umjetno. Potreba za tim je češća nakon IVF-a. Umjetno smanjenje povezano je s određenim rizicima i komplikacijama, stoga se provodi ako postoje stroge indikacije:

1. Potreba za smanjenjem broja fetusa implantiranih nakon IVF-a.
2. Imaju patološke promjene.
3. Rizik od pobačaja.
4. Žena ima kontraindikacije za nošenje višeplodne trudnoće.

Postupak umjetnog smanjenja obično se provodi u vrijeme ne prije 7 i ne kasnije od 13 tjedana. Sastoji se od srčanog zastoja neperspektivnog fetusa (ili fetusa) punkcijskom injekcijom posebnog lijeka ili zraka u njegovo/njihovo srce. Da biste to učinili, transvaginalno (u 7-8 tjedana) ili transabdominalno (u 8-13 tjedana) nakon lokalne anestezije iglom pod kontrolom ultrazvučnog uređaja, izvodi se punkcija šupljine maternice. U budućnosti dolazi do resorpcije tkiva fetusa.

Kako spavati tijekom višeplodne trudnoće?

Pojavljuje se u trećem tromjesečju kod gotovo polovice žena s jednim fetusom, takozvani sindrom donje šuplje vene može zakomplicirati tijek trudnoće. Kod višeplodne trudnoće javlja se ranije i može biti mnogo teže.

Sva venska krv iz donje polovice trupa i trbušne šupljine skuplja se u venu, zatim ulazi u desnu pretklijetku itd. Razlog ovog sindroma je visoki krvni tlak u trbušnoj šupljini zbog povećane maternice. Kada je žena u vodoravnom položaju na leđima ili na desnom boku, donja šuplja vena je stisnuta između maternice i kralježnice.

U pozadini povećanog volumena cirkulirajuće krvi i povećane potrebe žene za opskrbom krvlju mozga i srca, protok potrebnog volumena krvi do njih tijekom kompresije donje šuplje vene naglo je smanjen zbog smanjenje povratka već arterijske krvi, a također pati i opskrba fetusa krvlju. Za većinu, to prolazi nezapaženo, ali oko 10% može osjetiti simptome kao što su nagli pad krvnog tlaka, vrtoglavica, bljedilo, mučnina, povraćanje i teški slučajevi mogući gubitak svijesti i kolaps, pojava konvulzija.

Prokrvljenost se brzo obnavlja kada se maternica pomakne rukom ulijevo ili kao rezultat okretanja žene na lijevu stranu, što pomaže oslobađanju donje šuplje vene od kompresije. Stoga, u vodoravnom položaju, potrebno je ležati na lijevoj strani.

Znakovi višeplodne trudnoće i njeno vođenje

Višestruke trudnoće u ranoj trudnoći

Dijagnostika

Široka uporaba u kliničkoj praksi opstetricije i ginekologije omogućila je dijagnosticiranje višeplodnih trudnoća na rani datumi. Prije ultrazvuka ova je dijagnoza često bila teška. Uglavnom, bio je više-manje pouzdan u kasnijim fazama, a ponekad samo tijekom poroda.

Koliko traje višeplodna trudnoća?

Rana pretpostavka o prisutnosti dva ili više fetusa može se napraviti na temelju niza znakova:

• povijest da su par ili njihovi najbliži rođaci jedan od blizanaca ili "blizanaca";
• dostupnost podataka o hiperstimulaciji ovulacije i IVF-u;
• rani razvoj i teži tijek inducirane hipertenzije, simptomi toksikoze (povraćanje, mučnina), oticanje mliječnih žlijezda;
• neusklađenost u prvom tromjesečju veličine maternice s trajanjem trudnoće, što se također događa s cističnim klizanjem.

Kasnije, u formuliranju pretpostavljene dijagnoze, važnost se pridaje podacima kao što su:

• rano miješanje tijekom višestruke trudnoće, koje žena može osjetiti od 15. tjedna, dok je u prvoj jednoj trudnoći - od 20., au sljedećim - od 18. tjedna;
• veličina opsega trbuha i visina fundusa maternice, koji premašuju očekivano trajanje jednoplodne trudnoće;
• palpacija kroz prednji trbušni zid u drugoj polovici trudnoće balotanja velikih dijelova fetusa (glave i zdjelice) u različitim dijelovima trbuha;
• palpacija velikog broja malih dijelova;
• prisutnost udubljenja u srednjim dijelovima dna maternice formiranog izbočenjem njegovih uglova velikim dijelovima fetusa (s blizancima);
• auskultatorno određivanje dviju točaka otkucaja srca, osobito ako između njih postoji zona odsutnosti tonova (zona "tišine");
• različit (razlika od 10 otkucaja) broj otkucaja srca u različite točke, što se također može odrediti pomoću kardiomonitora.

