100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно сопровождаются положительными или радостными переживаниями.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста - выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния пациента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений и т.д. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен действовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению проблем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характерной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков - усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и когнитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов приводит к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» пациенту.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использовать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализации и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую проблему можно представить в виде б уровней. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи - беженец из Средней Азии или член семьи - «гей»). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребностей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, З. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Групповая психотерапия подростков - сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап - «ориентация» - включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» - кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» - выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю - как она попала в этот магазин, приемы символа драмы - «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап - «уточнение целей и перераспределение ответственности» - занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап - «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция - это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь - это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».

IV этап - подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.

В современной психотерапии используется термин «детская психотерапия» и «подростковая психотерапия». Более устоявшимся термином является «детская психотерапия», в качестве собирательного понятия включающая различные психотерапевтические подходы и методы. Эти подходы и методы применяют для лечения детей и подростков с психическими, пограничными, психосоматическими заболеваниями, а также специфическими для детского возраста нарушениями развития. Они направлены и воздействуют на формирующуюся личность и ее окружение. Под подростковой психотерапией понимают специальные требования, особенности и приемы проведения психотерапии с подростками, учитывающие специфические изменения личности в подростковом возрасте и определяющиеся его протеканием.
Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости - с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, их достижение и контроль за эффективностью лечения (Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.
По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда S. Freud опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детскую психотерапию была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отли

чие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детская психотерапия имела свою специфику.
Уже с 1919 г. М. Klein (1955) стала использовать игровые приемы как средство психотерапевтической работы с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.
В 30-е гг. ХХ в. D. Levy (1938) были предложены методы, направленные на отреагирование, - структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии - терапия построения отношений D. Taft (1933) и F. Allen (1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы О. Rank (1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах гуманистической психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия W. Axline (1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.
С середины 50-х гг. ХХ в. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Freud. Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у M. Klein, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа - активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.
Упомянутым выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, в ней выделяются две принципиальные ориентации: работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).
Отсутствие у детей вербальных и понятийных навыков не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Большое значение здесь имеет применение игровых приемов. Игровая психотерапия и ее элементы в большей или меньшей степени используются психотерапевтами различных направлений. Дети не могут свободно описывать свои чувства, но они способны выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты в детской игре. Изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром и положить игру в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей.
Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов:

1. ситуативные проблемы;
2. проблемы в семейной системе;
3. когнитивные и поведенческие проблемы;
4. эмоциональные нарушения;
5. нарушения развития и личностные расстройства;
6. биологические отклонения.

Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.
В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером, а также московскими психотерапевтами М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка. Выделяют 5 этапов:

1. период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений - 2,5-4 года;
2. период застенчивости - 4-7 лет;
3. период адаптации в массовой школе - 7-8 лет;
4. период адаптации личности в коллективе - 9-11 лет;
5. подростковый период - 11-20 лет.

Кроме того, различают 4 возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования:

1. сомато-вегетативный - 0-3 года;
2. психомоторный - 4-7 лет;
3. аффективный - 5-10 лет;
4. эмоционально-идеаторный - 11-17 лет.

Отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детскую психотерапию. Ведущая тенденция в психотерапии детей - переход от симптомоцентрированных к личност- ноцентированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).
В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эй- демиллер Э. Г., 1988).
Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка. Объем психотерапевтического воздействия расширяется и включает семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение, психотерапию. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача - эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).
Психотерапия в периоде адаптации к массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.
Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.
Психотерапия подростков имеет свою специфику. Это обусловлено специфическими процессами личностной динамики подросткового возраста, в которых большое значение начинают приобретать процессы взросления, выражающиеся в постепенном отделении от родительской семьи и поиске своего места во внешнем мире, моделью которого является подростковая группа. Вот почему в подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии, при которых ведущими формами становятся семейная и групповая терапия в их интеракционной и структурной моделях, а индивидуальная психотерапия затрагивает темы, отражающие интимные страдания пациентов. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).
Цель психотерапии - создание подросткам условий для тренировки механизмов совладания, повзросления, разрешения внутри- и межличностных конфликтов. Психотерапия у подростков представляет значительную трудность в связи со сложностью контакта между пациентом и психотерапевтом, который часто воспринимается подростками как представитель «взрослого мира», стремящегося «поучать» и отстаивающего интересы взрослых членов семьи.
Считается общепринятым фактом, что подростки зависят от своих семей. Среди этиопатогенетических факторов пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков дисфункция семейной системы занимает одно из первых мест. Такие связанные с семьей факторы, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, дефекты воспитания, нарушение коммуникативного стиля, хронический супружеский конфликт, увеличивают риск возникновения пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков. Поэтому без вовлечения семьи в лечение и реабилитацию даже после удачно проведенного лечения подросток опять возвращается в прежнюю «патологическую» семейную систему.
Среди наиболее частых подходов применяется структурная семейная психотерапия, функциональная семейная психотерапия, стратегическая семейная психотерапия. В России чаще используется системная семейная психотерапия в модификации отечественных авторов Э. Г. Эйдемиллера, С. А. Кулакова и др.
В начале семейной психотерапии и при сборе семейного анамнеза обращается внимание на изучение семейной проблемы, как ее себе представляют члены семьи, рассматривая сложности подростка как семейную проблему.
По мере того как члены семьи будут отвечать на вопросы, разъяснение получат и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. Перед врачом раскроется система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, коммуникативная метафора симптома или поведения.
На рубеже веков границы между различными подходами семейной психотерапии стираются. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками с аддиктивным поведением. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении. Первым принципом лечения семьи служит разрушение родительского мифа о подростковых сложностях как этапе возрастного развития или влиянии микросоциального окружения и достижение по меньшей мере уровня контроля над подростком.
Можно выделить следующие общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия:

1. Определить расстройства как семейную проблему.
2. Выявить, какие факторы в семье поддерживают дезадаптивное

поведение подростка.

1. Уменьшить резистентность семьи к лечению.
2. Восстановить влияние родителей на подростка, структуру семьи, семейную иерархию.
3. Прервать дисфункциональные картины поведения членов семьи.
4. Улучшить внутрисемейную коммуникацию и другие копинг-ме- ханизмы.
5. Подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений.
6. Разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом.

Групповая психотерапия решает следующие задачи:

• повышение самооценки;
• тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов);
• увеличение чувства ответственности за свое поведение;
• поиск путей для семейной реадаптации;
• расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;
• предотвращение десоциализации подростков.

Иными словами, цель групповой психотерапии - научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.
Целью индивидуальной психотерапии являются:

• повышение качества рефлексии подростка;
• принятие ответственности за возникновение и развитие расстройства;
• установление индивидуально-психологических факторов возникшего расстройства (дисфункциональные установки, интра- и интерпсихические конфликты, проблемы целеполагания и др.).

Чаще применяется когнитивно-поведенческая психотерапия и другие варианты краткосрочной психотерапии, позволяющей в том числе проработку материала, полученного в результате семейной и групповой психотерапии.

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ – ЭТО….. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ ДЛЯ РЕШЕНИЯ САМЫХ РАЗНООБРАЗНЫХ ПРОБЛЕМ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЕСПОКОИТЬ КАК САМИХ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ ТАК И ИХ РОДИТЕЛЕЙ.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ПРОФИЛАКТИКУ И КОРРЕКЦИЮ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРОБЛЕМ АДАПТАЦИИ И ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ, КОРРЕКЦИЮ СИСТЕМЫ ЦЕННОСТЕЙ, СМЫСЛОВ, ПОТРЕБНОСТЕЙ, ЖЕЛАНИЙ, ПРИТЯЗАНИЙ, А ТАКЖЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ НАПРАВЛЕНА НА ОБНАРУЖЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИН И УСЛОВИЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ, ПОИСК ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБУЧЕНИЯ, ПЕРЕВОСПИТАНИЯ, ПРЕОДОЛЕНИЯ У ПОДРОСТКА НЕПРАВИЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К СЕБЕ (НЕУВЕРЕННОСТЬ, ЗАНИЖЕННАЯ САМООЦЕНКА, ЧУВСТВО СОБСТВЕННОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ, НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ЧУВСТВА СОБСТВЕННОГО ДОСТОИНСТВА, НЕЗАВИСИМОСТЬ СУЖДЕНИЙ, ВЫБОР ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПУТИ), А ТАКЖЕ ПРИНЯТИЕ ПОЗИЦИИ РАВЕНСТВА ПРАВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРИ ПОСТРОЕНИИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ.

