Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременностиопределяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни - в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности - в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов - 1: 87, тройни - 1: 6 400, четверни - 1: 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

1. Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
2. Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
5. Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
6. Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион - одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость - это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети - близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

1. Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
2. Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом - моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
4. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым - это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» - из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях - 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается , обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

• расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
• предлежание плаценты;
• угроза прерывания беременности;
• неправильное положение плодов;
• несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней - это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной - 30%, а задержка развития двойни в целом - соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной - вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни - выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов - возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
2. Патологические изменения у них.
3. Риск невынашивания.
4. Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Широкое применение в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

• анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
• наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
• раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
• несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

• раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной - с 20-й, а при последующих - с 18-й недели;
• размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
• пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
• пальпация большого числа мелких частей;
• наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
• аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
• различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

1. Физиологический - обоих плодов.
2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
3. Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
4. Наличие врожденной патологии развития.
5. Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности - нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц - тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях - планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии - прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни - кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше - в 34 недели.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей - петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания - преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение - это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов - кесарево сечение.

Последовый период (до отделения последа - плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым . Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

Быстрый переход по странице

Многоплодная беременность – это такая беременность, при которой женщина вынашивает более одного плода. При естественном зачатии встречается в пропорции 1 случай на 80 родов. При использовании репродуктивных технологий, будь то стимуляция суперовуляции или метод ЭКО, шансы на то, что будущая мама будет вынашивать двойню, тройню или четверню резко возрастают.

Зафиксированный рекорд при многоплодной беременности – рождение десятерых близнецов. Однако выжили из них не все. Самое большое число близнецов, которые родились и смогли выжить – восьмерняшки. Однако вынашивание нескольких плодов одновременно повышает риски преждевременных родов, прерывания беременности на раннем сроке, а также неврологических проблем у детей после появления на свет.

Как получается многоплодная беременность?

Многоплодная беременность фото (двойня)

Несколько малышей могут появиться по двум причинам: либо у матери были оплодотворены одновременно несколько созревших яйцеклеток, либо у зиготы одной яйцеклетки произошло разделение через несколько часов после оплодотворения.

В первом случае близнецы будут называться разнояйцевыми, эмбрионы имплантируются в разные сегменты тела матки. В норме в каждом менструальном цикле должна созревать одна яйцеклетка. Но гормональный сбой или стимуляция суперовуляции могут привести к образованию сразу нескольких доминантных фолликулов, которые увеличиваются и производят несколько яйцеклеток, готовых к оплодотворению.

Кстати, в течение 1 – 2 месяцев после отмены курса оральных контрацептивов может наступить ребаунд-эффект, когда организм женщины также производит по несколько яйцеклеток за один цикл.

Во втором случае, когда произошло разделение одной женской клетки, близнецы будут называться однояйцевыми. Разделение зиготы может быть как спонтанным (что случается очень редко), так и наследственным (что бывает гораздо чаще). Для однояйцевых близнецов характерно то, что УЗИ при такой многоплодной беременности на ранних сроках может не увидеть, что зародышей несколько.

Наличие двойни или тройни является испытанием не только для морального состояния будущих родителей, но и для их семейного бюджета. Поэтому чем раньше будет установлено количество зародышей, тем больше у пары будет возможностей подготовиться к дальнейшим растратам. Кроме того, признаки многоплодной беременности на ранних сроках актуально отслеживать после стимуляции суперовуляции, чтобы на 10 – 12 неделях была возможность проведения селекционной редукции, если эмбрионов в матке слишком много.

Среди первых симптомов наличия нескольких зародышей выделяют следующие:

1. Уровень ХГЧ при анализе крови не соответствует тем параметрам, которые наблюдаются при наличии одного ребенка – показатели этого гормона гораздо выше.
2. Токсикоз, начинается раньше, чем беременность будет обнаружена на УЗИ, то есть ранее 21 дня от зачатия.
3. При бимануальном исследовании гинеколог констатирует, что увеличение матки происходит более интенсивно, и размеры детородного органа больше, чем при беременности одним плодом на том или ином сроке.