Kako pouzdanije odrediti višestruku trudnoću u ranim fazama?

U postavljanju takve dijagnoze, u određenoj mjeri, može se usredotočiti na koncentraciju u krvi hCG (humani korionski gonadotropin) i placentnog laktogena. Ova laboratorijska biokemijska pretraga nije potpuno pouzdana, ali je relativno informativna. Dakle, razina hCG tijekom višeplodne trudnoće u svakoj fazi gestacijskog razdoblja premašuje normu za jednoplodnu trudnoću.

Slično je važno i određivanje sadržaja progesterona u krvi. Povišen progesteron s višestrukom trudnoćom , u usporedbi s normama definiranim za jednoplodnu osobu, bit će u svakom pojedinom tromjesečju.

Glavna metoda rane dijagnoze i alat koji pomaže u sprječavanju mnogih komplikacija višeplodne trudnoće je ultrazvuk. Točnost ove dijagnostičke metode, uključujući i najranije datume, je preko 99%. Temelji se na vizualna definicija nekoliko oplođenih jajašaca ili embrija od 5. - 6. tjedna.

Osim toga, ehografija omogućuje u drugom i trećem tromjesečju odrediti prirodu fetalnog razvoja i konture fetusa, što pomaže identificirati spojene blizance, FFTS, položaj i broj placenti i amnionske (vodene) šupljine, identificirati kongenitalne malformacije, antenatalna smrt itd. Prema ehometrijskoj biometriji razlikujemo sljedećih pet tipova razvoja blizanaca:

1. Fiziološki - oba voća.
2. Znakovi pothranjenosti s neravnomjernim (disociranim) razvojem.
3. Neravnomjeran razvoj oba fetusa s 10% razlike od tjelesne težine većeg.
4. Dostupnost kongenitalna patologija razvoj.
5. Intrauterina smrt jednog fetusa.

Mogućnosti prezentacije voća

Ultrazvuk vam također omogućuje da utvrdite prezentaciju fetusa i njihov položaj, što je posebno važno prije početka poroda.

Uz neke od navedenih točaka (smanjenje, prevencija sindroma kompresije donje šuplje vene itd.), predviđa prevenciju preeklampsije, njihovo rano otkrivanje i liječenje u bolnici, kontrolu sustava zgrušavanja krvi , funkcija kardiovaskularnog sustava i funkcija bubrega.

Također se daju preporuke o pravilnoj uravnoteženoj i dovoljno visokokaloričnoj prehrani žene, propisuje se unos folne kiseline od 0,001 grama dnevno i pripravci željeza (do 100 mg). Osim toga, kako bi se spriječio prijevremeni porod, preporuča se ograničiti tjelesna aktivnost- ležanje tijekom dana 3 puta po 1-2 sata, uzimanje tokolitika i mirovanje u slučaju prijetećeg prijevremenog poroda.

Jedan od načina predviđanja razrješenja trudnoće je korištenje nestresnog testiranja stanja funkcije srca fetusa kao odgovor na njihovo kretanje. Test treba raditi svaki tjedan nakon razdoblja od 30 tjedana. Ako je moguće, također se provodi studija protoka krvi u svakom od fetusa pojedinačno.

U slučaju nekompliciranog tijeka trudnoće potrebna je hospitalizacija u rodilištu prije očekivanog datuma rođenja 2-3 tjedna u prisutnosti blizanaca i mjesec dana za trojke. U nedostatku početka porođajne aktivnosti u razdoblju od 37 tjedana, preporučljivo je stimulirati ga, au nekim slučajevima i planirani carski rez u razdoblju od 37-38 tjedana. Prisutnost ožiljka na maternici s višestrukom trudnoćom izravna je indikacija za carski rez.

Optimalan način poroda u slučaju monohorionskih i monoamnionskih blizanaca - Carski rez u 33-34 tjednu (zbog visokog rizika torzija pupkovine), a tijekom trudnoće s 3 ili više fetusa - u 34. tjednu.

Porodi i njihovo vođenje

Normalan generički tečajčesto praćena komplikacijama. U prvom porođajnom razdoblju u prosjeku 30% rodilja ima prijevremeno ili ranije pucanje plodne vode. Štoviše, često ga prati gubitak malih dijelova - petlje pupkovine, nogu ili ručki.