Психологическое вмешательство со стороны специалиста в мир подростка носит достаточно специфичный характер.
Обусловлено это в первую очередь тем, что подросток уже сам не считает себя ребенком и в то же время не может в полной мере взять на себя обязанности и ответственность взрослого.
Переход из детского в подростковый возраст сопряжен в большинстве случаев кризисом развития – это вторая сложность при подростковой психотерапии.
Система ценностей детского возраста претерпевает изменения во внутреннем мире подростка, находясь в постоянном «метании» и выборе будущего пути развития, обучения и взросления – и это еще одно препятствие при взаимодействии подростка и психотерапевта (как впрочем, и всего мира взрослых, к которому подросток питает порой противоречивые чувства).
Подростковая психотерапия способна как помочь в разрешении личных и межличностных проблем подростка, так и наоборот, насторожить его, настроить против всех или «помочь» замкнуться в себе.
Переход из детства во взрослую жизнь одновременно «манит» и настораживает, а порой и пугает подростка, будь то юноша или девушка.
Подростковый психотерапевт должен быть готов к принятию системы ценностей подростка, его мира, порой не подчиняющегося логике, порой идеализированного и нереального, а иногда и вовсе не простроенного.
Подростковый протест проявляется в различных поведенческих и эмоциональных реакциях.
«Спокойное» прохождение периода взросления бывает достаточно редко.
Чаще приходится наблюдать активное, демонстративное, а иногда и агрессивное проявление внутреннего мира подростков.
Они стараются выделиться, быть не такими как все, при этом подражая или копируя поведение, наряды и мысли значимых для них людей.
Подросток не готов или не хочет, не только открываться или доверять свои мысли, чувства, эмоции, но и не готов говорить о том, что происходит с ним, как во внутреннем плане, так и в отношениях с другими.
Это связано не только с чертами характера, которые также взрослеют, а с конфликтом условий жизни и внутренних убеждений самого подростка.
Подростковая психотерапия требует от подросткового психотерапевта особого отношения к подростку – от выжидательного до провокативного взаимодействия.
При этом обязательным является принятие условий, в которых находится подросток, а также его актуальных потребностей.
Принятие – это не обязательно совпадение взглядов, ценностей и убеждений.
Ошибочным считается «подстройка» под подростка и соответствие его миру – это путь к провалу отношений.
У подростка обостряются все чувства, особенно справедливости, истинности, веры и доверия.
Фальшивое или заискивающее поведение «раскусывается» очень быстро.
Принятие должно быть эмпатийным – я чувствую и принимаю твой мир, при этом у меня есть своя точка зрения, которая может в чем-то быть схожей, а в чем-то совершенно расходиться.
Такой подход позволяет определить пространство, как психотерапевта, так и подростка, открывая зоны схожести и различий.
Последние могут стать темой для обсуждения или непосредственно психотерапии, если являются проблемными для самого подростка.