С увеличением срока на УЗИ можно определить количество плодных яиц, а затем, во втором триместре, количество зародышей в одном плодом яйце (в случае, если близнецы однояйцевые).

Методы точной диагностики многоплодной беременности

Помимо симптомов есть способы диагностировать многоплодную беременность точно – это оценка динамики ХГЧ и оценка результатов ультразвукового обследования. Причем, врач должен учитывать оба результата, особенно в случае, если женщина сдала только анализ на определение уровня гормона беременности.

ХГЧ при многоплодной беременности достигает 31500 мЕд/мл на 4 неделях, 82300 мЕд/мл на 6 неделях и 291000 мЕд/мл на 11 неделях. Это в несколько раз больше, чем уровень гормона при вынашивании одного плода. Если женщина вынашивает более двух зародышей, то показатели могут быть еще выше.

Но большой уровень ХГЧ не всегда является первым точным признаком многоплодной беременности. Иногда он может свидетельствовать о хромосомных нарушениях, которые есть у плода. По этой причине женщине назначают обследование у узиста.

УЗИ, особенно произведенное на сроке после 10 недель, сможет с высокой точностью сказать вынашивает ли будущая мама несколько эмбрионов, или одного. Если близнецы разнояйцевые, то это может стать очевидным уже на сроке 5 – 6 недель, когда в полости матки будут различимы два или более плодных яйца.

Если близнецы однояйцевые, то диагностика может быть более точной во втором и даже в третьем триместре. Врачу предстоит определить есть ли у каждого малыша своя плацента или они находятся в общей, а также уровень развития детей, потому что нередки случаи, когда один из близнецов получает мало питания и отстает от брата или сестры.

Если у врача появилось подозрение на двойню, то УЗИ остается единственным точным и безопасным способом как определить многоплодную беременность.

Развитие малышей происходит точно также, как если бы они находились в материнской утробе в одиночестве. Единственной особенностью в этом плане может стать то, что они могут не так стабильно и интенсивно набирать вес, как в случае с одноплодной беременностью. А вот в самочувствии мамы и в отношении врача можно наблюдать некоторые различия:

• Повышенная усталость и утомляемость. В связи с этим гинеколог даст рекомендацию почаще соблюдать полупостельный режим, особенно, если диагностирован повышенный тонус матки.
• При многоплодной беременности живот может иметь гораздо большие объемы – это сопряжено с риском появления сильных растяжек, которые потом будет трудно устранить.
• Внимание врача будет более пристальным, так как при вынашивании двоен и троен риск развития эклампсии и преэклампсии намного выше, чем при вынашивании одного ребенка.

Особенности родов при многоплодной беременности

Основная задача гинеколога – продлить беременность до такого срока, на котором дети будут жизнеспособными, а вероятность кровоизлияния в мозг при рождении – минимальной. Роды при многоплодной беременности нередко становятся преждевременными, особенно это касается троен и четверней.

Если у врачей возникают даже минимальные сомнения в том, что естественные роды могут быть осложнены, то обычно женщину отправляют на кесарево сечение, чтобы минимизировать риски.

Малыши рождаются с небольшим интервалом в несколько минут. Известны случаи, когда второй ребенок появлялся на свет через несколько дней после первого, но такие ситуации редкие, и возможны они только при разнояйцевых близнецах.

Главной причиной такого большого интервала считается отставание по неделям развития одного из детей в многоплодной беременности.

Многоплодная беременность бывает намного реже, чем обычная, когда женщина вынашивает только одного малыша. Но если у вас в роду бывали подобные случаи или по какой-то другой причине возникло подозрение, что прибавление в семье будет больше, чем ожидали, стоит обязательно разобраться, так ли это. Ведь женщинам с многоплодной беременностью нужно еще внимательнее относиться к своему самочувствию и здоровью малышей, чаще посещать врача.

Но как определить, развивается один плод или двойня? Каковы ранние признаки многоплодной беременности? Когда двойню можно увидеть на УЗИ?

Самочувствие женщины

Беременность – это период, когда женскому организму необходимо обеспечивать жизнеобеспечение собственного организма и плода. Когда женщина беременна близнецами, нагрузка увеличивается ещё больше. Это заметно сказывается на состоянии будущей мамы.