Zbog prenapregnute maternice razvija se slabost generičkih snaga, a otvaranje cerviksa značajno kasni. Često se povećava i trajanje razdoblja izbacivanja prvog fetusa. Predstojeći dio drugog nastoji se umetnuti u zdjelicu u isto vrijeme kad i prvi, a to zahtijeva Dugo vrijeme. Mišići prednjeg trbušnog zida su oslabljeni i prenapregnuti, zbog čega se razdoblje naprezanja produljuje ili postaje nemoguće. Sve to dovodi do dugotrajnog rada, što prijeti infekcijom šupljine maternice i razvojem hipoksije (gladovanja kisikom) fetusa.

U razdoblju izbacivanja prijevremeno rođenih fetusa postoji opasnost od brzog poroda i pucanja međice. Prevencija ove komplikacije zahtijeva pravovremenu pudendalnu (međičnu) anesteziju i perinealnu disekciju.

Ozbiljna komplikacija u razdoblju egzila - prerano odvajanje placente, osobito nakon rođenja prvog djeteta, što je povezano s oštrim smanjenjem tlaka unutar maternice i smanjenjem njezina volumena. Ova komplikacija prijeti teškim krvarenjem i razvojem hipoksije drugog djeteta. Kako bi ga spriječio, opstetričar izvodi hitno otvaranje drugog fetalnog mjehura.

Vrlo rijetka, ali teška komplikacija je sljepljivanje glavica jedna za drugu, zbog čega one teže istovremenom ulasku u malu zdjelicu.

Vođenje poroda u višeplodnoj trudnoći

Sastoji se od pažljivog praćenja srčane aktivnosti fetusa uz pomoć srčanih monitora i stanja trudnice. Držati ih u prvom razdoblju poželjno je na lijevoj strani radi prevencije sindroma inferiorne vene cave. S razvojem slabosti generičkih snaga, potonji se stimuliraju intravenskim kapanjem otopine glukoze s oksitocinom, a anestezija se provodi metodom epiduralne analgezije.

U slučaju razvoja slabosti porođajne aktivnosti i fetalne hipoksije tijekom razdoblja egzila, provode se opstetričke operativne pomoći u obliku primjene opstetričkih pinceta na glavu (s cefalnom prezentacijom) ili ekstrakcije (s zadačna prezentacija) za kraj zdjelice.

Podvezivanje pupkovine provodi se ne samo na fetalnom kraju, već i na majčinom, budući da je nakon njegove disekcije s monokorionskim blizancima moguća smrt drugog fetusa kao posljedica krvarenja iz pupkovine.

Rođenje drugog djeteta trebalo bi se dogoditi najkasnije 10-15 minuta nakon prvog. U suprotnom otvara opstetričar amnionska vreća, A amnionska tekućina polako se oslobađaju, nakon čega se izvodi porod prirodno(u uzdužnom položaju).

U slučaju poprečni položaj ili pogrešno umetanje glavice drugog ploda u malu zdjelicu pod opća anestezija uključite nogu i maknite dijete. Ako je nemoguće roditi prirodnim putem (nemogućnost okretanja, veliko dijete, grč grlića maternice, znakovi akutna hipoksija jedan od fetusa, prolaps pupkovine i malih dijelova, perzistentna sekundarna generička slabost) porod se provodi carskim rezom. Optimalna opcija poroda za trojke ili više, kao iu slučaju spajanja blizanaca, je carski rez.

Sukcesijsko razdoblje (prije odvajanja posteljice - posteljice s ovojnicama) teče na isti način kao i kod jednoplodne trudnoće. Međutim, zbog prenapregnute maternice i smanjenja njezina tonusa, učestalost zakašnjelog odvajanja posteljice i s tim povezanih obilnijih krvarenja znatno je veća i opasnija. Stoga se na kraju drugog razdoblja intravenozno primjenjuje metilergometrin, a nakon rođenja djece oksitocin se kaplje 2 sata. Ako nema učinka, provodi se ručno odvajanje posteljice i naknadna masaža maternice šakom.

Značajno je veća i učestalost komplikacija u postporođajnom razdoblju. Manifestiraju se kasnim postporođajnim krvarenjem, odgođenim obrnutim razvojem maternice u prethodno stanje (subinvolucija), postpartalno. Stoga se nakon poroda propisuju protuupalni lijekovi i kontrakcije maternice.