Для подростка остро стоят вопросы:
- безопасность существования – отсутствие понимания и защиты в семье и в «мире взрослых»;
- выбор направления и путей развития – кем и (или) как я стану в будущем;
- преодоление стресса – покидая родительское «гнездо» приходится сталкиваться с агрессивной средой;
- решение проблем – появляется потребность ориентироваться в обществе и соответствовать его законам;
- внутренний конфликт – дискомфорт в представлениях о себе (негативное, отрицательное, пугающее) и о мире (тревожное, беспокойное, нестабильное);
- регуляция и управление собой – не выработаны или не отлажены регуляторные личностные механизмы (вместо них часто паника или агрессия).
Цель подросткового психотерапевта – помочь заблудившемуся подростку выйти на дорогу взрослой жизни.
Психотерапевт оказывает помощь и поддержку, реабилитацию и реадаптацию дезадаптированного подростка, вступающего в мир взрослых отношений.
Психотерапия подростков учитывает внешние факторы среды и личностные особенности самого подростка.
Направленность и интересы, способности и ориентация, цели и потребности, уровень интеллекта и культуры – все это позволяет облегчить (при умелом применении) адаптацию подростка в реальной жизни, помочь ему определиться в ней, живя с удовольствием и максимально эффективно, как для себя, так для окружающих и общества в целом.
Психотерапия направлена на разъяснение возможных вариантов поведения и их последствий, обучение социальным навыкам поведения и развитие способности адаптироваться в жизни, основываясь на свои потребности и желания, а также учитывая нормы и требования общества.
За помощью к детскому специалисту необходимо обратиться в случае, если вы наблюдаете:
- нарушения эмоционально-личностной сферы ребенка – плаксивость, застенчивость, высокая тревожность, страхи, заниженная самооценка, энурез/энкопрез, тики, заикание, бессонница и нарушения сна и т.д.;
- нарушения поведения – конфликтность и агрессивность, упрямство, непослушание, истерики и т.д.;
- трудности/проблемы в обучении;
- трудности в общении со сверстниками;
- конфликтные отношения в семье, развод родителей;
- потеря близкого (смерть, отъезд).
На первой встрече проводится психодиагностическое обследование, как правило, совместно с родителями. В результате с родителями обсуждается дальнейшая форма работы с ребенком. Также важная роль отводится сотрудничеству и консультативной работе с родителями.

Психотерапия подростков - это комплекс психотерапевтических и педагогических мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа «Я», создание широкой временной перспективы (Кондрашенко В. Т., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990; Попов Ю. В., 1994).

В подростковом возрасте на ослабленную часто с детства центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите, выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.

Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:
1) интимность: знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение с людьми;
2) уверенность: умение постоять за свои права;
3) пребывание в центре внимания: выступление перед публикой, разговор, интервью;
4) адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке;
5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки;
6) столкновение со стрессом, агрессией и др.

В беседе с пациентом необходимо выяснить наличие наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте противоречий и конфликтов между:
- стилем воспитания и реальными потребностями подростка;
- выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;
- требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;
- постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;
- использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;
- несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.
Выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и вследствие этого десоциализации подростка:
- сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);
- условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение «звезды» или «козла отпущения» и т. д.);
- индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);
- мотивационные конфликты (содержание их см. выше);
- мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание через симптом или поведение);
- целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);
- специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия). Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.

О низкой самооценке могут свидетельствовать: частые самокритичные высказывания типа «Я никогда не выучу этот предмет...», негативные ожидания в отношении соперничества: «Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов»; критическое отношение к успехам других: «Он тупой, просто ему повезло»; нежелание признавать свою оплошность или вину: «Я не виноват, что...»; склонность подчеркивать недостатки других: «Его не любят за то, что он выскочка»; неспособность принять похвалу: «Вы на самом деле думаете по-другому»; отрицательное отношение к школе и учителям: низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому; плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого; неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.

Успех психотерапевтической работы зависит от осознания подростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказания эмоциональной поддержки, качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения его самооценки, устранения искаженного восприятия образа «Я».

Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии. Однако некоторые пациенты категорически отказываются от работы в психотерапевтической группе, и тогда следует обратиться к методам индивидуальной психотерапии, помогающей пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая психотерапия. При работе с подростками этот метод включает в себя:
1) ориентацию: попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принять проблему как часть «повзросления» и составную часть жизни;
2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей;
3) генерализацию альтернатив: что можно сделать в этой ситуации?
4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий);
5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:
- подготовка к ситуации, в которой возникает страх. Что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся - волнение никому не помогает;
- конфронтация со стрессором. Не бойся - ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день - и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься - ты контролируешь себя. Дыши глубже - ты абсолютно спокоен;
- взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка. Когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем - просто сделай его управляемым;
- подкрепляющие самоутверждения. Это помогает, делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли - вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.

Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом - это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий.

Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами, или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей - все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.

После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.

Ведение беседы врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны пациентов. Если же психотерапевт излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивление со стороны родителей. Основное правило при ведении беседы - предоставить возможность высказываться спонтанно, учитывая потребности родителей в данный момент. Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, что могут, в воспитании ребенка. Исходя из собственного опыта у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача психотерапевта - показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться в появлении навязчивых движений и привести к потере эмоционального контакта с сыном.

Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений подросткового психотерапевта. Но необходимо подчеркнуть ряд принципов построения любой психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии:
1) обучение отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая самим психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка;
2) блок «разминок» и психогимнастических упражнений, направленный на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение;
3) установление различного по степени сложности вида коммуникаций на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов;
4) распознавание, анализ, моделирование эмоциональных состояний в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств;
5) обучение обратной связи через вербальные и невербальные упражнения;
6) проигрывание разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни;
7) анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах;
8) упражнения на развитие когнитивных структур, логики мышления;
9) домашние задания на закрепление полученных навыков для переноса в микросреду, освоение ряда психотехнических приемов (оперантная программа).
Исходя из этого могут быть сформулированы основные принципы работы подросткового психотерапевта:
1) принятие подростка таким, какой он есть;
2) использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;
3) работа с подростком в ролевой позиции «взрослый-взрослый»;
4) вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения - речь, мимику, жесты;
5) эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);
6) обобщение происходящего на занятии;
7) поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;
8) использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.

Подростковая психотерапия - это помощь вашему ребенку!

Чётких границ подросткового возраста нет, поэтому и понятие «подростковая психотерапия» весьма многогранно.

Тем не менее, я считаю, что лучше ребёнка принять за подростка, чем с подростком обращаться, как с маленьким!

В подростковом возрасте многие дети отказываются от помощи врача-психотерапевта, заявляя, что они «не психи». Но очень часто психотерапевт для подростка действительно необходим. Москва - огромный мегаполис, и не только у взрослых нервы находятся в постоянном напряжении.

Основной характер жалоб - конфликтные отношения в семье. Грубое поведение детей, нежелание учиться, замкнутость, недовольство собой и окружающими и многое другое, что вызывает серьёзные опасения родителей.

И если ребёнку уже больше 13 лет, мне важно на приёме с одними родителями прояснить, как нужно мотивировать подростка на психотерапию. Потому что в ситуации, когда мама буквально вталкивает в кабинет «сынулю» выше её ростом и говорит: «Нас к вам кардиолог направил! Полечите этого оболтуса!» - на нашей дальнейшей работе чаще всего сразу можно ставить точку. Психологическое консультирование подростков требует особенно внимательного и главное - «взрослого» подхода к пациентам.

Иногда, во время первой консультации родителей, мне не удаётся найти с ними взаимопонимание. У таких родителей только одно желание: чтобы я внушил их великовозрастному дитя послушание и почитание старших. Больше никакого участия они от меня не ждут. Между тем, подростковая психотерапия - это помощь вашему ребёнку, а не указание на то, как он неправ или невоспитан!

В этом случае я обращаю внимание родителей на особенности подросткового возраста ребёнка и на проблемы современного подростка. Важно убедить их в том, что меняться придётся им всем, и ребёнку и взрослым, тогда я могу приглашать на приём всю семью вместе.

Мотивация подростка на психотерапию

Знакомясь с подростком на общем приёме, я сразу объясняю ему его задачи в дальнейшей нашей работе.

Я чётко определяю всем присутствующим свою позицию объективного посредника и объясняю, как будет проходить психотерапия.

С подростком я планирую проводить индивидуальные занятия еженедельно по часу. Без родителей. А родители обязаны раз в две-три недели общаться со мной, чтобы я мог своевременно оценивать, как проходит лечебный процесс.

Как показывает практика, дети, мотивированные на психотерапию, относятся к моей работе «по-взрослому», а вот многим родителям уже после двух-трёх встреч это надоедает. Психотерапия для подростков - это ответственность и желание выбраться из конфликтов и проблем. Помогайте своим детям.

Бывает и так, что изменения, которые происходят у детей, не входят в ожидания родителей. То есть дети не становятся более послушными, не выполняют тут же их указания и так далее. В этом случае некоторые родители даже настаивают на прекращении наших занятий. Между тем проблема подростков и родителей остается нерешённой.

В данном случае единственной поддержкой для родителей может быть их участие в тренингах. Об этом можно прочитать .

Психологическая помощь подросткам - это работа, которой я занимаюсь уже много лет. Если вам необходим опытный подростковый психотерапевт, можно записаться ко мне на приём (Москва) прямо на сайте, написать на электронную почту или позвонить по телефону.