Если женщина беременна уже второй раз, она, скорее всего, сможет сама легко определить у себя многоплодную беременность ещё до УЗИ. Но первородящим это сделать сложнее, так как им не с чем сравнить своё самочувствие.

Все же можно выделить некоторые признаки беременности двойней, которые можно заметить на ранних сроках:

• Постоянно клонит в сон.
• Выраженный ранний токсикоз.
• Рано чувствуются шевеления плода.
• Нередко женщины интуитивно догадываются, что вынашивают не одного ребёнка.

Рассмотрим подробнее, как проявляются признаки двойни на ранних сроках и почему это происходит именно так.

Постоянная сонливость

Большинство женщин отмечают, что одно из первых изменений, которое они замечают еще на сроках в несколько недель - это желание спать тогда, когда прошло относительно немного времени от пробуждения. При многоплодной беременности сонливость постоянная.

С самых ранних сроков спать хочется с самого утра, трудно даётся работа, где нужна высокая концентрация внимания и скорость реакции.

Но стоит учитывать, что это бывает не всех. Кроме того, сонливость может быть признаком упадка сил, связанного с совсем другими причинами, например, недоеданием, чрезмерной физической нагрузкой или стрессами, которые беременная женщина переносит тяжелее, чем другие люди.

Тошнота по утрам

Признаки многоплодной беременности почти всегда включают раннее начало токсикоза. К тому же у женщин, которые носят двойню, он бывает чаще и проявляется интенсивнее. Это связано с тем, что при таком варианте беременности изменения гормонального фона и другие физиологические процессы, которые происходят в организме в период вынашивания ребёнка, более выражены.

Первые проявления раннего токсикоза проявляются в плохом самочувствии в первой половине дня. Это может быть тошнота, головокружение, сильный упадок сил. При многоплодной беременности такие симптомы появляются на очень ранних сроках, когда женщина ещё может не догадываться о своём положении. Поэтому, если есть вероятность того, что девушка забеременела, и она плохо себя чувствует по утрам, лучше сразу проверить своё состояние, например, сделать тест, даже если сроки слишком маленькие.

Конечно, далеко не у всех, у кого беременность была многоплодной, вообще был токсикоз. Кроме того, иногда бывает очень тяжелая беременность и при вынашивании одного плода. Поэтому не стоит ориентироваться только на самочувствие при попытках определить, сколько малышей нужно ждать.

Предчувствие

Нередко, когда на УЗИ врач сообщает будущей маме, что она ждёт нескольких детей, это не вызывает сильного удивления. Каким-то образом иногда женщины самостоятельно об этом догадываются.

Этот факт может казаться странным, но есть несколько моментов, которые могут его объяснить:

• Нередко в роду женщины, у которой должна родиться двойня, уже есть такие случаи. Это передаётся генетически и обычно проявляется через одно поколение.
• Часто многоплодная беременность возникает при экстракорпоральном оплодотворении или при зачатии после продолжительного использования гормональных контрацептивов. Обычно такие женщины знают, что в их случае вероятность многоплодной беременности очень высока.
• У женщин бывает очень хорошая интуиция и сильная эмоциональная связь с ещё не родившимся ребёнком. Особенно хорошо это выражено у тех, у кого уже есть дети и, соответственно, они могут сравнивать настоящую беременность с предыдущей.

Если по каким-то причинам такое предчувствие возникло, лучше сходить к врачу и провериться, ведь если оно подтвердится, нужно будет раньше становиться на учёт.

Ранние шевеления

В норме шевеления плода будущая мама начинает чувствовать на сроке от 18 недель при первой беременности или после 16 недели при последующих. Если ребёнка два или больше, толчки и пинки могут почувствоваться на пару недель раньше. Когда малышей несколько, они занимают больше места, им сложнее двигаться, не задевая друг друга и стенки матки.

Кроме того, что шевеления начинают чувствоваться очень рано, их заметно больше. Бывает, что периоды активности плодов не совпадают, тогда движения чувствуются почти постоянно. На поздних сроках при этом может даже чувствоваться некоторая болезненность.

Осмотр врача

Если беременность многоплодная, опытный врач догадается об этом еще при самом первом осмотре. Обычно на него приходят в 8–12 недель. Если при осмотре у врача сложится впечатление, что у женщины двойня или тройня, он может её направить на УЗИ, чтоб определить, так ли это на самом деле.