Dakle, unatoč činjenici da višestruka trudnoća nije patološko stanje, zahtijeva povećanu pozornost i specifičan pristup svakoj ženi u svakoj fazi od začeća do postporođajnog razdoblja. Osim toga, potreban je poseban nadzor i njega novorođenčadi.

Brza navigacija stranicama

Višeplodna trudnoća je trudnoća u kojoj žena nosi više od jednog ploda. Kod prirodnog začeća javlja se u omjeru od 1 slučaja na 80 poroda. Primjenom reproduktivnih tehnologija, bilo da se radi o stimulaciji superovulacije ili IVF-u, šanse da će trudnica roditi blizance, trojke ili četvorke dramatično se povećavaju.

Zabilježeni rekord višeplodne trudnoće je rođenje deset blizanaca. Međutim, nisu svi preživjeli. Najveći broj blizanaca koji su rođeni i uspjeli su preživjeti - osmice. Međutim, nošenje više plodova u isto vrijeme povećava rizik od prijevremenog poroda, prijevremenog prekida trudnoće i neuroloških problema kod djece nakon rođenja.

Kako je višeplodna trudnoća?

Fotografija višestruke trudnoće (blizanci)

Nekoliko beba može se pojaviti iz dva razloga: ili je nekoliko zrelih jajašaca oplođeno u majci u isto vrijeme, ili se zigota jednog jajašca odvojila nekoliko sati nakon oplodnje.

U prvom slučaju, blizanci će se zvati bratski, embriji su implantirani u različite segmente tijela maternice. Normalno u svakom menstrualnog ciklusa jedno jaje mora sazrijeti. Ali hormonska neravnoteža ili stimulacija superovulacije može dovesti do stvaranja nekoliko dominantnih folikula odjednom, koji se povećavaju i proizvode nekoliko jajnih stanica spremnih za oplodnju.

Usput, unutar 1 - 2 mjeseca nakon ukidanja tijeka oralnih kontraceptiva može doći do povratnog učinka, kada žensko tijelo također proizvodi nekoliko jaja u jednom ciklusu.

U drugom slučaju, kada je došlo do podjele jedne ženske stanice, blizanci će se nazvati jednojajčanim. Odvajanje zigote može biti ili spontano (što se događa vrlo rijetko) ili nasljedno (što se događa mnogo češće). Za identične blizance karakteristično je da ultrazvuk s takvom višeplodnom trudnoćom u ranim fazama možda neće vidjeti da postoji nekoliko embrija.

Imati blizance ili trojke test je ne samo za moral buduće roditelje, ali i za njihove obiteljski proračun. Stoga, što se prije utvrdi broj embrija, to će par imati više mogućnosti da se pripremi za daljnji otpad. Osim toga, važno je pratiti znakove višeplodne trudnoće u ranim fazama nakon stimulacije superovulacije, tako da u 10-12 tjednu postoji mogućnost selektivne redukcije ako u maternici ima previše embrija.

Među prvim simptomima prisutnosti nekoliko embrija razlikuju se sljedeći:

1. Razina hCG u krvnom testu ne odgovara parametrima koji se promatraju u prisutnosti jednog djeteta - pokazatelji ovog hormona su mnogo veći.
2. Toksikoza počinje ranije nego što se trudnoća otkrije ultrazvukom, odnosno prije 21 dana od začeća.
3. Bimanuelnim pregledom ginekolog konstatuje da je povećanje maternice intenzivnije, a veličina reproduktivni organ više nego tijekom trudnoće s jednim fetusom u jednom ili drugom trenutku.

Uz povećanje razdoblja na ultrazvuku, moguće je odrediti količinu oplođena jaja, a zatim, u drugom tromjesečju, broj embrija u jednom fetusnom jajetu (u slučaju da su blizanci jednojajčani).

Metode točne dijagnoze višeplodne trudnoće

Osim simptoma, postoje načini za točnu dijagnozu višeplodne trudnoće - to je procjena dinamike hCG i procjena rezultata. ultrazvučni pregled. Štoviše, liječnik mora uzeti u obzir oba rezultata, pogotovo ako je žena prošla samo analizu za određivanje razine hormona trudnoće.

HCG u višeplodnoj trudnoći doseže 31.500 mU/ml u 4. tjednu, 82.300 mU/ml u 6. tjednu i 291.000 mU/ml u 11. tjednu. To je nekoliko puta više od razine hormona tijekom nošenja jednog fetusa. Ako žena nosi više od dva fetusa, stope mogu biti čak i veće.

Ali visoka razina hCG nije uvijek prvi točan znak višeplodne trudnoće. Ponekad može ukazivati ​​na kromosomske abnormalnosti koje fetus ima. Zbog toga je ženi propisan pregled uzistom.

Ultrazvuk, posebno proizveden nakon 10 tjedana, moći će s velikom točnošću reći nosi li buduća majka nekoliko embrija ili jedan. Ako su blizanci dvojajčani, to može postati vidljivo već nakon 5 do 6 tjedana, kada se u šupljini maternice vide dva ili više fetalnih jaja.

Ako su blizanci jednojajčani, dijagnoza može biti točnija u drugom, pa čak iu trećem tromjesečju. Liječnik će morati utvrditi ima li svaka beba svoju posteljicu ili su zajedničke, kao i stupanj razvoja djece, jer nije rijetkost da jedan od blizanaca dobiva malo hrane i zaostaje za bratom ili sestra.

Ako liječnik sumnja na blizance, tada ultrazvuk ostaje jedini točan i na siguran način kako odrediti višeplodnu trudnoću.

Razvoj beba odvija se na isti način kao da su same u majčinoj utrobi. Jedina značajka u tom pogledu može biti da se možda neće debljati tako postojano i intenzivno kao u slučaju jednoplodne trudnoće. Ali u dobrobiti majke iu odnosu na liječnika mogu se uočiti neke razlike:

• Pojačani umor i iscrpljenost. U tom smislu, ginekolog će dati preporuku da se češće pridržava polukrevetnog odmora, osobito ako se dijagnosticira povećan tonus maternica.
• S višestrukom trudnoćom, trbuh može imati mnogo veći volumen - to je povezano s rizikom od jakih strija, koje će tada biti teško ukloniti.
• Pozornost liječnika bit će bliža, jer je kod nošenja blizanaca i trojki rizik od razvoja eklampsije i preeklampsije mnogo veći nego kod nošenja jednog djeteta.

Značajke porođaja u višeplodnoj trudnoći

Glavni zadatak ginekologa je produžiti trudnoću do razdoblja u kojem će djeca biti održiva, a vjerojatnost cerebralnog krvarenja pri rođenju minimalna. Porod s višeplodnom trudnoćom često postaje preuranjen, osobito za trojke i četvorke.

Ako liječnici i najmanje sumnjaju u to prirodni porod može biti komplicirano, tada se žena obično šalje na carski rez kako bi se rizici sveli na najmanju moguću mjeru.

Bebe se rađaju s malim intervalom od nekoliko minuta. Ima slučajeva da je drugo dijete rođeno nekoliko dana nakon prvog, ali takve situacije su rijetke, a moguće su samo kod dvojajčanih blizanaca.

Glavnim razlogom tako velikog razmaka smatra se tjedno zaostajanje u razvoju jednog od djeteta u višeplodnoj trudnoći.

Višeplodna trudnoća mnogo je rjeđa od normalne, kada žena nosi samo jedno dijete. Ali ako ste u svojoj obitelji imali slične slučajeve ili iz nekog drugog razloga postoji sumnja da će prinova u obitelji biti više od očekivane, svakako biste trebali saznati je li to tako. Uostalom, žene s višestrukom trudnoćom moraju biti još pažljivije na svoju dobrobit i zdravlje beba, češće posjećivati ​​liječnika.

Ali kako odrediti razvija li se jedan fetus ili blizanci? Koji su rani znakovi višeplodne trudnoće? Kada se blizanci mogu vidjeti na ultrazvuku?

Dobrobit žene

Trudnoća je razdoblje kada žensko tijelo potrebno je osigurati održavanje života vlastitog organizma i ploda. Kad je žena trudna s blizancima, opterećenje se još više povećava. Ovo ima značajan učinak na buduća majka.

Ako je žena već drugi put trudna, najvjerojatnije će moći lako odrediti vlastitu višestruku trudnoću čak i prije ultrazvuka. Ali primiparama je to teže učiniti, jer nemaju s čime usporediti svoje blagostanje.

Ipak, postoje neki znakovi blizanačke trudnoće koji se mogu vidjeti u ranim fazama:

• Stalno pospan.
• Teška rana toksikoza.
• Pokreti fetusa rano se osjete.
• Često žene intuitivno pogađaju da nose više od jednog djeteta.

Razmotrimo detaljnije kako se znakovi blizanaca pojavljuju u ranim fazama i zašto se to događa na ovaj način.

Konstantna pospanost

Većina žena primjećuje da je jedna od prvih promjena koju primjećuju čak i nakon nekoliko tjedana želja za snom kada je prošlo relativno malo vremena od buđenja. S višestrukom trudnoćom, pospanost je stalna.