Конечно, чем больше срок, тем больше признаков можно заметить и без дополнительного обследования. Но ниже перечислены самые первые сигналы, которые могут говорить о необходимости вести беременность как многоплодную.

Визуальный осмотр

Первое, с чего у женщины, которая догадывается, что беременна, начинается приём гинеколога - это визуальный осмотр. Врач оценивает состояние, форму и размеры матки.

Многоплодная беременность, признаки которой заметны врачу при осмотре:

• Гестационный возраст больше, чем настоящий срок беременности. Этот показатель получают, измеряя расстояние между верхней частью лобка и верхней частью матки. Естественно, когда ребёнок не один, живот будет расти намного быстрее. На ранних сроках это визуально незаметно, но на показателях измерений врача обязательно отразится.
• На поверхности матки присутствует продольное или поперечное углубление. Это место, где один плод соприкасается с другим.
• Наблюдается углубление маточного дна. Когда ребёнок один, он располагается примерно посередине, если же в животе двойня, они находятся ближе к углам матки, что приводит к их выпячиванию.

Каждый из этих признаков может быть обусловлен и другими причинами. Но если присутствуют все, можно сделать вывод, что вероятность рождения нескольких детей достаточно высока.

Пальпация

Пальпация не всегда помогает определить, сколько малышей формируется в матке, если она проводится на очень ранних сроках. Но ближе к концу первого триместра этот метод акушерского осмотра уже помогает получить немало информации.

Что обнаруживается во время пальпации при многоплодной беременности:

• Нащупывается более двух крупных частей. Обычно можно почувствовать головку и тазовый конец. При обычной беременности обнаруживаются обе части. Когда в матке несколько детей, они могут располагаться так, что сложно одновременно прощупать все части, поэтому точное число близнецов таким методом определить сложно.
• Крупные части прощупываются в разных частях матки, слишком отдаленных друг от друга по сравнению с обычными размерами плода на предполагаемом сроке.
• Движения чувствуются одновременно в нескольких участках, которые расположены относительно далеко друг от друга.

Пальпация помогает установить факт многоплодной беременности, но для того, чтоб узнать, сколько будет детей, нужно сделать УЗИ.

Показатели анализов

Гормональный фон женщины, беременной двойней или тройней, сильно отличается от нормальных показателей. Это можно увидеть с самых первых недель.

Результаты анализов, которые указывают на многоплодную беременность:

• Жирные полоски в тесте на беременность. Это самый распространённый и доступный метод определения уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) – гормона, который резко повышается при беременности. При двойне полоска будет очень четкой уже на сроке 10 дней.
• Слишком высокий, даже как для показателей у беременных, уровень ХГЧ в анализах крови.
• Повышенный результат анализа AFP. Уровень альфа-фетопротеина повышается при наличии патологий развития у плода. Но если плодов несколько, показатели будут очень высокими даже при нормальном развитии каждого из них. На ранних сроках этот анализ назначают очень редко.

Результаты анализов нужно оценивать только в комплексе. Только так возможно определить, о чём именно они говорят: о нарушениях в развитии малыша, о проблемах в течение беременности или о таком не совсем обычном явлении, как вынашивании двойни.

Результаты обследований

В течение беременности каждой женщине необходимо пройти ряд обязательных инструментальных обследований. Основная цель такого порядка – обнаружение и устранение любых нарушений, которые могли бы поставить под угрозу рождение здорового ребёнка. Но этими же методами можно точно определить, сколько малышей развивается в животе.

Если при основных обследованиях был подтверждён факт многоплодной беременности, обычно назначаются дополнительные проверки. К тому же их необходимо будет делать немного чаще, чем другим женщинам.

УЗИ

УЗИ – это наиболее распространённое основное обследование, которое назначается абсолютно всем беременным женщинам. Его повторяют как минимум три раза. Это помогает получить максимально точную информацию о состоянии плода на различных этапах его развития.

Определить количество плодов с помощью УЗИ можно даже на ранних сроках.