Od najranijih datuma želite spavati ujutro, teško je raditi gdje vam je potrebna visoka koncentracija pažnje i brzina reakcije.

Ali imajte na umu da to nije slučaj za sve. Osim toga, pospanost može biti znak sloma povezanog s potpuno različitim uzrocima, poput pothranjenosti, prekomjerne tjelesna aktivnost ili naglašava da trudnica podnosi teže od drugih ljudi.

Mučnina ujutro

Znakovi višestruke trudnoće gotovo uvijek uključuju rani početak toksikoza. Osim toga, kod žena koje nose blizance to se događa češće i intenzivnije je. To je zbog činjenice da se s ovom varijantom trudnoće mijenjaju hormonska pozadina i drugi fiziološki procesi koji se javljaju u tijelu tijekom razdoblja nošenja djeteta su izraženiji.

Prve manifestacije rana toksikoza manifestiraju se u lošem zdravstvenom stanju ujutro. To može biti mučnina, vrtoglavica, jak slom. Kod višestruke trudnoće takvi se simptomi pojavljuju u vrlo ranoj fazi, kada žena možda još nije svjesna svoje situacije. Stoga, ako postoji mogućnost da je djevojka zatrudnjela i ujutro se ne osjeća dobro, bolje je odmah provjeriti njezino stanje, na primjer, napraviti test, čak i ako je vrijeme prekratko.

Naravno, nisu svi koji su imali višestruku trudnoću imali toksikozu općenito. Osim toga, ponekad postoji vrlo teška trudnoća čak i kada nosite jedan plod. Stoga se ne biste trebali fokusirati samo na dobrobit kada pokušavate odrediti koliko beba trebate čekati.

Predosjećaj

Često, kada ultrazvučni liječnik kaže budućoj majci da očekuje nekoliko djece, to nije jako iznenađujuće. Nekako, ponekad žene to same shvate.

Ova se činjenica može činiti čudnom, ali postoji nekoliko točaka koje to mogu objasniti:

• Često u obitelji žene koja će uskoro imati blizance već postoje takvi slučajevi. Prenosi se genetski i obično se pojavi nakon jedne generacije.
• Često se višestruka trudnoća javlja tijekom in vitro oplodnje ili začeća nakon produljene uporabe hormonska kontracepcija. Obično takve žene znaju da je u njihovom slučaju vjerojatnost višestruke trudnoće vrlo visoka.
• Žene imaju vrlo dobru i snažnu intuiciju emocionalna povezanost s nerođenim djetetom. Posebno je to izraženo kod onih koji već imaju djecu pa se shodno tome mogu uspoređivati prava trudnoća od prethodnog.

Ako se iz nekog razloga pojavi takav predosjećaj, bolje je otići liječniku i pregledati se, jer ako se potvrdi, morat ćete se prijaviti ranije.

Rani pokreti

Normalno, trudnica počinje osjećati pokrete fetusa u razdoblju od 18 tjedana tijekom prve trudnoće ili nakon 16 tjedana u sljedećim. Ako ima dvoje ili više djece, guranje i udaranje se može osjetiti nekoliko tjedana ranije. Kada ima više beba, one zauzimaju više prostora, teže im je kretati se bez dodira jedna s drugom i zidova maternice.

Osim što se pokreti počinju osjećati vrlo rano, osjetno ih je više. Događa se da se razdoblja aktivnosti voća ne podudaraju, tada se pokreti osjećaju gotovo stalno. U kasnijim fazama može se čak osjetiti i bol.

Liječnički pregled

Ako je trudnoća višeplodna, iskusan liječnik će to pogoditi već na prvom pregledu. Obično dolazi u 8-12 tjednu. Ako liječnik prilikom pregleda stekne dojam da žena ima blizance ili trojke, može je poslati na ultrazvuk kako bi se utvrdilo je li to doista tako.

Naravno, što je razdoblje dulje, to se više znakova može uočiti i bez dodatnog pregleda. Ali ispod su prvi signali koji mogu ukazivati ​​na potrebu vođenja višeplodne trudnoće.

vizualni pregled

Prva stvar koju žena koja sumnja da je trudna počinje s pregledom kod ginekologa je vizualni pregled. Liječnik procjenjuje stanje, oblik i veličinu maternice.

Višeplodna trudnoća, čiji su znakovi vidljivi liječniku tijekom pregleda:

• Gestacijska dob je veća od stvarne gestacijske dobi. Ovaj pokazatelj se dobiva mjerenjem udaljenosti između gornjeg dijela pubisa i gornjeg dijela maternice. Naravno, kada dijete nije samo, trbuh će rasti puno brže. U ranim stadijima to je vizualno neprimjetno, ali će se sigurno odraziti na mjerenja liječnika.
• Na površini maternice nalazi se uzdužno ili poprečno udubljenje. Ovo je mjesto gdje jedno voće dolazi u dodir s drugim.
• Postoji produbljivanje fundusa maternice. Kada je dijete samo, nalazi se otprilike u sredini, ali ako su blizanci u trbuhu, oni su bliže uglovima maternice, što dovodi do njihove protruzije.

Svaki od ovih znakova može biti posljedica drugih razloga. Ali ako su svi prisutni, možemo zaključiti da je vjerojatnost da ćete imati nekoliko djece prilično velika.

Palpacija

Palpacija ne pomaže uvijek odrediti koliko se beba formira u maternici ako se provodi vrlo rano. Ali pred kraj prvog tromjesečja ova metoda opstetričkog pregleda već pomaže da se dobije mnogo informacija.

Što se nalazi tijekom palpacije u višeplodnoj trudnoći:

• Opipa se više od dva velika dijela. Obično možete napipati glavu i kraj zdjelice. U normalnoj trudnoći nalaze se oba dijela. Kada se u maternici nalazi više djece, ona se mogu tako locirati da je teško opipati sve dijelove u isto vrijeme, pa je ovom metodom teško odrediti točan broj blizanaca.
• Veliki dijelovi su opipljivi različite dijelove maternice, previše udaljene jedna od druge u usporedbi s uobičajenom veličinom fetusa na očekivani datum.
• Pokreti se osjećaju istovremeno u nekoliko područja koja se nalaze relativno daleko jedno od drugog.

Palpacija pomaže utvrditi činjenicu višestruke trudnoće, ali da biste saznali koliko će djece biti, morate napraviti ultrazvuk.

Pokazatelji analize

Hormonska pozadina žene koja je trudna s blizancima ili trojkama vrlo se razlikuje od normalne razine. To se vidi već od prvih tjedana.

Rezultati testova koji ukazuju na višeplodnu trudnoću:

• Masne linije na testu za trudnoću. Ovo je najčešća i pristupačna metoda za određivanje razine hCG ( korionski gonadotropin ljudski) - hormon koji naglo raste tijekom trudnoće. Kod blizanaca traka će biti vrlo jasna već u razdoblju od 10 dana.
• Previsoka, čak i za pokazatelje u trudnica, razina hCG u krvnim testovima.
• Povećani rezultat analize AFP-a. Razina alfa-fetoproteina povećava se u prisutnosti razvojnih patologija u fetusu. Ali ako postoji nekoliko plodova, pokazatelji će biti vrlo visoki čak i uz normalan razvoj svakog od njih. U ranim fazama ova analiza se propisuje vrlo rijetko.

Rezultate analiza treba procijeniti samo u kompleksu. Ovo je jedini način da se utvrdi o čemu točno govore: o poremećajima u razvoju bebe, o problemima tijekom trudnoće ili o tako neobičnom fenomenu kao što je nošenje blizanaca.

Rezultati ankete

Tijekom trudnoće svaka žena mora proći niz obveznih instrumentalnih pregleda. Glavna svrha ovog naloga je otkrivanje i otklanjanje svih povreda koje bi mogle ugroziti porod zdravo dijete. Ali te iste metode mogu točno odrediti koliko se beba razvija u želucu.

Ako je činjenica višestruke trudnoće potvrđena tijekom glavnih pregleda, obično se propisuju dodatne provjere. Osim toga, morat će se raditi malo češće od drugih žena.

ultrazvuk

Ultrazvuk je najčešći osnovni pregled, koji se propisuje apsolutno svim trudnicama. Ponavlja se najmanje tri puta. To pomaže u dobivanju najtočnijih informacija o stanju fetusa u različitim fazama njegovog razvoja.

Uz pomoć ultrazvuka moguće je odrediti broj fetusa čak iu ranim fazama.

Naravno, sa 4 ili 5 tjedana teško da će se moći nešto sa sigurnošću reći. Ali u razdoblju od 8-12 tjedana tijekom trudnoće s blizancima, dvije male žive kvržice već će biti jasno vidljive na ultrazvuku.

Česti su slučajevi kada rani ultrazvuk, na primjer, u 5 tjedana su se vidjela dva fetusa, ali nakon mjesec dana vidjelo se samo jedno dijete. To je zato što čak i kada je više jajašca oplođeno, nije neuobičajeno da samo jedan embrij na kraju preživi.