Конечно, на 4 или 5 неделе вряд ли можно будет что-то сказать точно. Но на сроке от 8–12 недель при беременности двойней на УЗИ уже будет четко видны два маленьких живых комочка.

Нередки случаи, когда на очень ранних УЗИ, например, в 5 недель, было заметно два плода, но через месяц видели только одного ребёнка. Это объясняется тем, что даже при оплодотворении нескольких яйцеклеток нередко в итоге выживает только один эмбрион.

Прослушивание сердцебиения

Кроме УЗИ, существует множество обязательных обследований и тех, которые назначаются в особых случаях. По результатам многих из них можно судить о том, сколько будет детей.

Например, нередко используется прослушивание сердцебиения. С помощью стетоскопа это можно сделать только ближе к концу беременности. Но современная аппаратура позволяет подсчитывать пульс со срока 4 недели, как только сердце плода начинает самостоятельно биться. Если ребёнок не один, будет прослушиваться несколько сердцебиений в разных местах.

Каждая женщина, которая узнает о своей беременности, хочет быть в курсе, кто и когда у нее родится. И если особых проблем с обычно не возникает, то вот пол можно определить только на УЗИ, да и то не всегда правильно. А что же делать в том случае, когда женщина ожидает не одного, а нескольких детей. Как можно заподозрить, что у вас многоплодная беременность? Признаки существуют, но они отличаются у разных девушек и не всегда достоверны, но все-таки попытаемся их описать.

Многоплодная беременность: признаки

Чаще всего женщины, вынашивающие двоих детей или больше, отмечают очень быструю утомляемость. Это вполне объяснимо, ведь организм испытывает большие нагрузки, и поэтому усталость возникает гораздо быстрее. При этом бывает так, что женщина не обращает на это внимание, поскольку считает, что стала старше и обязанностей больше, чем во время первой беременности. Некоторые вообще не замечают этого признака.

Что еще может указывать на многоплодную беременность? Проявляющийся гораздо раньше и сильнее токсикоз: сильнее тошнит, больше недомоганий и чаще может быть рвота. Если вас сильно беспокоит токсикоз, необходимо пожаловаться врачу.

Быстрый набор веса, особенно в первом триместре, может указывать на то, что женщина ждет не одного ребенка. Происходит это из-за быстрого увеличения матки и количества крови. Правда, иногда и при вынашивании одноплодной беременности женщины быстро набирают вес, особенно при приеме гормональных препаратов.

Еще одно отличие, которое может подсказать беременной, что у нее будет не один малыш, а два или три - большой размер живота. При этом надо знать, что во время живот растет быстрее по сравнению с первой и не всегда может указывать на многоплодие.

Следует сказать также о том, что движение плодов в животе женщины начинают чувствовать раньше, если они вынашивают двойню. Хотя и это очень индивидуально.

Как определить многоплодную беременность

Во время осмотра у гинеколога он может определить многоплодную беременность из-за несоответствия размера матки предполагаемому сроку - она будет больше. Но точно сказать врач не сможет, поскольку такая же картина наблюдается и при миоме матке, или многоводии.

Обязательно проводится опрос будущей мамы в женской консультации, и если в роду у нее или мужа двойни, то это может указывать на развитие многоплодной беременности. Также подсказкой может быть информация об или стимуляции овуляции.

Повышенный уровень гормонов также говорит о многоплодной беременности: ά-фетопротеина и хорионического гонадотропина.

Самый точный способ подтвердить то, что у вас многоплодная беременность - узи диагностика. Этот метод позволяет на ранних сроках определить количество зародышей с точностью 99,3%.

Во второй половине многоплодная беременность признаки имеет более четкие и легче по ним определить ее наличие. значительно превышают положенные по сроку, окружность живота может быть более 110 см.

Матка может иметь специфическую форму - седловидную, так как ее углы выпячиваются за счет положения плодов. На передней стенке бывает горизонтальная или продольная борозда, в зависимости от соответственно поперечного или продольного.

Отчетливое определение трех частей плода при пальпации: двух головок и таза, или двух тазов и головки.

При прослушивании выявляется наличие двух точек сердцебиения, должна быть разница 10 ударов/минуту.

Получается, что многоплодная беременность признаки имеет, и может быть определена на разных сроках с различной степенью достоверности.