Slušanje otkucaja srca

Osim ultrazvuka, postoji mnogo obavezni pregledi i onih koje imenuje posebne prilike. Po rezultatima mnogih od njih može se prosuditi koliko će djece biti.

Na primjer, često se koristi slušanje otkucaja srca. Stetoskopom se to može učiniti tek pred kraj trudnoće. Ali moderna oprema omogućuje vam brojanje pulsa od razdoblja od 4 tjedna, čim srce fetusa počne samostalno kucati. Ako dijete nije samo, čut će se nekoliko otkucaja srca na različitim mjestima.

Svaka žena koja sazna za svoju trudnoću želi biti svjesna koga će i kada roditi. A ako obično nema posebnih problema, onda se spol može odrediti samo ultrazvukom, a čak ni tada nije uvijek točan. A što učiniti u slučaju kada žena očekuje ne jedno, već nekoliko djece. Kako možete posumnjati da imate višeplodnu trudnoću? Znakovi postoje, ali se razlikuju kod različitih djevojaka i nisu uvijek pouzdani, ali ipak ćemo ih pokušati opisati.

Višestruka trudnoća: znakovi

Najčešće žene koje nose dvoje djece ili više bilježe vrlo brzi umor. To je sasvim razumljivo, jer tijelo doživljava teška opterećenja te stoga puno brže dolazi do umora. Pritom se događa da žena na to ne obraća pažnju, jer smatra da je ostarila i da ima više obaveza nego u prvoj trudnoći. Neki uopće ne primjećuju ovaj znak.

Što još može ukazivati ​​na višestruku trudnoću? Toksikoza koja se očituje mnogo ranije i jača je: više mučnina, više tegoba, a češće može biti i povraćanja. Ako ste jako zabrinuti zbog toksikoze, trebali biste se požaliti liječniku.

Brzo dobivanje na težini, osobito u prvom tromjesečju, može značiti da žena čeka više od jednog djeteta. To se događa zbog brzo povećanje maternice i količine krvi. Istina, ponekad, čak i kada nose jednoplodnu trudnoću, žene brzo dobivaju na težini, posebno kada uzimaju hormonski lijekovi.

Još jedna razlika koja može reći trudnici da neće imati jedno dijete, već dvoje ili troje - velika veličina trbuh. Istodobno, morate znati da tijekom vremena želudac raste brže u usporedbi s prvim i ne mora uvijek ukazivati ​​na višestruku trudnoću.

Također treba reći da se kretanje fetusa u želucu žene počinju osjećati ranije ako nose blizance. Iako je ovo vrlo individualno.

Kako prepoznati višeplodnu trudnoću

Tijekom pregleda kod ginekologa može utvrditi višeplodnu trudnoću zbog neusklađenosti veličine maternice i očekivane menstruacije - bit će veća. Ali liječnik neće moći sa sigurnošću reći, jer se ista slika opaža kod mioma maternice ili polihidramnija.

Svakako provedite anketu o budućoj majci antenatalnu kliniku, a ako ona ili njezin suprug imaju blizance u obitelji, to može ukazivati ​​na razvoj višestruke trudnoće. Također, savjet može biti informacija o ili stimulaciji ovulacije.

Na višeplodnu trudnoću ukazuje i povišena razina hormona: ά-fetoproteina i humanog korionskog gonadotropina.

Najviše točan način potvrdite da imate višeplodnu trudnoću - ultrazvučna dijagnostika. Ova metoda omogućuje određivanje broja embrija u ranoj fazi s točnošću od 99,3%.

U drugoj polovici višeplodne trudnoće znakovi su jasniji i po njima je lakše odrediti njezinu prisutnost. značajno prekoračiti propisano vrijeme, opseg trbuha može biti veći od 110 cm.

Maternica može imati specifičan oblik - sedlastu, budući da joj kutovi strše zbog položaja ploda. Na prednjoj stijenci nalazi se vodoravni ili uzdužni utor, ovisno o poprečnom, odnosno uzdužnom utoru.

Jasna definicija triju dijelova fetusa na palpaciju: dvije glave i zdjelice ili dva umivaonika i glave.

Prilikom slušanja otkriva se prisutnost dvije točke otkucaja srca, trebala bi postojati razlika od 10 otkucaja / minuti.

Ispada da višestruka trudnoća ima znakove i može se odrediti različite termine s različitim stupnjevima sigurnosti.